Текст книги "Йогатерапия. Практическое руководство"

Рассеянный склероз: Общее влияние физических нагрузок

«Поскольку рассеянный склероз влияет на каждого больного по-разному, невозможно составить единую программу упражнений, которая подходила бы для всех».

Айрис Кимбредж

Рассеянный склероз (РС) – хроническое прогрессирующее заболевание нервной системы аутоиммунного генеза. Основным механизмом его развития является аутоиммунная агрессия против белка миелина, приводящая к потере миелиновой оболочки нейронами центральной нервной системы (ЦНС). В ходе прогрессирования заболевания в головном и спинном мозге развиваются множественные очаги демиелинизации, что в свою очередь приводит к различным неврологическим проявлениям.

Этиология РС остаётся неясной. Вероятно, заболевание возникает в результате сочетания у конкретного индивидуума ряда неблагоприятных факторов, включая вирусные и бактериальные инфекции, особенности питания, проживание на территориях с прохладным и влажным климатом, стресс и генетическую предрасположенность [Белова, Прокопенко, 2010].

Патогенез заболевания включает формирование патологического иммунного реагирования, проникновение компонентов иммунной системы через повреждённый гематоэнцефалический барьер, что приводит к образованию хорошо отграниченного очага, имеющего признаки демиелинизации и воспаления с последующим образованием рубца и нейродегенерации [Гусев, 1997].

Клинические проявления рассеянного склероза связаны с поражением проводящих путей нервной системы в результате деструкции миелиновых оболочек, отёка и воспаления аксонов. Наиболее часто РС имеет следующие проявления: астенический синдром, нарушения чувствительности, спастичность мышц, диплопия (двоение в глазах), дисфункция органов малого таза (нарушения мочеиспускания, дефекации, сексуальной сферы), мозжечковая атаксия. Несколько реже наблюдаются расстройства когнитивной сферы, вегетативные нарушения (потоотделение, сердечно-сосудистые функциональные дисфункции), поражение черепно-мозговых нервов.

Рассеянный склероз имеет различные типы течения; в большинстве случаев наблюдается постепенное прогрессирование симптоматики и неврологического дефицита. При проведении реабилитационных программ большое значение имеет регулярная оценка состояния пациента. Для такой оценки используют различные шкалы и опросники, в первую очередь специфические для рассеянного склероза. Наиболее применяемой является шкала EDSS (Expanded Disability Status Scale), которая комплексно оценивает состояние пациента по шкале от 0 (отсутствуют проявления РС) до 10 (смерть от проявлений РС).

Лечение рассеянного склероза методами медикаментозной терапии заключается в купировании и предупреждении обострений. Для купирования обострений препаратами первого ряда являются глюкокортикоидные гормоны, которые достоверно ускоряют регресс неврологических проявлений в период обострения [Raine, 2008]. Для предупреждения обострения применяются препараты, изменяющие течение рассеянного склероза (ПИТРС). Данная группа препаратов влияет на различные звенья патогенеза РС: активность аутоиммунного процесса, проницаемость гематоэнцефалического барьера и т. д. В контролируемых клинических исследованиях доказана эффективность ПИТРС в плане уменьшения частоты обострений при ремиттирующем рассеянном склерозе; ни один из препаратов данной категории не оказывает значительного влияния на больных с первично-прогрессирующим типом РС [Белова, Прокопенко, 2010].

В последние годы в фармакотерапии РС достигнуты некоторые успехи, однако улучшение физиологических функций и контроль симптомов остаётся актуальной проблемой. Сегодня методы физической реабилитации занимают важное место в лечении больных РС, способствуя повышению качества жизни, социальной и бытовой адаптации. Ранее больным с РС зачастую рекомендовалось избегать физических нагрузок, так как нагрузки сопровождаются повышением температуры тела, что в свою очередь может усиливать проявления заболевания. Однако в настоящее время широко принятым является мнение, согласно которому дозированные и правильно подобранные физические нагрузки не только безопасны для пациентов РС, но и могут оказывать благоприятное воздействие на проявления заболевания. Данная точка зрения подтверждена результатами системных обзоров и метаанализов [Baker, 2001]. Обзор 26 исследований, включавших 1295 участников, показал, что физические упражнения не ассоциированы с риском обострений РС и неблагоприятных событий, который оказался не выше, чем в здоровой популяции. Частота рецидивов составила 6,3 % и 4,6 % для контрольных групп и групп упражнений соответственно [Pilutti et al., 2014].

Исследование, включавшее 632 пациента с РС, показало, что физические упражнения не провоцируют обострения заболевания. Более того, в подгруппе пациентов, наиболее активных физически, показатели количества рецидивов оказались самыми низкими [Tallner et al., 2012].

При этом лица, страдающие РС, имеют значительно меньшую физическую активность по сравнению с общей популяцией, а повышение их физической активности ассоциируется с целым рядом позитивных эффектов и положительных влияний на утомляемость, подвижность и качество жизни [Morrison et al., 2014].

Упражнения на выносливость в течение длительного периода (12 месяцев) приводят к устойчивому повышению максимального потребления кислорода (VO2peak) у пациентов РС; имеется также умеренное влияние на уровень утомляемости, что обнаруживается лишь после 9 месяцев занятий. Данные показатели менялись по-разному в подгруппах пациентов РС в соответствии с их базовыми уровнями утомляемости [Schmidt et al., 2014].

По данным метаанализа, включавшего 22 научные работы с участием 600 пациентов РС, физические упражнения умеренно улучшают функцию ходьбы в данной популяции [Snook et al., 2009].

В рандомизированном контролируемом исследовании с участием 42 пациентов РС (EDSS от 4 до 6) показано, что физические упражнения (гребля и велоэргометр), выполняемые в течение 8-10 недель, значительно улучшили аэробные возможности; выявлены также улучшение способности ходьбы, некоторых когнитивных функций и уменьшение утомляемости и депрессии [Briken et al., 2013].

Одна из особенностей физической реабилитации при РС состоит в том, что повышение температуры тела пациента может приводить к ухудшению состояния и усилению симптоматики [Smith et al., 2006]. Тепловая чувствительность свойственна 58 % больных РС и может быть причиной обострения заболевания, а также ограничением в подборе и применении физических упражнений. Исследование Skjerbek A.G. et al. показывает, что повышение температуры тела, индуцированное упражнениями, ассоциировано с увеличением количества и тяжести воспринимаемых симптомов у лиц РС с тепловой чувствительностью. Данная категория пациентов переносит упражнения с сопротивлением лучше, чем упражнения на развитие выносливости, которые в большей степени повышают температуру тела [Skjerbæk et al., 2013].

Для пациентов с высокой тепловой чувствительностью адекватным вариантом физической реабилитации могли бы стать комплексы упражнений, включающие мягкое воздействие на опорно-двигательный аппарат и висцеральные системы, упражнения на равновесие и координацию, элементы мышечной релаксации и аутогенной тренировки, не приводящие к зна чительной интенсификации термогенеза. Подобной системой упражнений является хатха-йога.

Влиянию йоги на состояние пациентов РС посвящено существенное число исследований, одно из которых проводилось на трёх рандомизированных группах больных по 30 человек, страдающих РС (йога, аэробные упражнения и контроль). В итоге качество жизни наиболее значимо улучшилось в группе йоги, аэробные упражнения также улучшили качество жизни по сравнению с контрольной группой. Исследователи настоятельно рекомендуют центрам и организациям РС рассматривать вопрос о включении реабилитационных программ в постоянную работу с пациентами [Hassanpour-Dehkordi et al., 2014].

Восемь пациентов с рецидивирующе-интерметтирующей формой РС (с выраженностью заболевания до 6,0 баллов по шкале EDSS) выполняли программу упражнений йоги (под руководством преподавателя) дважды в неделю на протяжении 12 недель. Для оценки степени слабости и равновесия использовались шкалы Fatigue Severity Scale (FSS) и Berg Balance Scale (BBS); трёхмерный анализ походки оценивался с помощью системы Vicon 612 с шестью камерами до и после терапии. После проведения курса получены статистически значимые улучшения в равновесии, длине шага и скорости ходьбы, а также уменьшение слабости. Сила сгибателей бедра и голеностопа, подошвенного сгибателя стопы были также улучшены, но статистически незначимо. Таким образом, йогатерапия является безопасным и полез ным вмешательством для уменьшения утомляемости, улучшения функций ходьбы и равновесия у больных рассеянным склерозом [Guner et al., 2015].

От 75 до 90 % больных РС отмечают повышенную утомляемость, которая существенно влияет на физическую и социальную активность, снижая качество жизни. Ряд исследований и метаанализов показывает положительное влияние практики йоги на уровень утомляемости: в рандомизированном контролируемом исследовании с участием 69 пациентов, страдающих РС (до 6 баллов по шкале EDSS), сравнивались влияние йоги Айенгара (еженедельные классы и домашние занятия), упражнений на велоэргометре и состояние контрольной группы. После 6 месяцев вмешательства выявлено отсутствие неблагоприятных событий; в обеих группах вмешательства отмечено снижение утомляемости (согласно Multi-Dimensional Fatigue Inventory) и улучшение качества жизни согласно опроснику SF-36 по сравнению с контролем. Достоверных различий между группой йоги и группой упражнений не выявлено [Oken et al., 2004].

По некоторым параметрам – таким, как функция ходьбы (также часто страдающая у больных РС), некоторые системы упражнений имеют преимущества перед йогой. В контролируемом рандомизированном исследовании показано значительное улучшение равновесия, выносливости, уменьшение утомляемости, а также улучшение показателей по шкалам депрессии и тревожности Бека в группах тредмила и йоги по сравнению с контролем; при этом группа тредмила показала улучшение теста с ходьбой на 10 метров, в то время как в группе йоги этот показатель остался неизменным [Ahmadi et al., 2013].

Аэробные упражнения (которые могут иметь ограничения у термочувствительных пациентов) также обладают своими преимуществами. Так, аэробные возможности организма (максимальное потребление кислорода) и их развитие могут коррелировать со скоростью когнитивных процессов (оценка с помощью Symbol Digit Modalities Test); данная связь выявлена для умеренных проявлений и не выявлена для средних и тяжёлых форм рассеянного склероза [Sandroff et al., 2014]. Нарушения когнитивных функций при РС и методы противодействия этим нарушениям остаются актуальной проблемой неврологии и нейрореабилитации. В частности, рассеянный склероз приводит к существенной атрофии гиппокампа, что в свою очередь ведёт к мнестическим нарушениям (дефициту памяти). 50 % пациентов с РС страдают нарушениями памяти и соответствующим снижением качества жизни. На данный момент отсутствуют эффективные фармакологические методы лечения мнестических расстройств при РС. При этом аэробные упражнения улучшают память и обеспечивают развитие гиппокампа у животных (не-приматов). В пилотном исследовании пациенты РС с нарушениями памяти были рандомизированы на группу не-аэробных (стретчинг) и группу аэробных (велоэргометр) упражнений. Вмешательство заключалось в 30-минутных сессиях 3 раза в неделю в течение 3 месяцев.

В результате в группе аэробных упражнений объём гиппокампа увеличился на 16,5 %, и на 53,7 % (!) улучшились показатели памяти; для гиппокампа также отмечено увеличение функциональной коммуникативности покоя (resting-state functional connectivity). В группе неаэробных упражнений не было изменений в объёме гиппокампа и памяти, а также не было изменений функциональной коммуникативности покоя гиппокампа. Авторы исследования делают вывод, что аэробные упражнения могут быть первым эффективным методом улучшения памяти у больных рассеянным склерозом [Leavitt et al., 2013].

В целом физическая активность оказывает позитивное воздействие на пластичность головного мозга, синаптическую реорганизацию и адаптацию к повреждениям мозга. Частота и интенсивность физических нагрузок – важные условия для ремоделирования мозга и позитивного эффекта реабилитации, в связи с чем упражнения являются важным инструментом улучшения неврологических функций у пациентов с патологией нервной системы [Achiron et al., 2008]. Исследования показывают, что регулярные физические упражнения могут улучшать ряд нейробиологических процессов, что позитивно сказывается на состоянии пациентов при неврологических заболеваниях, в том числе при РС. Это может быть опосредовано влиянием на выработку нейроактивных протеинов – инсулин-подобного фактора роста, который действует как нейропротективный агент; физические упражнения способны индуцировать его выработку при РС. Кроме того, физические упражнения также влияют на выработку мозгового нейротрофического фактора (brain-derived neurotrophic factor), играющего роль в формировании настроения, процессах обучения и памяти, нарушающихся при РС.

Учитывая, что дегенерация аксонов и церебральная атрофия имеют место уже в начале заболевания, применяемые с самого начала физические упражнения будут способствовать процессам нейропротекции, нейрорегенерации и нейропластичности и снижать отсроченные проявления инвалидности [White et al., 2008].

Таким образом, данные исследований позволяют считать, что физические упражнения в целом и хатха-йога как частный вариант реабилитации могут оказывать положительное влияние на уровень утомляемости, функции ходьбы и равновесия, уровень депрессии и качества жизни у пациентов, страдающих рассеянным склерозом. По отдельным направлениям те или иные варианты реабилитации могут иметь свои преимущества (тредмил для улучшения функции ходьбы, аэробные нагрузки для улучшения мнестических функций) и ограничения (аэробные нагрузки с повышением температуры тела для термочувствительных пациентов).

Дисфункции тазовых органов и влияние физических упражнений при РС

Расстройства функций тазовых органов – наиболее частые симптомы при рассеянном склерозе. Тазовые дисфункции можно разделить на три группы: нарушения мочеиспускания, нарушения дефекации и сексуальные дисфункции. Нарушения функции мочевого пузыря – одна из самых частых проблем при РС: почти в 10 % случаев расстройства мочеиспускания наблюдаются при дебюте заболевания как моносимптом либо в сочетании с другими проявлениями [Wein, 1998].

В дальнейшем, по данным разных авторов, постоянные проблемы с мочевым пузырём имеют от 50 до 90 % пациентов РС [Fowler, 1995; de Seze et al., 2014].

Расстройства мочеиспускания значительно снижают качество жизни пациента, его бытовую и социальную адаптацию. И хотя нарушения уродинамики при РС редко приводят к поражению почек (для чего требуется длительное и грубое нарушение оттока мочи), именно почечная патология (гидронефроз и связанная с ним почечная недостаточность, а также возникающие уроинфекции) является одной из основных причин смерти при РС [Мазо и др., 2002].

Совокупность расстройств мочеиспускания при заболеваниях нервной системы принято именовать нейрогенным мочевым пузырём (НМГ). Симптоматика НМГ при РС весьма вариабельна, что связано с диффузным поражением ЦНС. Однако основные жалобы можно сгруппировать следующим образом, по мере убывания частоты встречаемых симптомов [Betts et al., 1993]:

• императивные позывы (внезапно выраженный позыв);

• учащённое мочеиспускание;

• ургентное недержание мочи (внезапно выраженный позыв, сопровождающийся потерей мочи);

• трудности при начале мочеиспускания (необходимость долгого натуживания);

• прерывистое мочеиспускание;

• ночной энурез.

Перечисленные жалобы характеризуют, во-первых, гиперрефлексию мочевого пузыря и чрезмерную активацию механизмов его опорожнения, во-вторых – нарушение эвакуаторной функции пузыря и несогласованную работы мышечных элементов самого пузыря и сфинктеров – так называемая пузырно-сфинктерная диссинергия [Белова, Прокопенко, 2010]. Следует помнить, что все перечисленные симптомы могут быть связаны и с другими причинами, не имеющими прямого отношения к РС (воспалительные заболевания мочевого пузыря, механические препятствия оттоку мочи – такие как аденома предстательной железы, конкременты мочевыводящих путей и т. д.), – то есть НМГ при рассеянном склерозе требует внимательного дифференциального диагноза для исключения состояний, которые проявляются аналогичными симптомами.

При этом отсутствие жалоб не гарантирует полноценности мочеиспускания; в исследованиях установлено, что среди 170 больных РС у 63 % больных объём остаточной мочи превышал 100 мл, однако жалобу на неполное опорожнение предъявили лишь 47 % из них; среди тех, кто утверждал, что опорожняет мочевой пузырь полностью, 83 % ошибались [Betts et al., 1993]. Это означает, что полагаться только на жалобы пациента нельзя и требуется инструментальное обследование [Белова, Прокопенко, 2010].

В терапии расстройств мочеиспускания при РС, помимо фармакотерапии, определённую роль могут играть физические упражнения – в первую очередь задействующие мышцы тазового дна. Об эффективности подобных программ при РС говорят отдельные исследования. Так, в контролируемом исследовании продемонстрирована эффективность упражнений на мышцы тазового дна у женщин с РС и расстройствами мочеиспускания; занятия проводились дважды в неделю в течение 3 месяцев.

В результате группа вмешательства продемонстрировала уменьшение количества дизурических симптомов и улучшение качества жизни по сравнению с контрольной [Lucio et al., 2011].

С целью улучшения функции мышц тазового дна наряду с упражнениями могут быть использованы дополнительные методики (электростимуляция мышц). В контролируемом рандомизированном исследовании принимали участие 50 женщин и 30 мужчин, страдающих РС с симптомами дисфункции мочевого пузыря. Использовалось сочетание упражнений на укрепление мышц тазового дна и электрической стимуляции данной зоны. Активность мышц оценивалась с помощью поверхностной ЭМГ, выраженность симптомов дизурии – при помощи опросников. В результате дизурические симптомы были значительно уменьшены по сравнению с контролем. У мужчин улучшения были более выражены по сравнению с женщинами. Пациентам было рекомендовано продолжить выполнение упражнений на мышцы тазового дна самостоятельно [Vahtera et al., 1997].

В другом исследовании рассматривалось влияние упражнений хатха-йоги на функцию мочевого пузыря у пациентов РС. Кроме упражнений на мышцы тазового дна (мула-бандха) были использованы отдельные дыхательные и релаксационные техники. В программе участвовали 11 пациентов, страдающих РС и нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря, средний возраст составил 46 лет, средняя продолжительность заболевания – 17 лет. На протяжении 21 дня пациенты выполняли 2-часовую программу йогических упражнений, включая такие, как нади-шуддхи, мула-бандха, капалабхати и техники глубокой релаксации хатха-йоги. В результате программы показано значительное улучшение таких показателей, как объём остаточной мочи, частота мочеиспускания, произвольное удержание мочи и общая оценка мочеполовых расстройств. По мнению авторов, исследование демонстрирует безопасность и эффективность упражнений йоги в отношении нейрогенных расстройств мочеиспускания; подчёркивается необходимость дальнейших исследований, подтверждающих полученные результаты [Patil et al., 2012].

Изменения сексуальной функции отмечаются у пациентов РС в 35-87 % случаев, тем самым негативно влияя на качество жизни. Сексуальные дисфункции наблюдаются как в мужской популяции – эректильная дисфункция, нарушения эякуляции, реже снижение либидо, так и в женской – аноргазмия, снижение либидо, уменьшение вагинальной любрикации [DasGupta, Fowler, 2002]. Патогенез сексуальных дисфункций при РС весьма сложен и, по-видимому, включает в себя как органические изменения спинного мозга, так и личностную реакцию на болезнь, изменения социальных отношений, тревожно-депрессивные расстройства [Foley, 2001; Landtblom, 2006].

При этом исследования показывают, что регулярное выполнение техник хатха-йоги может положительно влиять на сексуальную сферу у женщин, страдающих РС. 60 пациенток РС были рандомизированы на группу йоги и группу контроля. Группа йоги в течение 3 месяцев 2 раза в неделю выполняла программу, состоящую из медленных движений хатха-йоги, дыхательных упражнений (пранаяма) и и практик сосредоточения внимания (раджа-йога). По истечении 3 месяцев обе группы были обследованы с помощью опросников для оценки и сравнения результатов с исходными данными. Исследователи обнаружили статистически достоверное улучшение физической активности и сексуальной удовлетворённости в группе йоги по сравнению с контрольной. В группе йоги было выявлено улучшение показателей, тогда как в контрольной группе были выявлены симптомы ухудшения течения болезни [Najafidoulatabad et al., 2014].

В приведённом исследовании не указано, какие именно техники йоги применялись и были ли использованы техники, задействующие мышцы тазового дна. Возможно, что определённый эффект могли также оказать техники релаксации, входящие в программы хатха-йоги. Контролируемые исследования показывают, что аутогенная тренировка и мышечная релаксация, применяемые ежедневно в течение 10 недель, приводят к увеличению энергии и бодрости, а также к снижению ролевых ограничений, связанных с эмоциональными и физическими проблемами пациентов, страдающих РС [Sutherland et al., 2005].

Таким образом, научные исследования демонстрируют потенциал использования йогических техник при рассеянном склерозе: упражнения на мышцы тазового дна (ашвини-мудра, мула-бандха), релаксационные техники.

Практический опыт также показывает, что при дисфункциях тазовых органов положительный эффект способны оказывать упражнения йоги, задействующие диафрагму и инспираторные мышцы с созданием отрицательного давления в полостях тела и реализующие нейровисцеральную стимуляцию (уддияна-бандха, агнисара-дхаути). Проиллюстрируем данный тезис практическим случаем.

Случай из практики

Мужчина, 1979 года рождения. Диагноз: рассеянный склероз с 2011 года, рецидивирующе-ремиттирующее течение. EDSS – 4 балла. Нарушения функций тазовых органов (ургентные позывы и проблемы с удержанием мочи, затруднённое мочеиспускание). Атаксия умеренная.

Грудопоясничный С-образный сколиоз 2(?) степени (рентгенографии нет). Гиперкифоз грудного отдела. Протрузии С4-С6. Болей в шее, спине, онемений пальцев рук не отмечает.

Запоры. Стул регулируется слабительными.

Подбор программы йогатерапии с января 2015 года.

Практика затруднена в связи с нарушениями координации и равно весия, сильнейшими головокружениями при незначительных движениях в шейном отделе позвоночника.

Первоначальный подбор практики в положении сидя и лёжа. Разминочные суставные упражнения на периферию, шею и плечевой пояс, упражнения на координацию кистей, стоп, пальцев рук и ног. Упражнения из цикла марджариасаны применялись в минимальном и простейшем варианте (выполнение затруднено приступами головокружения).

Использовались упражнения на координацию дыхания, движения конечностей и глазных яблок с постепенным усложнением (глазодвигательная гимнастика).

По мере расширения диапазона практики улучшилась переносимость упражнений, уменьшилось головокружение.

На фоне введения уддияна-бандхи и агнисара-дхаути значительно активизировался процесс мочеиспускания, повысился контроль над ургентными позывами. Регрессировали явления обстипации, восстановился регулярный стул без слабительных.

Непосредственно после выполнения цикла агнисара-дхаути пациент отмечает контролируемый позыв к мочеиспусканию и более полноценное, чем обычно, мочеиспускание (по субъективным ощущениям).

Через 1,5 месяца занятий врачом-неврологом центра РС отмечено уменьшение зоны пониженной чувствительности правой нижней конечности. Через 3 месяца занятий отмечено уменьшение патологического нистагма.

Отмечает улучшение общего самочувствия, качества сна, физиологических отправлений.

В приведённом выше случае показано явное положительное влияние агнисара-дхаути и уддияна-бандхи на процессы мочеиспускания, причём без использования техник на мышцы тазового дна (ашвини-мудра в положении супта-баддха-конасаны были введены позже, улучшение процессов мочеиспускания сохранилось). Можно предполагать модуляцию вегетативной регуляции мочеиспускания с помощью упражнений уддияна-бандха и агнисара-дхаути (ветви блуждающего нерва) и посредством техник тазового дна – мула-бандха, ашвини-мудра (крестцовое парасимпатическое сплетение).

Как видим, ряд исследований, а также практические наблюдения показывают определённую эффективность йоги при РС и положительное влияние на функции ходьбы и тазовых органов, равновесие и утомляемость, уровень депрессии и качество жизни у пациентов РС.

В одном из метаанализов была сделана попытка суммировать данные различных исследований, изучавших влияние йоги на состояние пациентов РС. Метаанализ включал 670 пациентов РС. В результате показано, что более положительные результаты по сравнению с обычным лечением краткосрочные эффекты йоги демонстрировали только в отношении утомляемости и настроения; не было найдено различий по сравнению с обычными тренировками для качества жизни, мышечных и когнитивных функций. При этом йога не была связана с серьёзными побочными эффектами [Cramer et al., 2014]. Это ещё раз подтверждает, что положительное воздействие на состояние пациентов, страдающих РС, могут оказывать различные системы физических упражнений, и хатха-йога является лишь одним из вариантов реабилитации – и не всегда самым эффективным. В определённых направлениях (такие как функции ходьбы или когнитивная сфера) другие варианты реабилитации (тредмил, упражнения на выносливость или интервальные нагрузки) могут иметь преимущества по сравнению с йогой. С другой стороны, арсенал хатха-йоги может предложить техники, отсутствующие в других системах реабилитации (такие как уддияна-бандха) и способные оказать позитивное влияние, например, на функции тазовых органов.

Еще раз подчеркнём, что во многих исследованиях, как правило, не указывается конкретный набор применявшихся йогических техник – при этом в разных случаях РС проявления заболевания и их выраженность могут быть совершенно различными, а потому и применять одну стандартную схему к разным пациентам РС было бы неправильным. В приведённом выше метаанализе объединены разные исследования, включавшие, возможно, разные подходы к составлению йогических программ (к примеру, непонятно – содержали ли эти различные, объединённые в одном обзоре протоколы занятий только асаны и были ли туда включены техники на мышцы тазового дна, брюшные манипуляции, дыхательные упражнения и т. д.), – что со всей очевидностью нарушает принцип стандартизации метода.

Очевидно, что исследования эффективности хатха-йоги при РС должны быть направлены на изучение эффективности отдельных техник и программ, построенных по различным принципам, при тех или иных проявлениях этого заболевания, а не на применение «усреднённой йоги» при «РС вообще». Тут можно вспомнить высказывание Айриса Кимбреджа: «Поскольку рассеянный склероз влияет на каждого больного по-разному, невозможно составить единую программу упражнений, которая подходила бы для всех».

Исходя из этих соображений, следует признать, что результаты научных исследований (и даже метаанализов) порой следует воспринимать критически. В данном случае нельзя принять выводы, сделанные на основе применения разнородных йогических программ для разнородного, нестандартизованного контингента больных с различными формами РС и его разными проявлениями, – так как обобщение столь гетерогенных данных не позволяет сделать однозначных выводов.