Текст книги "Рабочая тетрадь для выхода из круга навязчивых мыслей и эмоционального перенапряжения. Методы когнитивно-поведенческой и диалектической поведенческой терапии"

Расстройство эмоциональной сферы может быть спутником других признаков болезни, которые варьируются в зависимости от основного заболевания, расстройства или патологического состояния. Нервная система контролирует все тело, поэтому эмоциональные проблемы – это не просто переживания в голове. Расстройства, которые часто влияют на эмоции, могут затрагивать и другие системы организма, в том числе:

• желудочно-кишечный тракт: приводит к изменению аппетита и веса, тошноте и рвоте, а также к изменениям в опорожнении кишечника;

• дыхательную систему: приводит к постоянному кашлю, одышке и симптомам, напоминающим грипп;

• мочевыделительную систему: приводит к недержанию мочи или необходимости часто мочиться;

• общее состояние организма: приводит к бессоннице, чувству усталости и общему недомоганию с различными болями.

Когда у вас возникают проблемы с эмоциями, какая часть вашего тела подвергается их воздействию?

Такие эмоции, как крайняя печаль (с агрессией) или возбуждение (с чувством пустоты), вина, беспомощность и безнадежность, могут привести к ощущению потери контроля над жизнью. Человек, который чувствует полную потерю контроля, более склонен к принятию опрометчивых решений, самоповреждению, размышлениям о самоубийстве и даже насилию по отношению к другим.

Если ситуация становится опасной для жизни, следует рассматривать необходимость оказания неотложной помощи (например, позвонить по номеру 112). Чрезвычайными считаются следующие ситуации:

• угроза суицида;

• угроза нападения на другого человека;

• неспособность позаботиться о себе;

• очень быстрое и необъяснимое изменение психического состояния: внезапное замешательство, галлюцинации (человек слышит голоса или видит то, чего больше никто не слышит или не видит); внезапная вялость или сонливость, что может указывать на прием опасных веществ.

Терапевтов интересуют определенные вопросы для оценки влияния и масштаба эмоциональных проблем.

• Когда вы впервые заметили у себя расстройство эмоциональной сферы?

• Вы сами заметили эти симптомы или кто-то знакомый указал на них?

• Как бы вы описали их?

• Что-нибудь делает их лучше или хуже?

• Когда они обычно возникают?

• Есть ли у вас проблемы душевного или физического характера?

• Вы принимаете лекарства?

• Вы употребляете алкоголь или наркотики?

• Привели ли ваши эмоциональные проблемы к значительным последствиям, таким как потеря отношений или работы, невозможность закончить курс обучения, несчастные случаи и так далее?

Если у человека возникают новые трудности с эмоциями без очевидной причины, тогда как ранее он был здоров, мы часто просим его пройти медицинский осмотр у терапевта, чтобы убедиться, что это расстройство эмоциональной сферы не вызвано физическим заболеванием.

В этой главе мы рассмотрели сложный и загадочный мир человеческих эмоций. Возможно, вы сами испытали какие-то чувства при чтении (надеемся, не все из них были неприятными!). Мы рассмотрели различие между первичными и вторичными эмоциями, а также некоторые проблемы, с которыми сталкиваются люди, когда им трудно контролировать себя.

В следующей главе мы рассмотрим конкретные стратегии борьбы с нежелательными мыслями, которые могут вызвать сильные эмоции.

Глава 3
Основы КПТ и ЭПР для устранения нежелательных мыслей

До того как научиться говорить, мы уже знали: нужно стремиться к тому, что нравится, и избегать того, что причиняет боль. Ребенок может прикоснуться к горячей плите из любопытства, но обожженные пальцы преподают ему мощный урок: не повторяй этот опыт. Но что нам делать, когда причиняющий боль объект (своего рода горячая плита) существует в нашем сознании?

Возможно, у вас возникали мысли, которые вызывали острую душевную боль, после чего вы старались избегать всего, что вызывает эту мысль. Если избегать было невозможно, вы могли придумывать различные способы подавления или нейтрализации мысли при ее возникновении. Всякий раз, когда эта мысль приходила в голову, вы шарахались от нее, и мир с каждым днем как бы сжимался. Слишком многое заставляло осознавать нежелательную мысль.

Когда попытки убежать от нежелательных мыслей начинают приводить к ухудшению качества жизни, мы называем такое состояние патологическим. Ранее мы упоминали несколько наиболее распространенных патологических состояний, которые связаны с нежелательными мыслями и трудностями с эмоциями. Методы лечения таких состояний, основанные на фактических данных, подпадают под понятие когнитивно-поведенческой терапии.

Термин «когнитивный» относится к мыслям и мышлению. Когнитивные подходы к психотерапии подразумевают анализ того, как мы относимся к своим мыслям, а также изменения в мышлении «на перспективу», которые должны привести к здоровому поведению. Поведенческие подходы подразумевают анализ индивидуальных действий, которые мы совершаем. Такие подходы дают возможность учиться на опыте выбора различных действий. Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) объединяет эти две концепции, чтобы мы могли лучше понять, как то, о чем мы думаем, соотносится с тем, что мы чувствуем и делаем.

Когнитивные навыки для устранения нежелательных мыслей включают в себя осознание того, что и как мы думаем о пережитом опыте. Так мы можем отследить, что именно в нашем мышлении вызывает неприятные эмоции. Во второй главе при обсуждении когнитивной дисрегуляции мы упоминали когнитивные искажения. Эти способы мышления негативно влияют на нашу способность оставаться объективными. Вот несколько наиболее распространенных когнитивных искажений:

• мышление в стиле «все или ничего»: восприятие своего опыта в черно-белом ракурсе, вместо того чтобы рассматривать его в широком спектре;

• катастрофическое мышление: ожидание отрицательного исхода и предположение о том, что вы не сможете с ним справиться;

• «раздувание»: описание своего опыта в преувеличенных выражениях, из-за которых он становится больше, чем был бы в противном случае;

• чрезмерное обобщение: экстраполяция полученного опыта одного случая на многие или вообще все сходные случаи жизни;

• обесценивание позитива: игнорирование или отрицание доказательств того, что ваш опыт может быть не самым плохим;

• эмоциональное рассуждение: предположение о том, что ваши нежелательные мысли отражают действительное положение вещей, в первую очередь из-за сопутствующих им чувств;

• избирательное абстрагирование: чрезмерное сосредоточение на материале, относящемся к нежелательным мыслям, без учета общей картины;

• фразы в стиле «я должен»: принятие чрезмерно жесткой или перфекционистской позиции в отношении своих мыслей и чувств;

• персонализация: суждение о поведении других людей в соответствии со своими нежелательными мыслями и чувствами;

• чтение мыслей: предположение о том, что другие люди плохо о вас думают;

• слияние мысли и события: вера в то, что подумать о каком-то действии означает совершить это действие.

Когнитивная терапия (или «К» в КПТ) помогает оспаривать некоторые нездоровые предположения, более объективно смотреть на вещи и принимать более мудрые решения.

Попробуйте предложить пример своей мысли для каждого из приведенных ниже когнитивных искажений. Например, фраза «Мои руки либо идеально чистые, либо недопустимо грязные» является хорошим примером мышления в стиле «все или ничего». В ходе практики вы можете заметить, что некоторые искажения случаются чаще других. А есть и такие, которые вообще не свойственны вам.

Проблематичность когнитивных искажений заключается в том, что они вводят нас в заблуждение. Например, мы можем думать, что у нас есть надежда, которая на самом деле не может сбыться (обычно это изменение прошлого, предсказание будущего или обретение уверенности в чем-то). Давайте назовем это «несбыточной надеждой». Вместо этого было бы эффективнее сосредоточиться на проблемах, которые мы можем решить. Нам стоило бы направить внимание на то, что происходит здесь и сейчас, не давать воли обиде, горечи и злости и смириться с неопределенностью. Мы назовем это «реальной надеждой».

Чтобы было проще распознавать когнитивные искажения и бороться с ними, люди придумали такой прием, как автоматическая запись мыслей. Мы создали модифицированную запись мыслей, чтобы вы могли поучиться отмечать чувства, вызванные вашими мыслями, и осознавать, как мысли и эмоции иногда мешают жить. Попробуйте еще поработать с таблицей, вписывая по образцу все мысли и чувства, которые не дают вам покоя в последнее время.

В области ОКР и связанных с ним расстройств основным поведенческим лечением стала экспозиция с предупреждением реакции. ЭПР включает в себя преднамеренное взаимодействие с тем, что вызывает у нас нежелательные мысли (экспозиция), и в то же время сопротивление попыткам нейтрализовать эти мысли (предупреждение реакции). Если вы понимаете проблему, стоящую за вашей борьбой с навязчивыми мыслями, тогда вам легко понять этот метод. Пытаясь пресекать нежелательное мышление, мы посылаем мозгу сигнал о том, что какие-то мысли особенно опасны. А если мы позволяем этим мыслям возникать и идти своим путем, то посылаем в мозг сигнал о том, что они не так уж важны.

В контексте более здорового мышления полезно вспомнить о том, что сам мозг, орган в нашем теле, не имеет никакого мнения о сокровенном значении мыслей. Примечательно, что в период, когда Джон писал данный раздел, у него уже был опыт, отражающий эту концепцию. Одна клиентка попросила Джона поговорить с какой-то женщиной от ее имени, потому что боялась, что будет неправильно понята. Джон согласился, но подчеркнул, что клиентке нужен не только сам этот разговор, но и просто быть услышанной в данных взаимоотношениях. Вскоре на электронную почту Джона пришло письмо. Он прочел следующее:

Джон, мне кажется, это была просто отговорка, чтобы вы…

В этот момент грудь Джона начала сжиматься, в горле появился ком, щеки стали пунцовыми, а голова запылала. Он кого-то подвел! Он кого-то разочаровал! Он испортил кому-то жизнь, не сумев ничего предпринять…

…поговорили с ней от моего имени. Вы правы, я должна сама поговорить с ней и взять на себя ответственность за последствия. Спасибо вам за поддержку.

В тот же миг краска схлынула с лица Джона, из горла исчез ком, а тяжесть, давившая на грудь, испарилась. Между началом и концом одного предложения Джон изрядно поволновался.

У вас когда-нибудь случалось нечто подобное? Нет? Только у Джона? Ладно, но все же это иллюстрирует важный момент: эмоции могут быть настолько тесно связаны с мыслями, что еще до того, как мы осознаем то, о чем думаем, нас могут захлестнуть чувства. Мысли вызывают эмоции – или эмоции провоцируют мысли?

Подумайте о своей реакции на следующие слова: «дерево», «стол», «зрение», «свитер».

А теперь подумайте о своей реакции на такие слова: «рак», «резня», «педофил», «яд».

Скорее всего, у вас была нейтральная реакция на первый список и отрицательная (сильная или не очень) на второй. Тем не менее эти списки фактически идентичны в том смысле, что это просто чернила на бумаге (или точки на экране, или звуки из динамика – в зависимости от того формата, в котором вы изучаете книгу). Ваше отношение к ним вторично и следует из жизненного опыта.

Давайте проведем эксперимент. Возьмите лист бумаги и напишите на нем любое нейтральное слово. Смотрите на это слово какое-то время, а затем спросите себя: «На что я смотрю?» Например, если вы написали слово «кошка», что вы видите? Это настоящая кошка? Нет. Слово? Что ж, кажется, так и есть, если вы говорите на языке и понимаете символы. Являются ли буквы символами? Откуда вы это знаете? То, на что вы смотрите, всего лишь чернила на бумаге. Теперь повторите упражнение, но теперь уже со словом, которое вы считаете негативным. На что вы смотрите?

Мозг учится реагировать на мысли, опираясь на наше поведение. Он не всегда знает, что нужно вызвать тревогу в ответ на пугающую мысль, пока поведение не покажет мозгу, что думать об этом опасно. Или, если мы чего-то избегаем, наш мозг усваивает, что это нужно избегать, потому что в противном случае нам может быть причинен вред. В следующий раз вы получите напоминание от мозга: «Тревога! Возможная опасность!» Мозг устроен так, чтобы предполагать, что мы осознаем свои действия, а не что нами руководит искаженное мышление.

Представьте, что вас что-то мучает, а затем вы находите решение, которое немедленно избавляет вас от страданий. В следующий раз, когда вы испытаете неприятные чувства из-за этого явления, мозг напомнит прибегнуть к тому же поведению, которое избавило от мучений в прошлый раз. Эта концепция называется негативным подкреплением и является движущей силой большинства патологических состояний, связанных с нежелательными мыслями и чувствами. «Негативное» оно потому, что удаляет что-то, а «подкрепляющее» потому, что увеличивает вероятность повторения такого события. Если в будущем вы попытаетесь сделать что-то вне сценария, освобождающего вас от стресса, вы пострадаете еще больше, чем раньше. Мозг научился обеспечивать вашу безопасность и будет реагировать на все, что противоречит выученной схеме.

Найдите минутку, чтобы отследить это с помощью своих мыслей и чувств. Запишите мысль, которую вы считаете особенно навязчивой или неприятной для себя.

Когда вы замечаете мысль, какая эмоция обычно приходит вместе с ней?

Какого поведения вы придерживаетесь, чтобы вызвать у себя чувство большего комфорта, безопасности или уверенности?

Что происходит с мыслями и чувствами, когда вы не придерживаетесь такого поведения?

Если негативные чувства усиливаются, что приводит вас к выводу о том, что вы должны избегать их? Сюда можно включить мысли о том, что это слишком тяжело, панику или любой другой наблюдаемый опыт, который возникает здесь и сейчас.

Изменить то, как вы реагируете на нежелательные мысли и чувства, непросто. По сути, мозг сопротивляется отказу от той модели поведения, которая уже заучена и показала свою эффективность. Возможно, вы испытываете тревогу или отвращение в ответ на нежелательную мысль. Если вы хотите избавиться от этих чувств, избегание и другие ритуалы лишь укрепят в мысли о том, что эти мысли важны, а эмоции из-за них невыносимы. Поэтому лечение патологических состояний, связанных с нежелательными мыслями и чувствами, часто основано на устранении этого подкрепления. Вместо того чтобы постоянно бороться с нежелательными мыслями, мы можем сказать себе, что они не являются угрозой. Это всего лишь мысли. ЭПР открывает нас патологическим состояниям, которые вызывают желание прибегнуть к компульсиям. А затем мы показываем мозгу, что можем контролировать себя, не поддаваясь компульсиям.

Вспомните о своем ящике электронной почты: там килотонны нежелательных сообщений отфильтровываются в папку «Спам». Тем не менее некоторые из этих сообщений иногда попадают в папку «Входящие». Компьютерный алгоритм помогает определить, что нужно отправить в «Спам», а что – во «Входящие». Он ориентируется на то, как вы обычно работаете со своей почтой. Если вы отправляете определенные письма в корзину не читая или вообще игнорируете, то похожие на них имейлы с большей вероятностью будут помечены как спам. Если же вы открываете их, читаете и даже отвечаете на них (ого!), алгоритм учится отправлять больше подобных сообщений в папку «Входящие». ЭПР – это стратегия улучшения алгоритма по части ментального спама.

Два типа обучения могут иметь место, когда мы практикуем экспозицию с предупреждением реакции: привыкание и тренировка торможения. Привыкание означает ослабление поведенческой реакции при многократном воздействии одних и тех же стимулов. Если у вас возникают нежелательные мысли о грязи из-за прикосновения к дверной ручке, но вы неоднократно прикасаетесь к ручке, не помыв руки, то со временем вы, касаясь ручки, будете чувствовать себя менее «грязным». Ощущение «загрязнения» возникает в первую очередь как раз для того, чтобы заставить вас помыть руки. Если не мыть руки (и не делать что-либо другое, что могло бы устранить это ощущение), у мозга не будет причин настойчиво сигнализировать о «загрязнении».

Однако не все, кто работает с ЭПР, достигают значительной степени привыкания, несмотря на все усилия. Это может быть связано с тем, как люди учатся бояться. Когда страх впервые возникает, между триггером страха и невыносимым желанием убежать от него появляется связь. Другими словами, когда вы сталкиваетесь с тем, что вас провоцирует, мозг отправляет сигнал «Останови это!», и вы предполагаете, что не сможете с этим справиться. Однако когда вы используете ЭПР, чтобы намеренно встретиться с триггером страха, нарушая при этом подобное предположение, происходит новое обучение. Тренируя торможение, вы соединяете триггер страха с менее угрожающими ассоциациями. Со временем вы не чувствуете себя вынужденным реагировать на мысли компульсиями. Вы неоднократно демонстрировали, что ожидания неудачи (или неспособности справиться с трудностями) некорректны. Если вы касаетесь нескольких ручек в нескольких местах, то учитесь не реагировать на них так, будто они грязные. Вы можете чувствовать себя грязным, а можете и не чувствовать – но вы точно перестанете испытывать потребность реагировать на это ощущение.

Распространен миф о том, что терапия ЭПР опасна, особенно для тех, кто с трудом контролирует эмоции, например для людей с ПРЛ. Считается, что при воздействии нежелательных мыслей, которые могут вызвать тяжелые эмоции, человек, предрасположенный к нарушению регуляции таких переживаний, будет действовать неадекватно, причинит себе вред или повторно травмируется. Этот миф, как и многие другие, не имеет под собой основания, поскольку он предполагает неспособность человека с сильными эмоциями использовать полезные психологические навыки. Главная идея этой книги заключается в том, что приемы с использованием экспозиции безопасны и вполне уместны в быту людей, испытывающих сильные эмоции, если они умеют сохранять спокойствие в сложных ситуациях.

Лечение, основанное на экспозиции, требует мужества и психологической установки, в этом нет сомнений. Однако утверждение о том, что экспозиция – это пытка, ложно. Экспозиционная терапия приобрела репутацию жестокой из-за того, как ее изображают в СМИ и применяют действующие из лучших побуждений, но некомпетентные терапевты. Методы ЭПР эффективны, пока безопасны. Например, человек с ДРТ, который стесняется какой-то части своего тела, может подчеркивать ее, одеваясь соответствующим образом. Стремление сделать нечто большее, чем просто сопротивляться избеганию, может стать мощным способом изменить то, как мозг реагирует на связанные с этим мысли. Но важно помнить, что стратегии гиперкоррекции ни в коем случае не должны быть жестокими, принудительными или приводящими к самонаказанию. Они скорее приглашают вновь обрести решимость, мужество и силу.

Еще один досадный миф об экспозиции заключается в том, будто она поверхностна, будто ей не удается докопаться до корня страданий. Этот миф исходит из неправильного представления о том, что подходы «сверху вниз» (исправление поведения) менее значимы, чем подходы «снизу вверх» (сначала исправление базовых убеждений и контекста). Этот миф имеет мало общего с действительностью. Экспозиция побуждает выйти на новую территорию, выбрать действия, которые бросают вызов инстинктам. Она призывает копать глубже к центру души, а затем, вместо того чтобы останавливаться на достигнутом, сделать шаг вперед к лучшей жизни.

Если экспозиция – это шаг к тому, что вас пугает, то предупреждение реакции – это то, как мозг узнает, что вы более сильны и уверены, чем вам кажется. Без предупреждения реакции экспозиция мало что дает. Прикосновение к чему-то грязному в перчатках не научит вас справляться с неопределенностью, точно так же как просмотр фильма ужасов с выключенным звуком и закрытыми глазами не научит справляться с тревожащими мыслями. Но сопротивляться компульсиям не значит «быстренько потерпеть». «Просто проделайте все быстро, помня о том, что это ненадолго». Совет, конечно, хороший, но такое поведение учит мозг тому, что то, что вы делаете, можно только терпеть. На самом же деле цель усилий должна заключаться в том, чтобы закрепить установку «это мне по силам», а не «это выше моих сил».

Наконец, существует миф о предупреждении реакции, который гласит, что любые усилия по уменьшению дистресса перед лицом нежелательных мыслей и чувств по своей сути являются компульсивными. Это неверно. Глубокое дыхание, достойное поведение, медитация, физические упражнения и более общая практика осознанности – все это может быть стратегией пребывания в том ментальном и эмоциональном состоянии, в котором происходит наилучшее обучение.

Использование специальных терапевтических инструментов, которые дополняют ЭПР, может быть важным для успеха терапии. Если экспозиция ничего не активизирует, мозг не воспринимает этот опыт как новое обучение. Но если экспозиция настолько нарушает регуляцию, что вы впадаете в состояние паники или диссоциации, мозг также не в состоянии воспринимать новое обучение. Научиться регулировать ситуацию в контексте экспозиции очень важно, если вы хотите научиться преодолевать свои трудности. Здесь в дело вступают навыки ДПТ, чему посвящена следующая глава.