Текст книги "Рабочая тетрадь для выхода из круга навязчивых мыслей и эмоционального перенапряжения. Методы когнитивно-поведенческой и диалектической поведенческой терапии"

Если мы надеемся увидеть изменения в отношении к тому, что нас пугает, мы не добьемся цели, просто рассказав об этих вещах. Ранее мы исследовали предполагаемые цели ЭПР: уменьшение дистресса (привыкание) и уменьшение потребности бежать от дистресса (тренировка торможения). Это ваши «что» и «почему», а теперь мы обсудим «как».

Прежде чем мы углубимся в основные стратегии, используемые в ЭПР, вот несколько важных рекомендаций для вас:

• экспозиции никогда не являются преднамеренно опасными. В рамках экспозиции вы никогда не ставите себя в ситуации, в которых может быть причинен реальный вред;

• экспозиции никогда не должны идти вразрез с вашей религией и ценностями;

• экспозиции эффективны только в сочетании с целенаправленным предупреждением реакции (сопротивлением физическим и ментальным компульсиям);

• экспозиции эффективны, только когда вы непосредственно наблюдаете их (а не находитесь в состоянии паники, диссоциации или опьянения).

Экспозицию, или намеренное столкновение с тем, что вас пугает, можно организовать самыми разными способами.

Непосредственное столкновение с триггером страха называется ЭПР в естественных условиях, представляя собой противостояние тому, что пугает вас в реальной жизни. Если есть страх заражения, вы можете построить примерно такой алгоритм действий:

1. Оставайтесь в помещении в паре метров от загрязняющего предмета, не поддаваясь компульсиям.

2. Встаньте рядом с загрязнителем.

3. Прикоснитесь к предмету, который находится рядом с загрязнителем.

4. Прикоснитесь к загрязнителю через посредника (например, салфетку).

5. Прикоснитесь к загрязненному посреднику, оставшемуся после предыдущей экспозиции.

6. Потрогайте загрязнитель непосредственно одним пальцем.

7. Потрогайте загрязнитель непосредственно всей рукой.

8. Коснитесь загрязнителя непосредственно другими частями одежды или тела.

9. Расположите загрязняющие предметы на других вещах или местах.

10. Занимайтесь «чистыми» делами с загрязненными руками.

Разумеется, ЭПР в естественных условиях предполагает не только прикосновение к вещам, но нередко и погружение в ситуации, которые гарантированно вызовут нежелательные мысли. Человек, боящийся микробов, может делать это «вживую», находясь в общественном туалете, независимо от того, прикасается он к чему-либо или нет. Человек, боящийся причинить вред, может практиковать ЭПР в естественных условиях, отправившись туда, где кто-то может пострадать (например, на платформу метро), сопротивляясь компульсиям. Ниже представлено несколько идей для практики «вживую», которые могут быть полезны при различных страхах.

Загрязнение

• Прикосновение к загрязненным предметам

• Нахождение в местах, где загрязняющее вещество присутствует всегда или почти всегда

• Ношение загрязненной одежды

• Использование загрязненных предметов по назначению

Навязчивые идеи, связанные с причинением вреда

• Использование провоцирующих предметов (например, ножа) по назначению

• Нахождение в среде, где кто-то может пострадать

• Просмотр провоцирующих программ СМИ, материал которых обязательно наведет на мысли о причинении вреда

Обсессии в виде неприемлемых/запретных мыслей

• Нахождение рядом с провоцирующими людьми или предметами

• Просмотр провоцирующих материалов СМИ, которые навевают нежелательные мысли

• Занятие ценными в других отношениях видами деятельности, несмотря на то что они навевают нежелательные мысли

Обсессии на тему перфекционизма

• Ведение дел намеренно спустя рукава или «неправильно»

• Выполнение заданий, требующих точности, или прохождение конкурсного экзамена без особых стараний

Социальные фобии и страхи, связанные с внешним видом

• Вращение в социальной среде, способствующей этим страхам

• Выступление по собственной инициативе перед классом, группой или аудиторией

• Ношение одежды или причесок, которые могут вызвать мысли о насмешках со стороны окружающих

• Участие в деятельности, которая может навлечь мысли об осуждении

Обсессии в отношениях

• Совершение поступков, которые могут поставить под сомнение романтические отношения

• Размещение в социальных сетях фотографий или постов, которые пробуждают воспоминания, сопряженные со страхами в отношениях

Это всего лишь несколько примеров для небольшого круга навязчивых мыслей. Главный вывод здесь заключается в том, что чаще можно применить стратегию экспозиции в реальной жизни для того, что нас пугает.

Для многих нежелательных мыслей найдутся надежные и конкретные способы вызвать их в ЭПР в естественных условиях, но для отдельных типов мыслей не так легко найти реальные возможности. К тому же некоторые экспозиции в естественных условиях не способны вызвать эмоциональный накал. Итак, еще один способ практиковать экспозицию состоит в том, чтобы использовать письменное изложение для создания истории о нежелательных мыслях и чувствах.

В воображаемой ЭПР, иногда называемой «сценарием», как правило, описывают свой страх таким образом, словно он может сбыться. При длительной экспозиции в контексте ПТСР и навязчивых мыслей, связанных с реальными событиями прошлого, сценарий может быть просто объективным описанием того, что произошло, чтобы вы могли учиться вспоминать событие и не прибегать при этом к компульсиям. Для сценариев, касающихся будущих или теоретических проблем, вы могли бы написать, что нежелательное событие происходит, а его последствия как-то сказываются на вас.

Нет идеального способа составления сценариев воображаемой экспозиции. Вы можете писать в том тоне или стиле, который актуален для вас. Например, если написать о воплощении обсессии в будущем (например, «Я пойду на вечеринку, где надо мной посмеются»), от этого может быть больше толка, чем написать так, будто все уже происходит («Я на вечеринке, где надо мной смеются»), или в сослагательном наклонении («Если бы я пошел на вечеринку, там бы могли посмеяться надо мной»). При использовании этой техники, как и в случае с ЭПР «вживую», важнее всего не давать воли компульсиям.

Вот компульсии, которым нужно сопротивляться во время воображаемой ЭПР:

• дополнение текста обнадеживающим заверением в том, что на самом деле страх не соответствует действительности;

• изложение аргументов в пользу того, что эта мысль не осуществится;

• тягостные раздумья о том, соответствует ли сценарий действительности во время его написания или прочтения.

Сценарий может быть любой длины. Вы можете перечитывать этот текст снова и снова, пока дистресс по этому поводу не ушел. В качестве еще одной стратегии можно каждый раз писать новый сценарий, а не многократно перечитывать один и тот же. Здесь нужна такая концепция: сценарий представляет собой историю нежелательных мыслей, и вы знакомитесь с ней, чтобы показать мозгу, что это фантазия и ее можно читать без компульсий и вреда для себя. Затем, когда в голову полезут нежелательные мысли, вас посещает озарение: «Стой! Это же фантазия, поэтому не нужно сосредоточиваться на ней».

Помимо этого, с помощью сценариев можно создавать мотивацию для ЭПР. Это более легкий и менее энергозатратный способ воображаемой экспозиции. Упражнение состоит в том, чтобы описать в письменной форме обсессию, которую вы собираетесь пресечь, поразмышлять о ней, посмотреть на нее со стороны. Но, опять же, чтобы эти действия были эффективными, важно не писать никаких заверений. Так вы пошлете сигнал мозгу о том, что навязчивые мысли опасны.

Еще одна форма экспозиции фокусируется на намеренном формировании физического состояния, которое вы испытываете, когда вас посещают нежелательные мысли. Если ДПТ и связанные с ней навыки могут быть использованы для подавления сокровенных переживаний, то интероцептивные экспозиции можно использовать для усиления их воздействия. Во многих отношениях интероцептивные экспозиции являются полной противоположностью навыкам ДПТ, поэтому важно прибегать к ним с осторожностью, если чувства могут овладеть вами.

Интероцептивную ЭПР чаще всего используют при возникновении симптомов паники у людей, страдающих от панических атак и склонных чрезмерно реагировать на физические ощущения, которые они связывают с паникой. В качестве приемов используется, например, дыхание через маленькую соломинку (создается иллюзия одышки), вращение на стуле и внезапная остановка (вызывает головокружение) или бег на месте (вызывает учащенное сердцебиение). Нужно вызвать такие симптомы, а потом ослабить, не выполняя никаких физических или ментальных ритуалов. Это позволит мозгу засвидетельствовать непреложное правило: то, что усиливается, неизбежно ослабеет. Конечно, при любой экспозиции, связанной с телом, следует посоветоваться с врачом. Важно убедиться, что ни одна из экспозиций не грозит реальной физической травмой или обострением заболевания.

Вот несколько способов, которыми интероцептивная ЭПР может помочь устранить нежелательные мысли и чувства:

• ношение теплой одежды в жаркий день, чтобы вызвать нежелательные ощущения покраснения или потливости;

• размещение груза на груди, чтобы испытать давление;

• нахождение в темноте или в закрытом месте из-за связанных с этим страхов;

• безопасное употребление такого количества кофеина, которое может вызвать нервозность или импульсивность при сопутствующих страхах.

Как всегда, ЭПР будет наиболее эффективной в трудных ситуациях, когда дистресс достаточно силен для того, чтобы вы осознали страхи, гнездящиеся в уме, но не настолько силен, чтобы вы подвергали себя опасности или, напротив, игнорировали экспозицию.

Не нужно лишний раз говорить, что основным компонентом изменения отношения к нежелательным мыслям является – кто бы мог подумать – изменение отношения к нежелательным мыслям! Когда мы реагируем на то, что нас пугает, компульсиями поиска определенности, мы учим (и переучиваем) мозг тому, что эти мысли и чувства опасны. И если обсессией может быть что угодно, то практически все может быть и компульсией, когда речь идет о стремлении почувствовать себя более уверенно. Вот всего пять категорий компульсий, которых следует остерегаться (то есть предотвращать реакции на них, если расшифровать две последние буквы из аббревиатуры ЭПР).

Наверное, самая распространенная компульсия. Состоит в том, чтобы просто не делать то, что вас нервирует, из-за нежелательных мыслей. И хотя в некоторых случаях избегание триггеров может быть важным в качестве мер предосторожности (например, избегание всего, что вызывает желание употреблять алкоголь и наркотики, если вы лечитесь от зависимости), обычно оно учит мозг лишь тому, что триггеры сильнее вас.

Избегание – это первая линия защиты от всего угрожающего. Но важно помнить, что мозгу трудно отличить по-настоящему опасное от того, что просто пугает. Он многому учится, прилагая усилия, чтобы избежать таких ситуаций. Вот несколько способов, при помощи которых вы, возможно, избегаете опыта:

• избегание среды, в которой могут возникнуть нежелательные мысли;

• переключение канала телевизора или радио, когда там поднимается неприятная для вас тема;

• бегство от мыслей и чувств путем отвлечения внимания или отрешения от реальности (к примеру, при помощи видеоигр);

• уклонение от обязанностей, которые могут послужить триггерами (отказ от уборки из-за боязни загрязнений);

• игнорирование любой информации, которая может вызвать нежелательные мысли и чувства.

Избегание, вероятно, будет первой компульсией, рассматриваемой в ЭПР, поскольку любое его подавление рискованно.

Неизвестность пугает, хотя мы в целом довольно искусны в «навыках познания»: хорошо собираем информацию и используем ее для осмысления опыта. С изобретением интернета у нас появилась среда, в которой мы можем собирать информацию в любое время, когда захотим, практически обо всем. И хотя одноразовая проверка факта может быть полезной (например, факта того, что невозможно заразиться ВИЧ от чужого пота), многократные попытки увериться в этой истине посылают сигнал мозгу о том, что мы не уверены и не можем смириться с неопределенностью.

Сопротивляться желанию что-то перепроверить иногда очень трудно. К сожалению, одержимость поиском информации отнимает возможность преодолеть свои страхи. Вот несколько способов одержимости перепроверками:

• вы просите кого-то рассказать вам (снова), почему ваш страх безоснователен;

• вы рыщете в Сети или иным образом добываете доказательства того, что ваш страх безоснователен;

• вы без конца проговариваете про себя успокаивающую информацию (к примеру, неоднократно напоминаете себе, что ваш тест на ковид был отрицательным);

• вы то и дело поднимаете одну и ту же тему, чтобы побудить кого-нибудь поделиться с вами обнадеживающей информацией (например, вы спрашиваете своего спутника жизни о его чувствах, чтобы услышать «я люблю тебя»).

Чтобы перестать копаться в интернете, могут потребоваться какие-то серьезные меры, например ограничение времени на компьютер или смартфон. Вы можете заручиться помощью человека, к которому обращаетесь за увещеванием, договорившись с ним, каким образом ему следует реагировать на вас в данных случаях, и разрешив ему не отвечать на подобные вопросы.

Экспозиционная терапия менее эффективна в тех случаях, когда окружающие потакают вашему компульсивному поведению. Во многих семьях домочадцы просто приспосабливаются к симптомам ОКР и связанным с ними расстройствам, что может проявляться несколькими способами. Вот лишь некоторые из них:

• потакание перепроверкам информации и повторяющимся вопросам;

• невмешательство в выполнение ритуалов;

• потворство компульсиям (например, повторная стирка или покупка дополнительного мыла для человека с обсессиями загрязнения);

• содействие избеганию (например, домочадцы прячут кухонные ножи от человека с фобиями ранений);

• бесконечное терпение (они обстоятельно обсуждают с вами страхи и триггеры).

Многие виды компульсивного поведения представляют собой попытки удалить или заменить провоцирующие мысли и чувства. На свете слишком много вариантов компульсий, чтобы их можно было перечислить, но мы приведем примеры, направленные на нейтрализацию триггеров:

• мания все проверять;

• мания мыться;

• замена «плохих» мыслей на «хорошие»;

• «исправление» вещей, которые кажутся провоцирующими (например, приведение каких-то предметов к «удачливому» числу).

Тягостные раздумья, или руминации, возможно, самая коварная из компульсий, предполагающая преднамеренную попытку разобраться в нежелательных мыслях или увериться в них. Может быть, вы не раз слышали или сами говорили фразу «Я весь день себя накручивал», но то, что мы называем «накручиванием», на самом деле лучше понимать как компульсию. Вспомните, когда в последний раз вас спровоцировала неотступная мысль. Сразу после этого вы, скорее всего, отвлеклись от какого-нибудь дела и направили внимание на триггер. Весьма вероятно, что затем вы потратили время на выяснение того, что означал этот триггер и может ли он причинить вам вред.

Когда вы занимаетесь ЭПР, может возникнуть сильное желание подумать о том, что вы делаете, и проанализировать, получится у вас или нет. Конечно, это инстинктивное побуждение, как и мытье рук, когда вы чувствуете себя грязным. Но когда вы пытаетесь создать в мозге новые знания, руминации мешают. Вот несколько вариантов проявлений тягостных раздумий:

• сознательное проговаривание про себя мысли с целью анализа того, как вы к ней относитесь;

• мысленное воспроизведение воспоминаний, разговоров, наставлений, сновидений или других ментальных событий, пока вы не почувствуете, что они нашли свое разрешение;

• мысленное проигрывание предстоящих событий (вы повторяете про себя слова, которые произнесете, когда кого-нибудь увидите);

• проигрывание гипотетических сценариев в голове (представляете, что произошло бы, если бы ваши страхи сбылись, за рамками сочинения сценария экспозиции);

• мысленное обсуждение значимости нежелательных мыслей.

Важно подходить к ЭПР с умом. Здесь все то же, что и с наращиванием мышечной массы в тренажерном зале: если вы начнете со слишком большого веса, то с высокой долей вероятности получите травму. Если сразу слишком интенсивно нагружать себя, это кончится банальной перегрузкой. В состоянии полной дисрегуляции, без «олимпийских» навыков преодоления трудностей, вам вряд ли хватит умений справиться с тем, что вас пугает. Начинать с «веса», который является непростым, но при этом подъемным, важно в сознании точно так же, как и в тренажерном зале. Набирайте форму правильно: определитесь с тем, что вам по силам сейчас, а затем развивайте свой потенциал. Здесь главное – выработать новую привычку тормозить реакцию избегания, нарастить мускулы выдержки до такой степени, чтобы вы могли осознанно решать проблемы, которые встают перед вами. Тогда мало что в жизни сможет подкосить вас.

Хороший способ разобраться, с чего начать, заключается в том, чтобы вести учет своих триггеров: насколько они тревожны и как мы на них реагируем. Подумайте о страхе, который вы хотите устранить с помощью ЭПР. В приведенной ниже таблице запишите некоторые запомнившиеся триггеры, с которыми вы сталкивались за последние несколько дней (столбец 1), как сильно они беспокоили вас по шкале от 1 до 10 (столбец 2), какое поведение вы использовали, чтобы избавиться от этого дистресса (столбец 3). Обязательно включите в третий столбец не только физическое, но и ментальное поведение (способы, которыми вы пытались избавиться от своих страхов). Возможно, вы обнаружите, что нежелательные мысли и страхи возникают лишь время от времени (но зато в полную силу) или же постоянно. Не утруждайте себя обозначением каждого момента в этом упражнении, просто обрисуйте общую картину.

Теперь, когда у вас есть представление о роли, которую ваши триггеры играют в повседневной жизни, давайте выстроим их примерную иерархию. Не нужно проявлять излишний педантизм: вы делаете это просто для того, чтобы понять, как можно противостоять нежелательным мыслям и чувствам. Возьмите триггеры из таблицы выше и перепишите их по порядку с учетом уровня дистресса (начиная с самого низкого) в первый столбец ниже. Затем используйте второй столбец: напишите, что вы могли бы сделать для работы с этим триггером без компульсий. В третьем столбце напишите, чему пришлось бы противостоять, чтобы сделать эффективным предупреждение реакции. Возможно, вы заметите некоторые пробелы в уровнях дистресса. Попробуйте заполнить эти пробелы, придумав экспозиции, которые, по вашему мнению, могли бы вызвать такой уровень дистресса.

По мере развития мастерства управления триггерами в одной точке иерархии вы можете сделать шаг вверх, на следующую ступень лестницы. Нет необходимости полностью осваивать (или преодолевать) каждую ступень, прежде чем двигаться дальше. Достаточно показать способность эффективно справляться с дистрессом, не прибегая к компульсии. Возвращаясь к физкультурной метафоре, необязательно, чтобы один вес был легким, прежде чем переходить к более тяжелому, достаточно понять, что этот вес стало легче поднимать.

Многие люди обнаруживают, что, стоит им начать применять ЭПР и продвинуться на несколько ступеней выше, как иерархия разваливается. То, что вы считали невозможным, когда только начинали практиковать, становится гораздо меньшей проблемой. Выясняется, что в действительности нет необходимости достигать вершины иерархии. На самом деле, как только вы почувствуете в себе силы, полезно менять иерархию, переставляя уровни сложности. Так вам будет легче обобщать (применять новые знания не только к одному контексту) и помнить о том, что вы можете справиться со страхами независимо от того, легкие они или трудные.

Несмотря на полезность составления плана преодоления тревоги и страха перед нежелательными мыслями, вы можете подумать: «Это хорошо, но как мне реагировать на нежелательные мысли по мере их возникновения?» Нужно соблюдать простое правило: не играть в защите! Внимание: этот подход применим только к эгодистоническим мыслям (см. первую главу). Эгодистонические мысли – это письма из категории спама, обходящие фильтр, и мы не хотим открывать их и отвечать на них. В то же время эгосинтонические мысли, в особенности те из них, которые могут привести к вредному поведению, необходимо критически оценивать и исправлять (подробнее об этом в следующих главах).

Итак, что значит «не играть в защите» со своими эгодистоническими нежелательными мыслями? То, что у вас есть четыре возможных способа реагирования, которые помогут отключиться от мысли, не прибегая к компульсиям.

1. Игнорируйте ее. Вы же оставляете без внимания рекламное сообщение в почтовом ящике? Точно так же вы можете игнорировать и этот мусор. И хотя формальное притворство, будто вы не заметили мысль, не является панацеей (иначе бы не понадобилась наша книга), это вполне дельный совет.

2. Мысленно отметьте ее. Вы можете сказать себе: «Есть у меня и такая мысль», – но не реагировать на ее содержание, как будто она не только неважна, но даже неинтересна.

3. Признайте ее небрежно, мимоходом. Вы могли бы сказать «ну да, может быть, там видно будет» в отношении содержания мысли. А затем немедленно вернуть внимание туда, где оно было до того, как нежелательная мысль отвлекла вас.

4. Соглашайтесь с мыслью из установки, используя преувеличение, сарказм и юмор. Вы могли бы сказать: «О да, давай еще в таком же духе!» Получайте удовольствие от этой мысли. Раз она дразнит вас, вы тоже покажите зубы, прессуйте ее еще сильнее.

Найдите минутку, чтобы подумать, как вы могли бы использовать эти реакции без защиты в отношении нежелательных эгодистонических мыслей. Не беспокойтесь о том, что лучше. Выбирая их наугад, можно уберечь любой отдельный ответ от чрезмерного повторения и ритуализации.