Текст книги "Страховые споры"

Страховая медицинская организация имеет право:

свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования;

участвовать в аккредитации медицинских учреждений;

устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию;

принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;

предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или (и) медицинскому работнику на материальное возмещение физического или (и) морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

Страховая медицинская организация обязана:

осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе;

заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию;

заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию с любыми медицинскими и иными учреждениями;

с момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы;

осуществлять возвратность части страховых взносов страхователю или застрахованному, если это предусмотрено договором медицинского страхования;

контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора;

защищать интересы застрахованных.

Страховые медицинские организации для обеспечения устойчивости страховой деятельности создают резервные фонды.

Страховая медицинская организация не имеет права отказать страхователю в заключении договора обязательного медицинского страхования, который соответствует действующим условиям страхования.

Государственная лицензия на право заниматься медицинским страхованием выдается органами Федеральной службы России по надзору за страховой деятельностью в соответствии с законодательством, действующим на территории Российской Федерации.

Страховые взносы устанавливаются как ставки платежей по обязательному медицинскому страхованию в размерах, обеспечивающих выполнение программ медицинского страхования и деятельность страховой медицинской организации.

Платежи на обязательное медицинское страхование неработающего населения осуществляют Советы Министров республик в составе Российской Федерации, органы государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местная администрация за счет средств, предусматриваемых в соответствующих бюджетах при их формировании на соответствующие годы с учетом индексации цен.

При недостатке средств местного бюджета страховые взносы дотируются за счет соответствующих бюджетов в порядке, установленном Советом Министров Российской Федерации.

Страховой тариф взносов на обязательное медицинское страхование для предприятий, организаций, учреждений и иных хозяйствующих субъектов независимо от форм собственности устанавливается в процентах по отношению к начисленной оплате труда по всем основаниям и утверждается Верховным Советом Российской Федерации.

Добровольное медицинское страхование осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятий и личных средств граждан путем заключения договора.

Размеры страховых взносов на добровольное медицинское страхование устанавливаются по соглашению сторон.

От уплаты взносов на обязательное медицинское страхование освобождаются общественные организации инвалидов, находящиеся в собственности этих организаций предприятия, объединения и учреждения, созданные для осуществления их уставных целей.

На страховые медицинские организации распространяется действующее на территории Российской Федерации законодательство по налогообложению.

Страховые медицинские организации реорганизуются и ликвидируются в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Раздел 4. Деятельность медицинских учреждений в системе медицинского страхования

Медицинскую помощь в системе медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, аккредитованные в установленном порядке. Они являются самостоятельно хозяйствующими субъектами и строят свою деятельность на основе договоров со страховыми медицинскими организациями.

По лицензиям медицинские учреждения реализуют программы добровольного медицинского страхования без ущерба для программ обязательного медицинского страхования.

Медицинские учреждения, выполняющие программы медицинского страхования, имеют право оказывать медицинскую помощь и вне системы медицинского страхования.

Медицинские учреждения в системе медицинского страхования имеют право на выдачу документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность застрахованных.

Лицензирование – это выдача государственного разрешения медицинскому учреждению на осуществление им определенных видов деятельности и услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования. Лицензированию подлежат все медицинские учреждения независимо от форм собственности.

Лицензирование проводят лицензионные комиссии, создаваемые при органах государственного управления, городской и районной местной администрации из представителей органов управления здравоохранением, профессиональных медицинских ассоциаций, медицинских учреждений, общественных организаций (объединений).

Аккредитация медицинских учреждений – определение их соответствия установленным профессиональным стандартам. Аккредитации подлежат все медицинские учреждения независимо от форм собственности.

Аккредитацию медицинских учреждений проводят аккредитационные комиссии, создаваемые из представителей органов управления здравоохранением, профессиональных медицинских ассоциаций, страховых медицинских организаций.

Аккредитованному медицинскому учреждению Советы Министров республик в составе Российской Федерации, органы государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местная администрация выдают сертификат.

Базовую программу обязательного медицинского страхования разрабатывает Министерство здравоохранения Российской Федерации и утверждает Совет Министров Российской Федерации. На основе базовой программы Советы Министров республик в составе Российской Федерации, органы государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местная администрация утверждают территориальные программы обязательного медицинского страхования. Объем и условия оказания медицинской помощи, предусматриваемые территориальными программами, не могут быть ниже установленных в базовой программе.

Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) – это соглашение по которому медицинское учреждение обязуется предоставлять застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках программ медицинского страхования.

Взаимоотношения сторон определяются условиями договора. Договор должен содержать:

наименование сторон;

численность застрахованных;

виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг);

стоимость работ и порядок расчетов;

порядок контроля качества медицинской помощи и использования страховых средств;

ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству Российской Федерации условия.

Тарифы на медицинские услуги при обязательном медицинском страховании определяются соглашением между страховыми медицинскими организациями, Советами Министров республик в составе Российской Федерации, органами государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местной администрацией и профессиональными медицинскими ассоциациями. Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи.

Тарифы на медицинские и иные услуги при добровольном медицинском страховании устанавливаются по соглашению между страховой медицинской организацией и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги.

Доходы от деятельности медицинских учреждений при выполнении программ обязательного медицинского страхования налогами не облагаются.

Раздел 5. Регулирование отношений сторон в системе медицинского страхования

Отношения субъектов медицинского страхования регулируются настоящим Законом, законодательством Российской Федерации и другими нормативными актами, а также условиями договоров, заключенных между субъектами медицинского страхования.

Споры по медицинскому страхованию разрешаются судами в соответствии с их компетенцией и в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

За отказ предприятий, учреждений, организаций и иных хозяйствующих субъектов независимо от форм собственности от регистрации в качестве плательщиков страховых взносов, за сокрытие или занижение сумм, с которых должны начисляться страховые взносы, за нарушение установленных сроков их уплаты к плательщикам страховых взносов применяются финансовые санкции. Уплата штрафа и (или) пени не освобождает страхователя от обязательств по медицинскому страхованию. При взыскании в бесспорном порядке штрафа и (или) пени Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования пользуются правами, предоставленными налоговым органам Российской Федерации по взысканию не внесенных в срок налогов.

Медицинские учреждения в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договора несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждениям условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

Страховая организация несет правовую и материальную ответственность перед застрахованной стороной или страхователем за невыполнение условий договора медицинского страхования. Материальная ответственность предусматривается условиями договора медицинского страхования.

Оплата услуг медицинских учреждений страховыми организациями производится в порядке и сроки, предусмотренные договором между ними, но не позднее месяца с момента представления документа об оплате. Ответственность за несвоевременность внесения платежей определяется условиями договора медицинского страхования.

За необоснованный отказ в заключении договора обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация по решению суда может быть лишена лицензии на право заниматься медицинским страхованием.

Страховая медицинская организация имеет право требовать от юридических или физических лиц, ответственных за причиненный вред здоровью гражданина, возмещения ей расходов в пределах суммы, затраченной на оказание застрахованному медицинской помощи, за исключением случаев, когда вред причинен страхователем.

ПРИЛОЖЕНИЕ № 5
Письмо Росстрахнадзора от 14 апреля 1995 г. “Разъяснения по отдельным вопросам осуществления страховой деятельности на территории Российской Федерации”

В связи с многочисленными запросами, а также на основе обобщения вопросов, возникающих на семинарах и совещаниях, специалистами Росстрахнадзора подготовлены следующие ответы, разъяснения и комментарии о порядке применения действующих законодательных и нормативных документов, регулирующих страховую деятельность на территории Российской Федерации.

Правовое регулирование страховой деятельности

Каковы организационно-правовые формы дочерних предприятий?

В соответствии с частью 1 статьи 105 новой редакции части первой Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) хозяйственное общество признается дочерним, если другое (основное) хозяйственное общество или товарищество в силу преобладающего участия в его уставном капитале либо в соответствии с заключенным между ними договором, либо иным образом имеет возможность определять решения, принимаемые таким обществом. Часть 3 статьи 66 ГК РФ устанавливает, что хозяйственные общества могут создаваться в форме акционерного общества, общества с ограниченной или дополнительной ответственностью.

В обязательном или добровольном порядке осуществляется страхование имущества, заложенного в ломбарде?

В соответствии со статьей 343 ГК РФ залогодатель или залогодержатель в зависимости от того, у кого из них находится заложенное имущество (ст. 338), обязан, если иное не предусмотрено законом или договором, страховать за счет залогодателя заложенное имущество в полной его стоимости от риска утраты и повреждения, а если полная стоимость имущества превышает размер обеспеченного залогом требования, – на сумму не ниже размера требования. Статья 9 Закона РФ “О залоге” устанавливает, что ломбард обязан застраховать за счет залогодателя принятое в залог имущество в его полной стоимости по оценке, произведенной по соглашению сторон при принятии имущества в залог.

Возможно ли страхование перевозок грузов в иностранной валюте и каков порядок получения разрешения на осуществление данного страхования?

Согласно Закону РФ “О валютном регулировании и валютном контроле” страховые компании России как резиденты имеют право без специальных разрешений заключать договоры страхования в валюте только с нерезидентами. С российскими предприятиями (резидентами) страховые договоры могут заключаться в валюте только в отношении экспортно – импортных грузов (подпункты “а” и “б” пункта 1 третьего раздела Госбанка СССР от 24 мая 1991 г. N 352 “Основные положения о регулировании валютных операций на территории СССР”) – действие этого документа на территории России подтверждено последующими документами Центрального банка Российской Федерации. В соответствии со статьей 10 Закона РФ “О Центральном банке России” платежи в иностранной валюте на территории Российской Федерации могут осуществляться в порядке, установленном Центральным банком Российской Федерации.

Уполномочена ли региональная инспекция Росстрахнадзора давать рекомендации налоговым инспекциям при возникновении спорных вопросов между страховщиком и налоговой инспекцией?

В соответствии с Положением “Об инспекции Федеральной службы России по надзору за страховой деятельностью” утвержденным Руководителем Росстрахнадзора от 3 августа 1993 г. N 02/02/21, инспекция Росстрахнадзора вправе давать разъяснения по вопросам, входящим в ее компетенцию.

Давать рекомендации налоговым инспекциям территориальный орган (инспекция) Росстрахнадзора не уполномочен.

Лицензирование страховой деятельности

Имеет ли право страховая организация осуществлять страховую деятельность с 1 января 1995 г. до момента получения лицензии нового образца на основании лицензии, выданной Министерством финансов Российской Федерации или Росстрахнадзором на условиях Временного положения о порядке лицензирования страховой деятельности, утвержденного Минфином РСФСР 10 июня 1991 г., если документы для получения лицензии находятся на рассмотрении в Росстрахнадзоре?

Лицензии, выданные на условиях Временного положения о порядке лицензирования страховой деятельности на территории РСФСР от 10 июня 1991 г. Министерством финансов Российской Федерации или Росстрахнадзором (на бланках отсутствует регистрационный номер), в соответствии с действующим законодательством с 1 января 1995 г. прекратили свое действие.

Страховые организации, осуществлявшие страховую деятельность на основании таких лицензий, с 1 января 1995 г. не вправе заключать новые договоры страхования и продлевать действующие. При этом по ранее заключенным договорам страховщики выполняют принятые обязательства в соответствии с нормами гражданского законодательства Российской Федерации.

Для получения лицензии нового образца страховые организации должны представить с Росстрахнадзор документы в соответствии с требованиями действующих Условий лицензирования.

На основании анализа страховой деятельности за год страховая организация приняла решение о внесении изменений в действующие Правила страхования и расчет тарифов, на основании которых была выдана лицензия. Каков порядок внесения таких изменений?

В соответствии с пунктом 4.6 Условий лицензирования при внесении изменений в документы, на основании которых было принято решение о выдаче лицензии, страховщики обязаны в месячный срок сообщить об этом в Росстрахнадзор, представив подтверждающие документы.

При внесении изменений в действующие Правила страхования и тарифы страховых платежей страховая организация представляет в Росстрахнадзор Правила страхования, расчет страховых тарифов и структуру тарифных ставок в двух экземплярах, оформленных в соответствии с подпунктами 4.1.5, 4.1.6 Условий лицензирования. По результатам рассмотрения представленных документов Росстрахнадзор принимает решение о возможности проведения страховых операций на новых условиях. В случае положительного решения в адрес страховой организации направляется экземпляр Правил страхования и структуры тарифов с отметкой Росстрахнадзора, что является основанием для заключения договоров страхования на новых условиях.

Одновременно следует учитывать, что подобные изменения могут быть внесены на основе длительной практики проведения данного вида страхования.

Страховая организация, имеющая лицензию Росстрахнадзора, приняла решение о расширении перечня видов страхования в пределах видов страховой деятельности, указанных в лицензии на страховую деятельность. Каков порядок получения разрешения Росстрахнадзора на право проведения новых видов страхования?

В соответствии с Условиями лицензирования страховой деятельности, утвержденными 19 мая 1994 г. страховая организация должна представить в Росстрахнадзор Правила страхования по новому виду в двух экземплярах, прошитые, пронумерованные, утвержденные Руководителем страховой организации, расчет страховых тарифов с указанием методики расчета и статистических данных, а также два экземпляра утвержденной структуры тарифных ставок.

По результатам рассмотрения Росстрахнадзор принимает решение о возможности проведения нового вида страхования, о чем сообщает страховой организации. При положительном решении одновременно с письмом направляются дополнительное приложение к лицензии и один экземпляр Правил и структуры тарифа с отметкой Росстрахнадзора.

Страховая организация осуществляет страховую деятельность на основании лицензии, выданной Росстрахнадзором до введения в действие новой редакции Условий лицензирования и не имеет экземпляра Правил страхования и структуры тарифных ставок с отметкой Росстрахнадзора. Как получить отметку Федеральной службы России по надзору за страховой деятельностью на Правила страхования, по которым работает страховая организация?

Порядок лицензирования страховой деятельности, предусматривающей предоставление страховщику Правил страхования, на основании которых выдана лицензия, с отметкой Росстрахнадзора, введен в действие с 29 июня 1994 г. Указанные документы выдаются страховщикам, представившим документы на лицензирование в Росстрахнадзор после 29 июня 1994 г., при получении лицензии.

По ранее выданным лицензиям отметка Росстрахнадзора на Правилах и документе, подтверждающем структуру тарифных ставок, не делается.

Норма доходности по инвестированию временно свободных средств страховых резервов. Текущие выплаты (аннуитеты). Расчет и возврат выплат по страховым событиям

Под страхованием жизни как вида страховой деятельности понимаются виды личного страхования, расчеты тарифных ставок по которым производят с помощью актуарных методов, используя при этом таблицу смертности и норму доходности по инвестированию временно свободных средств страховых резервов. Договоры страхования жизни должны заключаться сроком не менее одного года.

Какую норму доходности можно использовать на 1995 г., зная о том, что в течение 1994 г. учетная ставка рефинансирования уменьшилась с 240 до 110 % и поднялась к концу года до 200 %?

Размер доходов от инвестирования временно свободных средств страховых резервов зависит от большого числа факторов. К ним относятся такие, например, как структура размещения и скорость оборота средств резервов, уровень доходности инвестиций по направлению размещения и др.

При обосновании размера тарифных ставок по видам страхования, относящимся к страхованию жизни, страховщикам необходимо учитывать максимально возможный набор факторов, влияющих на уровень доходности инвестиций конкретной страховой организации. При этом следует исходить из принципа осторожности, не допуская неоправданного завышения в оценке нормы доходности на перспективу.

Учитывая экономическую ситуацию в стране, условиями страхования может быть предусмотрена возможность изменения нормы доходности в течение срока действия договора страхования по согласованию между страховщиком и страхователем. При этом могут быть реализованы два варианта:

изменения размера страхового взноса при постоянной величине страховой суммы;

изменения страховой суммы при неизменной величине страхового взноса.

В правилах страхования в этом случае необходимо определить условия, при которых может быть осуществлен пересмотр финансовых обязательств страховщика и страхователя. Следует иметь в виду, что любые изменения к действующему договору страхования должны быть документально подтверждены дополнительным соглашением между страховщиком и страхователем.

Что понимается под текущими выплатами?

Под текущими выплатами при страховании жизни понимается выплата в течение срока, определенного договором страхования, с установленной периодичностью ренты, пенсии в размере, согласованном между страховщиком и страхователем.

Что понимается под аннуитетами?

Под аннуитетом понимается современная стоимость серии регулярных выплат, производимых с определенной периодичностью в течение срока, установленного договором страхования.

Страхование аннуитетов предусматривает обязательства страховщика по выплате установленной договором страхования денежной суммы с определенной периодичностью в течение согласованного между страховщиком и страхователем периода времени или пожизненно.

Аннуитеты в зависимости от условий страхования могут быть немедленные и отсроченные, пожизненные и срочные, с постоянной и переменной величиной выплат. Периодичность текущих выплат определяется условиями страхования.

Расчет тарифов по страхованию аннуитетов осуществляется с помощью актуарных методов, в основе которых заложена эквивалентность обязательств страховщика и страхователя.

Существуют ли методики расчета выплат по страховым событиям и, в частности, по накопительному страхованию: из какой суммы исходить при расчете выплат – той, которая была на момент наступления страхового события, либо той, которая была на момент получения застрахованным группы инвалидности, если страховая сумма по договору изменилась?

Размер выплат и порядок исчисления по страховым событиям по смешанному страхованию жизни определяются при заключении договора страхования. При этом размер выплат устанавливается, как правило, в процентах к страховой сумме, выплачиваемой при дожитии застрахованного до окончания срока действия договора страхования или другого события, определенного в договоре страхования.

Порядок определения размера выплат при изменении страховой суммы в течение срока действия договора страхования регулируется в рамках договорных отношений между страховщиком и страхователем.

Подлежат ли возврату ошибочно начисленные суммы страховых выплат? Если да, то в каких случаях? Какие последствия будут для страховой организации, которая неправильно произвела начисление и выплату страхового возмещения?

Сумма страховой выплаты исчисляется страховщиком в соответствии с условиями, установленными договором страхования или законом на основании страхового акта или аварийного сертификата. В том случае, если после осуществления страховой выплаты выясняются дополнительные обстоятельства, имеющие значение для определения размера страхового возмещения или страхового обеспечения, страховщик вправе предпринять меры по возврату ошибочно выплаченной суммы.

Возврат осуществляется по соглашению между страховщиком и страхователем, а в случае отказа страхователя от возврата ошибочно выплаченного страхового возмещения или страхового обеспечения – в соответствии с порядком, установленным действующим законодательством.