Текст книги "Гнойно-септическая инфекция в акушерстве и гинекологии"

В акушерской практике вопрос о своевременной диагностике послеродовых осложнений со стороны матки остается актуальным. Причем послеродовые инфекционные заболевания часто характеризуются стертым и абортивным течением, что в свою очередь затрудняет диагностику. Распространение инфекционного процесса в организме при отсутствии адекватной терапии может происходить очень быстро, что приводит к возникновению генерализованных форм послеродовых осложнений. Следовательно, большую роль в акушерстве играют ранняя диагностика, правильная лечебная тактика. Нами был разработан метод ранней диагностики послеродовых метроэндометритов путем измерения внутриматочного давления, температуры и pH маточного содержимого специальным отечественным аппаратом.

Было обследовано 77 родильниц. У 62 из них послеродовой период протекал без осложнений (контрольная группа). Основную группу составили 15 родильниц, у которых был диагностирован метроэндометрит. Помимо клинико-лабораторного обследования всем родильницам с неосложненным течением послеродового периода инструментальные исследования проводились с интервалом в 2 – 3 дня, а при послеродовом эндометрите – однократно на 4 – 7-ые сут. после родов.

По возрастному составу, характеру соматической патологии, числу перво– и повторнородящих родильницы основной группы не отличались от контрольной. Такие показатели, как средняя продолжительность безводного промежутка, родов, масса тела новорожденных также были одинаковыми у родильниц обеих групп. Средняя величина кровопотери у родильниц контрольной группы колебалась в пределах, не превышающих физиологические величины (177 23 мл), а у родильниц с метроэндометритом составила 410 92 мл. Кроме того, оперативные вмешательства в основной группе были произведены в родах в 100 % случаев: перинеотомия – в 13 случаях (81,25 %), ручное обследование полости матки – в двух случаях (12,50 %), акушерские щипцы – в одном случае 6,25.

Клинические и лабораторные показатели у родильниц с физиологическим течением пуэрперия были в пределах нормы, средний койко-день составил 7 0,13 дня. Высота стояния дна матки на 1 – 3-ьи сут. после родов составила в среднем 14 0,41 см, а на 4 – 7-ые сут. – 9 0,35 см.

Показатели внутриматочного давления, температуры и pH у родильниц контрольной группы были следующими. Внутриматочная температура на 1 – 3-ьи сут. после родов составляла в среднем 37,3 C и практически не изменялась на 4 – 7-ые сут. физиологического пуэрперия (37,7 C).

Температура тела на 1 – 3-ьи сут. была равна 36,8 0,06 C, а на 4 – 7-ые сут. – 36,6 0,05 C, ректальная температура в течение 1 – 7 сут. в среднем составила 37,0 0,05 C. Таким образом, внутриматочная температура, независимо от дня пуэрперия, выше ректальной температуры в среднем на 0,3 C и выше температуры, измеренной в подмышечной впадине, на 0,5 C. Кислотность маточного содержимого изменяется с 6,16 ед. pH на 1 – 3-ьи сут. до 7,07 ед. pH на 4 – 7-ые сут., что свидетельствует о физиологическом уменьшении степени ацидоза.

Величина базального тонуса матки существенно не изменяется на протяжении первых семи суток неосложненного пуэрперия, составляя в среднем на 1 – 3-ьи сут. 16,88 1,37 мм рт. ст., на 4 – 7-ые сут. – 15,13 1,12 мм рт. ст. Разница статистически недостоверна.

Среднее количество сокращений матки за 1 ч уменьшается в динамике физиологического пуэрперия с 2,96 на 1 – 3-ьи сут. до 1,11 на 4 – 7-ые сут. Необходимо подчеркнуть, что по амплитуде схватки существенно не меняются на протяжении первых семи дней и их амплитуда колеблется от 13 мм рт. ст. до 72 мм рт. ст., не меняется в динамике и продолжительность маточных сокращений (схваток), составляя на 1 – 7-й день пуэрперия 30 – 150 с.

Послеродовые схватки носят совершенно нерегулярный характер и повторяются через 1 – 26 мин. Причем на 1 – 3-ьи сут. у 17 родильниц (27,4 %) полностью отсутствовали маточные сокращения в течение 30 мин, а на 4 – 7-ые сут. число родильниц с полным отсутствием маточных сокращений возросло до 23 (37,0 %). Отмечалось, что отсутствие маточных сокращений во всех наблюдениях сочеталось со снижением базального тонуса матки по сравнению со средними величинами данного показателя.

Заболевание у всех 15 родильниц основной группы началось на 4 – 7-е сут. после родов. Отмечалось повышение температуры тела до 38 – 39 C; 73,4 % родильниц отмечали озноб. Средняя частота пульса была достоверно выше, чем в контрольной группе.

У 86,6 % родильниц болезненность матки сохранялась на протяжении 4 – 7 сут., а у остальных матка оставалась болезненной в течение всего заболевания. Одновременно с появлением других клинических признаков метроэндометрита изменялся характер лохий, которые носили гнойный характер и имели ихорозный запах. У 26,6 % родильниц отмечалось полное или частичное расхождение швов промежности. Постгеморрагическая анемия возникла у 12 родильниц основной группы (80 %). Высота стояния дна послеродовой матки на 4 – 7-ые сут. пуэрперия при послеродовом метроэндометрите была достоверно выше, чем в контрольной группе, – 12,0 1,8 см. Клинические признаки заболевания подтверждались данными лабораторного исследования.

Всем родильницам проводилась дезинтоксикационная, антибактериальная, антианемичная терапия и терапия, направленная на нормализацию сократительной деятельности матки. Средний койко-день у родильниц с послеродовым метроэндометритом составил 20 0,21 сут., что достоверно выше, чем в контрольной группе.

Внутриматочная температура в основной группе в среднем составила 38,35 0,17 C, тела – 37,4 0,12 C, ректальная температура – 37,6 0,16 C.

Таким образом, внутриматочная температура при развившемся эндометрите выше ректальной в среднем на 0,8 C и выше температуры тела на 1 C. Кроме того, при метроэндометрите отмечено существенное снижение величины pH маточного содержимого, которая на 4 – 7-ые сут. пуэрперия составила 6,19 0,13 ед. pH, что достоверно отличается от контрольной группы. Вероятно, увеличение степени ацидоза при послеродовом метроэндометрите связано с воспалительным процессом в тканях матки (общеизвестно, что в очаге воспаления среда кислая). Возможно, на кислотность маточного содержимого влияет и микрофлора.

При измерении внутриматочного давления установлено резкое снижение базального тонуса матки, составляющего в среднем 8,3 1,0 мм рт. ст., и отсутствие маточных сокращений в течение 30 мин у 100 % родильниц основной группы.

Из оценки сократительной деятельности матки при метроэндометрите вытекает, что для коррекции ее в послеродовом периоде необходимо применять средства, повышающие б азальный тонус, и, кроме того, необходимо применять средства, вызывающие маточные сокращения.

Таким образом, внутриматочная температура, давление и pH маточного содержимого являются важными показателями для ранней диагностики послеродовых осложнений со стороны матки [Абрамченко В. В., Шевчукова Н. Ф., 1991].

Мы придаем важное значение оптимизации не только диагностики, но и лечения послеродовых эндометритов с учетом состояния компонентов антиоксидантной системы организма родильниц [Абрамченко В. В. и др., 1991; Зунунова Б. Ч., Костюшов Е. В., Омельянюк Е. В., 1992; Зунунова Б. Ч., 1994]. Это обусловлено тем обстоятельством, что сегодня уже не вызывает сомнений, что агрессивность инфекционного фактора и состояние физиологических систем неспецифической резистентности, надежность (запас прочности) механизмов адаптации организма во многом определяют возможность возникновения, характер развития и исход воспалительных заболеваний послеродовой матки.

Есть все основания полагать, что возникновение и развитие послеродовых воспалительных заболеваний в значительной мере зависят от функциональной полноценности антиоксидантной системы организма. Однако до настоящего времени проблема изучения функционального состояния ряда компонентов антиоксидантной системы организма (тиол-дисульфидной и аскорбатной окислительно-восстановительных систем, – токоферола) и патогенетического значения их изменений не привлекла к себе внимания широкого круга врачей-акушеров при лечении послеродовых воспалительных заболеваний.

Результаты изучения антиоксидантной системы у 126 родительниц с различными воспалительными заболеваниями показали, что при послеродовых эндометритах нарушаются функциональные состояния компонентов неферментативного и ферментативного звеньев антиоксидантной системы организма, выраженность которых соответствует степени тяжести заболевания.

Поэтому в качестве дополнительных диагностических и прогностических тестов для оценки степени тяжести и эффективности лечения послеродовых эндометритов предлагается использовать показатели неферментативного звена антиоксидантной системы (тиол-дисульфидный и аскорбатный), окислительно-восстановительные коэффициенты, уровень – токоферола и малонового диадельгида.

Рекомендуется в комплексную терапию послеродовых эндометритов включать медикаментозные препараты, обладающие антиоксидантными свойствами, по разработанным нами схемам применения:

• при легких формах эндометрита – внутривенно капельно комбинация с унитиолом 5 % – 15 мл, тиосульфат натрия – 30 % – 10 мл, аскорбиновая кислота 5 % – 6 мл на 500 мл 5% раствора глюкозы или 0,9 % изотонический раствор хлорида натрия в течение 3 – 5 дней;

• при средней тяжести эндометрита внутримышечно трехкратно 5 % раствор унитиола из расчета 1 мл на 10 кг массы тела больной, аскорбиновая кислота 5 % – 2мливитамин Е 10 % – 1 мл раствора в течение 3 – 5 дней; олифен внутрь 0,15 г 3 раза в день в течение 7 дней;

• при тяжелом эндометрите после кесарева сечения в эту схему необходимо включать 7 % раствор олифена – 2 мл на 5 % растворе глюкозы в объеме 500 мл внутривенно капельно с длительностью лечения до 6 – 7 дней.

Применение унитиола, аскорбиновой кислоты, витамина E, тиосульфата натрия и олифена в комплексном лечении послеродовых эндометритов позволило сократить продолжительность лечения в среднем на 3 дня.

Эти результаты свидетельствуют о перспективе сочетанного применения антиоксидантных препаратов, обладающих гидрофильными и гидрофобными свойствами, в комплексе с традиционными средствами терапии послеродовых воспалительных заболеваний.

Глава 4
ПЕРИТОНИТ ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

Актуальность проблемы перитонита после кесарева сечения (ППКС) в современном акушерстве определяют: нарастание частоты данной патологии, высокая материнская смертность и инвалидизация молодых женщин. Согласно публикациям 1981 – 1986 гг., частота ППКС колебалась в пределах 0,2 – 2,2 % [Гуртовой Б. Л. и др., 1981; Слепых А. С., 1986; Alessandrescu D. et al., 1986; Boulanger J. C. et al., 1986; Muziarelli A. et al., 1989].

Во второй половине 1980-х гг. колебания частоты ППКС составили 0,32 – 2,1 % [Савельева Г. М. и др., 1989; Alessandrescu D. et al., 1988; Panczyk T. et al., 1989]. На фоне приведенных данных настораживают более высокие показатели, достигающие, по отдельным сведениям, 4 – 7,45 % [Betancourt A. Y. et al., 1988; Unzeitig V. et al., 1987] и 8 – 8,7 % [Давыдов С. Н. и др., 1985; Filip C. et al., 1989; Skrzypczak W. et al., 1986], что увеличивает риск материнской смертности, анализ которой представлен в ряде работ отечественных и зарубежных авторов [Токова З. З., Волгина В. Ф., 1989; Фролова О. Г. и др., 1991, 1998; Beguin F., 1986; Hogberg U., 1989].

Наиболее частыми причинами смерти женщин в большинстве стран являются кровотечение и сепсис как осложнения родов и послеродового периода, на долю которых приходится от 50 до 90 % неблагоприятных исходов [Кулаков В. И. и др., 1998; Buehler J. W. et al., 1986; El Kady A. A. et al., 1989].

Наряду с этими данными имеются публикации отечественных авторов, свидетельствующие о резком снижении частоты ППКС или отсутствии его развития, несмотря на учащение операции кесарева сечения [Килимник А. М. и др., 1987; Кулаков В. И. и др., 1989].

Наиболее показательными в этом плане являются достижения В. Н. Серова и соавт. (1986; 1987) и Е. В. Жарова (1989), согласно которым частота ППКС в период с 1978 по 1987 гг. снизилась с 0,8 до 0,09 %, т. е. в 10 раз, что было обусловлено проведением комплекса профилактических мероприятий, включающих плановость выполнения операции с улучшением ее техники, освоение новых методик кесарева сечения, профилактическое применение антибиотиков, применение метода интраоперационной гемодилюции [Жаров Е. В. и др., 1984; Серов В. Н., 1986; Серов В. Н. и др., 1987, 1994]. Тем не менее В. П. Баскаков и соавт. (1985) отмечают повышение летальности от ППКС от 0,8 до 3 %.

По данным других авторов, летальность при ППКС достигает 7,2 – 13 % [Кульмухаметова Н. Г. и др., 1990; Чиладзе А. З. и др., 1990]. Больные погибают от сепсиса, частота развития которого при перитоните варьирует от 0,05 до 14,3 % [Савельева Г. М., Антонова Л. В., 1987; Duthie S. J. et al., 1989; Unzeiting V. et al., 1987]. В структуре причин материнской смертности больные перитонитом и сепсисом составляют от 26,7 – 27,9 % до 45,5 – 49,8 % [Серов В. Н., Жаров Е. В., 1987; Старостина Т. А., Фролова О. Г., 1989; Rochat R. W. et al., 1988].

В связи с постоянно меняющимися условиями жизни, при решении проблемы акушерского перитонита давно назрела необходимость пересмотра ряда, казалось бы, решенных вопросов, которые на протяжении многих лет трактуются как неизменные.

Прежде всего это касается клиники заболевания, сведения о которой после выхода в свет монографии Б. Л. Гуртового и соавт. (1981) «Гнойно-септические заболевания в акушерстве» практически не обновлялись.

Необходимо также отметить, что, несмотря на представленные авторами новые данные в оценке клиники, до настоящего времени продолжают превалировать традиционные представления, свидетельствующие в пользу развития стертых форм заболевания, наиболее трудных для диагностики [Полуэктов Л. В. и др., 1982; Чиладзе А. З. и др., 1982; Долидзе Н. Г. и др., 1984].

Таким образом, в литературе последних лет мало новых данных о клинике ППКС, поэтому до сих пор остается дискутабельным вопрос относительно причины развития заболевания, недостаточно изучена его этиология, недостаточно представлены данные о состоянии систем гемостаза и иммунитета, слабым местом является организация лечебно-диагностической помощи больным.

ПРОБЛЕМА ПЕРЕТОНИТА ПОСЛЕ КЕСЕРЕВА СЕЧЕНИЯ В СОВРЕМЕННОМ АКУШЕРСТВЕ

В современных условиях продолжает сохраняться тенденция к расширению показаний к кесареву сечению (КС), частота которого за рубежом и в нашей стране повышается и значительно варьирует [Голота В. Я., Лялькина А. И., 1989; Albrecht H., 1989; Gilstrap L. C. et al., 1984].

На протяжении последних лет в Европе, США и Канаде наиболее низкие показатели частоты КС соответствуют 5 – 5,5 % [Acker D. B. et al., 1988; Alessandrescu D. et al., 1988; Mierzejewski W., Szczepanski J., 1988]. По данным ряда авторов [Corona M. et al., 1985; Hage M. L. et al., 1988], самые высокие показатели частоты КС зарегистрированы в отдельных клиниках Испании (28,6 %), Италии (26,2 %), США (24, 8 %) и Канады (18,7 %).

Нарастание частоты КС привело к увеличению послеоперационных осложнений и материнской смертности, поэтому расширение показаний к операции в последние годы вызывает обоснованное беспокойство [Кулаков В. И. и др., 1984; Савельева Г. М. и др., 1989; Sanchez-Ramos L. et al., 1990].

По данным литературы, риск послеродовых гнойно-септических заболеваний после КС увеличивается в 10 раз [Кулаков В. И. и др., 1984; Albrecht H., 1989], риск материнской смертности – более чем в 10 раз [Petotti D. B., 1985; Hielsen T. F., 1986].

Согласно зарубежным публикациям, частота послеоперационных осложнений после КС в начале прошедшего десятилетия была преимущественно высокая: 13 – 59 % [Hawrylyshyn P. A. et al., 1981; Ott W. J., 1981], 27 – 73 % [Amirikia H. et al., 1981; Henriksen H. M., 1981; Konnecke J. et al., 1981], но с тенденцией к снижению до 13,4 – 40 % [Hochuli E., Marti W. K., 1983; Probst S., Gigon U., 1983; Stoll W., 1983] и до 10,3 – 33 % [Boulanger J. C. et al., 1986; Elliot J. P., Flaherty J. F., 1986; Unseiting V. et al., 1987; Alessandrescu D. et al., 1988] в конце 1980-х гг. По отдельным публикациям, частота осложнений после КС все еще высокая – 51,3 % [Barz M. S., 1986].

Частота послеоперационных осложнений после КС в начале прошедшего столетия в нашей стране составляла 10,2 – 40,9 % [Ельцов-Стрелков, 1980] и мало чем отличается от таковой в динамике – 37,5 % [Слепых А. С., 1986; Тареева Т. Г., 1987; Семина Н. А., Соколовский В. М., 1990]. В целом динамика осложнений после КС на протяжении многих лет – без тенденции к заметному снижению несмотря на достигнутые успехи их диагностики и совершенствование методов лечения. Достаточно высокий уровень послеоперационных осложнений увеличивает риск развития тяжелых форм заболевания при метроэндометрите после КС [Кира Е. Ф. и др., 1984; Рухадзе Т. Г., 1984; Косых Н. И., Басин Б. Л., 1987; Авдеев Ю. В., 1987].

Факторов риска, способствующих развитию послеоперационных осложнений, достаточно много, так как после КС практически всегда имеется возможность инфицирования полости матки, представляющей после родов раневую поверхность. К факторам риска развития послеоперационных осложнений относят:

• возраст старше 30 лет;

• отягощенный акушерский анамнез [Чернуха Е. А., Комиссарова Л. М., 1985; Suonio S. et al., 1989];

• наличие острых и хронических заболеваний во время беременности [Чернуха Е. А.; Комиссарова Л. М., 1985; Антипина Н. Н. и др., 1989; Старостина Т. А. и др., 1989];

• наличие соматической патологии и воспалительных заболеваний мочевыделительной системы [Анисимова Н. И., Перепелица С. Е., 1989; Чхолария М. А., 1990; Зак И. Р., Смекуна Ф. А., 1991; Шехтман М. М., Токова З. З., 1991; Каюпова Н. А., 1992];

• осложнения беременности, особенно гестоз в сочетании с диабетом, ожирением и анемией [Зак И. Р., Смекуна Ф. А., 1991; Каримов З. Д., Ходжаева Р. Х., 1991];

• безводный промежуток свыше 6 – 12 ч;

• продолжительность родов до операции;

• многократные влагалищные исследования [Барсук Г. Т. и др., 1990; Barz M. S., 1986; Filip C. et al., 1989; Peterson C. M. et al., 1990];

• к возникновению послеоперационных осложнений предрасполагает активация эндогенной и экзогенной инфекции, особенно с высевом из влагалища аэробных и анаэробных стафилококков и стрептококков, а также бактероидов и гарднерелл [Yonekura M. L., 1985; Faro S., 1988; Watts O. H. et al., 1990];

• хориоамнионит, даже при отсутствии проявлений его клинических признаков [Старостина Т. А. и др., 1989; Suonio S. et al., 1989], часто вызывается при безводном промежутке более 6 ч;

• фактором риска развития послеоперационных осложнений является сама операция [Зак И. Р., Смекуна Ф. А., 1991;

Barz M. S., 1986], продолжительность операции и наркоза [Серов В. Н. и др., 1986; Yonekura M. L., 1985], а также сопровождающие операцию нарушения гомеостаза [Гуртовой Б. Л. и др., 1981; Серов В. Н. и др., 1986; Анисимова М. И., Перепелица С. Е., 1989];

• кровопотеря во время операции [Рембез И. Н. и др., 1987; Барсук Г. Т. и др., 1990; Suonio S., 1989]. По современным данным, кровопотеря при плановом КС составляет не менее 935,0 76,9 мл [Можейко Л. Ф., 1989].

При кровопотере свыше 500 – 600 мл появляются признаки декомпенсации гемостаза, развивается послеоперационная анемия [Алеев С. Н., 1988; Старостина Т. А. и др., 1989; Boulanger J. C. et al., 1986], которая выявляется у 55,7 – 63,8 % родильниц [Серов В. Н. и др., 1987; Курапов Е. П. и др., 1990], что приводит к снижению защитных сил организма и сопротивляемости к инфекции. У анемизированных родильниц частота послеоперационных осложнений достигает 80 % [Gretorio G., Graf V., 1985]. Уменьшить кровопотерю во время операции в 1,5 раза позволяет применение аппарата для наложения скобок из рассасывающегося материала (полимера полигликолевой кислоты) на края раны матки или по обеим сторонам предполагаемого разреза в нижнем сегменте с рассечением стенки матки между ними [Meyenburg M. et al., 1988; Van Dongen et al., 1989].

Давно известно, что осложнения после экстренного родоразрешения возникают значительно чаще, чем после планового КС [Мусеви Ф. В., 1989; Савельева Г. М. и др., 1989; Tissot-Guerraz F. et al., 1990]. Так, по данным Gilstrap (1988), при экстренном оперировании на фоне факторов риска возможность возникновения осложнений достигает 85 %.

Послеоперационные осложнения зависят от метода оперирования. Более гладкое течение послеоперационного периода отмечено после экстраперитонеального КС [Чернуха Е. А., Комиссарова Л. М., 1985; Betancourt A. Y., Batista R. S., 1988], которое может быть мерой профилактики развития инфекции.

Развитие послеоперационных осложнений зависит также от техники наложения швов на матку. За рубежом основным способом зашивания разреза на матке является наложение одного ряда отдельных узловатых или непрерывных мышечно-мышечных швов из синтетических нитей, которые по сравнению с кетгутом обеспечивают меньшую воспалительную реакцию [Klug P. W. et al., 1986; Cerny F., 1988;

Field Ch. S., 1988; Meyenburg et al., 1988]. При использовании других методик зашивания разреза на матке, т. е. при наложении многорядных стягивающих швов нарушаются условия кровоснабжения травмированных тканей, что способствует их ишемии и активации на этом фоне анаэробной микрофлоры [Мареева Л. С. и др., 1992; Filip C. et al., 1989].

Развитию послеоперационных осложнений способствуют погрешности операции, такие как: переход разреза на матке в разрыв, травматизация маточных артерий и повреждение органов брюшной полости и малого таза [Тимошенко Л. В. и др., 1984; Nielsen T. F., 1986], что приводит к массивной кровопотере, на фоне которой повышается чувствительность к инфекции.

К возникновению послеоперационных осложнений предрасполагает плохая санация матки во время операции с оставлением в ее полости остатков плодных оболочек [Filip C. et al., 1989], на фоне которых активно размножаются представители как эндогенной, так и экзогенной микрофлоры.

Перечисленные факторы риска при недостаточной их профилактике способствуют развитию метроэндометрита, основной причины поздних послеродовых кровотечений и ППКС [Краснопольский В. И., 1987, 1997; Серов В. Н. и др., 1989, 1994; Faro S., 1988].

Проблемы метроэндометрита после кесарева сечения (МПКС) являются причиной несостоятельности швов на матке и инфицирования брюшной полости. Современный анализ показывает, что неизбежно возникающая при расслоении мышц нижнего сегмента матки по методике А. А. Гусакова травматизация тканей и значительное количество кетгутовых нитей с признаками асептического воспаления вокруг швов создают неблагоприятные условия для заживления послеоперационной раны, что предрасполагает к инфицированию и развитию метроэндометрита, нередко с формированием несостоятельности швов [Краснопольский В. И., 1987, 1997; Анисимова М. И. и др., 1989; Никонов А. П. и др., 1991; Никонов А. П., Анкирская А. С., 1991].

При тяжелом течении МПКС на фоне недостаточности глюкокортикоидной функции [Гуртовой Б. Л. и др., 1981; Кулаков В. И. и др., 1984], повышения активности кининовой системы [Джагута В. Д., 1988] и нарушений в иммунной системе [Кудайбергенов К. К., 1985] создаются благоприятные условия для развития генерализованного процесса, в связи с чем возможен переход метроэндометрита в перитонит[Ходжаева А. С. и др., 1987]. Клиническая картина тяжелого метроэндометрита может быть стертой (симптомы интоксикации не выражены, «немая матка»), или напоминают таковую при перитоните (выраженная интоксикация, парез кишечника, положительные симптомы раздражения брюшины), что требует проведения дифференциальной диагностики.

Мерой предупреждения послеоперационных осложнений при абдоминальном родоразрешении является профилактическое применение антибиотиков [Комиссарова Л. М., Галстян А. А., 1988; Димитров О. и др., 1990; Смекуна Ф. А. и др., 1991]. Антибиотикопрофилактика является эффективной, если в области послеоперационной раны создается терапевтическая концентрация лекарственных веществ, которую необходимо поддерживать в течение первых трех часов после операции, когда снижаются защитные силы организма. По данным одних авторов, частота послеоперационных осложнений после плановых и экстренных операций при условии профилактического применения антибиотиков (ампициллин, цефоксатим) снижается на 56 – 72 % [Mugford M. et al., 1989]. По данным других авторов, профилактическое применение антибиотиков не столь эффективно снижает частоту послеоперационных осложнений. Последние возникают в 32 % наблюдений в случае применения антибиотиков и в 55 % – без их применения [Apuzzio J. J. et al., 1982].

Профилактическое применение антибиотиков предусматривает разные режимы их введения с проведением ультракороткого, кратковременного и длительного курсов [Gerstner G. et al., 1988; Carlson C., Duff P., 1990]. Одноразовая доза ампициллина, введенная до или во время операции, значительно уменьшает частоту такого осложнения, как МПКС. Кратковременные курсы профилактического применения других антибиотиков, преимущественно цефалоспоринов, свидетельствуют о значительном снижении послеоперационных осложнений как при плановом, так и экстренном родоразрешении [Consiglio G. G. et al., 1987; Battarino O., Battarino A., 1988; Neuman M. et al., 1990].

При сравнении кратковременного и длительного курсов профилактического применения антибиотиков клинические данные также указывают на снижение послеоперационных осложнений [Ибрагимов А. А., 1989; Mele G. et al., 1988], что позволяет считать эти методы достаточно эффективными.

Кроме стандартных путей введения антибиотиков широко используется орошение полости матки и брюшной полости [Bourgeois F. et al., 1985; Dashow E. E. et al., 1986]. При орошении полости матки чистым физиологическим раствором, ампициллином, цефамандолом и цефалотином отмечено уменьшение частоты послеоперационных осложнений за счет МПКС [Абрамченко В. В. и др., 1987; Berkeley A. S. et al., 1990], особенно в группе риска. Тактика ведения родильниц после КС, включающая введение полусинтетических антибиотиков, орошение матки антисептиками и ультрафиолетовое облучение крови (УФОК) в течение 3 – 5 дней после операции, позволяет исключить развитие тяжелой формы МПКС и перитонита [Барсук Г. Т. и др., 1990].

При орошении полости матки во время операции цефокситином, цефамандолом и цефазолином и внутривенном введении этих препаратов установлено, что внутриматочное орошение – такой же эффективный метод профилактики, как и внутривенное введение [Donnenfeld A. E. et al., 1986; Gonen R. et al., 1986]. Частота МПКС при использовании цефокситина составила 5 % против 33 % в контроле [Elliot J. P., Flaherty J. F., 1986]. По другим данным, маточный и перитонеальный диализ с орошением во время операции полости матки, операционной раны и полости малого таза цефамандолом и цефокситином позволил снизить частоту МПКС с 20 до 1,7 % [Jensen L. et al., 1985].

Ряд авторов для профилактики послеоперационных осложнений рекомендуют метод аспирационно-промывного дренирования(АПД) полости матки антисептическими растворами в сочетании с антибиотиками, что позволило снизить частоту инфекционных осложнений в 4 раза, частоту МПКС – почти в 2,5 раза [Генык И. А. и др., 1986, 1988, 1989].

Некоторые авторы, предлагая различные варианты АПД матки антисептическими растворами в течение нескольких дней после операции, считают, что такая тактика позволяет предупредить генерализацию процесса и избежать хирургического лечения даже у больных с сепсисом после КС [Каплун В. Я. и др., 1987; Лукашевич Г. А., Тимофеева Л. Н., 1989]. Возможность санации первичного очага инфекции при акушерском сепсисе обсуждена в работах, выполненных в противосепсисном центре Грузии [Чачашвили Л. С., Чиладзе А. З., 1990]. Так, двухканальное дренирование полости матки через переднюю брюшную стенку и влагалище с постоянным орошением антибактериальными и антисептическими растворами на фоне комплексного лечения позволило отказаться от выполнения радикальной операции в случаях МПКС с несостоятельностью швов на матке. При такой тактике ведения больные были выписаны на 15 – 30-е сут. с сохраненной маткой, в связи с чем метод АПД был назван органосохраняющим [Чиладзе А. З., 1989].

В профилактике осложнений после КС имеют значение метод операции и методика наложения швов на матку. При наличии инфекции или высоком риске ее развития отдают предпочтение экстраперитонеальному КС, при котором, несмотря на осложненный послеоперационный период (в основном за счет инфекции послеоперационных швов и метроэндометрита), практически не развивается перитонит даже при клинически выраженной инфекции. Меньшую частоту развития перитонита связывают с отсутствием попадания в брюшную полость околоплодных вод и травматизации кишечника, меньшей кровопотерей и длительностью операции [Чернуха Е. А., Комиссарова Л. М., 1985; Betancourt A. Y., Batista R. S., 1988]. По другим данным, экстраперитонеальное КС не предупреждает развития инфекции, поэтому риск развития при нем МПКС снижается только при профилактическом назначении антибиотиков или препаратов, стимулирующих иммунитет. С целью повышения устойчивости организма к инфекции рекомендуют профилактическое назначение перед или после операции иммуномодуляторов левамизола и лизоцима [Бибилейшвили З. А. и др., 1988; Малков Я. Ю. и др., 1987, 1989; Нестерова А. А. и др., 1989], что способствовало снижению послеоперационных осложненийв2иболее раз.

В некоторых родовспомогательных учреждениях профилактика послеоперационных осложнений проводится методом внеабдоминального КС с предварительной изоляцией брюшной полости. Данная методика позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений в 3 раза, а по некоторым данным – свести послеоперационное осложнение до минимума [Драндров Г. Л. и др., 1987].

В настоящее время с целью оптимизации процессов регенерации послеоперационной раны и профилактики несостоятельности швов в матке в некоторых клиниках при выполнении КС применяют менее травматичный полулунный разрез нижнего сегмента по Дерфлеру с наложением однорядного шва через все слои [Краснопольский В. И., 1987], а также методику зашивания разреза на матке отдельными однорядными мышечно-мышечными швами из синтетических шовных материалов типа супрамида, капроага, викрила, рассасывание которых происходит в течение 6 – 7 месяцев, что улучшает как ближайшие, так и отдаленные исходы после операции [Мареева Л. С. и др., 1992; Klug P. W. et al., 1986].