Текст книги "Гнойно-септическая инфекция в акушерстве и гинекологии"

К числу мощных медиаторов, участвующих в развитии ССВО и сепсиса, относится IL-1, его роль в патогенезе сепсиса еще изучается [Dinarello et al., 1988; Shalaby et al., 1989; Cotran, Pober, 1989; Jacobs, Tabor, 1990]. Этот цитокин выделяется макрофагами, активизируемыми эндотоксином [Evans et al., 1989], и совместно с TNF вызывает клинику шока [Okusawa et al., 1988]. Рецепторы этих медиаторов могут быть блокированы эндогенными молекулами, что сейчас пытаются использовать для лечения сепсиса. Блокаторы эндогенных рецепторов в большом количестве производятся по технологии рекомбинированной ДНК. Метод апробируется при других иммунно-медиаторных нарушениях, в частности ревматоидном артрите. Продолжают разрабатываться блокаторы рецепторов TNF, фактора активации тромбоцитов, тромбоксана А2 и брадикинина [Bone R. C., 1991].

В терапии сепсиса имеются и другие специфические направления. Воспалительные медиаторы, такие как тромбоксан А2, высвобождаются посредством метаболизма арахидоновой кислоты через циклооксигеназный путь. Этот путь можно ингибировать ибупрофеном, эффективность которого сейчас изучается клинически.

Известно, что во время сепсиса изменяется уровень простагландинов, однако не ясно, является ли это неблагоприятным фактором. С помощью экзогенного применения простагландинов при сепсисе получены убедительные доказательства их полезной природы [Ibbotson, Wallace, 1989].

Нейтрофилы являются одними из самых важных реагирующих клеток при ССВО. После активации они подвергаются агрегации в различных тканях и выбрасывают «вредные» вещества в окружение ближайшего эндотелия. Существуют определенные препараты, которые могут блокировать активацию нейтрофилов. Проводится изучение на лабораторных животных возможности этих средств блокировать адгезию нейтрофилов веществами, которые имеются в нашем распоряжении. Повреждение свободными радикалами может быть снижено при использовании препаратов, обладающих способностью их связывания, что может применяться для уменьшения воспалительного ответа.

Предположительно, протеазы также активируются при повреждениях, вызванных ССВО. Известно большое количество ингибиторов протеаз, которые могут способствовать снижению повреждения в воспалительных тканях. Наконец, наряду со стремлением целенаправленно блокировать большое число причин повреждений при ССВО, необходимо учесть развитие коагулопатии. Антитромбин III, который снижает ответ системы свертывания, проверяется в клинических условиях в плане его эффективности при лечении сепсиса [Bone R. C., 1992]. Путем идентификации множества медиаторов, вовлеченных в патогенез системного воспалительного ответа, со временем можно будет создавать «коктейль» из антител, блокирующих рецепторы, что позволит уменьшить реакции, связанные с ССВО, и остановить неконтролируемый каскад активации медиаторов. По мнению Р. Боуна (1995), мы находимся еще в самом начале распутывания сложной проблемы, которая лежит в основе системного воспалительного ответа. Ясно, что ее нужно тщательно изучать. Несмотря на то что эффекты многих медиаторов уже известны, но остаются еще другие медиаторы, которые даже не идентифицированы. Мы не знаем взаимодействия среди этих медиаторов, которые представляют собой очень тонкие неуловимые реакции на уровне сыворотки и тканей и в значительной мере определяют исход при ССВО. Наша неспособность предвидеть течение воспалительного ответа в клинических ситуациях обходится дорого. Недостаточность клинических испытаний обусловливает низкую эффективность лечения, поэтому необходимо активно изучать новые подходы в лечении сепсиса. Не следует недооценивать значение антибиотикотерапии при сепсисе, особенно у больных с грамотрицательной флорой. Антибиотики могут применяться изолированно или в комбинации. Комбинированная терапия клинически эффективнее, так как имеет широкий спектр активности, при этом используется феномен синергизма, снижается вероятность развития резистентности. Применение антимикробных средств будет оставаться важным компонентом лечения сепсиса и системного воспалительного ответа до тех пор, пока не будет найдено идеального лечения ССВО. В недалеком будущем посредством клинических и экспериментальных исследований будут открыты новые многообещающие перспективы в этом направлении.

При инфузионно-трансфузионной терапии у больных акушерским сепсисом И. Б. Манухин и соавт. (2000) используют изоволемическую гемодилюцию (гематокрит 0,32 – 0,35) при одновременном контроле за показателями КОС. В комплексе инфузионной терапии соотношение коллоидов и кристаллоидов составляло в первые 6 дней 2: 1, в последующие 6 дней 1: 1, затем 1: 1,5. Для ликвидации острой гипопротеинемии и гипоальбуминемии применяют растворы плазмы, протеина и альбумина.

Кроме того, для повышения коллоидного осмотического давления (КОД) используются растворы полиглюкина, реополиглюкина, гемодеза и желатиноля. Из кристаллоидных растворов применяются 10 % раствор глюкозы с инсулином и калием, лактосол, раствор Рингера, 4 % раствор гидрокарбоната натрия. В зависимости от конкретных нарушений концентрации электролитов в этих растворах для коррекции добавляли рассчитанное количество недостающих катионов и анионов.

Средний объем вводимой жидкости за сутки в первую неделю составляет 3250 мл, в течение второй недели – 2150 мл, в последующем – от 800 до 1600 мл. При развитии у больных септического шока инфузионную терапию проводят под контролем центрального венозного давления и минутного диуреза в режиме управляемой гемодилюции. Соотношение коллоидов и кристаллоидов составляет 2,5: 1 в связи с низким исходным значением КОД.

В комплекс лечения всех больных входят дигитализация, гепаринотерапия, антипиретики, антиагреганты (курантил, копламин), ингибиторы ферментов (гордокс), салуретики, витамины, преднизолон, допамин, налоксон (наркан), парентеральное питание.

По данным И. Б. Манухина и соавт. (2000), комплексная интенсивная терапия больных акушерским сепсисом позволила значительно снизить материнскую смертность от этих осложнений. Из 48 больных сепсисом умерла одна – от прогрессирующей полиорганной недостаточности на фоне сепсиса после кесарева сечения.

Профилактика акушерского сепсиса должна складываться из своевременной госпитализации беременных, входящих в группы риска, устранения патофизиологических нарушений, обусловленных акушерской ситуацией и экстрагенитальной патологией до оперативного вмешательства, правильного выполнения кесарева сечения с минимальной кровопотерей и ушиванием матки двухрядными непрерывными швами синтетическими нитями. В послеоперационном периоде необходима адекватная комплексная интенсивная терапия с учетом индивидуальных клинико-лабораторных показателей [Манухин И. Б. и др., 2000].

Е. И. Новиков (1998) на основании своих исследований считает, что для лечения больных с острыми метроэндометритами, сальпингоофоритами, пельвиоперитонитами высокоэффективным является сочетание антибиотиков – аминогликозидов (гентамицина, гарамицина, сизомицина, бруломицина, нетромицина по 120 – 160 мг/сут., или канамицина по 1 – 2 г/сут.) с цефалоспоринами (кефзол, кефлин, цефамизин, цефалексин, клафоран по 2 – 4 г/сут.). Положительным клиническим эффектом при лечении острых воспалительных заболеваний матки и придатков (ОВЗМП) обладает схема лечения клиндамицином по 600 – 1200 мг/сут. с аминогликозидами. Также положительный результат получен при лечении острых аднекситов сочетанием аминогликозидов и синтетических пенициллинов (азлоциллин 4 – 8 г/сут., карбенициллин 4 – 8 г/сут., ампициллин 4 – 8 г/сут.) и трихопола.

Лечение больных гинекологическими септическими заболеваниями необходимо проводить под контролем гемореологических параметров, среди которых наиболее важными, по мнению Е. И. Новикова (1998), являются вязкость цельной крови, вязкость плазмы, агрегация эритроцитов и тромбоцитов.

Строго дифференцированного подхода при лечении септических воспалительных заболеваний матки и придатков требует инфузионно-трансфузионная терапия, которая основывается не только на расчете баланса жидкости в организме, но и учитывает характер гемореологических расстройств. При синдроме повышенной вязкости крови в инфузионно-трансфузионном лечении должны преобладать кристаллоидные и низкомолекулярные декстрановые плазмозаменители, при синдроме пониженной вязкости – альбумин, препараты и компоненты крови.

Эффективным способом лечения тяжелых форм ОВЗМП, акушерского и гинекологического сепсиса является комплексное применение метода регионарной интраартериальной инфузии лекарственных препаратов в сочетании с ранней целенаправленной антибактериальной терапией, с дифференцированной инфузионно-трансфузионной терапией, лейкотрансфузиями, лечебным плазмоферезом антигипоксантами, ГБО. Использование данного комплекса позволило снизить летальность у больных с сепсисом с 21,6 до 6,7 % [Новиков Е. И., 1998].

Рациональными средствами прямого, опосредованного и сочетанного действия для коррекции гемореологических расстройств у пациенток с акушерско-гинекологическим сепсисом являются лейкотрансфузии, дифференцированная инфузионно-трансфузионная терапия, антигипоксическое лечение, региональная и общая антибактериальная терапия.

Метод интраартериальной регионарной перфузии септических очагов противопоказан при стадии ДВС-синдрома, характеризующейся коагулопатией потребления с развитием общего фибринолиза. При перитоните, абсцессе малого таза, пиосальпинксе, пиовариуме, остром параметрите в стадии абсцедирования, перфорации матки, кровотечении при септическом аборте он используется дополнительно после операционного удаления источника нагноения или кровотечения.

Лечебный плазмоферез, применяемый с целью дезинтоксикации при почечно-печеночной недостаточности, противопоказан при сердечно-сосудистой недостаточности и гемореологических расстройствах по типу синдрома пониженной вязкости крови. ГБО и антигипоксанты показаны при гипоксии и дыхательной недостаточности. Лейкотрансфузии показаны при наличии у больных сепсисом иммунодефицита клеточного звена иммунитета [Новиков Е. И., 1998].

А. Л. Костюченко и соавт. (2000) полагают, что возможными вариантами программы антибактериальной химиотерапии (АХТ) при послеоперационном сепсисе могут быть, по крайней мере, три основные схемы.

Трехкомпонентная схема включает b-лактамный препарат (лучше защищенный клавунатом или сульбактамом); аминогликозид и химиотерапевтические средства (ХТС) (метронидазол, клиндамицин), особенно для случаев перитонеального, гестационного сепсисов. При использовании такого сочетания антибактериальных ХТС следует помнить об их полной или частичной инактивации при одновременном введении: обязательно не допускать смешивания, необходимо использовать различные шприцы или инфузоры и обязательно вводить их в разное время. Указанные обстоятельства создают определенные трудности для персонала, выполняющего такое назначение.

Двухкомпонентная схема эмпирической АХТ для лечения больных сепсисом обычно включает цефалоспорин III генерации и аминогликозид. Она может быть использована в тех случаях, когда с самого начала бактероидный компонент инфекта исключается, а микробная ассоциация, входящая в него, скорее всего, определяется сочетанной грамположительной и грамотрицательной микробиотой. Химиотерапевтические средства (ХТС) первого выбора в таком случае могут быть цефтриаксон и амикацин или нетромицин. В связи с особенностями фармакокинетики аминогликозидов, для антибактериального действия которых существенное значение имеет максимальная концентрация антибиотика в крови, суточная доза препарата может вводиться 1 раз в день. В комбинации с цефтриаксоном либо с цефоперазоном это позволяет выполнить все требования, предъявляемые к антибиотикам.

Предпочтение должно отдаваться оригинальным препаратам, например роцефину и амикину, при двухкомпонентной схеме.

Комбинация цефтриаксон + амикацин наиболее эффективна при абдоминальных формах сепсиса (перитонеальном и билиарном).

Альтернативой цефтриаксону может быть цефоперазон в разовой дозе 2 – 4 г 2 раза в день. Очевидно, что цефобид следует считать препаратом выбора не только при лечении больных с печеночной недостаточностью, которым его можно назначать без риска проявления нефротоксичности. Именно цефобид может быть предпочтительным препаратом для АХТ больных сепсисом при отчетливой нефропатии со значительным снижением фильтрационной функции почек. Имеется возможность также перехода от внутривенного введения цефобида к внутримышечному.

Однокомпонентная схема АХТ может быть основана на применении карбапенемов — меропенема и имипенема (целастина), которые широко апробированы в клинической практике; цефалоспоринов IV генерации — цефпирома и особенно цефепима. Возможно включение в эту группу фторхинолонов III генерации (грепафлоксацин, левафлоксацин, тровафлоксацин).

По мнению А. Л. Костюченко и соавт. (2000), основное правило в наиболее трудной ситуации для выбора программы АХТ может быть сформулировано следующим образом: если, несмотря на предшествующую традиционную АХТ, клиническая картина послеоперационного сепсиса характеризуется выраженной эндогенной интоксикацией и выраженным системным ответом организма больного на воспаление (что позволяет ее относить к тяжелому сепсису), следует сразу начинать с самых мощных по широте спектра действия и устойчивости к b-лактамазам антибактериальной ХТС – с карбапенемов или цефалоспоринов IV генерации.

Основные показания к применению карбапенемов (тиенама и меронема) сходны: высокоинвазивная интраабдоминальная инфекция при наличии санации очага перитонита, гестационный сепсис, реже тяжелый гинекологический метроэндометрит, уросепсис, тяжелые раневые инфекции кожи и мягких тканей. Различия между этими препаратами малозначимы в условиях интенсивной терапии. Например, разовую дозу тиенама 0,5 – 1 г для взрослого вводят в/в в виде инфузии в течение 20 – 60 мин, тогда как такая же доза меронема может быть введена микроболюсно в течение 5 мин. Однако разработка внутримышечной формы тиенама позволяет его применять последовательно или в виде ступенчатой схемы: в катаболической фазе сепсиса – внутривенно, с переходом к анаболической фазе сепсиса – внутримышечное введение 2 – 3 раза/сут. Таким образом, применение карбапенемов у пациенток в критическом состоянии как в виде стартового антибактериального ХТС, так и для продолжительной АХТ обоснованно.

Появление в распоряжении клиницистов цефалоспоринов IV поколения позволило найти еще одно решение в рациональной терапии послеоперационного сепсиса с использованием однокомпонентной схемы АХТ. Доказано, что цефепим (максипин- и цефпиромакейтена) имеет хорошо сбалансированный антимикробный спектр.

При сравнительном изучении эффективности эмпирического назначения максипина (2 г 2 раза в день) и цефтазидима (2 г 3 раза в день) при лечении больных с септицимией показана равная эффективность.

В сравнительных исследованиях установлено, что комбинация препаратов максипин + метронидазол по эффективности может быть сравнима с тиенамом при лечении осложненной интраабдоминальной инфекции.

Иммунокоррекция позволяет осуществить нейтрализацию бактериального возбудителя, лиминацию бактериальных токсинов, модуляцию воспалительного ответа и предотвращение гемодинамических нарушений.

Использование препаратов иммуноглобулинов при бактериальном сепсисе в нашей стране было начато работами В. Г. Бочоришвили в середине 1980-х гг. В табл. 10 приведены препараты иммуноглобулинов для внутривенного введения по А. Л. Костюченко и соавт. (2000).

В Институте акушерства и гинекологии РАМН им. Д. О. Отта накоплен определенный опыт применения отечественного ронколейкина в комплексной терапии эндометритов после кесарева сечения [Зазерская И. Е., Рябцева И. Т., 1997].

Таблица 10

Препараты иммуноглобулинов человека для внутривенного введения

Нами [Абрамченко В. В., 1999] применялся внутривенно – глобулин (сандоглобулин) при профилактике и лечении гнойно-септических осложнений после операции кесарева сечения. Сандоглобулин вводят внутривенно, капельно. Содержимое одного флакона (1 г лиофилизированного сухого вещества для инфузий) растворяют в 0,9 % растворе натрия хлорида или 5 % растворе глюкозы. Необходимо избегать встряхивания флакона, так как это приводит к пенообразованию, пользоваться надо только прозрачным раствором. После приготовления раствора незамедлительно начинают его вливание. Начальная скорость введения препарата составляет приблизительно 10 – 20 кап./мин. При отсутствии побочных эффектов в течение первых 15 мин скорость вливания постепенно увеличивается до 40 – 50 кап./мин. Побочных явлений при введении сандоглобулина не выявлено.

При применении же ронколейкина у двух рожениц были отмечены аллергические реакции в виде озноба, что явилось основанием для прекращения введения препарата. Применение сандоглобулина позволяет снизить частоту гнойно-септических заболеваний в 2,1 раза.

СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК

При бактериемии (особенно вызванной грамотрицательными микроорганизмами), сопровождающейся недостаточным кровоснабжением тканей, возможен септический шок, который характеризуется острой циркуляторной недостаточностью, как правило, с гипотензией. В результате развиваются множественные поражения органов; наиболее часто наблюдаются респираторный дистресс-синдром взрослых и острая почечная недостаточность.

Общая летальность септического шока 25 – 90 %. Неблагоприятный исход часто объясняется поздним началом лечения. Если лактоацедемия легкая или средняя, прогноз благоприятный, однако, когда развивается тяжелый лактоацидоз с декомпенсированным метаболическим ацидозом, шок становится нередко необратимым, несмотря на лечение.

В большинстве случаев больные с высокой вероятностью развития септического шока находятся в больнице еще до появления его признаков, так что при должной врачебной настороженности его нередко удается избежать.

Лечение проводят в отделении интенсивной терапии. Следует часто измерять АД и давление в легочной артерии, pH артериальной и венозной крови, газовый состав артериальной крови, концентрацию молочной кислоты в крови, показатели деятельности почек, уровни электролитов. По сужению кожных сосудов можно судить об общем периферическом сосудистом сопротивлении, однако этот признак – ненадежный показатель кровотока в почках, головном мозге, кишечнике. Необходимо ежечасно определять объем мочи, чтобы следить за чревным кровотоком и кровоснабжением внутренних органов. Обычно используют постоянные мочевые катетеры.

Инфузионная терапия. Во всех случаях нужно определять центральное венозное давление (ЦВД) или давление в легочной артерии и восполнять объем жидкости до тех пор, пока ЦВД не достигнет 10 – 12 см вод. ст. Если имеет место анемия, больному вводят кровь, а в остальных случаях используют коллоидные растворы (5 % альбумин или 6 % гидроксиэтилкрахмал) или соответствующие электролитные растворы (0,9 % хлорид натрия). Олигурия с гипотензией не является противопоказанием к продолжению интенсивной инфузионной терапии. Необходимое количество жидкости нередко во много раз превосходит нормальный объем крови и может составить 8 – 12 л за несколько часов.

Для дыхательной поддержки вводят кислород через носовой зонд, по необходимости делают интубацию трахеи или трахеостомию. Самый надежный способ выявления отека легких – измерение давления в легочной артерии.

После посева крови, других жидкостей тела и отделяемого раневых поверхностей парентерально вводят антибиотики. На начальных стадиях бактериемии или септического шока до получения результатов посева и тестов на чувствительность к антибиотикам трудно идентифицировать возбудителя. Соответственно лечение основывается на данных предыдущих посевов, взятых из первичных очагов инфекции, или на том, как развивалась первичная инфекция. Следует удалить гной, инородные тела и некротизированные ткани; в противном случае лечение часто безрезультатно, несмотря на антибиотикотерапию. Специфическая терапия такая же, как против первичной инфекции, но более интенсивная. Поскольку раннее применение антибиотиков может спасти жизнь больной, при бактериемии невыясненной этиологии до получения результатов анализа на чувствительность к антибиотикам рекомендуется гентамицин или тобрамицин в/в по 3 – 5 мг/кг/сут. в сочетании с нафциллином в/в 4 – 8 г/сут. или же с цефалоспорином парентерально.

Основываясь на эмпирических данных, можно считать, что по эффективности монотерапия максимальными терапевтическими дозами цефтазидима (в/в по 2 г каждые 8 ч) или имипенема (в/в по 500 мг каждые 6 ч) сравнима с применением комбинации аминогликозида с цефалоспорином III поколения. Если подозревается инфекция Pseudomonas, можно дополнительно назначить тикарциллин или пиперациллин в/в 200 – 300 мг/кг/сут. в несколько приемов. Сразу же после идентификации инфекционного агента ненужные антибиотики отменяют. Антибиотикотерапию следует продолжать в течение нескольких дней после исчезновения шока и излечивания первичного очага инфекции.

Б. Л. Гуртовой и соавт. (1996) рекомендуют применять антибиотики или их сочетания, обеспечивающие широкий спектр действия на возможных возбудителей. При аэробной микрофлоре наиболее эффективны аминогликозиды и b-лактамные антибиотики — пенициллины и цефалоспорины. Наилучший эффект при септическом шоке дают сочетания гентамицина и ампициллина или одного из цефалоспоринов (цефуроксим, цефамезин). Используют цефалоспорины III поколения — цефтазидим, цефокситин.

Если септический шок развивается в связи с внутриматочной патологией (эндометрит после внебольничного аборта, после родов или кесарева сечения), следует учитывать, что микрофлора в первичном очаге, как правило, носит ассоциативный характер (неспорообразующие анаэробы в сочетании с аэробными микроорганизмами). В подобной ситуации предпочтительнее проводить комбинированную антибактериальную терапию, включающую антибиотики, эффективные в отношении указанных групп бактерий. Основные сочетания: цефалоспорины I – III поколений + гентамицин + метронидазол (или клиндамицин, или линкомицин); гентамицин + клиндамицин (или метронидазол, или линкомицин).

Как альтернативу комбинированной антибактериальной терапии септического шока можно рассматривать назначение карбапенема (имипенем-циластатин, т. е. препарат тиенам), который обладает наиболее широким спектром действия. Ввиду тяжести заболевания антибиотики рекомендуется вводить внутривенно или внутримышечно. Следует принимать во внимание выделительную функцию почек, которая может нарушаться при этом заболевании, а также объем инфузионной терапии. Острая почечная недостаточность диктует необходимость снижения дозы антибиотиков; массивная инфузионная терапия, перитонеальный диализ – повышения.

При применении антибиотиков с бактерицидным типом действия теоретически не исключается возможность быстрой и массивной деструкции грамотрицательных бактерий и поступление эндотоксинов в кровь, что может усугубить картину септического шока, однако в клинической практике подобное явление встречается редко.

В процессе лечения антибиотикотерапию следует корригировать в соответствии с результатами бактериологического исследования и данными антибиограммы выделенных культур микроорганизмов, особенно при отсутствии клинического эффекта. Антибиотики целесообразно сочетать с применением противогистаминных препаратов (димедрола, супрастина, дипразина), глюкокортикоидов.

А. Л. Костюченко и соавт. (2000) рассматривают септический шок как вариант ответа организма больного на чрезмерную микробную нагрузку.

Инфекционно-токсический, или септический, шок как патологическое явление может возникнуть в любой фазе сепсиса. Иногда сепсис начинается с септического шока, если патогенетические факторы развития шока не удается полностью снять в процессе неотложного лечения такой пациентки. Авторы также считают при септическом шоке препаратами первого выбора карбапенемы — меронем или тиенам, учитывая максимально широкий спектр антибактериальной активности этих препаратов и значительную устойчивость к b-лактамазам. Бактерицидный эффект после введения такого антибиотика проявляется сразу после его введения. Начальная доза карбапенема должна быть максимальной (1 – 2 г) и вводиться внутривенно микроболюсно (для меронема) или капельно в течение 60 мин (для тиенама). Последующие введения определяются сохранностью или восстановлением почечных функций и составляют 500 – 1000 мг каждые 8 ч. При этом при грамположительном лидере в микробной ассоциации предпочтение должно быть отдано тиенаму, при грамотрицательном – меронему.

При явных признаках анаэробного, а именно бактероидного компонента инфекта (при позднем перитонеальном сепсисе, билиарной форме септического шока, флегмоне анаэробной в области операционной раны), в качестве препаратов выбора может быть избрана комбинация, основу которой составляют цефалоспорины IV генерации, например цефепим (максипин)в максимальной дозе 2 г внутривенно медленно (за 3 – 5 мин) с последующим введением 1 – 2 г препарата каждые 12 ч. Оптимальной комбинацией является сочетание максипина с клиндамицином или метронидазолом, обеспечивающими максимальную антибактериальную активность в этой комбинации антибактериальных ХТС. Удобный режим введения максипина и такие его свойства, как широкий спектр действия, минимальное количество резистентных к нему штаммов Ps. aeruginosa, высокая устойчивость к b-лактамазам и высокое сродство к специфичным мишеням грамотрицательных бактерий позволяют добиваться такого же успеха эмпирической химиотерапией, как и при использовании карбапенемов. Наряду с плевропульмональной и перитонеальной формами септического шока сочетание максипин + метронидазол особенно показано при уродинамической форме септического шока, учитывая те обстоятельства, что более 80 % антибиотика выделяется из организма через почки. Кроме того, такая комбинация экономически более выгодна, чем монотерапия карбапенемами [Barie et al., 1997].

Наконец, при существенном поражении функции почек и желчевыводящих путей в развитии септического шока в качестве основной схемы АХТ может быть избрано сочетание цефтриаксона или цефпиразона с амикацином. Цефтриаксон (роцефин или его качественные генерики – лендацин или лонгацеф) при септическом шоке вводят медленно внутривенно в дозе 30 мг/кг больной в течение 30 мин с последующим введением дозы цефтриаксона в 1 г каждые 12 ч.

Расширение актибактериального спектра можно обеспечить однократным применением суточной дозы аминогликозида III генерации (амикацина или нетилмицина). Это позволяет снизить опасность токсического воздействия антибактериальных препаратов ограниченного дозирования при достижении максимальной широты антимикробного спектра, не уступающей максипину. Безопасность и эффективность однократной суточной дозы аминогликозидов длительно действующими цефалоспоринами при тяжелых бактериальных инфекциях давно доказана в клинической практике [Braak Ter et al., 1990].

По мнению А. Л. Костюченко и соавт. (2000), большая часть такого цефалоспорина III генерации, как цефоперазон, выводится из организма больного через печень при билиарной или перитонеальной локализации септического очага, и при выраженных изменениях почечной функции этот антибиотик может быть использован вместо цефтриаксона. Начальную дозу цефоперазона в виде цефобида вводят в разведении на 100 мл изотонического раствора в течение 1 ч. При начальной дозе в 2 г концентрация цефоперазона в желчи уже через 1 – 2 ч после начала введения превышает концентрацию антибиотика в циркулирующей крови в 100 раз.

Показано, что при нарушениях функции почек коррекции дозы цефобида не требуется. Введение спустя 6 – 8 ч после цефобида суточной дозы аминогликозида III генерации (1 г амикацина для взрослого больного или 500 мг нетромицина)закрепляет достигнутый эффект санации циркулирующей крови за счет максимального расширения антибактериального спектра. Стойкость достигнутого санирующего эффекта закрепляется повторными введениями аминогликозида каждые 24 ч (между вливаниями цефобида).

Наличие более точной информации о характере возбудителя, приведшего к развитию септического шока, позволяет применить более точный подбор антибактериального ХТС с узконаправленным спектром действия.

Так, если основным возбудителем являются стафилококки, любому b-лактамину следует предпочесть гликопептидные антибиотики — ванкомицин или тейкопланин.

Ванкомицин (ванкоцин, ванкосан, эдицин) вводят в начальной дозе 1 г внутривенно капельно в течение 50 – 60 мин с последующим повторением каждые 12 ч. При отчетливых нарушениях почечной функции, которая сохраняется на фоне проводимой интенсивной терапии септического шока, режим дозирования корректируют с учетом концентрационного индекса U/P по креатинину. Доза тейкопланина (таргоцида) для санации крови при грамположительном септическом шоке в таких же обстоятельствах не превышает 400 мг 1 раз/сут.

При высокой степени вероятности в качестве лидера микробной ассоциации нозокомиальной Ps. aeruginosa препаратом выбора должен быть тиементин (тикарциллин + клавунат), начальная доза которого составляет 3 г с последующим повторением каждые 6 ч до средней общей дозы 12 г/сут. После выхода больной из шока следует продолжить применение антибиотика до получения доказательств эрадикации проблемного возбудителя из крови и септического очага.

Следует подчеркнуть, что эффективность антибактериальной терапии в любом варианте отчетливо возрастает на фоне одновременного использования препаратов иммуноглобулинов [Абрамченко В. В., 1999; Костюченко А. Л. и др., 2000].

В широкой клинической практике при ведении больных в септическом шоке в отсутствие реального бактериологического контроля, когда важность изначальной антибактериальной терапии очень широкого спектра действия очевидна, ее обычно обеспечивают сочетанием активного b-лактамина и аминогликозида (или фторхинолона). Гликопептид (ванкомицин, тейкопланин) может быть добавлен как третий компонент, если проблемным членом микробной ассоциации предполагается метициллинрезистентный стафилококк.

При высокоинвазивных псевдомонадных инфекциях приходится прибегать к таким комбинациям, как имепенем + амикацин, цефтазидим + тобрамицин, ципрофлоксацин + азлоцилиин.