Текст книги "Хирургическое лечение каверном полушарий большого мозга. Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук"

Заключение

В связи с расширением диагностических возможностей в настоящее время наблюдается значительное увеличение количества больных с каверномами ЦНС. В НИИ нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко количество операций по удалению каверном полушарий большого мозга в 2010 году превысило таковое в 2005 году более чем в два раза. В последнее время возросло количество обнаруживаемых бессимптомных каверном, мальформаций, проявившихся минимальной неспецифической симптоматикой и небольших каверном (до 1 см). С учетом того факта, что каверномы по своей природе являются доброкачественными образованиями, определение показаний к операции является достаточно трудной задачей. Хирургическое удаление каверномы зарекомендовало себя как эффективный способ лечения, позволяющий исключить риск кровоизлияния и, во многих случаях, значительно облегчить течение эпилепсии. Однако опыт различных клиник показал, что операция, особенно при каверномах, расположенных в функционально важных зонах, может быть сопряжена с развитием тяжелых осложнений. В конечном итоге, отношение к необходимости и возможности хирургического лечения каверном в значительной степени определяется собственным опытом конкретной клиники. В связи с этим одной из основных задач данной работы явилось изучение результатов хирургического лечения каверном головного мозга на основе накопленного материала.

В работе обобщены результаты лечения 302-х больных с каверномами полушарий большого мозга, госпитализированных в НИИ нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко с 2002 по 2010 гг. Анализировали данные анамнеза, до– и послеоперационный неврологический статус, характер припадков, адекватность терапии антиконвульсантами, данные нейровизуализации, данные ЭЭГ. Указанные категории оценивали и на этапе катамнестического обследования. Средняя продолжительность катамнеза составила 4,6 года. Также оценивали характер вмешательства, некоторые особенности удаляемого образования, состояние окружающего мозгового вещества, использование ЭКоГ, ультразвукового сканирования, нейронавигации, моторных вызванных ответов и некоторые другие параметры.

Каверномы относительно часто встречаются в популяции, по данным многих авторов их распространенность составляет около 0,5% [15, 74, 97, 107]. Они являются вторым по частоте встречаемости типом мальформаций (15% от всех сосудистых мальформаций) [15]. Характерный возраст появления симптомов, описанный в литературе, – 3-е – 5-е десятилетие жизни [74, 96, 131]. Наши данные несколько отличались от приведенных: заболевание чаще манифестировало в период 10 – 30 лет, а средний возраст появления первых симптомов составил 23 года. Это различие можно объяснить централизацией больных детского возраста в крупном научно-исследовательском институте. Так или иначе, манифестация заболевания чаще происходит в трудоспособном возрасте.

Каверномы ЦНС могут располагаться в любом отделе головного и спинного мозга, но чаще обнаруживаются супратенториально [11, 35, 50, 100]. Принято считать, что все клинические проявления, связанные с каверномами головного мозга, являются следствием кровоизлияний из мальформации. Основной проблемой, связанной с каверномами полушарий большого мозга, являются эпилептические приступы. По данным литературы, эпилептическими припадками страдают до 80% больных с каверномами полушарий большого мозга. Результаты настоящей работы полностью соответствовали этим исследованиям: эпилептические припадки наблюдались у 74,8% наших пациентов, при этом у 66,9% больных заболевание манифестировало с эпилептического пароксизма. У подавляющего большинства больных наблюдались приступы с генерализацией (79,6%). Только простые фокальные приступы зафиксированы в 11,9% случаев, только приступы с изменением сознания – в 6,6% случаях. У значительной группы пациентов (30,5%) отмечались несколько типов припадков (полиморфные приступы). Частота эпилептических приступов была различна, и выделить какой-либо типичный вариант было невозможно, тем не менее, можно отметить, что очень частые приступы были наименее характерны. У 34,5% пациентов выявлена устойчивая тенденция к учащению приступов с течением времени.

Вторым наиболее распространенным вариантом клинического проявления каверномы является острое или подострое развитие неврологического дефицита. В нашей серии неврологический дефицит наблюдался в 33,8% случаев, при этом 16,2% случаев он наблюдался в дебюте заболевания. Почти у трети больных к моменту поступления очаговые симптомы регрессировали. К моменту поступления для хирургического лечения в институт нейрохирургии у 73 пациентов выявлено наличие неврологических симптомов, а у 20 – неврологический статус по модифицированной шкале Rankin оценивался значением 3 и более (6,6% от общего количества). У подавляющего большинства этих больных (84%) выявлены каверномы, расположенные в функционально значимых областях мозга.

В ряде работ изучалось естественное течение заболевания. Риск развития эпилепсии для пациента с бессимптомной супратенториальной каверномой составляет приблизительно 2,5% на человека в год [67, 46, 92]. Вероятность кровоизлияния – более сложная для анализа категория в связи с различными представлениями о том, что понимать под этим термином. Несмотря на разночтения, все авторы сообщают о достаточно высокой частоте кровоизлияний из каверном. В нашей серии для 42,3% случаев установлены «очевидные» (подтвержденные данными нейровизуализации) кровоизлияния в анамнезе. Выявлено лишь 3 каверномы III типа (гомогенные изо– или гипоинтенсивные образования) проявившиеся клинически. В большинстве работ риск кровоизлияния для пациента с бессимптомной каверномой оценивается в диапазоне 0,7—6% на человека в год [131]. Важным является также то, что кровоизлияние из каверномы повышает вероятность повторного кровоизлияния в 10 и более раз [10, 67, 92, 131]. Аналогичный порядок увеличения риска показан для частично удаленных каверном [85, 74]. Расположение мальформации в глубинных и/или функционально значимых структурах признано большинством авторов фактором риска клинически значимого кровоизлияния [100, 101, 22, 131]. В нашей серии больных кровоизлияние с развитием очаговой неврологической симптоматики было основной причиной госпитализации для больных с глубинно расположенными каверномами.

Риск появления каверномы de novo для пациента с каверномой головного мозга составляет до 0,6 на пациента в год [61, 138, 72, 102]. В ряде работ доказана возможность «истинного» роста каверном (за счет увеличения их стромальной части при отсутствии данных за кровоизлияния) [27, 103]. На нашем материале рост каверномы выявлен в 5 случаях, de novo появление каверномы – в 4-х случаях. Показано, что риск развития эпилептических приступов, кровоизлияния, появления и роста каверномы выше для больных с множественными каверномами и для больных с доказанными семейными формами каверном [74, 138]. Данный факт подтверждается и на нашем материале. В ряде работ установлено преобладание женщин среди больных с симптоматическими каверномами и более тяжелое течение заболевания для пациенток с каверномами [125, 107]. На нашей серии среди больных данная закономерность не подтверждается.

МРТ является основным методом диагностики каверном. Метод обладает высокой чувствительностью и специфичностью. Подавляющему большинству больных диагноз поставлен именно по МРТ. Тем не менее, даже располагая данными МРТ, диагноз до операции не удается установить во всех случаях. В нашей серии диагноз «кавернома» был очевиден до операции в 79,1% случаев. Сложности возникали в случаях, где не выявлялось характерное для каверном «кольцо» перифокального гипоинтенсивного сигнала (признак отсутствовал в 21% случаев, часто при интравентрикулярной локализации мальформации). В этих случаях не исключалась высокая вероятность опухолевой природы образования. Особо следует отметить то, что диагноз «кавернома» не поставлен однозначно ни в одном случае при расположении мальформации в третьем желудочке. В этих наблюдениях с большей вероятностью предполагалась опухолевая природа образования. Сложности в постановке диагноза также возможны при массивных паренхиматозных кровоизлияниях, при которых необходимо исключать кровоизлияние из опухоли либо АВМ.

Значительную помощь в постановке диагноза оказывает МРТ в режимах SWI, позволяющих выявить даже незначительные отложения гемосидерина и каверномы IV типа (выявлены в 4-х случаях из 16) [33, 34, 91, 121]. Прочие доступные варианты проведения МРТ, такие как фМРТ и МРТ-трактография, дают определенную полезную информацию для планирования доступа к каверномам, расположенным вблизи от функционально важных структур. Однако существуют определенные ограничения в использовании фМРТ при каверномах. Отложения гемосидерина приводят к искажению сигнала на границе между зоной функциональной активации и каверномой, что значительно затрудняет формирование конечных изображений и может создать впечатление возможности безопасного удаления [120].

Определенную роль в диагностике каверном продолжает играть КТ, как быстрое исследование, наиболее часто использующееся для выявления внутричерепного кровоизлияния. Однако на КТ кавернома не имеет патогномоничных признаков.

В дифференциальной диагностике каверном до настоящего времени используется ангиография. Как правило, исследование выполняется в случае подтвержденного массивного кровоизлияния, а так же в случаях, когда при установленном паренхиматозном кровоизлиянии не выявляется типичного для каверномы «кольца» гипоинтенсивного сигнала, либо имеется подозрение на сочетанную АВМ по данным МРТ. Следует отметить, что ангиография в нашей серии выполнялась достаточно часто – 20,5% пациентам.

ЭЭГ считается обязательным методом обследования больных с эпилептическими приступами. Основными задачами анализа ЭЭГ в данной работе было выяснение роли результатов исследования в определении показаний к удалению каверномы и прогнозирование возможных исходов лечения эпилепсии. Многие исследователи указывают на то, что у пациентов с эпилептическими приступами, обусловленными наличием каверномы, часто не выявляется типичной эпилептиформной активности ни во время записи ЭЭГ вне приступа, ни при проведении функциональных проб, ни при проведении длительного ЭЭГ-мониторинга. Данная особенность отмечена и на нашем материале. В связи с отмеченной особенностью оценивалось наличие не только эпилептической, а так же эпилептиформной активности (гиперсинхронный заостренный по форме α-ритм, гиперсинхронный β-ритм, вспышки высокоамплитудных α-, β-, θ-, δ– или полифазных волн с крутыми фронтами). Для выявления патологической активности использованы также нагрузочные пробы: гипервентиляция, фото– и фоностимуляция.

Исследование проведено 218 больным. Эпилептиформная активность у больных с эпилептическим синдромом и одиночными каверномами зарегистрирована в 68,2% и не выявлена в 31,8% случаев. У 81,4% пациентов активность можно было описать, как регионарную, у 11,0% – как латерализованную и у 7,6% – как диффузную. В 5 случаях (4,2%) случаях регионарная активность выявлена в контралатеральном полушарии (в 5 случаях – локализация в лобной доле, 1 – в затылочной доле). У двух больных региональная активность (1,7%) не совпадала с локализацией каверномы и была смещена по ипсилатеральному полушарию (в обоих случаях локализация каверномы в лобной доле). Связи наличия активности с продолжительностью заболевания, частотой припадков и фармакорезистентностью не выявлено, однако установлено, что средний возраст в группе больных с наличием эпилептиформной активностью достоверно превышал таковой для больных без припадков в анамнезе. С учетом того, что каверномы считаются врожденными мальформациями, данный факт косвенно подтверждает возможность развития эпилептической системы с течением времени и оправдывает раннее удаление каверном у молодых пациентов. Наличие эпилептиформной активности и ее совпадение с областью локализации каверномы не влияло достоверно на послеоперационный исход лечения эпилептического синдрома. Наличие эпилептиформной активности выявлено у 68,2% больных с эпилептическими припадками и у 58,6% больных без эпилептических приступов в анамнезе. Электро-физиологические различия между приведенными группами отсутствовали. Для больных с множественными каверномами эпилептиформная активность выявлена в 10 случаях (62,5%). У 9 из 10 с множественными каверномами и наличием эпилептиформной активности, описанная активность совпадала с локализацией клинически проявившейся каверномы. При этом во всех случаях «симптоматичная» кавернома выявлена по клинико-рентгенологическим данным. Четырем больным до операции проведен длительный видео-ЭЭГ мониторинг. Лишь у одного пациента удалось записать паттерн приступа. В послеоперационном периоде ЭЭГ данные собраны для 42 больных, страдавших до операции эпилептическими приступами. Эпилептиформная активность выявлена в 38,1% и не зафиксирована в 61,9% случаев. В 15 случаях эпилептиформную активность можно было описать, как регионарную, при этом во всех случаях активность совпадала с локализацией удаленной каверномы. В 1 случае активность описана как диффузная (генерализованная). Наличие эпилептиформной активности зафиксировано для 61,1% больных с наличием эпилептических приступов и для 20,8% больных без эпилептических приступов после операции. Различие между указанными группами было статистически достоверным. Появление достоверной связи между наличием приступов и присутствием патологический активности на ЭЭГ в послеоперационном периоде можно объяснить отсутствием дополнительного влияния каверномы вследствие эффекта от наличия объемного образования и исключением возможности кровоизлияний различной выраженности. Отметим также, что в послеоперационном периоде ЭЭГ-обследование выполнено у больных исключительно с эпилептическим синдромом в анамнезе. У трех больных с множественными каверномами после операции эпилептиформной активности не выявлено. Следует отметить также общеизвестные минусы скальповой ЭЭГ: сложность интерпретации, низкая чувствительность (для получения необходимой информации часто необходима длительная запись), низкое пространственное разрешение (синхронизирует участки мозга площадью ~ 6 см²) [3]. Такие методы оценки функционального состояния мозга, как позитронно-эмиссионная томография и магнитоэнцефалография лишены ряда присущих ЭЭГ недостатков, однако, ввиду своей технической сложности, в настоящее время широко в клинической практике не используются. Дооперационный мониторинг ЭЭГ с использованием инвазивных электродов при лечении каверном практически не используют в связи с несоразмерностью риска и предполагаемой пользы.

С учетом вышеизложенного следует констатировать то, что регистрация интериктальной ЭЭГ для больных с каверномами полушарий большого мозга до операции имеет вспомогательное значение в планировании хирургического лечения. ЭЭГ у больных с эпилептическими припадками, обусловленными каверномами, может иметь значение при назначении и контроле эффективности антиконвульсантов (в особенности в послеоперационном периоде), однако, этот вопрос требует специального изучения.

Основываясь на имеющихся в литературе сведениях и собственном опыте, мы выделили 4 группы каверном полушарий большого мозга. Подобное разделение достаточно условно, однако согласуется с представлениями о функциональной нагрузке определенных мозговых центров.

Удаление каверномы – признанный эффективный метод устранения симптомов, связанных с ней. У 302 больных выполнено 315 различных операций. Удалено 311 каверном (включая 2 каверномы ЗЧЯ). В 4 случаях за одну операцию удалено 2 каверномы, в 2 случаях – 3 каверномы. Ряду больных также выполнялись следующие вмешательства: ревизия послеоперационной раны, декомпрессивная трепанация, краниопластика, эндоскопическая вентрикулостомия, микрохирургическое восстановление ликвороциркуляции, пластика лицевого нерва (у больной с множественными каверномами, одна из которых находилась в стволе мозга). Методика планирования доступа и проведение хирургического вмешательства при удалении каверном полушарий большого мозга соответствуют общим принципам, используемым для удаления объемных образований головного мозга, определенные особенности, однако, существуют (см. далее). В случае поверхностной субкортикальной локализации, поиск мальформации значительно облегчает наличие постгеморрагических изменений поверхностной коры и мягкой и арахноидальной оболочек, зафиксированное в 47,2% случаев. Кавернозная мальформация, как правило, отчетливо отграничена от мозгового вещества и контроль ее полного удаления не представляется сложной задачей. Удаление каверномы одним блоком (выполнено в 62% случаев) позволяет исключить возможность ее неполного удаления. В случае локализации вне функционально значимых зон следует признать удобным удаление каверномы по зоне перифокальных постгеморрагических изменений, что делает операцию более быстрой, снижает риск кровопотери, обеспечивает большую «радикальность» вмешательства за счет одновременного иссечения измененного мозга (выполнено в 42% случаев, см. далее). Такого рода манипуляции, однако, не возможны в случае глубинной либо функционально значимой локализации каверномы (см. далее).

Такие факторы, как наличие гематомы и плотность каверномы, имеют определенное влияние на технику удаления и исходы лечения. Согласно нашим данным, плотные и петрифицированные каверномы (встречались в 15,1% случаев) чаще выявляются в более позднем возрасте. Корковые плотные и петрифицированные каверномы обычно обнаруживаются у больных, страдающих тяжелыми формами эпилепсий. Их удаление путем фрагментации чаще сопровождается кровотечением. Наличие гематомы облегчает удаление образования за счет эффекта декомпрессии образования после дренирования лизированной крови.

Определение гистологического типа каверномы на настоящий момент не имеет существенного клинического значения.

Для улучшения исходов удаления каверном используется ряд интраоперационных вспомогательных методов. Ультразвуковое сканирование в В-режиме использовали у 103 больных. В 91,3% случаев кавернома обнаружена и траектория доступа согласована с данными исследования. В 9 случаях (8,7%) четких УЗ-данных не получено и кавернома обнаружена по доступным анатомическим ориентирам. Сложности в ультразвуковой визуализации каверномы возникали чаще в случае небольших каверном (менее 1 см в диаметре). Высокая чувствительность методики, отсутствие необходимости в специальной предварительной подготовке и предоставление оценки ситуации в реальном времени делают метод незаменимым для быстрой приблизительной оценки локализации образования.

Нейронавигация рекомендована к использованию многими авторами [122, 48]. Ее считают необходимой при удалении глубинных каверном и каверном небольшого размера. Нейронавигация по данным предоперационного пакета МРТ использовалась в 22 случаях. Чаще методику применяли для планирования доступа к небольшим глубинно расположенным каверномам. Методика позволяла легко планировать доступ и краниотомию необходимого (минимально возможного для данной ситуации) размера. В двух случаях нейронавигация применена для повторной операции после неудачной попытки найти каверному. Метод удобен для планирования доступа и первичного поиска каверномы, однако его использование для определения объема резекции измененного мозгового вещества невозможно в связи со значительным смещением близлежащих структур после удаления мальформации. Хотелось бы подчеркнуть следующий факт: в нашей серии у 11 больных (4%) описанные интраоперационные затруднения в поиске каверномы не могли бы возникнуть в случае использования нейронавигации.

Стимуляция моторной коры с оценкой двигательной реакции и М-ответа выполнена у 10 больных. В 7 случаях результат исследования помог идентифицировать моторную зону. Методика хорошо себя зарекомендовала, крайне проста, не требует сложного оборудования и дополнительной подготовки. Ее следует использовать во всех случаях возможного интраоперационного повреждения моторной коры или пирамидных путей. Стимуляция моторных зон коры и пирамидных путей позволяет спланировать максимально щадящий доступ к каверноме и принять решение о возможности иссечения зоны перифокальных изменений мозгового вещества.

К интраоперационным вспомогательным методикам относится также ЭКоГ (см. далее).

Нет единого мнения о показаниях к удалению каверном, расположенных в глубинных структурах и функционально значимых областях мозга. В связи с высоким риском грубого послеоперационного неврологического дефицита, показания во многих случаях условны. Такие каверномы оперируют реже и в ограниченном числе клиник. С другой стороны, вероятный риск значимого неврологического дефицита после паренхиматозного кровоизлияния из каверном рассматриваемой локализации весьма высок. Многие авторы указывают на то, что возможность операции должна рассматриваться в случаях фармакорезистентной эпилепсии, повторных кровоизлияний и прогредиентного неврологического ухудшения [25, 49].

Операции по удалению каверном, расположенных в функционально значимых центрах, имеют некоторые особенности. Такие вмешательства редко выполняются непосредственно после кровоизлияния. Для оценки возможностей неврологического восстановления после кровоизлияния из каверномы большинство наиболее авторитетных хирургов рекомендуют срок в 2—3 недели [14, 40]. Многие авторы указывают на необходимость внутренней декомпрессии мальформации во время ее удаления, что позволяет уменьшить операционную травму окружающих структур. При наличии гематомы первым этапом рекомендуется ее опорожнение. Рекомендуется удаление каверномы путем фрагментации [40]. Как правило, невозможна широкая резекция зоны измененного мозгового вещества. Для планирования доступа рекомендуется обращать внимание на прилегание каверномы к пиальной или эпендимальной поверхности при анализе Т1-взвешенных МРТ изображений и использовать нейронавигацию [40, 49]. Рекомендуется сохранять сопутствующие венозные ангиомы для предотвращения развития нарушений венозного оттока от прилежащего мозгового вещества [8, 135, 136]. Так, одно из самых серьезных осложнений в нашей серии больных было связано с иссечением крупной венозной ангиомы, расположенной в непосредственной близости от каверномы. Удаление глубинных каверном, как правило, выполняется из достаточно узкого доступа, что осложняет контроль радикальности удаления. Частичного же удаления каверномы рекомендовано избегать в связи с высокой вероятностью повторных кровоизлияний из остатков каверномы [85, 74]. Последнее может быть следствием повреждения «капсулы» образования и/или нарушения венозного оттока после операции.

Удаление каверном не сопряжено с повышенным риском интраоперационных осложнений. Как правило, имеют место неспецифические для удаления каверном осложнения. Интраоперационное кровотечение редко сопровождает удаление каверномы и осложнило течение операции в 8 случаях. Его можно предполагать в случае удаления путем фрагментации крупной каверномы с плотной структурой.

Результаты хирургического лечения каверном оценивались на момент выписки больного и спустя период наблюдения, превышающий 24 месяца. В обоих случаях оценивался неврологический статус больного. Локализация каверномы была основным фактором, от которого зависел послеоперационный неврологический исход лечения. Лучшие результаты наблюдались в случае удаления поверхностных каверном, расположенных вне функционально значимых зон. Несколько хуже были неврологические исходы после удаления каверном глубинной локализации, расположенных вне функционально значимых зон. Третей категорией по риску развития послеоперационного неврологического дефицита была локализация в функционально значимых поверхностных корковых центрах (речь, сенсомоторная и зрительная кора). Самые плохие неврологические результаты получены после удаления глубинных каверном, расположенных в высоко функционально значимых зонах. Подобная градация рисков наблюдалась и к моменту катамнестического осмотра. Таким образом, выделение указанных 4-х групп риска возникновения послеоперационного неврологического дефицита в зависимости от локализации следует считать оправданным. Для 9% больных на момент катамнестической оценки неврологический исход оценен как неблагоприятный. Доля неблагоприятных исходов для больных с поверхностными каверномами, расположенными вне функционально значимых центрах, к моменту катамнестического осмотра составила 2%. Доля неблагоприятных неврологических исходов для больных с каверномами, расположенными в функционально значимых центрах, составила 21%. Согласно публикациям ведущих мировых нейрохирургических клиник, в которых проанализированы крупные серии больных с каверномами, расположенными в функционально значимых зонах, риск неблагоприятных послеоперационных неврологических исходов составляет 10—12% [25, 49]. В некоторых публикациях существенное неврологическое ухудшение наблюдалось почти в половине случаев. Следует отметить, что этот показатель определяется большим количеством факторов: помимо качества хирургии на него значительно влияют дооперационная селекция больных, качество неврологического до– и послеоперационного обследования, количество наблюдений и т. д. В нашей серии больных также выявляется зависимость неврологического исхода лечения от возраста пациента (неврологический исход лечения ухудшается при увеличении возраста) и размера каверномы (неврологический исход лечения хуже у пациентов с более крупными каверномами). Самой чувствительной к развитию стойкого послеоперационного неврологического дефицита корковой зоной была затылочная доля, что, скорее всего, связано с высокой концентрацией узкоспециализированых зрительных нейронов на относительно небольшой площади коры. Неврологический дефицит после удаления каверном из центров речи, напротив, во всех случаях регрессировал практически полностью. Эпилепсия в анамнезе, с учетом исключения глубинно расположенных и локализованных в функционально важных зонах каверном, являлась независимым предиктором лучшего неврологического исхода, что может быть следствием наличия эпилептической системы, функционально угнетающей прилежащую к каверноме мозговую ткань. Наиболее плохие исходы получены при удалении каверном передних отделов третьего желудочка. Следует отметить, что у этих больных основные клинические проявления были связаны с окклюзионной гидроцефалией и возможным вариантом лечения была шунтирующая операция. Такие факторы, как пол, год операции, длительность болезни до операции, наличие неврологического дефицита до операции, множественность каверном, одномоментное удаление нескольких каверном у одного пациента, сторона, тип каверномы по данным МРТ, верифицированное кровоизлияние в анамнезе и плотность каверномы не оказывали существенного влияния на неврологический послеоперационный исход. Наличие и выраженность неврологических симптомов до операции, безусловно, необходимо учитывать при определении показаний к операции. При наличии множественных каверном головного мозга результаты работы позволяют рекомендовать рассмотрение необходимости удаления каждой из мальформаций в отдельности.

Для бессимптомных каверном часто не рассматривается вариант хирургического лечения. Однако, в случаях «доступного» расположения (минимальный риск возникновения послеоперационного неврологического дефицита) и молодого возраста пациента, возможно удаление каверномы с профилактической целью. Из проанализированных 302 пациентов у четырех удалена кавернома, не проявившаяся клинически. Все удаленные бессимптомные каверномы были расположены поверхностно, не были связаны с функционально значимыми зонами, возраст больных был до 30 лет. Во всех случаях после операции не отмечалось появления неврологического дефицита.

Как уже было сказано, основным проявлением кортикальных и субкортикальных каверном являются эпилептические припадки. Согласно многочисленным работам, примерно в 70% случаев после удаления каверномы припадки не повторяются [28, 24, 139, 23, 90, 16, 21, 113]. Эти данные подтверждаются и на нашей серии больных. К моменту катамнестического осмотра улучшение в течение эпилепсии отмечено у 78,2% больных, при этом у 62,3% больных припадков после операции не наблюдалось. Такие факторы, как длительный эпилептический анамнез, большое количество припадков в анамнезе и установленная фармакорезистентная эпилепсия достоверно ухудшали прогноз лечения эпилепсии. Эти данные согласуются с результатами многих исследований [28, 24, 23, 90, 113]. Тенденция к лучшему исходу лечения эпилептических припадков отмечена для больных с каверномами, расположенными вне функционально значимых зон. Исход лечения эпилепсии был также несколько хуже для более крупных каверном.

С учетом влияния длительности анамнеза на течение заболевания и исход операции, необходимо максимально раннее направление больных к нейрохирургу для решения вопроса о показаниях к хирургическому вмешательству. Результаты исследования показали, что в течение года после начала заболевания для хирургического лечения поступают не более половины больных, которым показана операция. Около 20% пациентов оперируются в сроки более чем 5 лет после начала заболевания.

В ряде работ установлено, что исход лечения эпилепсии несколько лучше для мужчин [113, 28], для молодых пациентов [16], в случае иссечения зоны перифокального глиоза [113] и при использовании ЭКоГ [124, 118]. На нашем материале указанные закономерности, однако, не подтверждаются.

Интраоперационная ЭКоГ выполнена у 45 больных. В 27 случаях (60%) случаев в непосредственной близости от каверномы выявлена зона коры, генерирующая эпилептиформные потенциалы. В 13 случаях (28,9%) предполагаемый очаг патологической активности был иссечен. Осложнений вследствие использования методики не наблюдалось. Интраоперационное использование ЭКоГ с резекцией очага патологической активности не влияло на исходы лечения эпилепсии. У 5 больных с неокортикальной височной локализацией каверномы ее удаление дополнено амигдалогиппокампэктомией. Данные случаи проанализированы отдельно. Во всех случаях подтверждено наличие патологической эпилептиформной активности с области медиальных височных структур. Ни в одном случае после операции не зафиксировано неврологических осложнений. Во всех случаях зафиксирован положительный эффект в лечении эпилепсии. У трех больных приступов после операции не наблюдалось. Эта небольшая серия больных демонстрирует высокую эффективность методики амигдалогиппокампэктомии для лечения эпилепсии, связанной с наличием каверномы.