Текст книги "Кого спасают первым? Медицинские и этические дилеммы: как решить их по совести и по закону"

19
Реклама донорства

Текс – богатый нефтяной магнат, нуждающийся в пересадке печени. Поскольку очередь на трансплантацию очень длинная, он решает взять дело в свои руки. Он расставляет по всему штату рекламные щиты со словами: «ТЕКСУ НУЖНА ПЕЧЕНЬ! ПОЖАЛУЙСТА, ПОМОГИТЕ!» Он также размещает рекламу на радио и телевидении, прося каждого, чей близкий человек погиб в результате несчастного случая, предоставить печень жертвы именно Тексу. В рекламе Текс выставляет себя образцовым гражданином, ветераном, церковным прихожанином и покровителем искусств.

Вскоре после размещения билбордов жена пациента, находящегося без сознания и подключенного к аппарату искусственной вентиляции легких, заявляет, что готова пожертвовать органы мужа только в том случае, если его печень достанется Тексу. В штате, где живет магнат, больницы обычно не одобряют трансплантации без заранее полученного письменного заявления от пациента или согласия его ближайших родственников.

Может ли Текс перешагнуть черту и таким образом получить печень?

Размышление: свободный рынок в медицине

Реклама вездесуща и высокоэффективна. В 2014 году некоммерческая организация Reborn to be Alive наняла бельгийскую рекламную фирму Duval-Guillaume, чтобы продвигать донорство органов. Результатом стала серия рекламных роликов с людьми, совершающими глупые и опасные для жизни поступки (например, использующими паяльную лампу рядом с кислородным баллоном). В роликах говорилось: «Восемь его органов можно пересадить. К счастью, мозг к ним не относится». Рекламная кампания не вызвала критики и была очень успешной. Гораздо более спорными являются попытки частных лиц вроде Текса рекламировать донорство органов ради собственной выгоды.

Вряд ли можно осуждать «завещание» своих органов нуждающемуся родственнику.

В Соединенных Штатах за распределение большинства органов отвечает Объединенная сеть по обмену органами, некоммерческая организация, которая следует правилам, установленным Министерством здравоохранения и социальных служб США (в России же только Минздрав, – прим. науч. ред.) «Заключительное правило» марта 2000 года, регулирующее распределение органов, позволяет донорам «помечать» свои органы до смерти. В ограниченном числе случаев такой подход имеет смысл: если близкий родственник пациента, находящегося в очереди на трансплантацию, внезапно погибает, то можно привести веские моральные доводы в пользу того, чтобы семья передала органы умершего другому своему родственнику. Обычно это соответствует желанию умершего, склоняет сомневающихся к донорству и никоим образом не влияет на честность системы распределения. Богатые и сильные, вероятно, не получат больше пользы от такого внутрисемейного обмена, чем малоимущие.

В годы, последовавшие за принятием «Заключительного правила», обеспеченные люди вроде Текса занялись рекламой донорства. В 2004 году больной раком Тодд Крампиц из Хьюстона разместил на билбордах плакаты с просьбой пожертвовать ему печень и в итоге получил ее от неизвестной семьи, которая направила орган специально для него (32-летний Крампиц умер от своей болезни восемь месяцев спустя). Годом позже 31-летняя Шари Курзрок, член Красного Креста, страдающая острой печеночной недостаточностью, разместила просьбу о донорском органе в «Нью-Йорк таймс» (в итоге она получила печень в порядке очереди, вышла замуж, родила ребенка и построила успешную карьеру в рекламе). Специалисты по этике и трансплантологи до сих пор не пришли к единому мнению об этичности подобных поступков.

Артур Каплан из Нью-Йоркского университета и другие критики утверждают, что если позволять пациентам вроде Крампица и Курзрок пересекать черту, то вера людей в справедливость системы будет подорвана. Согласно федеральному закону органы должны доставаться тем, кому они больше всего нужны, независимо от степени богатства и влиятельности. (Россия в этом вопросе имеет такую же позицию, как и Америка, – прим. науч. ред.) Реклама, размещенная богатыми и сильными, нарушает этот принцип. Также есть риск, что люди будут считать систему несправедливой и перестанут жертвовать свои органы. В результате Объединенная сеть по обмену органами и Американское общество хирургов-трансплантологов выступили против таких рекламных кампаний, а также открытых призывов в интернете и социальных сетях.

КОММЕНТАРИЙ ЮРИСТА РФ

В Российской Федерации такой рекламы нет и быть не может. Она запрещена и не соответствует 38 ФЗ «О рекламе».

Даже без рекламы простые люди часто хотят пожертвовать свои органы знаменитостям. Сторонники рекламы знают о потенциальных проблемах с имиджем, которые могут вызвать такие пожертвования, но считают, что подобная практика повышает общую доступность органов. Например, нет оснований полагать, что семья, подарившая орган Тодду Крампицу, сделала бы то же самое для кого-то другого. Все пациенты, которые «добывают» себе орган путем рекламы, одновременно освобождают органы для тех, кто находится в листе ожидания.

В 2005 году Алекс Крионас на собственном опыте убедился, насколько неоднозначно мнение медицинского сообщества по поводу рекламы донорства. Он нашел для себя донора почки по имени Патрик Гаррити, но местная некоммерческая организация, координирующая распределение органов, отказала ему в пересадке, потому что призывы пожертвовать ему почку он размещал в интернете (по иронии судьбы он познакомился с Гаррити вовсе не в интернете). К счастью для Крионаса, он смог перевестись в другую больницу, которая без возражений провела трансплантацию.

20
Трансплантация и смертный приговор

Дженет поместили в камеру смертников. Три месяца назад ее обвинили в убийстве мачехи топором (что она категорически отрицает) и приговорили к смертной казни. Сейчас ее дело рассматривает апелляционный суд. В штате, где она находится, обычно проходит от десяти до пятнадцати лет с момента вынесения приговора до его исполнения, и примерно половине обвиняемых, первоначально приговоренных к смертной казни, в итоге отменяют или заменяют приговор.

Чтобы не возникало корыстных мотивов в сфере донорства, было бы логично принять условность, что все жертвы органов – из чистого альтруизма.

В тюрьме у Дженет развилась частичная сердечная недостаточность[18]18
  Термин авторский: по-видимому, имеется в виду острая недостаточность правой или левой половины сердца вследствие вирусного миокардита. – Прим. науч. ред.


[Закрыть] из-за перенесенной вирусной инфекции. Чтобы выжить, ей необходима пересадка сердца. Как заключенная, она, вероятно, будет получать качественную и постоянную медицинскую помощь, чтобы пересаженное сердце хорошо работало. Однако из-за нехватки сердец кто-то из листа ожидания наверняка умрет, если Дженет сделают пересадку.

Следует ли Дженет провести трансплантацию сердца?

Размышление: права заключенных

Верховный суд США в деле «Эстель против Гэмбла» (1976) постановил, что заключенные не могут подвергаться дискриминации, когда речь идет о получении медицинской помощи. Отказ в медицинских услугах заключенным, находящимся во власти государства, приравнивается к «жестокому и необычному наказанию». В результате заключенным, приговоренным к долгим срокам, проводят дорогостоящие трансплантации за государственный счет. Так, грабитель из Калифорнии получил трансплантат сердца стоимостью миллион долларов на четвертом году своего четырнадцатилетнего срока. Убийце из Миннесоты провели трансплантацию костного мозга, которая стоила девятьсот тысяч долларов. Тем не менее донорские органы являются дефицитным ресурсом, и в случае заключенных, приговоренных к смертной казни, трансплантация многими воспринимается как пустая трата драгоценных органов.

В средствах массовой информации часто говорят о заключенных, приговоренных к смертной казни, которые до или во время казни высказывают желание пожертвовать органы. В 2011 году губернатор штата Миссисипи Хейли Барбур освободил Джейми и Глэдис Грант, двух сестер, приговоренных к пожизненному заключению за ограбление, чтобы одна из них могла пожертвовать почку другой. Некоторые специалисты по этике раскритиковали это решение, посчитав донорство органов недостаточным поводом для условно-досрочного освобождения. Кристиан Лонго, заключенный из Орегона, которому грозит смертельная инъекция за убийство жены и трех маленьких детей, основал организацию «Анатомические дары от каждого», которая помогает заключенным, приговоренным к смертной казни, жертвовать органы. Убийца из Индианы Грегори Джонсон безуспешно пытался добиться отмены казни в 2005 году, чтобы пожертвовать печень своей больной сестре. Люди, выступающие против того, чтобы приговоренные к казни заключенные жертвовали органы, боятся, что те будут действовать подобным образом ради помилования или что государство будет принуждать их становиться донорами, как, по слухам, происходит в нескольких иностранных государствах (Россия к этим государствам точно не относится, – прим. науч. ред.)

Приговоренные к смерти заключенные редко предлагают пожертвовать органы, но еще реже они просят включить их в лист ожидания на трансплантацию. Самым громким, пожалуй, был случай Горацио Альберто Рейес-Камарены, убийцы из Орегона, приговоренного к казни, который в 2003 году пытался получить трансплантат почки.

В системе распределения органов все заинтересованные стороны пришли к согласию, что социальная значимость не должна играть роли в распределении трансплантатов. Такие факторы, как материальное положение, статус, профессия и ценность для общества не должны иметь никакого значения при определении того, кто получит спасительное сердце или печень. Примечательно, что в случае с серьезными медицинскими вмешательствами так было не всегда. В 1962 году Медицинское общество округа Кинг в Сиэтле основало так называемый «Божий комитет», который учитывал ценность пациента для общества, решая, кто получит труднодоступный диализ. Профиль обсуждений комитета, появившийся в «Лайф», привел к волне общественного возмущения, которая в итоге сказалась на государственном финансировании диализа.

Хотя ценность для общества сегодня не считается весомым фактором при распределении органов, люди продолжают спорить, должна ли «моральная ответственность» человека за свою болезнь играть роль в процессе отбора реципиентов. Эти споры в основном касаются алкоголиков и наркоманов, желающих получить донорскую печень. В настоящее время моральная ответственность не считается фактором, влияющим на распределение органов. Алкоголику могут отказать в пересадке из-за его активного алкоголизма или высокой вероятности рецидива, но не из-за того, что он сам виноват в болезни печени. Склонные к суициду пациенты с высоким риском повторных попыток покончить с собой вызывают аналогичные сомнения.

В случае с приговоренными к смертной казни, многие считают, что отказ в пересадке органов заключенным вроде Дженет не имеет никакого отношения к совершенным им преступлениям – только к наказанию, которое сократит ожидаемый срок службы органа. Однако во многих юрисдикциях заключенные, приговоренные к казни, ждут исполнения приговора дольше, чем обычно служат пересаженные органы, даже при условии первоклассной медицинской помощи. Случай с Рейес-Камарена является примером такой иронии судьбы. Ожидаемый срок службы почки, взятой от мертвого донора, составляет примерно тринадцать лет. Рейес-Камарена, приговоренный к смерти в 1997 году и получивший отказ в трансплантации в 2003 году, более пятнадцати лет спустя продолжает находиться в камере смертников в Орегоне.

21
Сердце шимпанзе

Ширли – пятимесячная девочка с тяжелым врожденным пороком сердца. Если в течение нескольких недель ей не сделают пересадку сердца, она, скорее всего, умрет. Вероятность того, что за это время появится свободное сердце, очень мала – в лучшем случае 20 процентов.

Кардиолог доктор Велби высказывает Джорджу и Гертруде, родителям малышки, революционную идею. «Можно попробовать пересадить ей сердце детеныша шимпанзе, – говорит он. – Такого раньше не делали, но я думаю, что попытаться стоит. Это лучше, чем надеяться на 20-процентный шанс появления донорского сердца и параллельно наблюдать, как умирает ваша дочь. Если у нас все получится, наука сделает огромный шаг вперед». Ради трансплантации придется подвергнуть живую обезьяну эвтаназии.

Этично ли при таких обстоятельствах пересаживать Ширли сердце шимпанзе?

Размышление: ксенотрансплантация

История ксенотрансплантации (пересадка органов от одного биологического вида другому) полна обманутых надежд. В 1963–1964 годах, до того, как диализ и пересадка органов стали широкодоступными, хирург Кит Реемтсма пересадил почки шимпанзе тринадцати пациентам. Один реципиент прожил после трансплантации девять месяцев, дольше всех остальных. В 1964 году, за три года до того, как Кристиан Барнард провел первую пересадку сердца от человека к человеку, Джеймс Харди пересадил умирающему пациенту Бойду Рашу сердце шимпанзе. Раш умер через два часа после трансплантации. Томас Старзл предпринимал попытки пересадить детям печень шимпанзе в 1966, 1969 и 1974 годах, но ни одна из пересадок не оказалась успешной (после четвертой попытки ксенотрансплантации, предпринятой Старзлом в 1992 году, реципиент печени павиана прожил семьдесят дней). Вероятно, самый известный и спорный случай ксенотрансплантации произошел в 1984 году в Медицинском центре Университета Лома Линда в Калифорнии, когда Леонард Л. Бейли пересадил сердце павиана младенцу с синдромом гипоплазии левых отделов сердца[19]19
  Группа морфологически близких дефектов сердца, включающих недоразвитие его левых отделов, атрезию или стеноз аортального и/или митрального клапанного отверстия.


[Закрыть]. У малышки Фае произошло отторжение органа двадцать один день спустя. Ее случай вызвал волну критики пересадки органов от животных к человеку.

Медицина развивалась благодаря экспериментам, и нередко не самым этичным. Однако что важнее: человеческое достоинство или прогресс?

До операции Бейли даже не пытался найти сердце донора-человека, и это решение впоследствии подверглось резкой критике со стороны многих специалистов по этике. Хотя некоторые сторонники Бейли сравнили этот случай со случаем Барни Кларка, стоматолога, получившего «вечное» искусственное сердце в 1982 году, многие биоэтики считают такое сравнение недопустимым. Врачи Кларка искали альтернативные варианты для своего критически больного пациента, но не нашли их. Кроме того, он был взрослым человеком, способным дать осознанное согласие на экспериментальное лечение, а хирурги малышки Фае опирались исключительно на согласие ее родителей. В 1984 году известный ученый в области здравоохранения Джордж Аннас задался вопросом на страницах газеты «Christian Science Monitor»: «Неужели мы возвращаемся в старые времена, когда врачи просто экспериментировали [с людьми]?» Колумнист «Times» Чарльз Краутхаммер презрительно назвал эту операцию «приключением для медицинских этиков». Бейли только навредил себе еще сильнее, когда публично заявил, что не верит в эволюцию. Это заявление подорвало его авторитет среди большого числа людей.

Некоторые критики утверждают, что ксенотрансплантация, нарушающая границы между видами и угрожающая уникальности человека, никогда не станет этичной, даже если она будет очень эффективной. Защитники прав животных ставят под вопрос допустимость убийства высокоразвитой обезьяны вроде шимпанзе ради спасения жизни человека. Большинство биоэтиков, возражающих против ксенотрансплантации, высказывают сомнения по поводу экспериментального характера процедуры. В случае с Ширли нужно решить, как соотносить 20-процентную вероятность получить человеческое сердце вовремя с неизвестными шансами на выживание после пересадки органа шимпанзе. Кто должен принимать это решение? Родители Ширли? Трансплантологи? Общество в целом? Родителям девочки, вероятно, тяжело определить, чем является такая трансплантация в первую очередь: терапевтическим вмешательством или экспериментом. До подписания согласия на эту рискованную процедуру их должны проинформировать о мрачном историческом контексте. Если судить по прошлому опыту, операция, предложенная доктором Велби, вряд ли сработает.

22
Пересадка головы

У Дона, сорокалетнего нейрохирурга, диагностировали терминальный рак поджелудочной железы, и ему осталось жить всего несколько месяцев. Его коллега доктор Панглосс говорит, что болезнь Дона предоставляет возможность провести эксперимент, о котором они оба давно мечтали: сделать пересадку головы от человека к человеку. Их цель состоит в том, чтобы присоединить голову (и мозг) Дона к телу человека, у которого при жизни не было проблем со здоровьем ниже шеи.

Доктор Панглосс уверен, что ему удастся убедить родственников пациента с черепно-мозговой травмой предоставить тело ради эксперимента. Он считает, что с помощью хирургов разных специальностей сможет соединить позвоночник и кровеносные сосуды Дона с телом донора. Скорее всего, Дон в итоге окажется парализован ниже шеи, но доктор Панглосс надеется, что некоторые нервные волокна со временем регенерируются. «У нас мало шансов, – говорит доктор Панглосс, – но без решительных и смелых мер ты все равно умрешь». Если не считать опухоли поджелудочной железы, Дон абсолютно здоров и является подходящим кандидатом для сложной операции. Дон и его семья очень хотят попробовать эту радикальную процедуру. Благотворительные фонды согласились покрыть все расходы.

Фантасты и ученые уже давно рассматривают трансгуманистические крайности. Для одних они стали мечтой, для других – кошмаром.

Стоит ли больничному комитету по этике одобрить первую в мире попытку пересадки головы?

Размышление: экспериментальные трансплантации

Трансплантация мозга (или трансплантация всего тела) уже давно является одной из излюбленных тем в научной фантастике. В качестве примера можно привести работу марсианского хирурга Раса Таваса из романа Эдгара Райса Берроуза «Великий ум Марса» (1927) и опыт пациента Иоганна Себастьяна Баха Смита из книги Роберта Энсона Хайнлайна «Не убоюсь я зла» (1970). Однако существует множество преград, мешающих этой процедуре стать успешной в реальной жизни. Эксперименты на щенках, проведенные советским ученым Владимиром Демиховым в 1950-х годах, не имели успеха. В 1970 году американский нейрохирург Роберт Уайт (1926–2010) сумел пересадить голову одного макака-резус[20]20
  Вид макак, один из наиболее известных видов семейства мартышковые.


[Закрыть] обезглавленному телу другого, хотя иммунная система второго животного отвергла трансплантат через девять дней. Однако пересаженная голова могла видеть, слышать, обонять и чувствовать вкус. Более того, она даже пыталась укусить одного из сотрудников (Уайт уже приобрел известность в 1960-х годах за создание «собаки с двумя мозгами» путем присоединения изолированного мозга одной собаки к кровеносным сосудам другой). В 2018 году итальянский врач Серджо Канаверо и его китайский коллега Сяопин Рен предсказали, что пересадка головы от человека к человеку является «неизбежной», хотя это заявление было встречено в медицинском сообществе с большим скептицизмом. Врачи говорят, что их цель – подарить вторую жизнь неизлечимо больным пациентам вроде Дона.

Большинство специалистов по этике не одобряет этих попыток. Артур Каплан, известный американский биоэтик, написал в «Форбс», что «человек должен окончательно лишиться разума», чтобы попробовать провести пересадку мозга, используя существующие технологии. Каплан отметил, что после такой операции человеку придется принимать иммунодепрессанты, имеющие серьезные побочные эффекты. Жизнь на таких препаратах может оказаться несчастной. Отторжение пересаженного органа в данном случае будет представлять собой отдельную проблему, поскольку грозит медленной и болезненной смертью. Не стоит забывать и о вероятности значительного психологического стресса. Клинт Халлам, первый в мире реципиент пересаженной руки, в итоге предпочел ампутировать конечность, поскольку чувствовал себя «психологически оторванным» от нее. Что, если реципиент трансплантата головы тоже не будет чувствовать единства со своим новым телом? Наконец, успешное соединение спинномозговых нервов без новых технических достижений кажется маловероятным. В лучшем случае Дон окажется парализованным.

На другой же чаше весов оказывается мрачная реальность: без трансплантации Дон скоро умрет. Принцип автономии позволяет ему принимать самостоятельные решения. В конце концов, он нейрохирург, поэтому наверняка понимает все риски. Разумеется, последствия операции могут оказаться ужасающими. Возможно, Дон проснется и поймет, что находится в сознании, но при этом «заперт»[21]21
  Синдром запертого человека возникает при формировании очага поражения в определенной области ствола головного мозга вблизи границы со спинным мозгом. Пациент при этом утрачивает возможность двигаться и говорить; возможна утрата и глазодвигательных реакций. – Прим. науч. ред.


[Закрыть] в собственном мозге, не имеет возможности что-либо воспринимать и коммуницировать с другими людьми. Даже если бы пациент действительно мог осознать и оценить мучения, которые влечет за собой такое существование (что маловероятно), возникает вопрос: может, некоторые формы страдания настолько ужасны, что никого нельзя подвергать риску испытать их?