Текст книги "Без дна. Зависимости и как их победить"

Балдеж и движуха

В последние годы появились новые доказательства, свидетельствующие, что дофамин в мезолимбическом пути сигнализирует не об удовольствии как таковом, но о предвосхищении удовольствия. Такое ожидание-предвосхищение не идентично состоянию обретенного удовлетворения, приятности или облегчения, а скорее сближается с нетерпением, предвкушением чего-то важного, что вот-вот наступит.

То, что приводит к выбросу дофамина в мезолимбический путь, может быть чем-то приятным (сексуальная стимуляция, доза кокаина), но также может быть связано с удивлением (драматизм, желание узнать, что там в коробочке), новизной (путешествие), ожиданием потенциально важного известия (объявление выигравших в лотерею) или по-настоящему ценным (кислород для задыхающегося организма). Иными словами, этот путь оповещает нас о приближении значимого события, а не об удовольствии как таковом. Приятные стимулы часто кажутся важными, но многие другие вещи также обладают неотъемлемой значимостью для организма, приспособившегося выживать в постоянно изменяющихся условиях.

Существует также и вторая дофаминовая цепь, участвующая в развитии зависимости. Дофамин присутствует в нигростриарном пути, соединяющем черную субстанцию, расположенную у основания мозга, со стриатумом – обширной областью, находящейся примерно посередине полушарий.

Этот путь помогает нам совершать действия либо вслед за поступившим стимулом, либо вопреки ему. Выброс дофамина в прилежащем ядре сигнализирует, что в окружающем нас пространстве происходит что-то заслуживающее внимания, и в то же время активирует вторую цепь, побуждая нас к движению.

Если нарушения в мезолимбическом пути приводят к ангедонии, то что происходит, если удалить нигростриарный путь? Получается весьма известное состояние, особенно распространенное у пожилых. Дефицит дофамина в нигростриарном пути приводит к болезни Паркинсона. Больным, страдающим от нее, исключительно трудно воплощать собственные намерения. Например, пациенты с болезнью Паркинсона описывают, что им приходится прилагать неимоверные умственные усилия для выполнения простейшей моторной операции: например, чтобы застегнуть рубашку. Такая недостаточность, характерная для паркинсонизма, возникает между желанием совершить действие и двигательной цепью, в то время как оба эти механизма остаются неповрежденными.

Как происходит поражение нигростриарного пути у пациентов с болезнью Паркинсона? Содержание дофамина в обоих путях естественным образом снижается с возрастом, что отчасти объясняет притупление желания исследовать новые вещи и ухудшение способности быстро двигаться к ним. Однако даже прежде чем мы состаримся, возникают индивидуальные отличия в активности дофамина, соответствующие нормальному распределению: это показывает и колоколообразная кривая, и те, кто оказывается у нижнего ее конца, в целом сильнее рискуют заболеть паркинсонизмом. Низкий уровень дофамина не только приводит к более медленному воплощению намерений, но и связан с повышенной аккуратностью, сознательностью и бережливостью. Иными словами, из-за низкого уровня дофамина наблюдается тенденция к закоснелости не только в движениях.

Колоколообразная кривая

Резюмируя, можно сказать, что благодаря дофамину в мезолимбическом пути нам нравятся открывающиеся двери, а дофамин в нигростриарном пути стимулирует нас их открывать. Вещества, которыми можно злоупотреблять (а также естественные подкрепляющие стимулы, например еда и секс), стимулируют оба этих пути. Вот каким образом наркотики поднимают настроение и вот почему их хочется принимать.

Многие стимулы, значимые с эволюционной точки зрения, действуют в качестве естественных подкрепляющих факторов, провоцируя попадание дофамина в оба пути. Некоторые из этих стимулов определенно повышают шансы на выживание у нас и наших потомков (например, стимулы питаться и размножаться), но другие стимулы тоньше: такова, например, тяга к приятному общению или любовь к музыке (предтече языка). Любой из этих естественных стимулов меркнет по сравнению с силой наркотиков. Очевидная причина сильнейшего воздействия наркотиков заключается в том, что мы сами контролируем их дозу. Эндорфины – это естественные соединения, стимулирующие выделение дофамина, именно на них основан принцип действия опиоидных препаратов. Они синтезируются и выделяются в ответ на разнообразные сигналы, поступающие извне, среди которых занятия физкультурой, сексом, любовь к сладкому и даже стресс. В некоторых случаях естественный всплеск эндорфинов бывает очень сильным, но он не идет ни в какое сравнение с теми, которые переживает наркоман, принимающий дары маковых полей и снадобья из лабораторий, причем игловым способом.

Еще один аспект нашего контроля над дозировкой связан с хронометражем. Естественные стимулы повышают активность мезолимбической системы, биохимическим образом запуская лавинообразные нейронные изменения, наступающие постепенно, как правило – через несколько минут. Наркотики же всасываются стремительно и действуют напрямую, провоцируя фактически мгновенные изменения уровней нейромедиаторов, в частности – дофамина. Разница примерно как между медленным наступлением зари и вспышкой прожектора. Интервал между приемами наркотика также является неестественным в эволюционном отношении: мы сами решаем, когда зайти в хэдшоп[7]7
  Хэдшоп (от англ. pothead, «курильщик марихуаны» + shop) – магазин, где продаются приборы для курения конопли (бонги, кальяны, электроингаляторы, бумага для джойнтов), одежда и сувениры с «конопляной» символикой и т. д.


[Закрыть] или обратиться к дилеру, и поэтому у наркомана дозировка более частая и надежная по сравнению с естественными стимулами, а также, пожалуй, гораздо более регулярная, чем в любых других случаях, имевших место в нашей эволюционной истории.

В принципе, чем чаще и предсказуемее будет прием дозы, тем более сильная зависимость разовьется от наркотика.

Три закона психофармакологии

Само определение «аддиктивное вещество» уже предполагает, что данное вещество стимулирует мезолимбический путь; однако кроме этой, очевидной, психофармакология зиждется на трех аксиомах, касающихся любых наркотиков:

1. Любые вещества изменяют уже происходящие в организме процессы.

2. Любые вещества обладают побочными эффектами.

3. Мозг умеет приспосабливаться к любому принимаемому веществу, противодействуя его эффекту.

Первый закон означает, что принятое вещество не привносит в организм ничего нового, поскольку взаимодействует лишь со структурами, уже имеющимися в мозге. Таким образом, наркотики ускоряют или замедляют обычную нервную деятельность – и всё. У каждого наркотика есть химическая структура (объемная форма молекулы), являющаяся комплементарной для определенных структур в мозге и оказывающая эффект, взаимодействуя с этими структурами.

К примеру, такие наркотики, как никотин, дельта-9-ТГК (активное вещество марихуаны) и героин, действуют, замещая следующие нейромедиаторы: ацетилхолин, анандамид и эндорфин – то есть связываются с сайтами, предназначенными для взаимодействия с этими нейромедиаторами. Экзогенные наркотики (синтезированные вне тела) зачастую оказывают такое действие, поскольку по форме их молекулы во многом напоминают эндогенные (синтезируемые в организме) нейромедиаторы. Второй закон означает, что у всех наркотиков есть побочные эффекты. Дело в том, что наркотики, в отличие от нормальных нейромедиаторов, при приеме не нацелены на конкретные клетки или цепи. Наркотики обычно всасываются из крови, приблизительно равномерно распределяясь по всей нервной системе. Они воздействуют на все доступные мишени, то есть связываются с любой структурой, которая подходит им в качестве рецептора. Например, серотонин – это нейромедиатор, регулирующий (наряду с другими эндогенными веществами) многие виды поведения, в частности сон, агрессию, секс, питание и настроение. Выделение серотонина в нормально работающем мозге ориентировано на конкретные клетки в зависимости от времени и от того, что нужно делать в это время: спать, драться, есть и т. д. Однако же наркотики, усиливающие или приглушающие серотонин, действуют во всех этих местах одновременно, а не в конкретных цепях. Соответственно, если принять наркотик для того, чтобы поднять настроение, он повлияет и на все прочие связанные с ним поведения, в частности на сон и на секс.

Третья аксиома – наиболее интересная, а также наиболее важная из всех, в контексте привыкания. Она касается реакции мозга на наркотики (а не воздействия наркотиков на мозг). Я подробно остановлюсь на этом в главе 2, но пока достаточно отметить, что взаимосвязь между наркотиками и мозгом является обоюдной. Мозг не просто пассивно принимает воздействие наркотиков, но и реагирует на них. Многократный прием любого наркотика, влияющего на деятельность мозга, приводит к тому, что мозг пытается приспособиться к нему, чтобы компенсировать изменения, связанные с наркотиком.

Поясню: я считаю себя чистой как стеклышко, хотя готова и душу продать за чашку крепкого кофе. Подобно большинству кофеманов, я пью кофе, так как мне нравится бодрящий эффект кофеина. Кофеин воздействует на мозг так: ускоряет работу участка нервной системы, отвечающего за возбуждение. До того как я стала ревностным кофеманом, кажется, вставая утром, я чувствовала себя вполне бодро. Пару минут я разминалась, но моя нервная система с заложенными в нее циркадными ритмами активировала собственные механизмы пробуждения, которые эффективно помогали дню для меня начаться. Но то – в прошлом. Теперь, чтобы прийти в себя утром, мне обязательно нужна чашка кофе, а без него меня и пушкой не разбудишь. Дело в том, что мой мозг привык к дозе кофеина, которую я принимаю каждое утро, и подавил естественные механизмы пробуждения, срабатывающие с наступлением нового дня. Теперь я не чувствую себя «нормально» до кофе и «хорошо проснувшейся» после. Наоборот, я ощущаю сонливость и начинаю приближаться к нормальному самочувствию только после второй чашки.

Такое изменение моего поведения помогает понять, что такое привыкание (нужно все больше наркотика, чтобы достичь желаемого эффекта) и зависимость (без наркотика ощущается синдром отмены). Ужасная правда для всех любителей психоактивных веществ заключается в том, что при регулярном употреблении мозг всегда к этому приспосабливается, чтобы скомпенсировать эффект. Зависимый человек пьет кофе не потому, что устает; он устает потому, что пьет кофе. Заядлые кофеманы не выпивают коктейль, чтобы расслабиться после тяжелого дня; их дни наполнены напряжением и тревожностью, поскольку они пьют так много кофе. У начинающего наркомана героин вызывает эйфорию и действует как обезболивающее; но завязать с героином наркоман не в силах, так как без него зависимого просто скручивает от боли. Мозг всегда реагирует на наркотик одинаково: способствует наступлению противоположного состояния. Поэтому наркоман может поправить самочувствие единственным способом: принять наркотик. Если ему вообще удается поймать кайф – то очень ненадолго, поэтому употребляет он именно для того, чтобы избежать ломки.

Эта аксиома касается любого эффекта любого наркотика, поскольку наркотики действуют на мозг – вызывая, в частности, выброс уже знакомого нам дофамина. На первом этапе принимать наркотик приятно, так как молекулы наркотика попадают в мозг, где воздействуют на прилежащее ядро и другие структуры, изменяя обычное состояние, когда «мне нормально». Однако мозг, заточенный под возвращение этой системы к гомеостатическому равновесию, противодействует всплескам дофамина, воспринимаемым как «удовольствие» или «возможность». Такое следствие превращается для наркомана в движущий стимул и проклятье, вызывая неутолимую жажду употребления, а далее закрепляя его переход в хроническую форму, так как при долговременном воздействии одного и того же стимула уровень дофамина изменяется после приема все меньше и меньше. В конечном итоге прием излюбленного наркотика практически не влияет на концентрацию дофамина в мезолимбическом пути, однако воздержание от наркотика приводит к сильному падению уровня дофамина, в результате чего испытывается отчаяние и жажда дозы. Вот самый главный закон наркомании: бесплатный сыр бывает только в мышеловке.

Глава 2
Адаптация

Основная активность мозга заключается в изменении самого себя.

Марвин Минский (1927–2016), из книги «Сообщество разума» (1986)

Изменение мозга

В последний день своей жизни, перед тем как по приговору суда он должен был испить цикуту за неверие в богов и развращение умов молодых людей, Сократ в последний раз заговорил со своими учениками. Рассуждение Сократа, которое Платон передает в диалоге «Федон», посвящено главным образом природе души, но содержит и замечание о связи между удовольствием и болью. После того как тюремщик снял с Сократа оковы, тот будто бы произнес: «Что за странная это вещь, друзья, – то, что люди зовут “приятным”! И как удивительно, на мой взгляд, относится оно к тому, что принято считать его противоположностью, – к мучительному… если кто гонится за одним и его настигает, он чуть ли не против воли получает и второе: они словно срослись в одной вершине». Это философское наблюдение, записанное около 350 года до н. э., очень проницательно и предвосхищает экспериментальные результаты, полученные в XIX веке французским физиологом Клодом Бернаром. Считается, что Бернар первым заметил, что колебание между двумя этими противоположными состояниями помогает нашему организму поддерживать стабильность при постоянном риске расстройства, которое может быть обусловлено самыми разными факторами: от плохой погоды до неудовлетворительной оценки или смерти близкого человека.

Бернар самозабвенно занимался наукой и даже согласился на брак по расчету, чтобы на приданое жены финансировать свои первые эксперименты. К середине 1850-х он уже опубликовал несколько своих прорывных исследований, когда сформулировал теорию, заложившую наши базовые представления о физиологии; теория Бернара особенно важна в контексте изучения аддикций. Итак, Бернар заметил, что «постоянство внутренней среды [milieu intérieur] является обязательным условием свободной жизни»[8]8
  Claude Bernard, Lectures on the Phenomena of Life Common to Animals and Plants, trans. Hebbel E. Hoff, Roger Guillemin, and Lucienne Guillemin (Springfield, III.: Thomas, 1974). На русском языке: Бернар Клод, Курс общей физиологии. Жизненные явления, общие животным и растениям / пер. М. Антоновича, СПб., 1878.


[Закрыть]. Наша milieu intérieur сталкивается с постоянным потоком внешних вызовов, – развивает мысль Бернар. И в каждом таком случае, буквально «в каждый миг», мы поддерживаем динамическое равновесие, то есть стремимся к незыблемости milieu intérieur путем ее постоянной корректировки.

Примерно восемьдесят лет спустя американский физиолог Уолтер Кеннон, известный как автор емкого термина «бей/ беги», популяризовал идеи Бернара в книге «Мудрость тела»[9]9
  Walter B. Cannon, “The Wisdom of the Body” (New York: W. W. Norton, 1932)


[Закрыть]. В ней он описал склонность к равновесию как функцию процесса, который назвал гомеостазом. Потребовалось еще около 50 лет, чтобы Ричард Соломон, физик-экспериментатор, работавший в Университете Пенсильвании, разъяснил, как гомеостаз касается чувств, и, следовательно, проложил путь к современным представлениям об аддикции. Соломон, работая совместно со своим студентом Джоном Корбитом, предположил, что все без исключения стимулы, влияющие на наши чувства, парируются нервной системой для возвращения в состояние гомеостаза. В качестве стимула может выступать наркотик, а может, например, хорошая или плохая новость, влюбленность или прыжок с парашютом. В рамках своей теории оппонентных процессов Соломон и Корбит показали[10]10
  Richard L. Solomon and John D. Corbit, “An Opponent-Process Theory of Motivation: I. Temporal Dynamics of Afef ct,” Psychological Review 81, no. 2 (1974).


[Закрыть], что степень проявления чувств поддерживается около «установленной величины», как температура тела и баланс воды. Они предположили, что любое ощущение вроде «хорошо», «плохо», «счастье», «печаль», «воодушевление» – представляет собой нарушение стабильного самочувствия, которое мы воспринимаем как «нейтральное». В частности, теория оппонентных процессов гласит, что любой стимул, изменяющий работу мозга таким образом, что это сказывается на наших чувствах, вызывает в мозге ответную реакцию, прямо противоположную воздействию стимула. Ньютон бы лаконично резюмировал, что «кто взлетит – тому и падать».

Допустим, наш мозг зафиксировал внешний стимул, вызывающий приятные либо неприятные ощущения. По Соломону и Корбиту, в обоих случаях мозг реагирует, противодействуя этим чувствам. Допустим, вы сдали анализ, показавший, что у вас рак. Вполне вероятно, что сразу после такого известия вас охватит паника или отчаяние, которые приведут к общему состоянию обеспокоенности, когда вы начнете обдумывать многочисленные последствия этого известия. Эти менее острые чувства крепнут, если и следующие результаты ваших анализов выглядят плохо. Однако если ситуация изменится – допустим, следующая биопсия уже окажется чистой, вы не вернетесь сразу в исходное состояние, а переживете период эйфории, который, в сущности, прямо противоположен еще недавно обуревавшему вас отчаянию. Такой паттерн изменения аффективных переживаний запускается в результате любых событий, выбивающих наш мозг из нейтрального состояния равновесия.

Хотя, в принципе, мы обычно не представляем, как устроен аффективный гомеостаз, большинству из нас такая смена состояний знакома – она сопутствует романтической любви. Как правило, «влюбляясь», мы ощущаем драматичные аффективные перемены, ошеломительно приятное состояние наполняет даже рутинные переживания искристой радостью. На первом этапе влюбленности паттерны мозговой активности, выявляемые путем фМРТ[11]11
  Функциональная магнитно-резонансная томография измеряет изменение в токе крови, вызванное нейронной активностью головного и спинного мозга.


[Закрыть], практически неотличимы от возникающих при употреблении кокаина[12]12
  B. P. Acevedo et al., “Neural Correlates of Long-Term Intense Romantic Love,” Social Cognitive and Affective Neuroscience 7, no. 2 (2012): 145– 59, doi.org/10.1093/scan/nsq092.


[Закрыть]. Рано или поздно мы приспосабливаемся к этому состоянию блаженства и вновь ощущаем землю под ногами. Пока источник нашего стимула (любимый человек) остается рядом, дела идут просто прекрасно – это наша новая норма. Однако если возлюбленный идет на разрыв или каким-то образом уходит от отношений, происходит оппонентный процесс, приводящий к «разбитому сердцу». Могут потребоваться месяцы или годы – в зависимости от интенсивности чувств и продолжительности связи, – чтобы вернуться к нейтральному состоянию.

При наличии «точки равновесия» можно осмысленно интерпретировать непрестанно изменяющийся «входной поток». Длительные чувства, имеющие определенную окраску, притупляют нашу способность воспринимать новую информацию и, следовательно, реагировать на нее; так действует нервная система, для которой все преходяще. Это означает, что если вы встретите Прекрасного Принца или Принцессу, то эйфория когда-нибудь пройдет. С другой стороны, даже самые кошмарные злоключения не приводят к перманентному отчаянию. Все это касается и более прозаических стимулов: думаю, каждый когда-нибудь испытывал спад настроения, вернувшись домой из отличного отпуска, или облегчение, скажем, когда водитель вашего такси сумел избежать столкновения.

Может казаться любопытным и наверняка пугающим, что мозг, вместо того чтобы обеспечить медленное затухание сигнала, парирует его собственным сигналом, имеющим прямо противоположный вектор. Чтобы было проще понять, почему необходима именно такая взаимосвязь, давайте вообразим альтернативный мир. В этом мире каждый вторник наступает День Счастья, и всем людям еженедельно искусственно накачивается приподнятое настроение. Несомненно, если все мы будем постоянно предвкушать такой день, то некоторые события, требующие нашего внимания, по вторникам, вероятно, будут упущены или проигнорированы. Что делать, если во вторник у вас поранился ребенок или разразилась нешуточная буря? Блаженное отключение от проблем раз в неделю – это входной билет на вымирание. Аналогичный риск связан с перманентным депрессивным состоянием. В состоянии хронического отчаяния мы не сможем заметить открывающихся возможностей и правильно отреагировать на них.

Информация обнаруживается, передается и воспринимается мозговыми нейронами на основе контраста между этой информацией и так называемой «сигнатурой» (или характеристическим уровнем). В ответ сигнал может либо тормозиться (ингибироваться), либо ускоряться (возбуждаться). В результате наше самочувствие в долгосрочной перспективе остается стабильным, но не статичным. У разных людей такой «исходный уровень» может отличаться, но у каждого индивида «нейтральное состояние» стабильно сохраняется на протяжении всей жизни. Жизнерадостные дети обычно становятся умиротворенными взрослыми, а пессимисты, как правило, пребывают не в настроении независимо от обстоятельств.

Факт такой жесткой ограниченности диапазона наших чувств чреват серьезными последствиями для наркоманов. Однако прежде чем подробнее поговорить об этих последствиях, стоит упомянуть несколько исключений, не соответствующих данной общей тенденции. Те, кто перенес инсульт и у кого повреждены конкретные зоны коры головного мозга (особенно в правом полушарии), могут превратиться из закоренелых пессимистов в оптимистов (или, если повреждено левое полушарие, – ровно наоборот). Другие расстройства, например болезнь Альцгеймера, могут повлечь столь же драматичные изменения. Однако тем, кто регулярно употребляет наркотики, такая аффективная стабильность не позволяет подолгу поддерживать состояние кайфа. Поэтому из-за хронического приема стимуляторов, в частности кокаина или метамфетамина, исходный уровень аффектации у человека может измениться. К несчастью для зависимых, такие сдвиги всегда происходят «не в ту сторону», в результате чего настроение на базовом уровне становится все более угнетенным.