Текст книги "Без дна. Зависимости и как их победить"

Глава 4
Ткачи грез: опиаты

Если считаете, что доза нужна, чтобы колбасило и штырило, – вы не в своем уме. Гораздо лучше вас расколбасит какой-нибудь полиомиелитный паралич или если вам всю жизнь пришлось бы дышать через аппарат. А если думаете, что стоит закинуться, как тут же запоешь да заиграешь, – вы просто чокнутый кретин. Вас так раскидает, что ни спеть, ни сыграть у вас не выйдет.

Билли Холидей (1915–1959)

История любви

История опиумной наркозависимости полна такой великой любви и таких грандиозных страданий, что «Ромео и Джульетта» по сравнению с ними кажутся мелодрамой для средней школы. Опиаты – это наркотики, разбивающие сердца как никто другой. Сначала они дарят чувство защищенности и благополучия, но вскоре оно сменяется ощущениями, как будто вас распяли посреди голого лунного пейзажа, оставив без кислорода.

В самом начале опиат – идеальный партнер. Когда он так галантно вас соблазняет, кажется совершенно естественным ответить ему доверием и благодарностью. В отличие от стимуляторов и даже алкоголя, прием таких наркотиков кажется совершенно ненавязчивым, поскольку они доставляют полнейшее удовлетворение. На первых порах отношения с ними легки и интересны, они скрашивают пасмурные вечера, которые в противном случае могли бы превратиться в тягомотину; они притупляют отчаяние с его неровными острыми углами. Как и при взаимной любви, близорукое увлечение опиатами подобно каникулам на острове или путешествию по золотой дороге: все, что кажется излишним на фоне ваших отношений, отодвигается в какую-то далекую перспективу. Поэтому какое нам дело до обычной жизни с ее мелкими тяготами и невзгодами, если в таблетке или в пакетике есть идеальное противоядие от всего этого? Ах, если бы на самом деле таким все и оставалось!

Однако, увы, по причинам, кажущимся жестокой блажью, действие наркотика заканчивается, а ваша тяга к нему становится все более непреодолимой. «Дорогой, – шепчете вы, а потом рыдаете: – Пожалуйста? Ну пожа-а-а-алста-пожалста!» Что же случилось? Почему вы уже не в состоянии испытать того ни с чем не сравнимого удовольствия, которое некогда вас объединяло? Все, что вас теперь волнует – это герыч, а полное взаимопонимание, которое ранее у вас с ним было, сменяется сначала безнадежной тоской, затем глубокой скорбью и, наконец, блеклым одиночеством. Поскольку ваш возлюбленный был непередаваемо внимателен, вас накрывает страшное опустошение, а сердечная рана ничем не залечивается. В отчаянии вы совершаете глупости, разрушая себя, чтобы испытать хотя бы тень тех ощущений, которые когда-то были.

Однако счастливого воссоединения не будет – ваш возлюбленный отстраненно, если не наплевательски, наблюдает за вашей агонией. Редкие встречи с ним вас не удовлетворяют – ведь доподлинно известно, как недолго продлятся эти свидания. Так вы страдаете днями, неделями, месяцами и даже годами, пока вас корежит от соматических и психических воспоминаний о благословенных контактах, перемешанных с четким осознанием, что вам больше не войти в этот сад. Блуждая по руинам прежней жизни, вы не в силах вспомнить хотя бы что-нибудь, что имело бы ценность. Вы страдаете, и муки пропорциональны тому, насколько длительными и интенсивными были ваши отношения, а также ищете способ вновь испытать эти драгоценные моменты, наступающие при зарождении любви.

Модные аппетиты

Опиаты сегодня на слуху, если не сказать – в крови; ведь трагедии, связанные с опиатной зависимостью, ежедневно разыгрываются по всему миру тысячи раз в сутки.

Каждый пятый американец хотя бы раз в жизни пробовал опиаты, либо нелегально, либо по рецепту врача, либо и так, и так. По степени привыкания опиаты уступают только никотину, а последствия злоупотребления ими невозможно не замечать. Недавний всплеск летальных исходов, связанных с опиатами, в том числе гибель нескольких звезд первой величины (например, Принс, Хит Леджер, Филип Сеймур Хоффман), помогли привлечь внимание к этой проблеме, хотя она и не нова. Дженис Джоплин, Джон Белуши, Сид Вишез, Джим Моррисон, Джуди Гарланд и даже Элвис Пресли умерли в результате злоупотребления опиатами. В течение последних лет пристрастие к этим наркотикам усилилось, и сегодня от передозировки наркотиков погибает больше людей, чем в автокатастрофах. Зависимость многих начинается в кабинете врача. В 2012 году было выписано 259 миллионов рецептов на опиоиды – это более чем достаточно, чтобы обеспечить каждого взрослого американца отдельным пузырьком с таблетками. Естественно, такие щедрые назначения приводят к увеличению числа смертельных передозировок. Среди женщин (им прописывают такое лечение чаще, чем мужчинам, так как женщины чаще страдают от хронических болей) за первое десятилетие XXI века количество смертельных передозировок выросло на 400 %. Причем даже те, кому удается выкарабкаться из могилы, скорее всего, не бросят употреблять. Недавнее исследование показало, что 91 % женщин, переживших медикаментозную передозировку, продолжают продлевать себе рецепты. По мере того как растет гора трупов, власти, правоохранительные органы и родственники скончавшихся лишь в бессилии заламывают руки.

Кого винить в этой ситуации? Истина такова, что все мы потворствуем популярности этих наркотиков, обманываясь иллюзией, будто страданий можно избежать при помощи каких-нибудь внешних «средств». Вместе с нашими врачами мы продолжаем коллективно отрицать тот факт, что наркотики не дают стабильного избавления от болей, преследующих человека в жизни, поэтому в реальности от такой ситуации выигрывают только дилеры, в данном случае – фармацевтические компании.

Аналогичные тенденции прослеживаются с героином и другими наркотиками, сбываемыми на улице: их употребление растет на 40 % ежегодно, начиная с 2010-го. Абсолютное большинство героиновых неофитов (примерно четверо из пяти) начинают со злоупотребления обезболивающими, а затем переключаются на уличные наркотики, так как они дешевле и их легче достать. К сожалению (по определению), незаконные вещества никак не регулируются, поэтому сильно отличаются по чистоте. Поэтому доля смертельных передозировок почти учетверилась в период с 2000-го по 2013-й и, судя по всему, продолжает расти.

Если рассмотреть ситуацию шире, становятся совершенно очевидны резкие колебания в популярности всех запрещенных веществ. Например, опиаты были очень популярны в США в середине XIX века среди иммигрантов из Азии, женщин и (хотите верьте, хотите нет) детей. В последующие годы наблюдались всплески использования опиатов, как правило, в конкретных социальных группах: среди хиппи в 1940-е, битников в 1950-е, ветеранов Вьетнамской войны в конце 1960-х и в 1970-е. В целом употребление опиатов снизилось в 1980-е и 1990-е, так как стимуляторы лучше сочетались с культурными ценностями продуктивности и эффективности; но сегодня опиаты, безусловно, вернулись в моду и все активнее применяются подростками и молодежью. Таким образом, должно быть очевидно, что путем изменения законов, медицинской практики или доступности противоядий (например, таких антагонистов, как налтрексон или налоксон) ни одна война с наркотиками не выигрывается. Стремление к изменению субъективного опыта универсально, и на свете много таких же, как я, кто готов попробовать все, лишь бы испытать кайф. Следовательно, проблема улаживается не на уровне борьбы с поставками, а скорее зависит от изменения спроса, и такая задача решается изнутри.

В годы наркомании я принимала опиаты лишь несколько раз, поскольку, за немногими исключениями, в мое время их сложно было достать там, где я жила. Мне нравилось, как они действуют в небольших или умеренных дозах, я ими наслаждалась, они приносили ощущение тепла и удовлетворения. Совершенно уверена, что моя история сложилась бы иначе, если бы я могла позволить себе колоться этими наркотиками.

Сложно переоценить ту силу привыкания, с которой опиаты привязывают к себе подсевших на них наркоманов. Например, несколько лет назад я проводила исследование по оценке полезности лечебного иглоукалывания для героиновых наркоманов; это было в детокс-центре в Портленде, штат Орегон. Идея заключалась в том, что при введении игл в «активные точки» можно вызвать выделение эндорфинов и таким образом облегчить боль и страдания у тех, кто переживает ломку. Наркоманы, решившиеся на детоксикацию и записавшиеся на это исследование, были случайным образом распределены на две группы: активную и плацебо (людям из второй группы иглы вводились в точки, предположительно не дававшие терапевтического эффекта). Авторизованные иглоукалыватели каждое утро около получаса работали со всеми пациентами стационара, записавшимися на исследование, и в первые несколько дней эксперимента, казалось, все шло хорошо. Пациентов попросили по несколько раз в день записывать собственные симптомы, связанные с отменой, пользуясь при этом специальными бумажными анкетами; предполагалось, что пациенты из активной группы должны быть немного менее тревожны и спать лучше, чем те, кто находился под контролем плацебо.

Однако исследование было неожиданно свернуто после того, как один из наркоманов, известный всему сообществу, выписался и вскоре умер с иглой в вене. Всего через несколько часов после того, как стала известна эта новость, центр полностью опустел – но не для скорби, а для подсчета. Пациенты распознали в смерти своего друга признаки, характерные для высококачественного наркотика. Вероятно, вам доводилось наблюдать подобные случаи; региональные всплески передозировок обычно возникают не потому, что большинство наркоманов не знают, что искать, а именно потому, что знают. Они – жертвы фармакологических законов, не учитывающих, что даже такие наркотики, как фентанил и карфентанил, которые в сотни и тысячи раз сильнее героина (соответственно), не могут оказать желаемого эффекта на привыкший мозг (хотя, к сожалению, их силы достаточно для угнетения дыхания, и именно поэтому они могут быть смертельны).

Творцы грез

Наркотики, вызывающие привыкание, подразделяются на несколько групп – такая классификация связана прежде всего с эффектами, которые они оказывают. Стимуляторы усиливают активность, галлюциногены изменяют восприятие, а седативные препараты замедляют работу мозга и вызывают сонливость. Опиаты относятся к общей группе, поскольку все они имеют схожую молекулярную структуру и оказывают общий набор эффектов, один из наиболее гарантированных среди которых – анальгезия, то есть ослабление боли. Соединения-опиаты, исходно добывавшиеся из мака, используются на протяжении почти семи тысяч лет (то есть со времен неолита) – как в медицинских целях, так и для отдохновения (порой эти категории не так легко разграничить). Эти соединения до сих пор назначаются в качестве лекарств при интенсивных острых или хронических болях. Но, как всегда, у них есть побочные эффекты. Среди этих эффектов – угнетение дыхания (приводящее к смерти при передозировке), запор (поэтому опиаты хорошо помогают при сильной диарее) и эйфория (можно сказать, противоядие от дисфории, другой, казалось бы, неизбежной грани человеческого бытия). Разумеется, именно последний эффект вызывает такое привыкание к этим наркотикам.

С нейрофизиологической точки зрения легко понять привлекательность наркотиков-опиатов. Обширный класс наркотиков от героина, фентанила и оксикодона до их менее мощных аналогов (например, трамадола и кодеина) действует одинаково: входящие в него вещества имитируют эндорфины (эндогенные морфиноподобные вещества), естественные обезболивающие нашего организма. Оказывается, в нашем мозге производится необычайно богатая и разнообразная фармакопея естественных опиоидов. Огромное количество и широкое распространение показывают, что их роль критически важна для нашего выживания.

Описания от первого лица показывают, какова может быть эта роль. Когда исследователь и миссионер Дэвид Ливингстон путешествовал по Африке, на него напал лев. (Многим Ливингстон известен по пренебрежительному приветствию, которым его одарил Генри Мортон Стэнли. Когда он наконец нашел запропавшего шотландца, сказал: «Доктор Ливингстон, я полагаю?») Ливингстон пережил устроенную львом заварушку, и именно рассказ путешественника об этом случае выразительно иллюстрирует роль эндорфинов в организме. Он писал: «Лев прыгнул ко мне, схватил меня за плечо, и мы оба покатились. Я как теперь слышу страшное рычание льва. Он трепал и тормошил меня, как сердитая собака треплет свою добычу. Я так был потрясен, что нравственно совершенно оцепенел; в таком точно оцепенении… и не чувствовал ни боли, ни страху, хотя ясно понимал все, что со мной происходило»[20]20
  David Livingstone, “A Popular Account of Missionary Travels and Researches in South Africa” (London: John Murray, 1861).


[Закрыть]. Сегодня известно, что такой опыт очень распространен (естественно, я говорю не о нападении льва, а о расслабленности и отключении от реальности в случае стресса или опасности). Допустим, вам пришлось бы пережить современную версию такого нападения, которому подвергся доктор Ливингстон. Скажем, вы весь день проработали в офисе, возвращаетесь домой – и с удивлением обнаруживаете, что к вам в квартиру проник грабитель в маске. Вы схватываетесь с ним, и он наносит вам глубокую ножевую рану. Что делать?

Предположим, вас скрутило от боли и страха, и последние минуты вашей жизни вы проведете на полу квартиры, пока не изойдете кровью, либо от вас избавятся иным образом. Маловероятно, что такой ход событий помог бы вам выжить или – переходим к сути – размножиться в будущем. Напротив, в течение около полутора минут после такого страшного столкновения клетки вашего мозга будут стимулировать гены, отвечающие за синтез эндорфинов. Эндорфины попадают в кровь и оказывают эффект на всю центральную нервную систему: блокируют передачу боли, ингибируют паническую реакцию и, стоит надеяться, помогают вам сбежать. Легко заметить, как модуляция боли и страданий дает организму эволюционное преимущество.

Еще один признак, свидетельствующий, что естественные опиоиды важны для выживания, заключается в том, насколько велико и разнообразно их нейрохимическое семейство. В мозге синтезируются десятки различных опиоидов (в том числе настоящий морфин). Эксперименты показывают, что эти вещества выполняют целый спектр критически важных функций, в том числе модулируют такие виды активности, как секс, привязанность и обучение. Представляется довольно маловероятным, чтобы Создатель доктора Ливингстона, каким бы благонамеренным Он ни был, предложил такую палитру вариантов, только чтобы помочь вам умереть!

Инь и Ян

Большинству людей эндорфины знакомы; пожалуй, мы понимаем, что эти вещества обеспечивают «второе дыхание», либо сытую истому, наступающую после перченой пищи, либо эйфорию после секса. Но немногие сознают, что существует и вторая, не менее обширная совокупность естественных соединений, которые развивались для противодействия эндорфинам. Эту совокупность называют «антиопиатами», и их эффект прямо противоположен эффекту наркотика. Почему эволюция или столь благонамеренный Создатель решили, что нам нужны соединения, обостряющие страдания и беспокойство?

Вернемся к нашему воображаемому вторжению в квартиру. Допустим, вам удалось ускользнуть от грабителя, вы выскочили на улицу благодаря щедрому потоку эндорфинов, несмотря на то что могли схлопотать тяжелое ранение. Как только непосредственная опасность миновала, полезнее будет ощутить боль, а не оставаться в обезболенном состоянии. В противном случае вы можете умереть, только медленнее – от кровопотери или, в конечном итоге, от инфекции. Поэтому мозгу некогда дожидаться, пока эндорфины естественным образом распадутся. Вместо этого ощущения обостряются, поскольку в организм поступает поток антиопиатов.

Боль преследует две основные цели: во-первых, научить вас избегать опасных стимулов или ситуаций, а во-вторых – содействовать восстановлению после того, как первый урок не был усвоен. Еще одно потенциальное обоснование в пользу существования антиопиатов уже упомянуто в предыдущих главах: чтобы мозг мог успешно обнаруживать контрасты, ему необходимо полагаться на стабильный исходный уровень. Антиопиаты наиболее эффективно сбрасывают состояние мозга на этот уровень.

Один из моих коллег, Эрик Уиртелак – один из тех ученых, которые помогли пролить свет на гомеостатическую систему опиатов и антиопиатов[21]21
  Eric Wiertelak, Steven Maier, and Linda Watkins, “Cholecystokinin Antianalgesia: Safety Cues Abolish Morphine Analgesia,” Science 256, no. 5058 (1992). Глава 5


[Закрыть]. Поставив продуманную серию экспериментов, он приучил крыс ожидать стрессового стимула и после многократных опытов обнаружил, что крысы стали синтезировать собственные анальгетики, чтобы легче было справляться с этим стимулом. Он смог определить, что эти анальгетики являются эндорфинами и что состояние обезболивания можно отменить путем применения препаратов, блокирующих эффекты опиоидов, – таков, например, наркан.

Второе важное открытие было сделано в ходе опытов профессора Уиртелака на основании наблюдений за процессами, наступавшими через несколько дней после многократного подвергания крыс стрессовому стимулу (серии ударов током). Вскоре анальгетик начинал синтезироваться уже при попадании крысы в ту обстановку, в которой проводился опыт: Эрику уже не требовалось бить крыс током, чтобы у них начинали вырабатываться эндорфины. Крысы быстро проассоциировали помещение для экспериментов с опасностью и готовились к ней, заранее начиная накачиваться опиоидами.

Пока я описала лишь первую половину того, что открыл профессор Уиртелак, так что читайте дальше – там еще интереснее. Некоторым крысам, проходившим опыты по этому протоколу, каждый день демонстрировали вспышку света непосредственно после последнего удара током. По тому же принципу, по которому попадание в экспериментальную обстановку предвещало удар током и стресс, свет сигнализировал о том, что опасность миновала. Вскоре свет стал отменять анальгезию у крыс, так что чувcтвительность к боли у них сразу возвращалась к нормальному уровню. Эрик предположил, что сигнал «опасность миновала» приводил к выплеску антиопиатов, и, чтобы это доказать, он стал вкалывать крысам морфий до того, как дать вспышку света. Всего через несколько секунд после включения света, сигнализировавшего о наступлении безопасности, морфин переставал действовать.

Период полувыведения морфина (время, необходимое кровеносной системе, чтобы понизить содержание вещества в организме на 50 % – в данном случае, полувыведение в основном обеспечивается расщеплением вещества в печени) составляет более часа. Соответственно, эффекты морфина проходят естественным образом далеко не так быстро, как это происходило у крыс Эрика. Напротив, осознание себя «в безопасности» приводило к тому, что зверек переживал компенсаторный выплеск антиопиоидов – шикарный образец b-процесса. Более ранние исследования, проводившиеся многими учеными, показали, что при развитии привыкания к опиатам и зависимости от них усиливалось выделение антиопиатов. Эрик сделал вклад в науку, продемонстрировав, что стимулы окружающей среды могут включать и отключать чувствительность к боли, что связано с выделением различных нейромедиаторов. Одна из моих любимых историй, связанных с нейронной модуляцией боли, – история о студенте, который умудрился отыграть последние несколько минут в матче чемпионата школы по футболу, имея трещину в берцовой кости, а затем отпраздновать победу, не испытав совершенно никакого дискомфорта. Только усевшись в родительский автомобиль и отправившись домой, он вдруг осознал, что его скручивает от боли. То есть он почувствовал себя в безопасности, оказавшись рядом с мамой и папой. С точки зрения выживаемости хорошо, что чувствительность к боли – это тонко настраиваемый показатель, зависящий от ситуации. Но эта новость куда безрадостнее, если ради утоления боли вы пользуетесь «бесплатным сыром», то есть маковой соломкой.

Боль, в отличие от других наших ощущений, особенно важна для выживания, и чувство боли напоминает индивидуальный «оптический прибор», позволяющий открывать и закрывать ворота сенсорного восприятия. Например, слепые, глухие или аносмики (люди, не ощущающие запахов) имеют шансы прожить достаточно долго, но этого не скажешь о людях с врожденной нечувствительностью к боли – они, как правило, умирают молодыми от посттравматических осложнений.

Более того, простым усечением пары черепных нервов можно легко ослепить, оглушить человека либо лишить обоняния. Соответствующие пути относительно просты, дискретны и хорошо охарактеризованы. Боль же обрабатывается избыточно и диффузно, и попросту не существует такого хирургического вмешательства, которое позволило бы облегчить хроническую боль (как же хорошо это известно многим врачам и их пациентам). Напротив, боль передается по взаимопроникающим путям и контурам всему телу и мозгу, ей сопутствует насыщенная нейрохимия опиоидов и антиопиоидов; все это выдает критическую важность боли для выживания.

Люди, как и крысы Эрика, в совершенстве умеют угадывать совпадения в окружающей среде. Мы машинально делаем это всю жизнь помногу раз за день. Воздействие наркотиков – не исключение; они быстро начинают ассоциироваться с любой информацией, предшествующей наступлению эффекта от них. Однако наша реакция в данном случае не такая, как на ожидаемый стимул, а прямо противоположная. Собаки Павлова исходили слюной в ответ как на пищу, так и на звонок, ассоциировавшийся у них с приемом пищи. Но если из-за наркотика ротовая полость увлажняется, то намеки на прием наркотика, напротив, вызывают пересыхание во рту. Такое явное противоречие проще понять, оценив, действует ли конкретный процесс непосредственно на ЦНС и затрагивает ли гомеостатические процессы. Наркотик – затрагивает. Обед – нет.