Текст книги "Без дна. Зависимости и как их победить"

Гомеостаз

Итак, ЦНС служит не только сенсором, детектором контрастов и диспетчером по реагированию на пертурбации, происходящие в окружающей среде; она к тому же превосходно умеет подстраиваться под входные сигналы, изменяясь при этом. Способности мозга динамически реагировать на стимулы окружающей среды и даже предвосхищать их (подробнее об этом ниже) – это его наиболее примечательная грань.

Нейробиологи называют способность мозга к модификации пластичностью, и сейчас эта способность активно исследуется[13]13
  Пластичностью нейрофизиологи называют способность мозга к структурному и функциональному изменению. Хотя изменения возможны всегда (то есть мозг сохраняет некоторую пластичность до самой смерти), они особенно ярко проявляются в периоды бурного развития, до возраста около 25 лет. – Примеч. авт.


[Закрыть]. Постоянные изменения в ответ на сигналы, поступающие из окружающей среды, называются обучением, и учиться умеют все существа, обладающие центральной нервной системой – от тараканов до далай-ламы. Воспоминания несут на себе как бы «печать» обучения, его следы и отголоски; они здорово выручили Джонни (который, как помните, «получил винтовку») из кошмарной скуки его беспомощного сознания, покуда тело валялось на больничной койке. Кроме того, можно сказать, что воспоминания – это неврологическая причина зависимости.

Обучение, связанное с зависимостью, начинается с самого первого приема наркотика. Поэтому любой, кто хоть раз пробовал наркотик, мог оценить, каковы адаптационные способности мозга. Адаптация начинается немедленно и, например, приводит к бессоннице после приема алкоголя, а также вызывает общее чувство дискомфорта, характерное для наступающего наутро похмелья. Такие состояния-«ответки» возникают потому, что клетки мозга, противодействующие расслабляющему эффекту, наступающему после нескольких стопок, возбуждаются сильнее обычного. Поэтому на следующий день после пьянки обычное освещение кажется слишком ярким, а чувство взвинченности приходит на смену чувству релаксации. В данном случае эффекты, связанные с адаптацией, обычно проходят менее чем за сутки.

Термин «тахифилаксия», означающий «острая невосприимчивость», описывает адаптивные компенсаторные изменения, начинающиеся в организме сразу после того, как алкоголь попадает в мозг. Существует обширная и довольно малопонятная литература по тахифилаксии, однако, судя по всему, если бы этот феномен был известен шире, то стал бы настоящей находкой для адвокатов, специализирующихся на делах по вождению в нетрезвом виде, и еще более – их клиентов. Оказывается, существует доказанный и интересный сдвиг во взаимосвязи между уровнем алкоголя в крови и дисфункцией – и связан он именно с тахифилаксией.

Когда человек выпивает, уровень алкоголя в крови повышается по мере того, как спирт попадает в организм из кишечника. Тем временем в печени алкоголь расщепляется (метаболизируется) с постоянной скоростью. Следовательно, баланс между всасыванием алкоголя в кровь и метаболизмом в печени определяет, какова будет концентрация алкоголя в мозге. Если бы мы попытались изобразить функцию изменения концентрации алкоголя в мозге во время бурных возлияний, то ее график выглядел бы как перевернутая буква U. С этим все понятно, но вот что интересно: оказывается, воздействие алкоголя очень сильно зависит от изменения его содержания в крови – повышается оно либо же снижается. Если бы мы исследовали поведенческие изменения, имевшие место в разные промежутки времени, когда концентрация алкоголя в крови у одного и того же человека идентична, но в первом случае данная точка относится к восходящей части кривой, а во втором – в нисходящей, то мы увидим принципиальное различие в результатах.

Кривая идет вверх, выпивающему хорошо: активируется мезолимбический путь. Но тут же начинаются и нарушения моторики, спотыкания на ходу, запинки в речи – словом, все яснее проявляются сопутствующие алкогольной интоксикации атрибуты. Спустя какое-то время концентрация алкоголя начинает снижаться, приятные ощущения и нарушения проявляются уже гораздо слабее.

Исследователи потратили немало времени и сил, изучая эти изменения, и обнаружили, что адаптация, лежащая в основе привыкания, происходит при приеме любых наркотиков, влияющих на нервную систему, причем со схожей стремительностью. Практически сразу же, как только наркотик начинает действовать на мозг, мозг начинает приспосабливаться – противодействовать этому влиянию. Поэтому весьма логично утверждать, что, несмотря на высокую концентрацию алкоголя в крови, когда человек находится в состоянии тахифилаксии, водить он вполне может. Удачи в судебных разбирательствах!

В данном примере мы видим, что привыкание усиливается через несколько глотков, даже спустя считаные секунды после приема. Никотин – еще один классический пример вещества, вызывающего острое привыкание. Первая сигарета за сутки – самая вкусная, поскольку после «включения» определенные участки мозга, воспринимающие никотиновые эффекты, становятся уже куда менее чувствительными к последующим дозам.

Тахифилаксия в действии

Мозг учится, приспосабливаясь к любому наркотику, воздействующему на его функции. Некоторые из таких воздействий относительно кратковременные, например тахифилаксия у эпизодически выпивающего человека. Однако поскольку повторение – мать ученья, при хроническом употреблении наркотик вызывает все более долгосрочные эффекты. В случае некоторых веществ, например антидепрессантов, врачи как раз таки стремятся добиться привыкания. При развитии привыкания к селективным ингибиторам обратного захвата серотонина (СИОЗС) удается сдвинуть патологическую аффективную «исходную точку», так что депрессия уже не является нормальным состоянием для пациента. Однако при злоупотреблении наркотиками такие изменения по-настоящему затягивают. По мере того как мозг приспосабливается к конкретному наркотику, наркотик все менее эффективно стимулирует передачу дофамина, и наркоману приходится принимать все больше и больше, чтобы поймать кайф. Зависимый, тщетно стараясь вновь испытать такие же ощущения, «как вначале», привыкает к наркотику все сильнее и сильнее. Привыкание к кокаину ярко демонстрирует это отчаянное состояние: наркоман просто не может не употреблять, даже несмотря на то, что полностью осознает огромную цену (в социальном, экономическом, личностном отношении), которую приходится за это платить. Если наркоман с хорошо проторенным мезолимбическим путем пытается воздерживаться от приема, то его одолевают уныние и безнадежность, но в таком состоянии «ниже базового» впрыск кокаина не доставляет кайфа. В конечном счете, максимум, на что может рассчитывать наркоман, – краткое облегчение.

Как это работает

Как-то раз я читала группе студентов лекцию по теории Соломона и Корбита об оппонентных процессах; вдруг один молодой человек вскочил с места и воскликнул: «Да ведь это же настоящий переворот жизни!» Разделяю его чувства и желаю каждому преподавателю получить такую оценку от студента. Однако же теория оппонентных процессов не менее важна и в контексте научного подхода к изучению аддикций. Суть данной теории изложена на следующих картинках. Соломон и Корбит обозначают терминами «состояние A» и «состояние B» противоположные аффективные ощущения. Ощущения, вызываемые стимулом, фиксируются в состоянии A, а ответная реакция, вызванная попыткой вернуться в нейтральное состояние, соответствует состоянию B. В зависимости от исходного стимула, состояние A может быть приятным либо неприятным, но каким бы оно ни было, состояние B будет противоположным. Поначалу изменение сильное, и по мере привыкания оно все больше сглаживается, однако остается в зоне A до тех пор, пока действие стимула не прекратится, после чего человек испытает противоположное состояние (вспомните реакцию на алкоголь). В сухом остатке имеем переживаемый опыт, обозначенный жирной линией, в формировании которого участвуют два совершенно разных нервных процесса. Процесс a – это нейронный отклик на стимул. Рассуждая об употреблении наркотика, можно постулировать, что процесс a – это воздействие наркотика на мозг. Большие дозы провоцируют сильные a-процессы, длительные стимулы порождают долгосрочные a-процессы. Однако на каждый a-процесс есть и b-процесс. b-процесс – это реакция мозга на действие наркотика, противодействие неврологическим изменениям, вызванным стимулом, попытка вернуть мозговую активность в нейтральное состояние, гомеостаз.

Наши ощущения (четкая линия) складываются из воздействия наркотика (a-процесс) и оппонентной реакции мозга на воздействие наркотика (b-процесс)

Когда мозг впервые подвергается воздействию стимула, a-процесс совершенно не смягчается компенсаторными механизмами мозга, поэтому состояние A испытывается в полной мере. Однако по мере того как нарабатывается b-процесс, состояние A приглушается. По причине такого устройства этого механизма сначала ощущения пиковые, а затем выравниваются. В то время как a-процесс непосредственно отражает стимул и всегда одинаков, если стимул один и тот же (например, некоторое количество граммов алкоголя или миллиграммов героина), то с b-процессом ситуация иная. b-процесс, порождаемый нервной системой с ее мощной адаптивной способностью, нарабатывается со временем и длительным употреблением.

Когда стимул переживается многократно, организм быстрее и сильнее отвечает на него b-процессом, который длится дольше, поэтому при таком вмешательстве гомеостаз поддерживается лучше. Более того, b-процесс может вызываться одними лишь внешними стимулами, предвосхищающими a-процесс, – именно это и происходило с собаками Павлова, у которых начиналось слюноотделение, даже когда пищи не было.

У меня нет татуировки, но если я решу себе ее набить, то в шорт-листе будет та, что показана ниже. Она взята из эпохальной статьи Соломона и Корбита и иллюстрирует изменения, происходящие при b-процессе в результате адаптации. Обратите внимание, как удивительно изменяется восприятие стимула; теперь никакого всплеска ощущений не происходит. Во многих отношениях этот рисунок – теоретическая квинтэссенция научных представлений о зависимости, а также суть этой книги. Она демонстрирует, как наркотик отодвигает синдром отмены и вызывает жажду дозы, что объясняется мощной способностью мозга противостоять пертурбациям. Также она поясняет, почему состояния отмены и жажды наркотика всегда прямо противоположны воздействию наркотика. Если наркотик расслабляет, то при отмене и жажде наркотика ощущается напряжение и тревожность. Если наркотик помогает проснуться, то при привыкании развивается сонливость; если он обезболивает, то без наркотика ваш удел – страдания.

Мои смышленые студенты быстро догадались, какова оборотная сторона модели Соломона и Корбита: если хочешь достичь устойчивого приятного состояния, то можно подвергать себя различным тяжелым испытаниям. В результате оппонентный процесс будет положительным. Соломон и Корбит предположили, что именно такой паттерн складывается при занятиях, к примеру, парашютным спортом. Когда выпрыгиваешь из самолета на высоте нескольких тысяч метров, тебя охватывает мощное чувство возбуждения, паники и даже надвигающейся смерти. Вероятно, эти ощущения продержатся на протяжении большей части времени, проведенного в воздухе, а также, определенно, в ходе всего «свободного падения». Когда падение заканчивается и вы как по волшебству ощущаете твердую землю под ногами, у вас не просто проходит паника; более того, любители такого спорта рассказывают, что их словно окатывает волной крайнего спокойствия и благополучия. Облегчение, наступающее после крайне стрессового опыта (если удалось выйти живым из передряги), такое, что стоит любых переживаний. Возможно, это объясняет, почему люди так выкладываются на фитнесе или поступают в аспирантуру.

В результате привыкания при систематическом приеме наркотика оппонентный процесс наступает быстрее, становится сильнее и длится дольше, что приводит к притуплению субъективных ощущений (толерантности), а также к синдрому отмены и жажде дозы, если наркотика нет

Характерные признаки зависимости – привыкание, синдром отмены и жажда – также объясняются следствиями b-процесса. Привыкание наступает потому, что требуется все больше наркотика, чтобы запустить a-процесс, способный перекрыть все сильнее крепнущий b-процесс. Синдром отмены наступает, так как b-процесс пересиливает эффект наркотика. А жажда просто обеспечена, так как любой внешний сигнал, ассоциирующийся с наркотиком, сам по себе может спровоцировать b-процесс, купировать который удается, лишь приняв дозу. Это может произойти в коктейльный час, при стрессе или даже при пробуждении, если вы привыкли начинать день с приема наркотика. Может происходить в определенной обстановке – например, в баре или на семейной встрече – либо при наличии некоторых триггеров – чайной ложки, дилера, чека; это одна из причин, по которой жажда мешает процессу протрезвления, вызывающему фрустрацию. До сих пор, казалось бы, ни с того ни с сего определенная теплая погода и влажность воздуха либо характерная музыка пробуждают у меня предвкушение глотка текилы.

Иными словами, мозг настолько хорошо приспособлен противодействовать таким пертурбациям, что вся его исключительная обучаемость работает на предвосхищение таких вмешательств еще до наступления самого вмешательства. Эффекты наркотика начинают купироваться еще до поступления наркотика в организм. Допустим, вы пропускаете с друзьями несколько рюмочек в соседнем баре каждую пятницу после работы и делаете так годами. Оказывается, предсказуемость таких посиделок влияет на то, как вы их воспринимаете. Сначала именно в этом месте и в этой дружеской компании алкоголь будет действовать на вас слабее, чем где-либо еще. Если, например, планы у вас изменились и вы отправитесь не в бар, а на вечеринку, то там опьянеете сильнее от той же дозы алкоголя.

Такая тенденция, при которой внешние стимулы вызывают тягу к приему, известна давно. В середине XIX века шотландский хирург Роберт Макниш в своей работе «Анатомия пьянства»[14]14
  Работа Макниша была впервые опубликована в 1827 году и сразу же стала настоящим бестселлером; так что спустя десяток переизданий, в 1859 году, Макниш даже выпустил переработанную и дополненную версию (включающую и процитированный отрывок). Robert Macnish, The Anatomy of Drunkenness (Glasgow: W. R. McPhun, 1859).


[Закрыть] описывал, что ему доводилось наблюдать, имея дело с пациентами-алкоголиками:

Человек – существо привыкающее. Регулярно выпивая в определенное время, он ощущает тягу к алкоголю, когда близится наступление такого периода; например, после обеда, или перед отходом ко сну, или в любой другой подобный период. Он даже предается этому в строго определенных компаниях или именно в той таверне, где привык предаваться таким увеселениям.

Итак, вернемся к барным посиделкам наших дней. Допустим, вы принимаете антибиотики и решаете, что сегодня пить не будете. День прошел хорошо, в паб вы идете в приподнятом настроении, предвкушая, как будет набирать обороты вечер с друзьями. Вполне вероятно, что ваше хорошее настроение испарится, зато начнет накапливаться напряженность и раздражительность. Образы, звуки и запахи бара успевают инициировать b-процесс, и в ваш вечер трезвости вы, вероятно, ощутите синдром отмены и жажду.

Нынешние программы лечения сфокусированы, главным образом, на купировании привычной реакции организма на раздражитель. В 1970-е была популярна стратегия с использованием терапевтических сообществ. Страдающих зависимостью помещали в совершенно непривычную для них обстановку, удаленную от городской жизни, – скажем, на какую-нибудь ферму; там они проводили несколько месяцев или даже лет, перестраивая себя и свою жизнь под трезвый образ. К моменту отбытия из такого сообщества человек чувствовал себя освободившимся от порочной тяги употреблять наркотик. Таким образом, сам наркоман, его консультанты и члены семьи с крайним оптимизмом смотрели в будущее, а бывший наркоман возвращался к привычной жизни. Причем какое-то время дела обычно шли хорошо, пока человеку не выпадал шанс встретиться со старинным товарищем-собутыльником, пройти мимо любимого бара или увидеть иглу для подкожных инъекций в кабинете врача. В таком случае запускался b-процесс, за которым следовал «необъяснимый» рецидив.

Наиболее современные методы лечения выстроены практически противоположным образом по сравнению с применявшимися ранее «пасторальными» стратегиями (если, конечно, пациент не из тех, кто употреблял наркотики прежде всего на ферме). После детоксикации и некоторой стабилизации настроения и физиологии (как правило, спустя несколько недель трезвости) зависимому намеренно обеспечивают контакт с раздражителями, прежде располагавшими к употреблению наркотика, но теперь уже в поддерживающем, терапевтическом контексте. Пачки денег, набирание жидкости в шприц или необходимость переживать дни, поначалу полные отчаяния, на первом этапе могут давать глубокие психологические и физиологические эффекты – например, приводить к изменениям сердечного ритма, температуры тела и настроения. Однако при многократном воздействии такого стимула (без приема наркотика) реакция, свидетельствующая о наступлении b-процесса, постепенно ослабевает и наконец исчезает. Поэтому со временем можно искоренить жажду, постепенно мозг приспособится к новым условиям, но на этой стадии уже не будет реагировать на прежние раздражители.

Зависимость – следствие нормальной работы мозга

Зависимость во многих отношениях отличается от обычных болезней в широком смысле этого понятия – на осознание этого факта мне потребовалось несколько лет. Хотя я и считала и продолжаю считать, что зависимость – это расстройство работы мозга, оно совсем не такое, как, например, опухоль или болезнь Альцгеймера. И рак, и Альцгеймер однозначно диагностируются при наличии определенных клеточных изменений. Диабет или повышенный холестерин оценить еще проще – при помощи простого анализа крови, а ожирение оценивается путем вычисления индекса массы тела. С другой стороны, не существует таких анализов, которые позволяли бы однозначно определить, является ли человек зависимым. Такая неясность приводит не только к постановке туманных диагнозов, но и осложняет лечение болезни. Если удалить опухоль или другие злокачественные образования, восстановить здоровую инсулиновую реакцию либо сбросить достаточное количество килограммов, то сопутствующие расстройства действительно можно вылечить. В случае с зависимостью, которая действительно является мыслительным, эмоциональным и поведенческим расстройством, вызванным обширной реакцией множественных мозговых цепей, тут сложно предложить эффективное лечение, за исключением, пожалуй, радикально эффективной гильотины. Стойкость аддикции очевидна как врачам и исследователям, так и самим наркоманам. Я, к примеру, вот уже более тридцати лет чиста, но никакие границы мне так по-прежнему неведомы, да и вовсе неинтересны. Меня спрашивают, не хочется ли мне, скажем, выпить вечером бокал вина или там дунуть-расслабиться; но штука в том, что мне не нужен бокал или жалкий косяк, я желаю целую бутылку, целый пакет, а потом еще и еще. Grateful Dead пели, что «слишком много – это в самый раз», но как показывает пример фронтмена группы Джерри Гарсии и, уверена, для многих из нас даже «слишком много» – порой отнюдь не достаточно[15]15
  Джерри скончался от сердечного приступа в клинике, где проходил лечение от наркозависимости. – Примеч. авт.


[Закрыть]. Иными словами, если б кто-нибудь вдруг изобрел таблетку от зависимости, то я бы закидывалась ими час от часу.

Тенденция, приводящая к чрезмерному употреблению, складывается из множества компонентов, но в конечном итоге мое поведение стало экстремальным, поскольку стимулы (то есть наркотики) действовали на меня гораздо сильнее, чем естественные стимулы. Нервная система наркомана нормально и предсказуемо реагирует на постоянно входящий агент, и развитие зависимости – естественное следствие такого воздействия. По-видимому, попытки предотвратить зависимость будут не более успешны, чем попытки предотвратить заучивание или запоминание. Однако таким образом ломается весь смысл, так как испытать кайф можно только от такого вещества, к которому вы пока не привыкли.

Большинству из нас несложно уловить здесь горькую иронию: наркоманы регулярно употребляют не потому, что зависимы, но зависимы именно потому, что употребляют много и регулярно. Безобидные привычки так называемых нормальных людей, умеющих не допить бокал, пробежаться по паре дорожек вечером в пятницу или просто выкурить сигаретку на вечеринке, разительно отличаются от наркоманских привычек. Конечно, адаптация имеет место и у «покуривающих», однако же ее последствия практически незаметны по причине нерегулярного потребления вещества в малых дозах.

Я была чиста вот уже года два и волонтерила лаборантом у моего профессора по биопсихологии, чтобы приобрести исследовательский опыт. Согласно протоколу исследования, я, в числе прочего, должна была ежедневно вводить экспериментальный препарат в брюшную полость подопытным индивидам (крысам). Процедура была такова: нужно аккуратно обхватить крысу одной рукой, другой ввести иглу и создать отрицательное давление, немного оттянув иглу, чтобы убедиться, что инъекция не попадет прямо в кровеносный сосуд. Я думала, что смогла полностью искоренить мои личные ассоциации с иглами, успев к тому времени выполнить сотни инъекций, но в тот день, оттянув иглу, полную крови, я ощутила в ушах настойчивые звоночки, а на языке – тот самый вкус; именно так все было, когда я вводила кокаин в собственную вену. С последнего моего шприца прошло много лет, окружение было совершенно иным, и я тогда не испытывала ни малейшего желания уколоться. Но сам вид шприца, наполняющегося кровью, моментально спровоцировал во мне ответную реакцию. Я оставила коллегу закончить с инъекциями, а сама направилась домой, чтобы развеяться от дивного глотка пьянящей памяти.