Текст книги "Общая психопатология. Том 2"

Знание «внутреннего состояния» больного («внутренней картины» заболевания) необходимо не только для содержательной и целенаправленной работы психотерапевта с соматическими больными, но и для практики соматолога. Этого требует современный уровень врачевания и этико-деонтологическое, гуманистическое отношение медика к больному.

Здесь остаются не разобранными следующие вопросы: психогенная и соматогенная актуализация жалоб); 2) их психотропность и соматотропность (дезактуализация в процессе лечения психофармакологическими или соматотропными препаратами); 3) взаимосвязь жалоб, психопатологических неврозоподобных расстройств и остроты соматической патологии; 4) характер жалоб при смешанной соматической патологии (наличие двух различных болезней в состоянии обострения, например, ИБС и язвенной болезни желудка); 5) характер жалоб при сочетанной соматической патологии (наличие двух и нескольких различных соматических болезней при обострении одной из них); 6) жалобы и «чистый» невроз в общесоматической практике.

Эти вопросы будут рассмотрены в следующих главах, так как требуют анализа клинического материала других соматических болезней.

Следующим, после жалоб больных, важнейшим клиническим аспектом рассматриваемых нами неврозоподобных состояний является аффективность, своеобразие ее нарушения и структурирования при различных соматических (сердечно-сосудистых, в частности) болезнях. Это особенно понятно, если учесть «близость» патогенетических механизмов психосоматических состояний и депрессий (L. Huapaya, Ananth, 1980; Вертоградовa; 1985). Здесь, прежде всего, обращает на себя внимание фазность многих соматических заболеваний, к которой можно отнести и эпизоды обострения хронически протекающих сердечно-сосудистых заболеваний (ИБС, гипертоническая болезнь, а также диагностически неясных групп сердечно-сосудистых расстройств – кардиопатий – с болевым синдромом, нарушением ритма сердца и колебаниями АД). На основании клинического проявления патогенетических механизмов многих соматических болезней, где «первой» является сердечно-сосудистая патология, их «обострение», пожалуй, следует рассматривать как «синдром сдвига», описанный Лопес Ибором (Loperbor, 1973) и характеризующийся, по наблюдениям автора, чередованием психосоматических и депрессивных расстройств с включением психогенных моментов в их происхождение и эффективностью психотерапевтических методов лечения.

Взгляды на меланхолию как одну из причин происхождения самых различных заболеваний относятся еще к временам Аристотеля. Учение о меланхолической триаде как основе депрессивного синдрома получило развитие в работах Эмиля Крепелина (1910, 1923). Наличие четкой депрессивной триады указывает на эндогенность (тоскливый или тревожный аффект, идеаторная и моторная заторможенность). В настоящее время хорошо изучены и дифференцируются так называемые «смешанные» состояния, о которых писал еще Гризингер (1875) (депрессия включает маниакальные компоненты в виде возбуждения, гневливости, раздражения и т. д.). Сложность в дифференцировании депрессивных состояний возникает в случаях соматизированных депрессий, на которые впервые обратил внимание Ланге (Lange, 1929), когда депрессивный аффект маскируется различными соматическими расстройствами (вегетососудистыми, желудочно-кишечными, мочеполовыми, дыхательными и др.) (А. Katon, S. Klenman, B. Rosen, 1982). Эта сложность, в частности, объясняется тем, что соматизируется не только депрессивный аффект, но и в этот процесс включаются истерические, фобические, обсессивно-компульсивные и психогенные механизмы, а также различные пограничные невротические личностные расстройства, типа кратковременных невротических реакций (В. Ф. Матвеев, Е. В. Черносвитов, Г. И. Шевелев, 1985).

В кардиологической практике встречаются депрессивные состояния самого различного генеза: эндогенного, психогенного, конституционально-обусловленного, соматогенного. Тщательный клинический анализ позволяет дифференцировать также предсердечную («тяжесть в сердце», «тяжкий груз на душе» и т. п.) и витальную тоску при ИБС и гипертонической болезни: если первая присуща, в основном, «чистым» сердечно-сосудистым расстройствам, то вторая, как правило, указывает на наличие «смешанной» соматической патологии (одновременное обострение, например, ИБС и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки) или «сочетанных соматических расстройств» (например, ИБС в состоянии обострения и хронического неспецифического колита и хронической пневмонии вне обострения). Особое место отводится кардиогенным аффективным расстройствам в структуpe соматогенного неврозоподобного состояния – «смутным» депрессивно-фобическим или тревожно-фобическим, как правило, приступообразным и ажитированным состоянием, по содержанию переживаний не имеющих никакого отношения ни к страху смерти, ни к страху сердечной боли или слабости. Эти кардиогенные приступообразные расстройства чаще всего возникают во время глубокого (без сновидений) сна (больной просыпается в состоянии непонятного ужаса, овладевшего им среди спокойного сна, возникает растерянность – «откуда угроза?», левая кисть в оборонительном жесте прижимается к области сердца, где сразу же за чувством страха возникает ощущение тяжести; ЭКГ при этом фиксирует острую ишемию миокарда).

Дифференцировать аффективные расстройства в кардиологической практике – сложнейшая задача не только в плане постановки нозологического диагноза, но и уяснения места депрессии в этиопатогенезе и патопластике соматической болезни. Немаловажное значение имеет это и для терапевтической тактики, в том числе психотерапевтической, а также для решения задач прогностического и профилактического, реабилитационного характера.

При длительном психопатологическом и клиническом исследовании мы не обнаружили какой-либо избирательности депрессивного компонента в отношении той или иной кардиологической патологии и ее клинического проявления. «Паспортные» данные (пол, возраст, социальное положение и т. д.) здесь также не играют никакой роли, в таком же отношении находится и длительность протекания заболевания.

Основным достоверным критерием для выяснения места депрессивных компонентов в этиопатогенезе и патопластике кардиологического заболевания является применение антидепрессантов (амитриптилина, мелипрамина, людиомила, а также эглонила). Эти препараты применялись в сочетании с седативными препаратами бензодиазепинового ряда и психотерапией. Подчеркиваем, что нами были изучены больные иногопрофильного соматического стационара, которые не обращались к психиатрам ранее и не принимали антидепрессантов самостоятельно.

Психофармакологический анализ (при учете клинико-психопатологической картины и данных параклинических исследований) позволил выделить следующие группы больных: 1) с явно циклотимическим предрасположением в анамнезе и типичной картиной субдепрессии с четкой триадой. Тщательный, целенаправленный расспрос выявляет циклотимические черты депрессивного состояния в соматических жалобах: суточное колебание настроения с улучшением к вечеру, такое же суточное колебание АД с повышением утром и нормализацией или снижением к вечеру (в клинической картине могут присутствовать жалобы конкретно-чувственного, аффективного или оценочно-эстетизирующего типа, иногда – концептуализирующего типа; 2) циклотимическая предрасположенность выявляется с трудом, изредка лишь можно диагностировать указание на гипотимию, завуалированную соматической симптоматикой (такие больные не определяли свое состояние как депрессивное, а давали пониженному настроению рациональное объяснение: «болит, поэтому и настроение неважное», жалобы чаще концептуализирующего типа), здесь лишь сравнительно быстрое и заметное улучшение состояния после применения антидепрессантов (преимущественно амитриптилина) позволило предположить наличие субдепрессии. В этих случаях, как правило, обнаруживалось явное несоответствие характера жалоб их интенсивности и продолжительности клиническому проявлению соматического заболевания, а также безрезультативность лечения до применения антидепрессантов; 3) без видимых субдепрессивных стигм с вполне адекватными соматическому заболеванию жалобами и клиникой. Нередко в таких случаях обострение соматической болезни было тесно связано с психотравмирующей ситуацией и сопровождалось выраженной невротической симптоматикой с явлениями субдепрессии. Однако и в этих случаях применение антидепрессантов приносило быстрый и достаточно полный эффект, в том числе улучшалось и соматическое состояние. Показательно и то, что, как правило, после лечения антидепрессантами (во время первого обострения), второе обострение соматического заболевания могло сопровождаться четко выраженными явлениями гипертимии или «смешанными» (по Гризингеру) состояниями. Здесь диагностировались картины анозогнозии (в виде игнорирования остроты и тяжести своего заболевания), моторного беспокойства (больные не удерживались в постели, нарушая режим, были многословны, легко отвлекаемы, раздражительны, гневливы, отличались разного рода бравадой своих «заслуг», «медицинских знаний», «крепкого здоровья» и т. п.). Таким образом, и здесь роль циклотимического потенциала была очевидной, несмотря на реактивный характер и ситуационно обусловленное обострение соматического заболевания. Правда, в стороне оставалось решение вопроса о патогенезе и патопластике острой соматической симптоматики в связи с циклотимическим компонентом: в какой мере циклотимическая предрасположенность является в конкретном случае патогенетической причиной собственного соматического обострения, а в какой мере только патопластическим компонентом, ответственным лишь за форму симптоматологии болезни. Или циклотимическое предрасположение имеет как патогенетический, так и патопластический эффект (как можно решить на основании клинико-психофармакологического анализа заболевания?); 4) на переднем плане клинической картины выраженная неврозоподобная симптоматика, где даже трудно заподозрить циклотимическое предрасположение. Тем не менее, нередко отмечался выраженный эффект после применения антидепрессантов (амитриптилина, мелипрамина), а назначение одних седативных препаратов бензодиазепинового ряда (тазепам, седуксен, реланиум и др.) лишь усугубляли течение болезни и «смазывали» картину клинических проявлений. Здесь субдепрессивный компонент включается в общий патогенетический механизм как «температура включается в болезнь при лихорадочных состояниях» (Давыдовский). Поверхностная неврозоподобная симптоматика может исчезнуть в результате личностно-направленной психотерапии (гипнотерапии, рационально-корригирующей психотерапии), которая дезактуализирует «значимость» болезненных переживаний (связанных, как правило, или с конфликтной ситуацией, или со сверхценной реакцией на факт собственного заболевания). Но полная редукция психопатологических расстройств и улучшение течения соматического заболевания возможны лишь с применением антидепрессантов. Здесь очевидны «следы депрессии» не только на патопластическом, но и патогенетическом уровнях: депрессивная симптоматика и в данных случаях представляет собой не только реакцию на болезнь (хотя тревожно-фобические компоненты такого генеза непременно присутствуют), но, в определенном смысле – выражение меланхолической предрасположенности к соматическому заболеванию. Можно с достоверностью утверждать, что, если личностные невротические реакции не затихают и неврозоподобные изменения не обнаруживают тенденции к улучшению, несмотря на применение бензодиазепинов и психотерапевтическое воздействие, то более глубокое исследование всегда обнаружит или депрессивный аффект, или гипоманиакальные (гипертимные), или смешанные компоненты. В таких случаях, как показывает убедительно наша практика, наибольший эффект возникает от применения антидепрессантов (иногда в комбинации с малыми дозами нейролептиков, обладающих антидепрессантными свойствами – с эглонилом, френолоном и др.). В тех же случаях, когда по исчезновении депрессивного компонента невротическая симптоматика (истерическая, обсессивно-фобическая, конверсионная) сохраняется, мы имеем дело с симптоматической депрессией. Интересно, что именно в таком же отношении находится применение антидепрессантов к течению соматического заболевания: во всех нами изученных случаях терапия антидепрессантами приводила к улучшению соматического состояния вплоть до полного купирования его остроты (конечно, наряду с применением соматотропных средств).

Итак, приведенные данные показывают место и роль циклотимических предрасположенностей в происхождении, клинической картине и течении хронически протекающих сердечно-сосудистых болезней с неоднократными обострениями в анамнезе. Эта связь преморбидных особенностей личности и соматического заболевания весьма неоднозначна и сложна: но всегда налицо «первичность» меланхолического склада в отношении к болезни (на основании наших клинических данных можно так сказать: для того, чтобы тип «А» с явно «коронарным поведением» в неблагоприятных условиях реализовался в ИБС, в наборе его характерологических черт обязательно должны присутствовать меланхолические компоненты). Больные, страдающие сердечно-сосудистыми расстройствами длительное время (от 5 до 10 лет) и имеющие в анамнезе частые обострения, которые лечились без применения антидепрессантов, с применением последних отмечали значительное улучшение состояния и гораздо быстрый эффект, что подтверждалось клинически и объективными исследованиями.

Приведем пример из истории болезни.

Больной В. Н. П., 1941 г. р., прораб. Направлен поликлиникой в связи с обострением ИБС. Психопатологической отягощенности не выявляется. Родился в семье служащих. Родители живы. Больной рос хилым ребенком, много болел в детстве, но с 5 класса стал активно заниматься спортом, «попробовал себя в различных видах – плавание, бокс, легкая атлетика, борьба» и во всех за короткий срок добивался спортивных разрядов, после чего также быстро бросал тренировки. Но благодаря спорту «догнал своих сверстников в физическом отношении». В срок отслужил в армии. После армии поступил в строительный техникум, который окончил с отличием. Работает по специальности, работа устраивает. Трижды был женат, но только третий брак, в котором уже 5 лет – «счастливый», хотя и в первые два раза женился «по любви», «быстро устраивал быт и семейное благополучие», имеет каждой жены по ребенку. Все дети здоровы, старшая учится в медицинском институте. Постоянно переписывается с детьми. Много болеет, в основном простудными заболеваниями. Но это не помешало ему заняться 3 года назад «моржеванием», считает, что «может купаться в любое время года и любую погоду в естественных водоемах». И, тем не менее, простывает, конечно, в это время «не моржует и вообще психологически холод не переносит», но «поправляется и сразу же начинает моржевать». Себя характеризует как «слабовольного, слабохарактерного». В отношении «плохого и хорошего настроения» пояснил, что «это скорее плохое и хорошее самочувствие, том числе физическое здоровье или болезнь», «когда болеет, все немило, чувствует себя слабым и беззащитным», но бывает, что «чувствует себя абсолютно здоровым – на душе легко и в теле бодрость, ощущаешь себя в тонусе, как после купания в проруби, босиком на снегу и под зимним солнцем». ИБС страдает около 8 лет, дважды стационировался и дважды по две недели находился на амбулаторном лечении, каждый год принимает санаторно-курортное лечение в конце мая – начале июня в Крыму. Обострение ИБС возникает на фоне «плохого самочувствия», полагает, что ухудшение общего состояния связано с переутомлением: ведь работа прораба – постоянное физическое и эмоциональное напряжение, которое накапливается и затем наступает срыв. Лечение и хороший отдых, по его словам, полностью восстанавливают хорошее самочувствие. К психиатрам никогда не обращался, психотропные препараты не принимал – «обходился валерьянкой».

Резюме. Несмотря на то, что родители «разные» по характеру, болеют они психосоматическими заболеваниями (гипертоническая болезнь, язвенная болезнь, бронхиальная астма), тем не менее, являются долгожителями. Циклотимические черты у больного выражены и проявляются следующим образом: 1) чередованием «хилости» и «крепости» (особенно наглядна периодичность простудных заболеваний и «моржевания» – прямо противоположные «полюсные» физиологические параметры, ИБС также подпадает под определение «фазности»: по катамнестическим данным все обострения, за исключением острого инфаркта миокарда, подпадают под гипотимическую (субдепрессивную) фазу, инфаркт миокарда совпадает с гипертимией, которая затем переходит в гипотимию (в реабилитационном отделении); 2) периодическим («непродолжительное, но успешное») увлечением различными видами спорта, по-видимому, в гипертимных состояниях; 3) браки, которые «начинаются счастливо, а заканчиваются разводом», соответствуют также циклотимическим фазам; 4) клинически суточным колебанием настроения – «хуже утром» и самочувствия; 5) в эффективности антидепрессантов не только для купирования неврозоподобной симптоматики, но и для улучшения соматического статуса.

В этом случае постановка диагноза не вызывала трудностей ни для соматолога, ни для психиатра. Не было сложностей и в отношении психотерапевтической тактики (задача облегчалась с учетом «внутренней картины заболевания», о которой можно судить на основании оценочно-эстетизирующих жалоб) и выработки реабилитационных рекомендаций. Вопрос возникает скорее теоретического порядка: какова роль циклотимической предрасположенности в возникновении и течении (фазовость обострений ИБС) соматической болезни? Ведь эндоморфность патогенетической структуры ИБС здесь налицо. Если мы здесь имеем одни этиопатогенетические механизмы динамики циклотимии и развития ИБС, то совпадение гипертимической фазы и острого инфаркта миокарда не является случайностью. В практическом же отношении профилактика ИБС и ее осложнений – инфаркта миокарда – тогда требует психиатрического подхода и методов пограничной психиатрии, в частности создания психофармакологического «барьера». Возникают и другие, чисто практические вопросы, например, удельный вес соматотропных (нитропрепаратов и ганглиоблокаторов) в эффективности лечения, в том числе неврозоподобных расстройств (ведь до консультации психиатра все предыдущие случаи обострения ИБС лечились успешно без применения антидепрессантов, или этот успех объяснялся «сменой фаз»)? Эти и подобные вопросы, так или иначе, встают перед лечащим врачом и психиатром, работающими в кардиологическом отделении в постоянном контакте, как этого требует сегодняшний день.

Больной X. О. И., 1932 г. р., педагог. Направлен поликлиникой с диагнозом: вегетососудистая дистония по гипертоническому типу исключить гипертоническую болезнь и ИБС. Психопатологической отягощенности не выявляется. Родился в семье служащих первым ребенком. Родители умерли – оба от сердечно-сосудистого заболевания. Рос и развивался несколько обгоняя сверстников и физически, и по своим интересам. Никакими заболеваниями до 45 лет не болел. Спортом не занимался, даже зарядку по утрам не делал – просто жалел на это время. Но внимания своему здоровью уделял достаточно – в этом придерживался «восточного принципа» – изучил особенности своего организма и старался с ними считаться. 25 лет живет по «календарям», которые составляет в начале каждого года. Женился в 24 года, после окончания института (служба в армии – «без особенностей» в срок). Имеет двоих детей – девочек, обе учатся в медицинском институте, по характеру в «мать – такие же спокойные, уравновешенные и здоровые». Заболел внезапно. 3 месяца назад, после конфликта с начальником, сложившаяся «ситуация» имела последствия – получил выговор, его точку зрения игнорировали. Очень переживает случившееся, на работу ходит как на «муку», отношение к работе стало «формальное». Сразу после конфликта появилась ноющая боль в области сердца, отдавала в левую лопатку. «Скорая помощь» впервые зафиксировала повышение АД – 190/100, был госпитализирован.

Диагноз: гипертоническая болезнь IIа стадии, неврозоподобное состояние, ситуационно обусловленное, астенодепрессивный синдром.

Резюме. Характер больного скорее паранойяльного типа («правильные взгляды», «прямолинейность и непоколебимость», «строгая принципиальность», «сохранение собственного мнения во что бы то ни стало»). Для психопатолога этот «календарь» может раскрыть многие особенности циклотимического склада: 1) наличие гипотимных фаз (два «минуса» и один «плюс» по основным «параметрам»); 2) наличие депрессивных фаз с четкой классической триадой (три «минуса»: плохое физическое и психическое самочувствие + низкая трудоспособность и продуктивность + «невезение в делах», то есть пониженное настроение, идеаторная и моторная заторможенность); 3) наличие «смешанных» фаз (два «плюса» и один «минус» – плохое физическое и психическое самочувствие, но высокая трудоспособность и продуктивность и везение в делах). По-видимому, вся жизнедеятельность больного была подчинена закономерностям циклотимического склада, нашедшим своеобразное отражение в «календаре». Сознательное подчинение своим «особенностям характера» обеспечило больному «здоровье» до 45-летнего возраста. Это – о преморбиде. Клиническая картина неврозоподобного состояния вначале может быть понята как психогенное невротическое состояние с вегетососудистыми кризами по гипертоническому типу (наличие психотравмирующей причины – «значимого конфликта с начальником», болезненно актуализированы переживания, связанные с этой причиной, повышение АД выступает в одной психогенной структуре с невротическими явлениями астении, депрессии, тревоги и опасений). Если было бы так, то эффективной была бы терапия, назначенная сразу (бензодиазепины, психотерапия и седативные физиопроцедуры). Однако от такого лечения состояние больного ухудшилось и в объективном, и в субъективном отношениях, эффективными оказались антидепрессанты. Синдромологическая картина в данном случае достаточно ясна – ведущий астенодепрессивный синдром. Сложность представляет ее нозологическое определение. Психофармакологический анализ позволил правильно диагностировать и интерпретировать сложную картину психосоматических расстройств. Катамнез это подтвердил. Остается общетеоретический вопрос о патогенетических механизмах гипертонической болезни в данном случае как «выражении циклотимического характера» и совпадении депрессивной фазы с начальным периодом инволюции. Если признать эти взаимосвязь и совпадение, то гипертоническая болезнь и сопровождающие ее неврозоподобные расстройства необходимо рассматривать как проявление защитных сил организма (Давыдовский). Сохранение трудоспособности и продуктивности при этом является подтверждением данной точки зрения.

Больная Л. К. А., 1925 г. р., домохозяйка, образование среднее, специального не имеет. Направлена поликлиникой с диагнозом: гипертоническая болезнь IIб ст., ИБС, учащение приступов стенокардии напряжения. Ранее к психиатрам не обращалась, психопатологическую отягощенность отрицает. Родилась в семье крестьян, никаких заболеваний в детстве не отмечает. Трудовая деятельность с 6 лет – в поле помогала родителям. В школу пошла в 8 лет, с перерывами окончила десятилетку. Дальше не училась, ибо в 18 лет вышла замуж, «одного за другим родила 5 детей» и посвятила себя полностью воспитанию детей и домашнему хозяйству. Участник трудового фронта во время ВОВ, по возвращении мужа и окончании войны больше нигде не работала. Больная любит веселье и не прочь выпить, в движениях всегда быстрая, без дела не может усидеть на месте, других каких-либо особенностей в своем характере не отмечает. Гипертонической болезнью страдает свыше 25 лет. Неоднократно лечилась в стационарах и амбулаторно. Перепробовала все гипотензивные средства. Вначале повышение АД сопровождалось как обычно головной болью, головокружением, шумом в ушах, общей слабостью, плохим самочувствием. Затем стали присоединяться такие явления, как раздражительность, нервозность, расстраивался сон, общая слабость переходила в состояние, когда ничего не хотелось делать – «руки ни к чему не лежали», тогда впервые появилось чувство, что она больна (до этого повышение АД даже до 200/120 не считала собственно болезнью, ибо в целом не чувствовала себя плохо). Появилось ощущение физической слабости и «немощи», стала быстро уставать, раздражали громкие слова, шум на улице, не могла смотреть телевизионные передачи, появилась слезливость. Интересно, что, когда возникает состояние нервозности и раздражительности, слезливости, то меньше болит голова и реже отмечается головокружение, совсем не беспокоит шум в ушах. Последние 2 года, так как приступы сердечной боли участились, принимала самостоятельно до 10—15 таблеток нитроглицерина ежедневно (несмотря на запрещения врачей). Подчеркивает, что никогда страха смерти не было – «умереть не страшно, страшно, по-видимому, умирать от сердечной боли», поэтому и принимает нитроглицерин (уходя из дома, никогда не берет его с собой – «случится приступ – люди вызовут «СП»). Пробовала принимать седуксен, тазепам и элениум в состоянии нервозности, но становилась «как пьяная». Ничего другого «успокаивающего» не принимает – ведь все проходит, когда АД нормализуется.

Резюме. Ни родители больной, ни она сама по характеру не склонны к интроспективным наблюдениям. Они экстраверты – обращены к внешней жизни, «природе» и себя воспринимают как ее часть. Из анамнестических данных трудно выявить определенные черты акцентуации, ничто не указывает за циклотимический преморбид. Анамнез гипертонической болезни у вашей пациентки также типичный и хорошо отражает различные этапы сердечно-сосудистых расстройств, что нашло своеобразное выражение в жалобах, вначале по гипертоническому, а затем по невротическому типу. Обращает на себя внимание определенная зависимость субъективной переработки болезненных явлений от их клинической картины. Так, одни жалобы (на головную боль, головокружение и т. д.) сменяют другие (внутреннюю напряженность «до дрожи», раздражительность, нервозность и т. д.) не только на различных этапах заболевания, но и на одном этапе (выраженного неврозоподобного состояния). Можно со всеми основаниями говорить, что у нашей пациентки неврозоподобные расстройства маскируют истинное проявление гипертонической болезни.

Итак, мы рассмотрели клинические варианты взаимосвязи сердечно-сосудистых заболеваний (ИБС, гипертоническая болезнь) и аффективных колебаний. Условно каждый «случай» можно отнести к определенной «роли», которую играет в патогенезе сердечно-сосудистых расстройств фактор аффективности. Так, в первом случае речь идет о «стрессоре» (в преморбиде явная циклотимическая акцентуация, периодически «запускающая» патологические механизмы обострения ИБС со стенокардией), во втором случае речь идет о «маске» (циклотимическая предрасположенность в анамнезе выявляется с трудом, в клинической картине депрессия предстает завуалированной соматической симптоматикой – своеобразной динамикой повышения АД), в третьем случае – о «эквиваленте» (в преморбиде субдепрессивные стигмы явно не обнаруживаются, в клинической картине эквивалентами депрессии являются опять же приступы высокого АД, хорошо купируемые с применением антидепрессантов), в четвертом случае – о «заместителе» (циклотимическая акцентуация в преморбиде не выявляется, в клинической картине депрессия полностью «замещена» неврозоподобной симптоматикой, сопровождающей гипертоническую болезнь и ИБС, ведущий тревожно-ипохондрический синдром по своей структуре и психотропности не имеет отношения в истинном смысле к соматогении, а является фазовым состоянием, что указывает на циклотимический радикал в преморбиде).

Конечно, такое распределение «ролей» аффективности весьма условно и относительно, ибо в каждом случае есть моменты всех аспектов взаимосвязи аффективных колебаний и этиопатогенетических механизмов сердечно-сосудистых заболеваний, что хорошо показывает тщательный клинический анализ и эффективность от применения антидепрессантов. Лечение последними (с учетом катамнестических данных) позволяет считать, что «роли» фактора аффективности в патогенезе и патопластике сердечно-сосудистого заболевания (ИБС, гипертонической болезни) находятся в известном порядке и последовательности: на инициальном периоде доминирует «стрессор», на этапе формирования ведущего синдрома (психопатологического или синдрома стенокардических приступов, или повышения АД) – «маска», на этапе наиболее развернутой клинической картины – «эквивалент», в период стабилизированных (типичных) состояний – «заместитель». Знание этих моментов чрезвычайно важно для дифференциальной диагностики и, следовательно, патогенетически обусловленной терапии, в том числе психотерапии. В этой главе мы рассмотрели неврозоподобные состояния, которые наиболее часто встречаются в кардиологической практике. Правильное понимание жалоб больных и верная оценка роли фактора эффективности в патогенезе и патопластике психосоматических нарушений – залог успешной терапии и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. И – подтверждение необходимости значительного вклада клинической практики в Общую Психопатологию!