Читать книгу "Общая психопатология. Том 2"

(Отдельно, по-видимому, следует рассматривать хирургические урологические и гинекологические проблемы. Например, экстирпация матки и психические изменения, и др.).

Глава 5. Общая психопатология стойкого болевого синдрома при различных соматических заболеваниях

В последнее время в общесоматических стационарах выделяется особый контингент больных – с хроническим (стойким, привычным, некурабельным) болевым синдромом, представителей которого можно встретить в любом отделении как терапевтического, так и хирургического профилей. Перефразируя известного французского хирурга и философа Репе Лериша (1879—1955), посвятившего всю свою деятельность борьбе с болью, скажем, что человек, длительно страдающий болью, в известном смысле является медицинской сиротой, ибо он, несомненно, прошел длительный путь от одного специалиста (терапевта, хирурга, невропатолога, эндокринолога, онколога, гематолога, уролога, гинеколога) к другому, разуверившись в их помощи и разочаровавшись в них, как медик. Он, при этом, подвергся всевозможным обследованиям, у него взяли массу анализов, он принял не один килограмм лекарств, скорее всего он был (и не однажды!) прооперирован. Может быть он обращался и к экстрасенсам и узнал о своем биополе, и о биоритмах, о влиянии на его самочувствие солнечных и магнитных бурь и лунных циклов. Не исключено, что его заговаривали бабки, нашептывая и поплевывая на больное место. Но, в конце концов, он так и остается со своей болью. При этом, конечно, мы имеем в виду психически здоровых пациентов, ибо боль, как симптом различных психических заболеваний в настоящее время, можно сказать, изучена.

Больные со стойким болевым синдромом действительно представляют собой сложную и чрезвычайно актуальную клиническую проблему, включающую вопросы дифференциального диагноза, лечения, реабилитации и трудовой экспертизы. И, тем не менее, проблема хронической боли в общесоматической практике еще остается неисследованной. Р. Лериш (1954) незадолго до смерти писал: «Если бы мы точно знали, что представляет собой боль, было бы меньше неудач при нашем лечении».

Посвящая эту главу проблеме хронической боли, мы отдаем себе отчет в том, что можем рассмотреть лишь какой-то один, максимум – несколько ее аспектов, что позволяет нам десятилетняя практика психиатра в общесоматическом стационаре. Мы будем считать задачу успешно выполненной, если удастся поделиться своими наблюдениями с широкой медицинской аудиторией и привлечь таким образом ее внимание к этому острому вопросу практической медицины.

«Боль – это пес, который находится на страже вашей жизни» – говорили древние греки. Известный советский исследователь феномена боли Г. Н. Кассиль (1975) назвал ее «шестым чувством». Он говорит о трех психологических компонентах, трех сферах единой сущности боли: 1) обычно физиологическое чувство; 2) мотивационно-эмоциональные компоненты; 3) познавательно-оценочные компоненты.

Г. Н. Кассиль разделяет точку зрения на боль, высказанную отечественным психиатром В. Ф. Чижем (1890). «Боль является самой первой реакцией на убивающее живую ткань раздражение и самое ничтожное раздражение… Боль можно рассматривать как предупреждение об опасности; она сообщает организму, что, если раздражение будет продолжаться и будет интенсивнее, живая ткань, составляющая организм, превратится в мертвую ткань». В. Ф. Чиж подчеркивал, что боль возникает только на те раздражения, которые могут убить человека (сильный свет, сильный звук, отвратительный запах, вещества, отвратительные на вкус, но не разрушающие дыхательных путей и пищеварительного канала, не могут убить человека и поэтому не причиняют боли). Г. Н. Кассиль (1975) пишет по этому поводу: «Несмотря на то, что современная наука внесла много нового в учение о боли, эти положения, высказанные более полстолетия назад, в известной степени сохранили свое значение». С именем Р. Лариша связано современное медицинское и философское осмысление феномена боли, практический подход к ее преодолению (так, он говорит, что в аспекте отвлеченной морали боль есть благодеяние, стоическое пересиливание боли – высшее достоинство духа и одновременно признание беспомощности врача перед ее лицом). Он ввел понятие о «боли-болезни» и считал, что боль следует лечить так же, как и все другие заболевания человека. Для человека, постоянно испытывающего боль, характерно особое «болевое поведение». Г. Н. Кассиль (1975) подчеркивает, что «каждый лечащий врач знает, сколь часто боль становится болезнью, как легко, особенно при хронических заболеваниях, она сама создает патологию, которая без нее не существовала бы вовсе». Из сказанного выше мы выделим два момента: 1) боль возникает, когда есть угроза жизни (даже в ничтожной степени); 2) боль сама создает патологию (длительную боль необходимо лечить как болезнь). Субъективная сторона боли, по мнению специалистов (Кассирский, Кассиль и др.), прекрасно раскрыта в повести Л. Н. Толстого «Смерть Ивана Ильича».

Прежде чем перейти к нашим наблюдениям, приведем еще некоторые сведения по проблеме боли и о болевом синдроме в общесоматической практике по литературным источникам.

В 1968 г. в Луганске (инициатор – Луганский государственный педагогический институт им. Т. Г. Шевченко) вышел интересный, на наш взгляд, сборник, в котором были представлены результаты экспериментальных исследований по проблеме боли. Во вводной статье С. М. Дионисов (1968) пишет: «Сейчас уже хорошо известно, что ноцицептивные раздражения, ведущие к возникновению боли, приводят в то же время к разнообразным качественным и количественным сдвигам в организме – эти сдвиги мы и называем «эффектами болевых раздражений». Вот краткий перечень этих «эффектов» (по результатам представленных в сборнике работ): 1) подавление, усиление или извращение секреторной деятельности желудка (Гречишкина); 2) влияние длительного (хронического) ноцицептивного раздражения на эстральный цикл и гистологическое строение яичников (нарушение ритмичности и увеличение средней продолжительности эстрального цикла, увеличение количества желтых тел, характер гистологических изменений в яичниках в определенной фазе эстрального цикла не соответствует изменениям в слизистой оболочке матки (эксперимент на крысах); 3) после ноцицептивных раздражений действие фармакологических веществ изменяется, притом не только количественно, но и качественно; 4) ноцицептивные раздражители значительно снижают адсорбционную способность ретикулоэндотелиальной системы; 5) влияние длительных (хронических) ноцицептивных раздражителей на кровяное давление; 6) изменение белков крови (у собак) при ноцицептивных раздражителях; 7) влияние хронического болевого раздражения на интимные процессы мочеобразования в почках и диурез: под этим влиянием количество выведенной с конечной мочой мочевины как в процентном, так и в абсолютном отношении увеличивается, ее концентрационный индекс повышается, величина клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции воды уменьшается, диурез же остается неизменным, фильтрация мочевины падает, реабсорбция ее резко угнетается и др.; 8) влияние кратковременного болевого раздражения на содержание лейкоцитов в крови; 9) некоторые данные о влиянии длительного ноцицептивного раздражения на экспериментальный бластомогенез и др.

Перечисленные эффекты болевого раздражения прекрасно иллюстрируют как боль становится болезнью, показывают, какие механизмы это осуществляют. Практический врач, сталкиваясь с болевым синдромом в своей деятельности, несомненно должен знать и постоянно иметь в виду все эти механизмы. Особенно это необходимо в случаях, когда стойкий болевой синдром не имеет под собой какой-либо объективно диагностируемой органической патологии. «Свободно плавающая боль» (выражение японских психиатров) – наиболее страшный симптом, ибо врач теряется перед вопросом – откуда она? и заходит в Тупик, как лечить, если инструментально-лабораторные исследования не находят патологии.

Современные экспериментальные и клинические исследования предполагают важную роль серотонина и эндарфинов в возникновении боли, между которыми находится тесная взаимосвязь (по концентрации в спинномозговой жидкости). Проведено исследование в поисках анатомического субстрата феномена хронической боли, нейрофизиологических механизмов, а также принципов применения психотропных средств (антидепрессантов, анксиолитиков). Обнаружено, что назначение при хронической боли бензодиазепинов таит в себе известную опасность, поскольку эти препараты, тормозя высвобождение серотонина в ЦПС, могут способствовать усилению перцепции боли. Оптимальное действие проявляет, по-видимому, лекарственная комбинация некоторых трициклических антидепрессантов с транквилизаторами фенотиазинового ряда. Данная закономерность может быть объяснена сочетанием антидепрессантного, анксиолитического и собственно обезболивающего действия указанного комплекса препаратов. Регуляторные механизмы болей вообще и боли хронической в значительной степени перекрываются. Косвенным подтверждением этой точки зрения служат данные об эффективности применения некоторых трициклических антидепрессантов (третичных аминов) не только при хронической боли, но также и при других разновидностях болевого синдрома. «Свободно плавающая боль» (или боль чисто «психологического порядка»), при которой какая-либо органическая патология может отсутствовать, как правило, сопровождается тревогой, страхом и депрессией, а нередко – своеобразной агрессивностью. Хорошей моделью такой боли являются постоперационные болевые состояния. Если в послеоперационном периоде боль непосредственно связана с притоком нервных импульсов из поврежденной ткани, то в дальнейшем, когда этот приток практически прекращается, она становится «следовой» или «плавающей» и часто трансформируется в депрессию. До того, как она перешла в депрессию (психопатологическое явление), ее можно устранить назначением плацебо. Психологическая окраска синдрома послеоперационной боли в значительной степени зависит от личностных и культурных факторов. Боль психологического порядка хорошо курируется методами психотерапии, в частности, гипнотерапии. Из психотропных препаратов эффективны антидепрессанты.

Депрессивные переживания и ощущения боли феноменологически весьма близкие явления, что нашло свое отражение еще в древних взглядах на человеческие страдания. Эпикур, Сенека, а вслед за ними Спиноза рассматривали боль как печаль, охватившую тот или иной участок тела. Эзотерические мистики Древнего Востока видели в боли оцепеневшее от тоски «я». Словарь Российской академии, изданный в 1789 г., определяет боль как «чувствование скорби в какой-нибудь части живого тела, от чрезмерного напряжения чувственных жил встречающееся». Издавна это главнейшие клинические проблемы страдающего духа (депрессия) и страдающего тела (боль). Между тем большинство современных медицинских руководств не отмечают какой-либо связи между депрессией и болью, если не считать явления маскированной болью депрессии. Обследовано 196 больных депрессией и 59% были жалобы на боли. Болевые ощущения локализовались чаще всего в области головы (60%) и в животе (29%). При лечении трициклическими антидепрессантами у 96 человек болевые ощущения уменьшились. Авторы сделали вывод о несомненной связи между депрессией и болью и выделили синдром «депрессии боли». Они предполагают, что в основе такой связи лежит взаимодействие в организме энкефалинов и биогенных аминов.

Если судить по западным медицинским источникам, то за рубежом изучение феномена боли идет по двум основным направлениям, которые имеют и точки соприкосновения: феноменологическая взаимосвязь боли с психопатологическими явлениями (депрессии, тревоги, страха) изучается в основном психоаналитически, эффективность психотропного, психотерапевтического лечения определяется клинически, с привлечением нейрофизиологических и биохимических представлений. В последнем отношении показательна работа Н. Egli. Он полагает, что психофизиологический феномен боли возникает либо при условии усиления ноцицептивных раздражителей, либо при недостаточном контроле и торможении этих афферентаций. Констатировав, что болевые явления в 50% случаев могут быть устранены с помощью плацебо (в целом эффективность плацебо в 2 раза меньше эффективности анальгетиков), он делает вывод, что эффект плацебо, по-видимому, реализуется через эндорфины. Egli (2001) обнаруживает, что выраженность болевых переживаний прямо связана с уровнем страха, в ситуациях, когда причина, вызвавшая боль, не поддается контролю. Боль может носить адаптивный характер. Больные с хроническими болевыми синдромами, независимо от наличия органического заболевания, обнаруживают усиление ипохондрических, депрессивных и истерических тенденций.

Большое значение в исследованиях клиники, феноменологии и психоаналитических структур боли придается её топологии. Отмечено, что стойкие болевые переживания, как правило, связаны с какой-либо полостью тела. Так выделяются боли, локализуемые в полостях черепа (головные боли), грудной, брюшной полостях и полости таза. При отсутствии, необходимой для болевого синдрома органической патологии, он обусловливается деструкцией внутреннего пространства, в которое проецируются органы (головной мозг и его сосуды – пространство черепной коробки, сердце – пространство за грудиной, желудок и кишечник – пространство брюшной полости, мочевой пузырь и прямая кишка – пространство таза). С точки зрения психоаналитических подходов к боли, она есть вытесненный страх замкнутого пространства (конечно, имеется в виду «свободно плавающая боль»). В данных случаях стойкий болевой синдром скорее всего связан с психогенным моментом (синдром утраты «значимого другого» человека – близкого, родного, авторитетного и т. п.) и, следовательно, обусловливают стойкие функциональные расстройства (например, сердечно-сосудистые функциональные расстройства такой этиологии свойственны 8—15% пациентов, наблюдающихся у врачей общей практики с диагнозами стенокардии, хотя для них характерны эмоциональная тахикардия и «симпатикотонические» признаки на ЭКГ, а в момент психического напряжения, когда особенно актуально переживание сердечной боли, появление эстрасистолы. Представлены данные о 24 больных, наблюдавшихся у различных специалистов с жалобами на боли в области живота, в основном в клинике гастроэнтерологии. Автор с позиций западной психосоматической медицины обследовал больных при первичном обращении и затем наблюдал их в течение 6 лет. Все больные были тщательно и всесторонне обследованы соматически. Прежде всего анализировались жалобы больных по следующим критериям: 1) связь их возникновения с психологическим стрессом; 2) характер структуры и содержания жалоб в связи с ранее пережитыми ощущениями или с симптомами, наблюдаемыми у близких; 3) наличие фактора ухода в болезнь, а также установки на извлечение из этого «выгоды»; 4) конверсионный механизм жалоб; 5) наличие синдрома утраты, сопровождающего жалобы (возникновение после смерти близких, неудачных родов (мертвый ребенок), абортов и других тяжелых событий). Большое значение придается преморбидным особенностям личности. Автор выделяет следующие типы: 1) истерическая личность; 2) депрессивная; 3) личность, склонная к фиксациям; 4) ипохондрическая личность. Ни один больной ранее к психиатрам не обращался, психопатологическая отягощенность у них выявлялась, они не искали психиатрической помощи в настоящем состоянии (несмотря на то, что 4 из них нуждались в госпитализации в психиатрическую больницу). У 2 больных имелись соматические заболевания, которые влияли на характер жалоб. За время наблюдения (6 лет) боли прекратились только у 1 больного, но психосоциальное функционирование улучшилось у половины больных. Прогноз, по мнению B. Drossman (2002), лучше у тех больных, у которых жалобы на боли имеют меньшую продолжительность и чья личность не относится к категории аномальных.

Итак, мы рассмотрели некоторые аспекты, связанные с проблемами феноменологии боли и стойкого болевого синдрома в общесоматической практике. Конечно, мы затронули далеко не полный перечень вопросов, требующих самого тщательного изучения. По краткому обзору литературы мы выделили лишь те моменты, которые имеют непосредственное отношение к нашим наблюдениям и могут определенным образом их проиллюстрировать. Стойкий болевой синдром – весьма частое явление в общесоматической клинике, исследование этой проблемы только еще начинается и наши наблюдения могут быть отнесены к первым попыткам ее клинического осмысления.

Вначале основные замечания, касающиеся характеристики стойкого болевого синдрома в общесоматической практике.

1. Он всегда сопутствует какому-либо соматическому заболеванию, которое может находиться как в состоянии обострения, так и в состоянии ремиссии и имеет хроническое течение.

2. Боли, формирующие стойкий болевой синдром, как правило, хорошо различаются пациентами от болей, связанных с клиникой актуальной соматической патологии, они могут беспокоить больного в одно и то же время с объективными страданиями или в его «светлые» периоды ремиссии.

3. Эти боли по субъективным критериям напоминают переживания конкретно-чувственного типа (они также мучительны, изнуряющие, непереносимы и т. д. и полностью приковывают к себе внимание больного).

4. Еще одна сторона этих болей напоминает о конкретно-чувственном типе жалоб при соматогенных неврозоподобных состояниях – они, как правило, не сопровождаются ни тревогой, ни страхом и депрессией и формируют определенное (болевое) поведение: насколько длительны и упорны боли, настолько длительно и упорно требование больных «радикального лечения» вплоть до операции: такой пациент не остановится ни перед чем, лишь бы добиться избавления от боли.

5. Связь стойкого болевого синдрома с психогенией и соматогенией скорее однотипна и носит не прямолинейный, а фазный характер. Эта фазность, по-видимому, объясняется тем, что болевые переживания (их актуальность и интенсивность) зависят от состояния психологически защитных механизмов, их мобилизации (то есть способности человека вытеснить, рационализировать, персонифицировать, перенести на другого и т. д. свою боль). Клинически это обнаруживается в совпадении «яркости» и остроты болевого состояния с гипо– (в 75% случаев), гипер– (в 15% случаев) тимными состояниями, в 10% случаев имеют место «смешанные» аффективные расстройства (по Гризенгеру). Жалобы на боли активизируются тогда, когда происходит смена фаз аффективного состояния.

6. Точно также болевые явления поддаются коррекции анальгетиками и плацебо лишь в тех случаях, когда это лечение совпадает с установившейся фазой эффективности. При смене синдрома (например, гипотимного или депрессивного на гипертимный или смешанный) это лечение оказывается неэффективным.

7. Всякая боль, входящая в структуру стойкого болевого синдрома, имеет свою оборотную сторону – страх, тревогу или угнетенное настроение (точку, печаль), которая обнаруживается лишь тогда, когда боль дезактуализируется и отступает на второй план переживаний.

8. Этим, по-видимому, объясняется эффективность конкретных психотропных препаратов в лечении стойкого болевого синдрома: аксиолитиков (когда имеет место страх), антидепрессанты и нейролептики типа френолона и эглонила (когда имеет место тревога) и антидепрессанты типа амитриптилина и мелипрамина (когда имеет место угнетение настроения). Необходимо отметить, что седативные препараты малоэффективны и, как правило, вызывают смазывание клинической картины стойкого болевого синдрома и соматизацию (жалобы на дискомфорт в области, в которую проецируется боль) переживаний.

9. При стойком (многолетнем) болевом синдроме происходят своеобразные характерологические личностные изменения, которые отличаются полиморфизмом психопатологических явлений. Наблюдается различное сочетание истерических, тревожных, фобических, ипохондрических, паранойяльных, обсессивных и шизоидных компонентов при стержневом синдроме болевого поведения. При этом ни психогенные, ни преморбидные, ни соматогенные факторы не играют какой-либо определяющей роли при его формировании и содержании. Учитывая, что стойкий болевой синдром может возникнуть и развиваться практически в любом возрастном периоде (от становления личности до инволюции) и вызывать однотипные изменения в структуре личности, мы вводим понятие «алгической личности» (Е.В.Черносвитов, 1986), которым охватываем все личностные изменения, возникшие в результате многолетнего переживания боли и определяющие стиль болевого поведения (у данного человека такие, например, черты характера, как замкнутость, недоверчивость, тревожность, склонность к болезненным фиксациям, ипохондричность, склонность к драматизации своих переживаний, экспрессивность, взрывчатость и раздражительность, эмоциональная лабильность и аффективная неустойчивость, подозрительность, патологическое упорство, злобность, непрограммируемость поведения и даже алогичность поступков (наличие собственной логики) – все определяется и обусловливается одним – наличием хронического болевого страдания).

10. Стойкий болевой синдром может сопровождаться в той или иной степени выраженности неврозоподобными явлениями которые, как правило, в различные периоды предстают в различных клинических картинах астении (гиперстезии и гипостезии), субдепрессии (в виде колебании аффекта, но не суточного характера, как при эндогенной депрессии), эмоциональной лабильности (ранимости, впечатлительности, слезливости), также расстройств аппетита, сна, физиологических отправлений, половой функции (в виде не только снижения, но и повышения и искажения либидо, слабой или усиленной эрекции, быстрой или замедленной эйякуляции, аноргазмии или фригидности).

Переходим к клиническим наблюдениям. Отметим сначала наиболее частые диагнозы при стойком болевом синдроме, с которыми находятся больные в общесоматическом стационаре: 1) «хронический панкреатит» (болевая форма) (в анамнезе может быть аппендэктомия, холецистэктомия, как ранние «причины» болевого синдрома); 2) «хронический калькулезный холецистит» (в анамнезе могут быть почечная колика, цисталгии, острый гастродуоденит, спастический колит и другие «болевые формы» желудочно-кишечных и мочеполовых расстройств, как правило, функционального характера или хронического рецидивирующего течения); 3) «хронический сальпингоофорит» (болевая форма) бесплодие I – II ст. (в анамнезе почечная колика, цисталгии, спастический или хронический колит, подозрение на внематочную беременность); 4) «хронический гастродуоденит с эрозивным бульбитом» (в анамнезе остеохондроз с корешковым синдромом, подозрение на острую кишечную непроходимость); 5) «язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, ремиссия» (в анамнезе хронический панкреатит, холецистит, хронический колит, хронический простатит, болевые формы); 6) «хронический неспецифический колит» (в анамнезе язва 12-перстной кишки в стадии рубца, рецидивирующий очаговый гастродуоденит); 7) «хронический проктосигмоидит» (в анамнезе хронический простатит, остеохондроз пояснично-крестцового отдела с корешковым синдромом); 8) «перикардит» (в анамнезе хронический простатит, аппендэктомия); 9) «хронический периаднексит2 (в анамнезе пельвиоперитонит); 10) «эрозивный гастрит» (в анамнезе подозрение на внематочную беременность, цисталгии); 11) «хронический гломерулонефрит» (в анамнезе (фонический гастрит, хронический колит).

Мы перечислили наиболее типичные и часто выставляемые диагнозы, когда в клинической картине ведущим является стойкий болевой синдром (то есть, переживание боли от года до 35 лет, согласно нашим наблюдениям), а органическая патология, определяемая современными объективными методами, может, если не полностью отрицаться, то быть взята под большое сомнение. Подчеркнем, что под болевым синдромом может подозреваться любое заболевание, протекающее в хронической форме. Мы здесь не рассматриваем случаи, когда стойкий болевой синдром связывается с ИБС и стенокардией – все, что сказано нами по поводу неврозоподобных состояний в кардиологии, относится к нему в полной мере и особо он не выделяется. Для более детального рассмотрения стойкого болевого синдрома обратимся к выпискам из историй болезни.