Читать книгу "Общая психопатология. Том 2"

Больная Б. Л. И., 1930 г. р., повар, образование среднее, поступила в стационар с диагнозом: «хронический панкреатит». Ранее к психиатрам не обращалась, психопатологическую отягощенность отрицает. Предъявляет жалобы на жгучие и рвущие боли в левом подреберье с иррадиацией в грудную клетку, в позвоночник, при этом испытывает неприятные ощущения в области сердца, сухость во рту, резкую слабость. Боли в левой половине живота почти постоянные, но иногда достигают степени «непереносимости», при этом поднимается АД до 170—180/100—110 мм рт. ст., возникает тахикардия с аритмией, кожа лица, шеи и груди покрывается красными пятнами. Впервые боль возникла «без всякой причины», в 1955 году и локализовалась, в эпигастральной области, протекала периодически, временами приступы были настолько сильные, что «ревела и кричала благим матом». В один из таких приступов в этом же году была подвергнута операции по поводу предполагаемой пенетрирующей язвы желудка. Однако лапаротомии никакой органической патологии в желудке и 12-перстной кишке не обнаружила. В последующем боли стали носить опоясывающий характер, с приемом пищи и, суточными колебаниями не были связаны, был поставлен диагноз хронического панкреатита. В дальнейшем ежегодно лечится с этим диагнозом в стационаре, выписывается обычно через месяц с улучшением (боль как бы затухает, исчезают резкие и нестерпимые боли, остается тупая болезненная тяжесть в левом подреберье, иногда с ощущением распираний), но вскоре (через месяц-два) приступы боли возобновляются. Неоднократно была тщательно соматически обследована: какой-либо патологии со стороны желудочно-кишечного тракта не было обнаружено. Печеночные пробы крови нормальные, диастаза мочи повышена до 85 ед. – 112 ед., в процессе лечения данный показатель нормализуется. В последние годы лечится контрикалом, гемодезом, принимает фестал. На введение Е-аминокапроновой кислоты больная дала выраженную аллергическую реакцию с ознобом, одышкой, подъемом температуры до 40°С. Два года назад перед настоящим поступлением период клинического благополучия длится лишь 2 недели, затем вновь появляются нестерпимые боли в левом подреберье с иррадиацией в спину. Характер их несколько изменился, появилось ощущение, что «в бок вонзили нож и медленно его выкручивают», боли стали сопровождаться дрожью во всем теле, бледностью кожных покровов лица, холодным потом, чувством жара во всем теле.

Резюме. Учитывая длительность (30 лет) анамнеза «хронического панкреатита», медикаментозное лечение, полученное больной за это время, лабораторно-инструментальное воздействие для диагностических целей, в данном случае нельзя говорить о соматическом благополучии, даже если никакой актуальной органической патологии не выявляется. Патохарактерологическое развитие определяется стойким болевым синдромом, болевым поведением в течение длительного периода (фактически всей активной жизни) и формирует «алгическую личность». Поэтому прогноз, несмотря на явную эффективность психотропных препаратов и изменение семейного статуса, неблагоприятный.

Больной Ш. М. В., 1951 г. р., военнослужащий, капитан, образование высшее. Поступил с жалобами на постоянные ноющие боли в левом подреберье, усиливающиеся во второй половине дня, особенно к вечеру, с приемом пищи не связаны. Во время усиления болей отмечается потливость, покраснение лица, АД повышается до 140/100. Аппетит сохранен, не худеет, расстройства стула, вздутия живота нет. Считает себя больным с 1978 года, когда впервые стали беспокоить боли в поджелудочной области. Обследовался амбулаторно, ставился диагноз хронического гастрита. В 1982 году впервые рентгенологически диагностирована язва 12-перстной кишки, около месяца лечился стационарно, язва зарубцевалась. Но ноющие боли в подложечной области оставались. В сентябре 1984 года впервые возникли острые боли в левом подреберье, диагностировалось обострение язвенной болезни 12-перстной кишки, лечился около 1,5 месяцев стационарно, язва зарубцевалась (принимал атропин, викалин, новокаин, оксиферрискарбон, витамины, облепиховое масло). Боли продолжали беспокоить, периодически усиливались до клиники острого живота (с этим диагнозом дважды за последний год стационировалея «СП» в хирургическое отделение, где диагноз не подтверждался). Из истории жизни рос и развивался нормально, перенес в 1964 году болезнь Боткина, в 1972 году обследовался по поводу мочекаменной болезни, перенес операцию в связи с камнем правого мочеточника. Тщательное соматическое обследование (анализы крови, мочи, рентгенография органов брюшной полости, эндоскопия желудка и 12-перстной кишки, ирригоскопия, эхолокация и томография) обнаружило лишь язвенную болезнь желудка и 12-перстной кишки в стадии ремиссии.

Учитывая длительный болевой синдром в течение 6 лет, сохраняющийся после противоязвенного лечения и в период ремиссии язвенной болезни и требующий для купирования больших доз анальгетиков и даже наркотиков, больной был направлен на консультацию к психиатру.

Дополнительно больной сообщил, что впервые «познакомился» с сильной болью, когда страдал от мочекаменной болезни, перенес ее, а также операцию на мочеточнике мужественно, отказывался от обезболивающих, ибо считал, что мужчина должен переносить любую боль. Родился в семье «здоровых и крепких людей», крестьян, родители до сих пор не знают лекарств. Психопатологическая отягощенность не выявляется. Себя характеризует как «волевого, решительного и сильного» человека, профессию военного выбрал неслучайно, считает ее своим призванием. Сразу же поправляется, что «все это в прошлом, сейчас он сломанный и слабый человек, обреченный на страдания пожизненно». Боль бывает настолько непереносимой, что «готов на все: хоть режьте, хоть жгите – лишь бы помогло», когда во время приступа врачи медлят с назначением сильных анальгетиков или наркотиков, готов их убить. Во время затухания боли понимает, что частое употребление наркотиков может сделать его наркоманом, но когда «схватывает боль», все забывает, требует инъекции морфина и как можно скорее, хорошо, что подобные приступы все же не систематические, другие купируются дроперидолом, фентанилом; баралгин, седалгин принимает в течение 6 лет почти постоянно.

Резюме. Пациент сам считает, что боль его сломала, из волевого и сильного превратился в слабого, зависящего от лекарств человека. Он продолжает служить и с должностью справляется, но тем не менее можно говорить, что «алгическая личность» со свойственным ей поведением уже формируется. Исход пока неясен.

Больная Т. Е. И., 1950 г. р., фельдшер-лаборант, поступила с жалобами на тянущие боли в левой подвздошной области, усиление менструального кровотечения. Менструальная функция с 11 лет, регулярная, по 5 дней. 3 года назад менструация стала более обильной, до 7 дней, в это же время появились боли в левой подвздошной области, сначала тупые и «терпимые», на которые больная не обращала особого внимания, через полгода характер их начал изменяться, стали «сверлящие», «нудные как зубная боль», «изматывающие», периодически «чрезвычайно сильные, тянущие», «как будто внутренности вытягивают», «как нарыв». Некоторое время лечилась амбулаторно, затем дважды в стационаре с диагнозом «хронический аднексит», эффекта от лечения фактически не было. Принимала также санаторно-курортное лечение, различные физиопроцедуры, «грязи» – все безрезультатно. Много принимала анальгетиков (пенталгин, седалгин, баралгин, анальгин в/м), боли на некоторое время «отпускали». По совету подруги показалась экстрасенсу, который сразу же определил «очаг хронического воспаления», под его пассами боль несколько утихла, но полностью никогда не исчезала, было и так, что она словно переместилась из левой подвздошной области в надлобковую область. Несколько дней, когда она активно посещала экстрасенса, словно болела лобковая кость, во время полового сношения стала испытывать сильную боль во влагалище, затем появилось ощущение, что во влагалище «вонзили кол». Перестала посещать экстрасенса. По совету той же подруги нашла «бабку», которая отказалась ее лечить, сказав, что «эту боль заговорить невозможно, так как болит матка, которая не может себе найти место, если найдет, то боль сама пройдет».

Половая функция с 20 лет, 1 брак. Генеративная функция: 4 беременности, 1 нормальные роды, 3 самопроизвольных выкидыша на сроках 3—4 месяца с выскабливанием. После этого не болела. Секреторная функция – бели не беспокоят. Функция тазовых органов – стул с наклонностью к запорам, мочеиспускание не учащено. Наследственность здоровая. Перенесенные заболевания – детские инфекции, реактивный панкреатит в 30 лет. Status genitalis: наружные половые органы развиты правильно, влагалище рожавшей, шейка матки цилиндрической формы с точечными очагами эндометриоза, придатки справа без особенностей, слева свод сужен, левые придатки в спайках, область их резко болезненная, выделения слизистые.

Эхолокация: матка несколько отклонена (подтянута) влево, передне-задний размер 7—8 см. Придатки уплотнены, больше слева, где отмечается увеличение их размеров. Объемных образований нет.

При тщательном соматическом обследовании другой какой-либо патологии не выявлено.

Резюме. «Алгическая личность» с элементами неправильного поведения, не поддающаяся психотерапевтической коррекции. Перед психиатром возникала сложная проблема этико-деонтологического характера: больная несомненно нуждается в лечении, но категорически от него отказывается, мотивируя, что «она сама вправе решать, что ей делать», используя свое средне-медицинское образование, назначает себе лечение и пытается навязать его врачам (не секрет, что такие больные иногда добиваются от врачей всего, что они хотят, вплоть до оперативного вмешательства). О принудительной терапии здесь не может быть речи, ведь даже обычная консультация психиатра воспринимается больной как «насилие над личностью», «оскорбление ее подозрением на психическую ненормальность». Так возникают медико-правовые вопросы, на которые в настоящее время ответов нет.

Для иллюстрации некоторых возможных механизмов возникновения «свободно плавающей боли» приведем еще два примера.

Больная И. Н. В., 61 год, учительница, среднее специальное образование, замужем, имеет двоих взрослых детей и внуков от обоих, психопатологическая отягощенность не выявляется. В течение 5 лет почти ежегодно лечится в терапевтических отделениях по поводу сильных болей внизу живота, которые не купируются анальгетиками и даже наркотиками. Неоднократно осматривалась различными специалистами (гинекологом, урологом, невропатологом). Какой-либо органической патологии не выявляется. Терапевт ставит диагноз хронического гастрита и колита. Обострение болевых приступов в осенний период.

Будучи погруженной в глубокое гипнотическое состояние (III стадия), больная рассказала, что осенью опадающие желтые листья напоминают ей военные годы (голод, лишения, тревога за родных и близких, гибель близких). Во время войны находилась на оккупированной немцами территории, постоянно испытывала страх быть изнасилованной, особенно мучительны эти переживания были во время менструации, когда вместо гигиенических салфеток пользовалась желтыми опавшими листьями. Больная была излечена путем 5 катартических сеансов (которые сопровождались выраженными эмоциональными реакциями: бурными слезами, речедвигательным и двигательным беспокойством, в действиях можно хорошо различить попытку собирать опавшие листья, которые больная поднимает, рассматривает, ощущает, отряхивает, протирает и т. д.).

Больная В. Г. Г., 40 лет, образование высшее, художник-оформитель, во втором браке, от первого брака сын, служит в армии. Первый брак «несчастливый» – мужа «сильно любила, испытывала к нему необыкновенное сексуальное влечение», но муж был пьяница, гуляка, часто напиваясь, жестоко избивал больную. Второго мужа характеризует как «самую добродетель»: нежного, ласкового, внимательного, заботливого и т. д. Но от прямого ответа на вопрос, любит ли его и об особенностях их сексуально-интимных отношений уходит. Консультирована в гастроэнтерологическом отделении, куда поступила в связи с приступами «кинжальной боли, возникающими, как правило, в ночное время и локализующимися в эпигастральной области» (эти приступы боли так же, как и в первом случае никакими медикаментозными средствами не купировались). Какой-либо соматической патологии при самом тщательном исследовании не было выявлено.

Будучи погруженной в гипнотическое состояние (III стадия), больная внезапно спонтанно стала быстро рассказывать, что второй муж оказывается старше ее на 35 лет и часто перед сном подвергает ее «бурным и горячим ласкам, доводит до сильного сексуального возбуждения, но так как страдает импотенцией, то сексуального удовлетворения она не получает, при этом перед глазами ее всегда стоит образ первого мужа, который доставлял ей глубокое сексуальное удовлетворение и наслаждение, во время такого состояния она словно забывается и плохо осознает, с кем она находится – с первым или вторым мужем, обиды на второго мужа никакой никогда не испытывает, ибо понимает его и сочувствует его мучениям, ибо он сам очень страдает от импотенции». Она также сообщила, что первый приступ возник после очередной такой ночи, которая закончилась затяжным стенокардическим приступом у мужа, в результате чего он был госпитализирован в реаниматологическое отделение (в момент поступления больной в стационар муж ее поправился и был выписан). Больная излечилась, получив 10 сеансов гипнотерапии. Интересно следующее: она в бодрствующем состоянии категорически отказалась от своих воспоминаний, предположив, что «это сообщил врачу муж» и выразила явную негативную реакцию на беседу, при повторной попытке врача начать разговор на эту тему демонстративно встала и покинула кабинет, но на сеансы гипнотерапии, тем не менее, шла охотно, только просила, чтобы ее ни о чем не расспрашивали.

Резюме. Эти примеры не единичны. В нашей практике насчитывается около 50 случаев успешного гипнотерапевтического лечения болевого синдрома. Но он, как правило, еще не принимает хронической формы (от года до 5 лет) и характеризуется приступообразным типом течения (как в данных случаях). Можно предположить, что «свободная боль» есть выражение защитных механизмов личности. Отсутствие соматической патологии подчеркивает, что это – психологически защитные механизмы. Причины боли для самого пациента не осознаваемы, за ними находится сложная система мотиваций, которая лежит в бессознательной сфере. В первом случае временной фактор (40 лет) указывает, что «означающие» боль желтые листья ассоциативно связаны с сексуальной функцией. Катарсис (в обоих случаях он выступает способом расшифровки патологического смысла боли) освобождает больную от необходимости постоянно психологически защищаться от желтых листьев – символической угрозы насилия. Правда, остается открытым вопрос, почему боль возникает в период менопаузы?

Во втором случае структура болевого синдрома идентична первой. Но причины боли лежат на поверхности и непосредственно связаны с сексуальной функцией. Второй муж нашей пациентки, возбуждая и не удовлетворяя ее, совершил те же самые по субъективной значимости действия, что и первый муж, когда избивал ее (здесь тоже самое насилие, но в другой, более изощренной форме, возможно, и не совсем непреднамеренное!). Если в первом случае ключом к расшифровке закодированных в боли переживаний являются желтые листья, то в этом случае таким ключом является образ мужа, создаваемый воображением больной во время сексуального возбуждения («забытья»). Этот образ есть результат агглютинации определенных черт двух ее мужей. Боль в рассмотренных примерах по психологическому содержанию бессознательна, по форме своей выступает в качестве клинического синдрома, по значимости для пациенток – витальна. В таких случаях, как показывает наша практика, наиболее эффективным лечением является психотерапевтическое (в частности, гипнотическое) воздействие.

Глава 6. Терапия неврозоподобных соматогенных состояний. (Клиническая редукция феноменов)

Разбирая неврозоподобные состояния при различных соматических заболеваниях, мы так или иначе касались вопросов их лечения (особенно в клинических примерах) и обоснования того или иного вида терапии. Здесь же приведем некоторые схемы лечения, выработанные и апробированные нами в течение десятилетней практики в общесоматическом стационаре. Основной принцип лечения – комплексность, то есть, сочетание психофармакологического, психотерапевтического и физиотерапевтического, а также лечебной физкультуры (ЛФК) методов, в подходе к больному тем или иным соматическим заболеванием, у которого диагностировано неврозоподобное состояние. Естественно, что для успешного осуществления этого необходимо тесное взаимодействие врачей – психиатра, физиотерапевта, иглотерапевта и врача лечебной физкультуры, на соответствующей современному медицинскому обслуживанию материально-технической базе.

Подчеркиваем, что наши схемы являются дополнительны ми к основным терапевтическим схемам лечения и разработаны с учетом проведения основной терапии того или иного соматического заболевания (например, ИБС, гипертонической болезни или хронической пневмонии, или цисталгии и т. п.). Касаться терапевтического (урогинекологического) лечения мы не будем.

Приводя эти схемы лечения, мы надеемся, что они не будут слепо применяться, но помогут практическому врачу, опирающемуся на доскональное изучение клинической картины основного заболевания и неврозоподобного состояния (общей психопатологии) подобрать наиболее эффективное лечение.

Итак:

а) функциональные кардиалгии: 1) седуксен (или тазепам, реланиум, элениум, либриум) по 5—10 мг – 3 раза в день феназепам и лоразепам до 1,5 мг в день + амитриптилин 12,5—25 мг в день + ноотропил по 1 капс. – 3 раза в день (энцефабол, люцидрил 250, пантетин), в некоторых случаях + френолон до 10 мг в сутки; 2) седативные физиопроцедуры (общий бром-электрофорез по методике С. Б. Вермеля), новокаин-электрофорез на область позвоночника продольно, электросон, эти процедуры чередовать с ваннами – хлоридными натриевыми, йодобромными, циркулярным душем и душем Шарко (струевым); 3) иглотерапия; 4) ЛФК (сауна, бассейн, упражнения на снарядах, игры на свежем воздухе т. п.);

б) функциональная вегетососудистая дистония по гипертоническому типу: 1) феназепам по 1 мг – 3 раза в день (тазепам, седуксен, элениум, реланиум до 10—15 мг в сутки) + ами-триптилин 12,5 мг – 3 раза в день + ноотропил по 1 капс. 3 раза в день (энцефабол, люцидрил, пантетин); 2) седативные физиопроцедуры (общий бром-электрофорез, новокаин-электрофорез, кальций-электрофорез, электросон, радоновые или хвойно-жемчужные ванны; 3) иглотерапия; 4) ЛФК (сауна, бассейн, терренкур, свежий воздух);

в) функциональная вегетососудистая дистония по гипотоническому типу: 1) элениум по 5 мг – 2 раза в день (тазепам, рудотель по 2,5 мг – 2 раза в день, феназепам по 0,5 мг 3 раза в день) + френолон до 10 мг в сутки, одноразово + ноотропил по 1 капс. 3 раза (энцефабол, люцидрил 250, пантетин); 2) иглотерапия; 3) ЛФК (сауна, бассейн, упражнения на снарядах, гимнастика, терренкур, игры на свежем воздухе).

Во всех случаях неврозоподобных состояний, сопровождающих функциональные сердечно-сосудистые расстройства, показаны все виды психотерапевтического воздействия, индивидуально, в группе (до 5 человек), коллективно (от 5 до 15 человек): гипносуггестия, гипнотический сон – отдых, аутогенная терапия (AT), рационально-корригирующая психотерапия, светомузыкальная психотерапия, дыхательная гимнастика и ассаны по «системе йогов» (в модификации Г. И. Шевелева), сопровождаемые суггестивными воздействиями;

г) ИБС: 1) амитриптилин по 12,5 мг – 3 раза в день + френолон по 2,5 мг – 3 раза в день (или сонапакс по 50 мг – 3 раза в день) + феназепам по 1 мг – 3 раза в день (грандаксин по 50 мг 3 раза в день, эуноктин 5—10 мг на ночь) + ноотропил по 1 капе. 3 раза (люцидрил 250) + пантетин по 1 т. 3 раза в день); 2) седативные физиопроцедуры (новокаин-электрофорез ва область позвоночника продольно, кальций-электрофорез, электросон, УФО местно, хлоридные натриевые ванны, хвойно-жемчужные ванны, циркулярный душ; 3) иглотерапия; 4) ЛФК (утренняя гимнастика, бассейн, терренкур, свежий воздух); 5) гипнотический сон-отдых, аутогенная релаксация, аутогенная самосуггестия (по программам М. Н. Бар-новой), рационально-корригирующая психотерапия, светомузыкальная психотерапия, дыхательная гимнастика, йоговские ассаны с суггестивными программами;

д) гипертоническая болезнь: 1) амитриптилин по 12,5 – 25 мг – 2—3 раза в день + френолон по 2,5—5 мг – 3 раза в день (или эглонил форте по 100 мг – 3 раза в день) + седуксен по 5—10 мг – 3 раза в день (тазепам, реланиум, элениум, либриум, эуноктин по 5—10 мг на ночь) + ноотропил по 1 капе. 2 раза в день (энцефабол, люцидрил, люцидрил 250, пантетин); 2) седативные физиопроцедуры («турецкая баня», общий бром-электрофорез, электросон, хвойно-жемчужные или радоновые ванны, массаж общий, головы, волосистой части ног); 3) иглотерапия; 4) ЛФК (сауна, бассейн, терренкур, свежий воздух); 5) гипнотический сон-отдых, гипносуггестия, аутогенная мышечная релаксация, рационально-корригирующая психотерапия, светомузыкальная психотерапия, дыхательная гимнастика, йоговские ассаны с эмоциональной релаксацией; 6) диетотерапия с дозированным голоданием.