Текст книги "Общая психопатология. Том 2"

Поскольку никакими объективными данными подтвердить стенокардию вне приступа нельзя, постольку особое значение придается описанию больными своих ощущений, манере рассказывать о них и, в целом, поведению во время болевого приступа.

Стенокардические боли характеризуются следующими признаками:

1) приступообразность;

2) кратковременность;

3) конкретность – «сжимающие», «давящие», «кинжальные» и т. п.;

4) четкая локализация (в верхней части, середине или основании грудины);

5) иррадиация (в левое плечо, лопатку, надключичную область);

6) боли усиливаются при движении и изменении, поэтому они «парализуют больного», «приковывают к одному месту».

Вот как описывает стенокардические боли Гебердер, выделивший 200 лет назад стенокардию (stenokardia – сжатие сердца) как самостоятельный синдром: «При ходьбе, особенно в гору, или вскоре после еды возникают сильные боли в груди: больному кажется, что он вот-вот лишится жизни, если боль усилится или продлится еще минуту. Как только больной останавливается, боль прекращается. Вне этих признаков больной чувствует себя совершенно здоровым. Боль локализуется иногда в верхней части, иногда в середине или у основания грудины. Боли могут усиливаться при ходьбе против ветра, на холоде. Пульс на лучевой артерии во время припадка не изменяется, болезнь не имеет ничего общего с одышкой».

Неприятные ощущения конкретно-чувственного типа могут включать в себя первые пять признаков, характерных для стенокардических болей. Шестой признак здесь резко отличительный: во-первых, псевдостенокардические боли никогда не усиливаются ни при движении, ни при изменении позы – они всегда одни и те же; во-вторых, даже если эти боли не сопровождаются двигательным беспокойством (хотя возможен и ажитированный вариант), все равно больные двигательно активны – при описании этих ощущений они, как правило, прибегают к жестикуляции, мимика их подвижна и передает все нюансы тягостных ощущений (лицо больного, испытывающего стенокардическую боль, выражает одно сильное страдание, даже страх, который они при этом могут испытывать, едва улавливается, настолько перекрывает все физическая боль), больные пальцами показывают, где болит и как болит – «сверлит», «сжимает» и т. п. Интересно и то, что псевдостенокардические боли, локализуемые в области грудины, не столько иррадиируют (хотя просматривается и подлинная иррадиация), сколько «блуждают», возникая то в той, то в другой области, правда, никогда при этом полностью не покидая область грудины. Но самое главное, что болезненные ощущения, о которых сообщает больной в конкретно-чувственных жалобах, непереносимо тягостные, они «мешают», от них непременно нужно избавиться. В силу этого они могут быть более мучительными, чем даже истинная стенокардическая боль (так, на высоте стенокардического приступа со всеми характерными изменениями ЭКГ, пульса, колебаниями АД и другими клиническими проявлениями больной может жаловаться на боли в эпигастральной области, промежности или яичке и только при тщательном расспросе после приступа можно выяснить, что имели место и стенокардические боли, но они «не так мучительны, к ним можно даже привыкнуть», последнее невозможно при «неприятных ощущениях»).

Больные с жалобами конкретно-чувствительного типа легко вступают в контакт, вполне доступны общению, охотно беседуют на различные темы, когда отвлекаются от своих неприятных ощущений. Эти больные мало интересуются своим заболеванием, не обнаруживают никакой осведомленности в нем, не выражают явного беспокойства по поводу лечения и исхода болезни. Они соглашаются на любые терапевтические процедуры и часто не знают, какими лекарствами их лечат. Врача они, как правило, просят об одном – избавить от этих болезненных ощущений. Данные больные нередко страдают расстройствами сна: они долго не могут уснуть, так как «боли» усиливаются именно перед засыпанием, часто просыпаются ночью из-за «боли». Неприятные ощущения при этом иногда «чрезвычайно интенсивны», именно они не дают потом уснуть вновь. Такая взаимосвязь со сном клинически сближает эти расстройства со стенокардией покоя, для которой также характерно возникновение болей при засыпании и во время сна, и невозможность, уснуть при боли ночью. Задача осложняется тем, что стенокардические боли покоя также не провоцируются неловким движением или изменением положения в постели, и, кроме того, при них больные могут быть двигательно-активными – искать наиболее щадящее положение. Часто единственно достоверным критерием, дифференцирующим эти два рода болей, является применение лекарств: стенокардические боли купируются нитроглицерином, ночные неприятные ощущения в области сердца – внутримышечным раствором седуксена (иногда требуется введение 1,0 раствора тизерцина или аминазина внутримышечно для того, чтобы больной мог уснуть).

Неприятные ощущения усиливаются и в период просыпания утром, но при этом больные редко испытывают чувство разбитости и общее недомогание. Они, как правило, отмечают, что сон все-таки принес бодрость и свежесть и «если бы не боли», можно было бы считать себя «вполне здоровым». Следует еще раз подчеркнуть, что истинные стенокардические боли никогда бывают столь «чувственно насыщенными» и не предстают в таком широком диапазоне разнообразных ощущений, как эти мучительные явления: первые «можно терпеть», вторые «нельзя, они изматывают». Клинико-психологический анализ, тщательное феноменологическое изучение высказываний больных и их самоописаний, касающихся конкретно-чувственных жалоб, не позволили найти какие-либо основания для разделения этих ощущений при ИБС, гипертонической болезни или функциональных (психогенных по преимуществу) вегетососудистых дистониях с кардиалгией или колебаниями АД в сторону повышения. Не обнаружено также какой-либо избирательности этих жалоб по отношению к преморбидной акцентуации. Во всех случаях (при различных заболеваниях и преморбидных особенностях личности) они были достаточно однообразными.

Жалобы аффективного типа в отличие от описанных выше носят скорее абстрактный характер и часто выражаются одним словом «плохо» («плохое настроение», «плохое самочувствие», «плохой аппетит», «плохой сон», «плохой стул» и т. д.). Часто больные жалуются на «общее недомогание», «какой-то дискомфорт», «общую слабость», «разбитость», «отсутствие свежести и бодрости». Часто это «плохое состояние» раскрывается как «какое-то общее беспокойство», «какая-то внутренняя дрожь», «внутренняя скованность», «душевная тяжесть», «постоянный неопределенный страх», «предчувствие чего-то неприятного и мучительного» и т. д. Внешне больные производят впечатление неусидчивых, беспокойных, несобранных, внутренне напряженных или испуганных, активно ищущих помощи. Они всегда стремятся к контакту, обнаруживают полную доступность. Тем не менее в общении они трудны, ибо требуют к себе особого внимания. К советам врача они, как правило, не прислушиваются. Именно в силу этой невнимательности больные не знают хорошо ни свое заболевание (даже если страдают им много лет), ни проводимое лечение. Тем не менее, они всецело поглощены «своим плохим состоянием» и просят «избавить» от него. Их трудно переключить на постороннюю тему, но и само заболевание, которым они страдают, для них «посторонняя тема». Они впечатлительны и внушаемы, но ненадолго. В жалобах на плохое самочувствие у них часто обнаруживаются нестойкие фобии (кардиофобия, страхи приступов сердечной боли, головной боли, головокружения или удушья, иногда страх смерти). Такими же нестойкими бывают и некоторые навязчивости. Несмотря на жалобы на «плохой сон» или «плохой аппетит», данные больные объективно редко обнаруживали расстройство того и другого. Как и в 1-й группе, жалобы при всех исследуемых заболеваниях и этапах (органической или функциональной) патологии были весьма схожи и весьма субъективно значимы в отличие от клинических явлений, сопровождающих основное заболевание: даже приступ истинной стенокардической боли не вызывает такого страдания и беспокойства, какое обнаруживается при «общем недомогании», обозначаемом словом «плохо». Так, для данных больных весьма характерно постоянно измерять себе пульс и АД, часто обращаться к зеркалу, чтобы «следить за окраской кожных покровов и нет ли цианоза губ». И это они не прекращают делать и во время стенокардической боли (что может существенно усложнить диагностику приступа, когда, например, необходимо «замирание в одной позе со страхом пошевелиться»).

Жалобы концептуализирующего типа отличались склонностью больных к концептуализации переживаний в некое представление о «болезни» и в буквальном смысле не были жалобами. Такие больные сразу же говорят врачу свой диагноз, как правило, предполагая у себя «крайнюю степень выраженности заболевания». Они свободно манипулируют терминами, выявляют определенную эрудированность в медицине. Так, на обычный вопрос, что их беспокоит, они отвечают: «Атеросклероз с коронарокардиосклерозом, хроническая ишемическая болезнь сердца с частыми приступами стенокардии при физических и эмоциональных нагрузках», «мелкоочаговый инфаркт», «гипертонический криз» или «плохая ЭКГ – подъем сегмента ST при увеличенном Т» и т. д., и т. п. Иногда они определяют свой недуг одним словом «сердечная» или «склеротическая» болезнь. В своих жалобах эти больные развертывают законченную концепцию болезни, в которой логически правильно укладываются «причины», «механизмы», «исходы» заболевания, о котором у них сложилось собственное представление. Ими же предлагаются и способы лечения болезни (иногда они просто навязываются врачу). Больные, как правило, редко выслушивают врача, порой упорно не соглашаются с его мнением, навязывают свое представление о болезни. Они редко жалуются на истинные боли (сердечные или головные). Страдают они не от того, что болеют тем или иным заболеванием (порой протекающим в тяжелой форме), а от того, что их «не понимают», «врач не учитывает их мнение в отношении болезни и способов лечения». Они могут подолгу и упорно спорить с врачом, и эту дискуссию не может прервать ни приступ стенокардической боли, ни гипертонический криз. Не случайно такие больные часто недовольны врачами и лечением и склонны менять то и другое, определяя симптомы своей болезни, эти больные формально правильно связывают их в концепцию заболевания. При этом никогда не обнаруживают ни истинного резонерства, ни паралогизмов.

Жалобы оценочно-эстетизирующего типа выявляют склонность больных к оценочным и эстетическим суждениям и разного рода интерпретациям своих переживаний (часто в таких смысловых контекстах, как «жизнь и смерть», «вина и наказание», «добро и зло», «красота и уродство», «счастье и горе», «надежда и отчаяние» и т. д.). Эти всегда сугубо индивидуализированные оценки своего состояния хорошо вписываются в один из указанных контекстов и обнаруживают направленность мышления больного к какой-то «высшей» и «последней по степени значимости» (чем болезнь) ценности. В такого рода жалобах всегда отражается попытка осмысления своего болезненного состояния и самого себя как больного человека с точки зрения общечеловеческих «норм» (прежде всего этических и эстетических, но также правовых и религиозных). Пациенты, объединенные в эту группу, редко жалуются на «боль» или какое-то неприятное ощущение или плохое самочувствие, так как всему этому не придают большого значения. Они не «копаются в причинах болезни, предоставляя это врачам». Не ищут объяснения своему состоянию с точки зрения причинно-следственных отношений и не читают медицинскую литературу. Они и себя не называют «больными» (как бы объективно тяжело ни было их состояние). Они скорее всего «несчастные», «калеки», «дефективные», «неполноценные», «горемыки», «изгои от недуга» и т. д. Заболевание свое они расценивают как «случай» или «судьбу», «несправедливость», «наказание», «искупление», «испытание», «нарушение всеобщей гармонии», «безобразие» и т. п. Болезнь для них не иначе как «итог жизни», «символ чего-то сокровенного», «событие, когда переоцениваются ценности», «неотъемлемая часть биографии» и т. п.

Описанные 4 типа жалоб соматических больных имеют одну общую весьма характерную особенность – они выступают на переднем плане клинической картины неврозоподобных состояний. Их актуальность и острота находятся в прямой зависимости от выраженности психопатологических расстройств. Они в одинаковой степени встречаются при различных названных выше синдромах (астенодепрессивном, тревожно-фобическом и т. д.). Эти жалобы непосредственно не отражают истинного состояния больного, но в тоже время они раскрывают внутреннюю картину заболевания, ибо позволяют проникнуть в мир переживаний больного, выявить тип его отношения к себе, своему состоянию и окружающему. По мере купирования психопатологических расстройств (даже при сохранении остроты соматической патологии) эти жалобы уходят на второй план и постепенно начинают исчезать. Выступая на переднем плане клинической картины заболевания, жалобы маскируют проявление истинного болезненного расстройства, отвлекая внимание пациента от соматического страдания. Отсюда нередко эти субъективно значимые переживания больного являются причиной диагностических ошибок и мешают врачу наметить правильную тактику проведения всего комплекса лечебных мероприятий.

Еще раз подчеркнем, что знание подлинной сути этих высказываний больного дает возможность врачу правильно ориентироваться во внутреннем мире своего пациента, подобрать деонтологически верный и психотерапевтически эффективный подход к нему.

В результате многолетнего наблюдения и лечения наших больных в общесоматическом стационаре обнаружена определенная избирательность типа вышеописанных жалоб к тому или иному заболеванию. Таким образом, представление (высказанное одним из авторов ранее – В. Ф. Матвеев, Е. В. Черносвитов, 1984), что каждый тип жалоб встречается при любых соматических (здесь – ИБС, гипертоническая болезнь, функциональные кардиалгии и гипертонии при кардиопатиях и вегетососудистых дистониях) расстройствах и что эти расстройства не влияют на стереотип жалоб, претерпело существенное развитие.

Приведем в процентах отношение каждого типа жалоб к тому или иному заболеванию (при прочих одинаковых условиях – ведущих психопатологических синдромах и характере премордбидной акцентуации): ИБС – «конкретно-чувственный» – 50%, «оценочно-эстетизирующий» – 25%, «аффективный» – 12,5%, «концептуализирующий» – 12,5%. Мы не встречали ни одного больного, у которого наблюдалось бы какое-либо «смешение» данных типов. При повторных и неоднократных обострениях соматической патологии всегда актуализировались одни и те же жалобы (длительный, около десяти лет катамнез подтверждает это достаточно убедительно). При гипертонической болезни – «аффективный» – 30%, «оценочно-эстетизирующий» – 30%, «концептуализирующий» – 26% и «конкретно-чувственный» – 15%. Интересно, что функциональные расстройства сердечно-сосудистой деятельности (вегетососудистые дистонии с кардиалгическим синдромом или гипертониями) дают точно такое же соотношение типов жалоб, что и клинически схожие с ними заболевания. А именно – кардиалгии при кардиопатиях в этом совпадают с ИБС, а вегетососудистые дистонии с повышением АД по типу кризов (без характерного изменения сосудистого рисунка сетчатки и гипертрофии левого желудочка) – с гипертонической болезнью.

Попытка рассматривать тип жалоб, отражающих внутреннюю картину заболевания, как вербальное выражение (поведение) психологической защиты, вновь возвращает нас к «Философии духа» Гегеля, где он определяет сердце как «комплекс ощущений». Ощущения, связанные с деятельностью сердца – наиболее значимы для человека. Они имеют конкретный и переносный (символический) смысл. С одной стороны, это ощущение «биения» сердечной мышцы и боли при ее ишемии. Но с другой стороны, всякие неполадки в сердечной деятельности сигнализируют нам о смертельной опасности (ведь сердце – жизненно важный орган): боль как бы символизирует возможную (сиюминутную!) гибель. «Ограниченная в своей свободе жизнь», – так определил болезнь К. Маркс, и это прежде всего касается сердечно-сосудистых заболеваний. Клиника неврозоподобных состояний при сердечно-сосудистых расстройствах с обилием конкретно-чувственных и оценочно-эстетизирующих жалоб словно подтверждает глубокие и тонкие определения, данные «сердцу» Гегелем и «болезни» К. Марксом.

При гипертонической болезни «аффективный» и «оценочно-эстетизирующий» типы выступают предпочтительно двум другим и в равном друг к другу процентном соотношении (30%).

В этом мы видим отражение этиопатогенетических закономерностей данного заболевания. А именно: 1) главенствующую роль «эмоционального фактора» в возникновении и развитии расстройства (как «причины» патологического повышения АД); 2) повышение АД обусловлено нарушением прежде всего работы сердца (а не каких-либо других органов, как при симптоматической гипертонии). «Эмоциональный фактор», по-видимому, и обусловливает возникновение жалоб аффективного типа (в своих жалобах, где отражается внутреннее состояние, больной как бы рассказывает нам о подлинных «причинах» заболевания – неупорядоченных эмоциях, «издержках» эффективности). «Сердце – комплекс ощущений» при гипертонической болезни предстает в своем переносном смысле, определяя характер оценочно-эстетизирующих жалоб (ибо нет стенокардической боли, значит и нет конкретно-чувственных мучительных переживаний).

Такой подход к жалобам больных успешно используется нами в повседневной практике. Он позволяет разобраться в сложных механизмах психологической защиты и выработать согласно особенностям ее функционирования наиболее адекватную психотерапевтическую тактику. Понимание собственного (конкретного или переносного – символического) смысла жалоб как выражения психологически защитных реакций личности необходимо и для решения вопросов, связанных с реабилитацией, в частности, с субъективной адаптацией к условиям болезни и ее последствиям.

Приведем для иллюстрации типов жалоб больных с неврозоподобными состояниями, обусловленными сердечно-сосудистыми заболеваниями, выписки из историй болезни.

Больная Т. Е. Л.. 1942 г. р., врач-терапевт. Направлена в стационар с диагнозом «обострение ишемической болезни сердца, учащение приступов стенокардии напряжения». Психопатологическая отягощенность не выявляется. Больная считает, что по характеру похожа на мать – «выдержанная, немногословная, тем не менее с людьми сходится легко». Росла и развивалась без особенностей. По-видимому, «по причине чрезмерной доверчивости часто была обманута теми, с кем хотела дружить», «настоящих друзей, наверное, нет». В 17 лет окончила школу, училась ровно, средний балл «4», «за пятерками не гналась и тройки получала не переживая». Больше интересовали литература и история, но лучшие оценки имела по математике и физике. Сразу же поступила в институт, почему выбрала профессию врача – не знает. В институте училась также ровно. Менструация с 12 лет, установилась сразу, через 25—27 дней, регулярная. Половая жизнь с 15 лет («рано созрела!»), первая беременность в браке, в 22 года, «хотя никогда не предохранялась», закончилась медицинским абортом – «не хотели иметь детей по причине бытовой неустроенности». От второй беременности сын, которому сейчас 20 лет. С мужем отношения «нормальные», считает, что «личная жизнь, в общем, сложилась». В течение последних 3 лет неоднократно обращалась к врачам по поводу приступов интенсивной боли в области сердца, тахикардии. Ставила себе диагноз (на основании клиники приступов и динамики ЭКГ): «ИБС, приступы стенокардии напряжения». Старается не заниматься самолечением – «может серьезно ошибиться», поэтому обращается к коллегам, лечилась до настоящего времени амбулаторно, как правило, на больничном листе находилась 3—5 дней после возникновения приступов, в дальнейшем принимала лекарства и продолжала работать. Сообщила, что «коллеги не всегда ставили диагноз ИБС, были и такие диагнозы, как кардионевроз, кардиопатия с вегетососудистой дистонией и кардиалгией». К психиатрам не обращалась. Наряду с нитроглицерином, нитронгом, сустаком, нитросорбидом и др. кардиолитиками помогали также и транквилизаторы – седуксен, элениум, грандаксин. Заболевание сердца связывает с постоянными эмоциональными перегрузками на работе (работает на полторы ставки). Два года тому назад стала замечать, что с трудом дорабатывает неделю, ждет с нетерпением выходного дня, чтобы «отдохнуть и отоспаться!», но считала это «естественным» и с болезнью не связывала. Только 2—3 месяца назад вдруг обратила внимание, что участились состояния повышенной тревоги за здоровье. Тогда впервые обратила внимание, что изменился характер болей в области сердца, наряду со стенокардическими болями периодически появлялись другие, «непонятные», к которым «стала прислушиваться», только тогда впервые по-настоящему осознала, «как мучительно может болеть сердце!». Впервые такие «новые» боли появились и на другой день после похорон коллеги – заведующего отделением, где она работала – умер внезапно, ночью, во время приступа стенокардии. Она длительное время была неоднократно свидетелем его приступов, а также первым врачом, кто оказывал ему помощь – «он крайне пренебрежительно относился к своему здоровью, на замечание, что может внезапно умереть, только отшучивался», Смерть его «по-настоящему потрясла ее, сильно плакала». Активно участвовала в организации похорон, при этом «ничего не беспокоило – сердце работало без перебоев».

Резюме. Диагноз ИБС не вызывает сомнения: подтверждается клинически и данными ЭКГ в динамике и при нагрузке. Сложность дифференциальной диагностики в отношении приступов боли в области сердца для быстрой и правильной терапии (в одном случае применение нитропрепаратов, в другом – психотропных средств, в третьем – назначение и тех, и других в комбинации), а также для целенаправленной психотерапии, учитывающей структуру переживаний больной и механизмы психологической защиты, удельный вес психогенного (связь психопатологических расстройств с психотравмирующей причиной – смертью сослуживца), и соматогенного факторов и для выработки мер по трудовой и психологической реабилитации. «Наплывы» мучительных ощущений конкретно-чувственного характера здесь могут полностью маскировать собственно болезненные расстройства, связанные с приступом стенокардии (не исключено, что они могут «стереть» и картину развития острого инфаркта миокарда). Больная в преморбиде личность стеничная, активная и экспрессивная. Эти преморбидные особенности, проявляющиеся вкупе обилия жалоб конкретно-чувственного характера, разнообразных и ярких, могут клинически быть расценены как истероневротические реакции, особенно учитывая наличие такого значимого психотравмирующего момента, как смерть товарища по работе. Но если рассматривать жалобы больной как вербальный способ психологической защиты, где переживания выступают не столько в прямом, сколько в переносном смысле (некоторая эротическая окраска «навязчивых ощущений» указывает на определенный характер отношений больной со своим умершим товарищем – это она подтвердила весьма доверительно), то представление о клинике здесь расширяется и существенно изменяется: синдром тревожной ипохондричности приобретает психологический смысл утраты. Неврозоподобное состояние является клиническим выражением фрустрационной напряженности (Березин, 1986) и дезинтегрирует поведение больной. Психосоматические корреляции в данном клиническом случае представлены в неразрывном единстве психогенного и соматогенного факторов этиопатогенеза. По преморбидным особенностям больная может быть отнесена к типу «А» (кстати, как и, по-видимому, ее умерший скоропостижно товарищ).

Больной А. М. В., 1914 г. р., преподаватель истории в ВУЗ-е, кандидат педагогических наук, доцент. Направлен поликлиникой в связи с гипертоническим кризом. Психопатологической отягощенности не выявляется. Родился в семье рабочих, рано потерял родителей (умерли, когда ему было 6 лет), ничего о них сказать не может. Воспитывался в детском доме. Рос и развивался физически крепким. В школе учился хорошо, увлекался историей и математикой. По окончании школы работал на заводе. Участник ВОВ, после войны закончил вечерний педагогический институт. В последующем без отрыва от работы занимался научной работой. Написал и успешно защитил кандидатскую диссертацию. Последние 10 лет преподает в ВУЗе. Женат, имеет двоих взрослых детей. Считает, что жизнь удалась, не будь войны – мог бы достигнуть большего. Себя характеризует как целенаправленного человека, никогда не останавливался перед трудностями, если этого требовала дело. Всю жизнь любил одну женщину – свою жену и никогда ей не изменял (другие женщины никогда не вызывали сексуального влечения, а с женой прожил 40 лет и она по-прежнему волнует и желанна), снижения половой активности не замечает.

Гипертонической болезнью страдает свыше 20 лет. Последние 5 лет часто госпитализируется по поводу гипертонических кризов – АД повышается до 220/140, при рабочем 160/90 мм рт. ст. Тем не менее старается не снижать рабочей активности, имеет большие планы по научной деятельности. Гипертонические кризы возникают без каких-либо «внешних» причин: дома все хорошо, работа удается. Правда, к концу рабочего дня чувствует себя; перенапряженным, нуждается в тишине, спокойном отдыхе. Но час-два вечернего отдыха «в своем домашнем кабинете, среди книг» полностью восстанавливает работоспособность – готов работать до глубокой ночи. Засыпает с большим трудом, сон поверхностный, тревожный – «голова продолжает работать». В течение 5 лет постоянно принимает гипотензивные препараты, а также седуксен, тазепам, эуноктин (последние с целью «снять напряжение и хорошо выспаться», что не всегда удается). Просыпается, как правило, «разбитым», пересиливает себя, чтобы заняться физзарядкой (что делает каждое утро, даже если ночью совершенно не спал), обливается холодной водой. С трудом «приходит в себя». Хорошо знает, что АД повышается от переутомления, но изменить ритм и объем работы, принятые много лет назад, «посчитаться с годами» не может – «внутренне не чувствует себя стариком – каким себя знаю с молодости, таким и остаюсь, в зеркало стараюсь не смотреть». Точно диагностирует уровень АД, но не потому, что начинает болеть или кружиться голова и появляется в ней шум, а потому, что «все вдруг предстает в мрачном свете: возникает банальный вопрос – к чему все это, суета, работа, недуги, сама жизнь и смерть?» Именно в такие периоды начинает пересматривать вновь и вновь события своей биографии, размышлять о прожитом и пережитом, о неизбежности «старости, дряхлости и смерти». «Всегда философствую, когда болею».

Резюме. Здесь диагноз не вызывал сомнения, в том числе психиатрический: «соматогенное неврозоподобное состояние». Лечащего врача насторожило высказывание «суицидальных мыслей», это послужило основанием для консультации психиатра. В клинико-психопатологической картине на переднем плане обилие своеобразных жалоб ипохондрического характера и «психологически понятное» беспокойство о своем состоянии. Больной в преморбиде – активная, стеничная личность, целенаправлен и внутренне собран. Действительно, если бы не война (он, кстати, имеет много боевых орденов и медалей), он бы достиг большего, может быть стал крупным ученым, историком или математиком, написал больше интересных книг. Вся его жизнь подчинена духовному началу – его «внутреннему идеалу». Он обрел «себя» и это чувство вело его по жизни и помогало ему ориентироваться в сложных объективных ситуациях. Только болезнь смогла поколебать это самочувствие «интегрированной» личности. Гипертоническая болезнь вызвала нарушение психосоматического баланса, что клинически выразилось развитием неврозоподобного состояния, а психологически – появлением мрачных жалоб. Последние в любом отношении (и эмоционально, и интеллектуально) адекватны объективному состоянию больного: самое страшное для него – «стать развалиной», «беспомощным, неспособным продуктивно работать», то есть инвалидизация – реальные вещи (катамнез показывает, что так и случилось). Жалобы – здесь попытка осмыслить свое болезненное состояние и его неизбежные последствия в каком-то «высшем», общечеловеческом контексте. Это необходимо, чтобы как-то «примирить себя с болезнью». Иначе – наиболее адекватное решение – «смерть» (подчеркиваем, что наш пациент – активная и стеничная личность, в любом случае стремится овладеть ситуацией, а не пассивно ей подчиниться). «Я готов к смерти, но необходимо жить, ибо к ней не готовы родные», – вот суть его психологической защиты. И она помогала ему до конца – даже после очередного тяжелого криза, потребовавшего лечения больше месяца, больной смог «собраться» и продуктивно, творчески работать (результат – научно-популярная брошюра на весьма злободневную тему).

Этот «клинический случай», на наш взгляд, ставит остро ряд медикоэтических и деонтологических вопросов, таких, в частности, как позиция врача в отношении к больным, страдающим тяжелыми, с «плохим» прогнозом (инвалидизация, смерть) заболеваниями, критерии «естественного желания умереть», психологически адекватного болезненному состоянию и клинически «суицидальных мыслей», тактика психотерапевта и др. Эти и подобные вопросы широко дискутируются в зарубежной литературе, где вновь актуализировалась «проблема» эвтаназии. В нашей медицинской, психологической и философской литературе данная проблема получила соответствующее критическое рассмотрение (Г. В. Морозов, Г. И. Царегородцев, 1983; Г. И. Царегородцев, 1984; Е. В. Черносвитов, 1984, 1985 и др.). Вместе с тем было подчеркнуто, что современный этап практической и теоретической медицины обусловил возникновение ряда новых этико-деонтологических проблем, связанных, в частности, с медицинской генетикой, нейропсихологией, онкологией, реаниматологией и геронтологией. В ряду этих проблем находятся и задачи психоделической психотерапии. Высказано требование «пересмотреть понятие смерти, ее критериев, которые сложились еще во время Гиппократа и средневековья», для того, чтобы избежать случаев, «когда победа над смертью может превращаться в своего рода насилие над жизнью». Ведь «возвышенно-эпический взгляд на смерть не должен быть чужд врачу» (Морозов, Царегородцев, 1983).

Итак, этими клиническими примерами мы попытались не только проиллюстрировать своеобразие выделенных нами четырех типов жалоб (конкретно-чувственного, аффективного, концептуализирующего и оценочно-эстетизирующего), но и рассмотреть эти стереотипы вербального поведения больных с сердечно-сосудистыми расстройствами как выражение психологически защитных механизмов. В этом основном ключе мы старались показать внутреннюю связь жалоб больного, с одной стороны, с преморбидными особенностями – теми или иными «акцентированными» чертами характера, а с другой стороны – с особенностями клинического проявления соматической болезни, в частности, с механизмом маскирования психопатологических расстройств. Обилие данных жалоб затрудняет постановку верного и полного диагноза, где бы в этиопатогенетической последовательности находились соматические и функциональные, и психопатологические явления. Так, конкретно-чувственные жалобы могут имитировать приступ стенокардии, а жалобы любого типа – его частично или полностью маскировать. Эти жалобы «отвлекают» больного от своего сердечно-сосудистого расстройства, принуждают его игнорировать истинное проявление болезни. Это, с одной стороны, «нормальное» (адекватное) проявление психологической защиты, с другой же стороны – «болезненное» выражение соматогенного психопатологического состояния. Врач, подбирающий и сочетающий медикаментозное и психотерапевтическое лечение, должен учитывать единство и неразрывность этих двух аспектов субъективной стороны болезни.