Читать книгу "Общая психопатология. Том 2"

Этот случай можно считать типичным для соматического стационара. Если подойти с психиатрическими критериями ко многим терапевтическим заболеваниям и проанализировать не только имеющуюся неврозоподобную симптоматику, но и типы течения болезни и личностные изменения в отношении негативных расстройств, то многое в поведении таких больных будет объяснимо, в частности, госпитализм, систематические поступления в стационар на лечение по поводу «хронического недомогания» и даже фактическая инвалидизация (сначала перемена работы на более легкую, затем постоянное пребывание на б/л и, наконец, полное прекращение всякой общественно полезной деятельности). Больных этих немало и они хорошо знакомы каждому терапевтическому отделению. «Постоянные пациенты», «прописавшиеся» в больнице – новый контингент психиатров, еще неизученный, но уже требующий к себе самого пристального внимания.

Итак, мы рассмотрели наиболее характерные аспекты неврозоподобных состояний, наблюдающихся в пульмонологической клинике. При этом не акцентуировали внимание на вопросах, общих для другой соматической патологии (типология и содержание жалоб, взаимосвязь патогенетических механизмов психопатологических явлений с динамикой аффективных расстройств, роль преморбидной акцентуации и психологической защиты в развитии соматического заболевания и др.) и разобранных в соответствующих главах. В заключение необходимо подчеркнуть, что пульмонологическая клиника открывает новые стороны психиатрической общесоматической практики – специфическое воздействие на патогенез органических нарушений.

Глава 3. Общая психопатология при желудочно-кишечных заболеваниях

В гастроэнтерологической клинике неврозоподобные (общепсихопатологические) состояния наиболее часто сопровождают язвенную болезнь желудка и 12-перстной кишки и хронический неспецифический энтероколит. Они также составляют единый синдромокомплекс с так называемыми функциональными расстройствами желудка, 12-перстной кишки и толстого кишечника, которые в 80% трансформируются в вышеназванные хронические заболевания (Дорофеев, Успенский, 2001). Патология желудка и 12-перстной кишки занимает ведущее место в общей структуре заболеваний органов пищеварения. Язвенная болезнь широко распространена во всех странах мира и встречается у 2—3% взрослого населения, причем в 2 раза чаще у жителей города. В США только в возрасте 40—45 лет ежегодно заболевают 3% мужчин и 1% женщин (Комаров, Радбиль, 2002). Примерно у 60—70% взрослых людей формирование язвенной болезни начинается в детском и подростковом возрасте, но особенно часто они наблюдаются в молодом возрасте (20—30 лет) и преимущественно у мужчин (Дорофеев, Успенский, 2001). Язва желудка впервые была выделена в отдельную клиническую единицу французом Крювелье между 1829 и 1838 гг. Описание отдельных симптомов язвы 12-нерстной кишки относится к началу XIX в. Однако полный клинический симптомокомплекс этого заболевания был впервые описан в 1847 году Георгом Франц Августом фон Бюкуа. Начало систематического изучения язвенной болезни 12-перстной кишки относится к 1900 году и связывается с именами английских и американских терапевтов и хирургов, подробно описавших клиническую картину язвы 12-перстной кишки, указывающих на частоту этого заболевания и на возможность диагноза его при жизни. Наибольшее количество случаев язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки (по данным основоположников изучения этих заболеваний) падает на возраст 20—40 лет (И. В. Давыдовский, 1929; М. С. Певзнер, 1929). Выделение хронических энтероколитов в самостоятельную нозологическую форму является заслугой отечественной гастроэнтерологии (Фролькис, 2000).

Мы привели краткую справку по интересующему нас вопросу для основных данных, на которые следует ориентироваться в сложной ситуации гастроэнтерологических заболеваний. Выделим наиболее важные аспекты проблемы, с которыми не может не столкнуться психиатр, работающий в отделении желудочно-кишечной патологии. Вначале о язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. Существуют две противоположные точки зрения на этиопатогенетические механизмы этого заболевания и роль в их структуре «нервно-психического» фактора. Так, ряд авторов считают, что основной причиной возникновения язвенной болезни является длительное или часто повторяющееся психоэмоциональное напряжение, преимущественно негативного характера (отрицательные эмоции, конфликтные ситуации, чувство постоянной тревоги, переутомление и т. д.). Психоэмоциональное перенапряжение наиболее характерно для людей молодого возраста, которые в этот период завершают учебу в школе, поступают в высшие учебные заведения, призываются в ряды Советской Армии, трудоустраиваются (А. П. Дорофеев, Г. В. Успенский, 1984;А. Ш. Радбиль, 2002 и др.). Есть противоположная точка зрения, согласно которой «литературные сведения о частоте предшествовавших развитию язвенной болезни тяжелых душевных переживаний отличаются чрезвычайной пестротой, что, понятно, не придает им убедительности», «тщательный анализ возможных этиологических предпосылок ульцерогенеза показал, что психическая травматизация не занимает в их ряду существенного места» (В. Н. Логинов, 2001; Ю. И. Фишзон-Рысс, Е. С. Рысс, 2003), «имеющиеся на сегодняшний день данные не дают веских поводов для утверждения ведущей роли отрицательных эмоций и напряженной интеллектуальной деятельности в происхождении язвенной болезни» (там же). Авторы, придерживающиеся противоположных точек зрения в отношении роли психоэмоционального фактора в этиологии язвенной болезни, по-разному интерпретируют одни и те же данные. Так, молодой возраст для Г. И. Дорофеева и В. М. Успенского подтверждает их вывод в первостепенной роли отрицательных эмоций и перенапряжения для развития болезни, а для Ю. И. Фишзона-Рысс и Е. С. Рысс (2003) как раз опровергает это заключение, ибо «молодость, как известно, беззаботна, и в ней легче все переносится». Указанные авторы расходятся и в представлениях о патогенезе язвенной болезни. Первые считают, что язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки по патогенетическим механизмам – одно заболевание, отличающееся лишь локализацией язвы. Вторые склонны полагать, что язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки – два различных заболевания. В связи с рассматриваемыми вопросами интересен один факт. И. В. Давыдовский (1929) в статистических данных о язвенной болезни желудка сообщает, что по имеющимся в то время данным это заболевание редко встречается у негров и связывает это с не распространенностью в районах Африки вегетативных неврозов. Исследования, недавно проведенные в ЮАР, установили обратное – частота язвенной болезни у негров в Южной Африке выше, чем в популяции белых. Из этого был сделан вывод, что бесправие и безработица среди негритянского населения играют роль стресса, способствующего развитию данной болезни (А. Levin, M. Schlebusch, K. Katzeff, B. Naido, S. Gooloun, V. Hoosen, M. Moshol, 2001).

Большинство авторов в настоящее время считают язвенную болезнь (желудка и 12-перстной кишки) психосоматическим заболеванием (наряду с такими заболеваниями, как гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, диабет, экзема и др.). Но в этот термин вкладываются совершенно различные (противоположные) представления в западной и отечественной медицинской литературе. Известно, что термин «психосоматическая болезнь» возник на базе психоаналитических трактовок соматического расстройства и обозначил целое направление западной медицины (к основоположникам относятся Ф. Александер и Ф. Данбар). Ряд советских медиков в этот термин вкладывают смысл представлений, связанных с кортиковисцеральной теорией К. М. Быкова и И. Т. Курцина (1952) (Смулевич, Гиндикин, Аведисова, Воронцова, Герцик, 1985 и др.). Авторы, считающие эту теорию «в значительной своей части далеко не бесспорной» (Фишзон-Рысс, Рысс), как было сказано выше, не признают ведущей роли психического фактора в развитии этих соматических болезней. Других каких-либо четких взглядов, связанных с термином «психосоматическая болезнь» в отношении конкретных заболеваний – язвенной болезни, в частности, в нашей медицинской литературе, пожалуй, трудно найти. Мы также не нашли каких-либо указаний на роль психоэмоционального фактора в возникновении и развитии хронического неспецифического энтероколита. Чаще всего в главе «этиология и патогенез» по поводу последнего можно прочитать: «Хронический энтероколит вызывается многими причинами. Большинство авторов считают это заболевание полиэтиологическим. Патогенетические механизмы также разнообразны…» (А. В. Фролькис, 1975). Вместе с концепцией «невроза кишок» заботой оказалась и роль психического момента в развитии энтероколитов. В свое время Р. Лурия писал: «Богатая автономная нервная система стенки кишечника, тесная связь с вышележащими вегетативными центрами и нервными стволами, наконец с центральной нервной системой – как со спинным, так и с головным мозгом – объясняют, почему, с одной стороны, органические и функциональные заболевания кишечника резко отражаются на психической системе человека, с другой, почему не только органические, но и тонкие патофизиологические процессы, возникающие в центральной нервной системе, процессы чисто психического характера, находят отображение в расстройствах функций кишечника… Экспериментально влияние психических аффектов на функции кишечника было… установлено рентгеноскопически (Cannon) и методом целлюлоидного окошка в брюшной полости (Katsch)». (1929).

Интерес психиатров к проблемам гастроэнтерологии скорее всего идет от практики, прежде всего – эффективности психотропных препаратов в лечении язвенной болезни. Так, по данным Д. Келли, бензодиазепины являются наиболее часто назначаемыми лекарствами в общесоматической практике. Только в США в 2003 г. было использовано 8000 т бензодиазепинов, лишь на диазепам было выписано 54 млн. рецептов, на хлордиазепоксид – 13 млн. Практика показывает, что бензодиазепины могут быть полезны при разнообразных желудочно-кишечных расстройствах, особенно при лечении язвенной болезни (Kelly, 2003). Советские авторы также считают, что на первом месте в лечении желудочно-кишечных заболеваний находятся транквилизаторы бензодиазепинового ряда, что же касается антидепрессантов и нейролептиков (даже мягкого действия, обладающих ограниченной психофармакологической активностью, то они применяются значительно реже (Райский, 2003 Смулевич с соавт., 2004). По мнению других авторов, в лечении язвенной болезни эффективными являются антидепрессанты (тримипрамин и менее эффективными – бензодиазепины. Средняя доза антидепрессанта в этих случаях составляла 25% от дозы, назначаемой при лечении депрессии. Побочные эффекты, свойственные тримипрамину (аритмии, сухость во рту, повышение внутриглазного давления и др.) не отмечались. Авторы лечили 13 больных с терапевтически резистентной пептической язвой. По данным эндоскопии, проведенной по окончании 3—6-недельного курса лечения, 11 больных излечились от язвы полностью и двое – частично (Mangia, Periera, 2004). Лечение бензодиазепинами выявляет в синдромокомплексе желудочно-кишечного заболевания (язвенной болезни, неспецифического колита) соматические эквиваленты психопатологических расстройств, прежде всего тревоги и страха. К этим эквивалентам относятся гиперацидоз, повышенная моторика кишечника, кишечные спазмы, диарея и др. При этом эффективность бензодиазепинов одинаково отмечалась как в группе функциональных желудочно-кишечных расстройств, так и в группе заболеваний, имеющих в основе органическую патологию (Berkowitz, 2003; Tinkel, 2004). Здесь следует подчеркнуть, что под функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта (желудка, двенадцатиперстной кишки, толстой кишки) понимаются самостоятельные заболевания, которые характеризуются секреторными и моторно-эвакуационными нарушениями при отсутствии видимых при гастроскопии органических изменений (морфологические изменения по данным гистологического исследования биоптатов при этом заболевании имеют обратимый внутриклеточный характер и определяются лишь при использовании гистохимических методов исследования и электронной микроскопии). При неблагоприятных условиях они преобразуются в ближайшие 2—5 лет в соответствующие гастродуоденальные заболевания с органической основой (Дорофеев, Успенский, 2004). В случаях эффективности лечения желудочно-кишечных заболеваний антидепрессантами речь должна идти о маскированной (соматизированной) депрессии. Так, под функциональным заболеванием спастического колита может скрываться депрессивная фаза циклотимии. В этом случае правильнее говорить о «синдроме раздраженного кишечника» (Latimer, 2003). В неврозоподобных состояниях депрессия может выступать в качестве ведущего синдрома язвенной болезни, в свою очередь маскируя специфичные соматические синдромы, и прежде всего боль. При «немых язвах» для больных характерны такие симптомы, как печаль с чувством внутренней пустоты, возбудимость и раздражительность, моторная заторможенность, нерешительность, чувство вины и нарушения сна (Raith, Hermes, Stocksmeier, Natus, 2001).

Перед психиатром, работающим в общесоматическом стационаре и активно применяющим лечение психотропными средствами, всегда стоит вопрос, имеет ли он дело с собственно психопатологическими расстройствами (сопровождающими соматическую болезнь, вызванными соматогенно) или со своеобразным выражением соматической патологии (в качестве эквивалентов или «маски»). В последнем случае психиатр оказывает прямое воздействие на соматическую патологию. В этой связи выделение психосоматических заболеваний (гипертонической болезни, язвенной болезни, хронического неспецифического энтероколита, бронхиальной астмы и др.) в самостоятельную группу имеет непосредственное значение для достижения максимальной эффективности лечения, в том числе психофармакологическими средствами.

Не только психофармакологический анализ позволяет психиатрам считать психосоматические заболевания своим полем деятельности. В последнее время появляются сообщения об эффективности физиотерапевтического лечения (включающего бальнеологические воздействия, иглотерапию) в комплексе средств седативной психотерапии. В этом отношении определенную роль в плане психодиагностики психосоматических заболеваний может играть курорт, где больные больше раскрываются перед врачом и характер их заболевания выступает особенно отчетливо. Это имеет непосредственное значение для патогенетического лечения желудочно-кишечных заболеваний, прежде всего язвенной болезни и неспецифического энтероколита (Воесkcer, 2001).

Заканчивая рассмотрение общих вопросов психиатрической помощи гастроэнтерологическим больным, необходимо коснуться проблемы преморбидной личности. В отличие от кардиологии, в гастроэнтерологии эта проблема совершенно не разработана, если не считать психоаналитических трактовок преморбида. Личность с коронарным поведением или тип «А» во многом имеет черты тревожной или циклотимической акцентуации. Личность с поведением «язвенника» точно также носит черты паранойяльного типа. Здесь мы не будем подробно описывать эту характерологию, а выделим те ее черты, которые, по нашим данным, так или иначе включаются в патогенетические механизмы желудочно-кишечного заболевания. Это: 1) склонность к «застреванию» на болезненных явлениях; 2) попытка рациональной переработки болезненных явлений; 3) склонность к сверхценным (фиксационным) образованиям; 4) внутренняя дезинтеграция как наиболее частый способ реагирования на сверхсильное (сверхзначимое) болезненное явление; 5) соматическая деперсонализация. Клинически эти моменты преморбида создают картину неврозоподобной, соматогенно обусловленной ипохондричности. Последняя выступает в двух видах: 1) интроипохондричности; 2) экстравертированной ипохондричности. Остановимся на этих аспектах паранойяльного типа несколько подробнее. 1. Склонность к «застреванию» на болезненных явлениях обнаруживается в двух формах – а) болезненное явление (например, гастралгия) легко приобретает субъективную значимость, представление о нем остается в переживаниях больного и после минования желудочной боли, при этом оно крайне редко подвергается какой-либо интерпретации, фобии здесь нестойкие, как правило, канцерофобия не возникает; б) болезненное явление (также гастралгия или спонтанный профузный понос и любые другие расстройства желудочно-кишечного тракта) имеют тенденцию к бессистемному, но весьма частому и беспричинному повторению, в случаях психогенных функциональных расстройств это отмечается и при полной дезактуализации психотравмирующего фактора. 2. Попытка рациональной переработки своеобразная: она не носит, как было сказано выше, интерпретационный характер и также не является концептуализирующим «пониманием» (как у больных с концептуализирующим типом жалоб), больные не читают медицинской литературы и не ищут соответствующих их болезненным представлениям врачей и лекарств, наоборот, они во всем доверяют лечащему врачу, легко принимают его точку зрения, но требуют от него «доходчивого объяснения своего заболевания», они непременно должны «о себе все знать» и не терпят, «если от них что-нибудь скрывают», например, как действуют те или иные препараты, здесь «понимание болезни» – основной механизм психологической защиты. 3. Склонность к болезненным фиксациям нередко принимает форму сверхценного переживания, вначале идея о болезни доминирует в сознании больного, даже если вся «болезнь» состоит из периодических запоров и снижения аппетита (без органической патологии желудочно-кишечного тракта), при развитии функционального расстройства желудка или кишечника она быстро становится сверхценной идеей – происходит болезненная переоценка ценностей – заболевание, необходимость его лечения, виды лечения, перспективы и все другое, связанное с болезнью, образует основной ценностный ориентир, поведение, образ мысли и жизни соответственно изменяются («поликлиника», «больничный лист», «санаторий», «новое лекарство», «возможная операция», «диета», «режим», «щадящие условия» и т. д. – вот категории, которыми все больше и больше начинает мыслить больной). 4. В ряду болезненных явлений может быть «сверхсильное» явление (например, внезапный кишечный спазм, возникший на фоне полного «комфорта в животе»), которое действует, как правило, в неподходящем месте и в неподходящее время (когда больной, например, выступает с речью на трибуне или в момент объяснения в любви), возникает сильная по эффекту последующих психологических «расстройств» реакция: «смешения», «растерянности», «неловкости», «стыдливости», «беспомощности» и даже «жалости к самому себе»; при этом все происходит сугубо во внутреннем плане переживаний, никогда не наблюдается «потери» или «разрыва» мысли, не нарушается ход мышления (больной для внешней аудитории может при этом ни на миг не нарушая речи продолжать связно и последовательно говорить, правда, лицо его может слегка побледнеть, покраснеть или покрыться потом и только глаза будут выражать все, что с ним происходит), это кратковременное замешательство страшно тем, что переживается как состояние овладения – больной не может ничего с собой поделать, ничего противопоставить этому явлению (саморегуляция практически сводится к нулю). 5. Соматическая деперсонализация обнаруживается в таких «привычных» переживаниях, как различные ощущения дискомфорта в животе (вздутия желудка или кишечника, тяжесть желудка, бултыхание только что выпитой жидкости, создающие как бы представление, что живот больше или меньше обычного, какой-то не такой, как обычно), чувство неудовлетворенности от физиологических отправлений (стул «не такой» – больше, меньше, жидкий, твердый, «не полностью опорожнился» и т. д., изменение аппетита (отсутствие чувства насыщения, притупление вкусовых и тактильных ощущений, связанных с приемом пищи – «плохо ощущаю, как заглатываю и что заглатываю») и, наконец, изменение субъективного восприятия собственного веса: при одном и том же весе возникает чувство, что похудел или, наоборот, поправился (нередко в таких выражениях – «стал толстым», «ожирел», «живот втянулся», «кожа да кости»), все это происходит опять лишь в плане переживаний, то есть на уровне чувства тела и легко поддается самокоррекции (достаточно взвесить, чтобы убедиться, что «ощущение обманчивое»), при этом больные хорошо знают об этой своей особенности и скорее правильно оценивают ее, связывая данные ощущения с такими факторами, как «переутомление» или «нервозность» и считают особенностью «своего организма» реагировать на «неприятности».

Ипохондрический настрой у таких личностей как бы предшествует истинному заболеванию: поэтому, как бы они тяжело ни болели, они страдают еще больше, чем причиняет страдания болезнь. Интровертированные субъекты уходят в свои переживания, постоянно занимаются самокопанием, самоанализом, самооценкой и, таким образом, психологически саморегулируются. Экстравертированные субъекты стараются при этом найти опору вовне, полагаясь на больницу, врача, лекарства и, в крайнем случае – операцию; таким больным, поистине, в больнице «и стены помогают», те и другие охотно говорят о болезни, лечении и вовлекают в эти разговоры окружающих. И делают это с упорством, характерным для паранойяльных личностей.

Прежде, чем перейти к разбору историй болезни наших пациентов, страдающих желудочно-кишечными расстройствами (язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, хроническим неспецифическим колитом, а также функциональными гастралгиями, разнообразными кишечными колитами, спастическим колитом и т. п.) и выраженными неврозоподобными состояниями, возникшими на фоне этих заболеваний, сделаем ряд пояснений. Во-первых, в жалобах больных, как и в группе кардиологической патологии, рассмотренной выше, четко выделяются четыре типа: 1) конкретно-чувственный; 2) аффективный; 3) концептуализирующий; 4) оценочно-эстетизирующий. Но при этой патологии наблюдаются следующие особенности: а) сочетание жалоб первого и четвертого, второго и третьего типов в одном психическом статусе, б) чередование типов жалоб при динамике не только психопатологических, но и соматических (отражающих или органическую или функциональную патологию) явлений – конкретно-чувственный может трансформироваться в концептуализирующий (и обратно), аффективный – в оценочно-эстетизирующий (и обратно). Во-вторых, расстройство аффекта также чаще всего фазового характера (как и в кардиологии). Но «чистых» депрессивных состояний не отмечается, крайне редко встречаются и такие синдромы, как тревожно-депрессивный или тревожно-фобический. Депрессия или маскируется выраженными функциональными соматическими расстройствами (различные боли и колики, изменение аппетита как в сторону понижения, так и в сторону повышения, изжога, отрыжка, «нервная жвачка», рвота и тошнота, перистальтическое беспокойство, расстройство стула – поносы, запоры, недержание кала и др.), или выступает в структуре сложного синдромо-комплекса неврозоподобного состояния чаще всего при таких ведущих синдромах, как истероипохондрический, астеноипохондрический, тревожно-ипохондрический, обсессивно-ипохондрический. При тщательном клинико-психопатологическом анализе можно различить те же самые «роли» фактора аффективности, что и при кардиологической патологии: «стрессора», «маски», «эквивалента» и «заместителя» того или иного желудочно-кишечного расстройства или его симптома (группы симптомов). Но и здесь обнаруживается определенное своеобразие в клиническом отношении. Так, депрессивные явления редко предшествуют собственно соматическим расстройствам, точно также не часто они следуют за ними или возникают после исчезновения клиники основного заболевания. Поэтому перед психиатром, имеющим дело с неврозоподобными состояниями в гастроэнтерологической практике, не ставится задача непосредственного лечения депрессий. На примерах разбора историй болезни ниже мы покажем, что это отражается и на характере психотропного лечения (требующего не только антидепрессантов, но и нейролептиков широкого спектра действия – френолон-трифтазин, триседил). В-третьих, если в кардиологической клинике перед психиатром возникают вопросы дифференциальной диагностики невротических (психогенных) и неврозоподобных (соматогенных) состояний и их этиопатогенетического взаимоотношения с сердечно-сосудистыми расстройствами (функционального и органического плана), то в гастроэнтерологической клинике точно также возникают вопросы дифференциальной диагностики неврозоподобных соматогенных состояний («чистых» соматогений), неврозоподобных состояний при тех или иных желудочно-кишечных заболеваниях у акцентуированных (психопатических) личностей и, наконец, неврозоподобного явления вяло текущей шизофрении. В первом случае это обусловливается своеобразием клиники неврозоподобных, соматогенных расстройств, которая по многим признакам подпадает под критерии психопатических декомпенсаций – тотальности, стабильности и стереотипности (так, язвенная болезнь может выступать в своем клиническом значении качеством, характеризующим личность больного «язвенник», точно также – «колитик», в западной медицинской литературе можно встретить и такое определение характера, как «запорный тип» и др., и действительно, поведение больного желудочно-кишечным заболеванием может тотально определяться его заболеванием, точно также в отношении стабильности и стереотипности: на любую «вредность» психогенного или соматогенного плана больной будет стабильно и стереотипно реагировать обострением язвенной болезни или хронического неспецифического колита). Во втором случае (диффдиагностика от неврозоподобной шизофрении) вопрос возникает в силу монотонности клинических явлений неврозоподобной симптоматики, видимых признаков эмоционального и энергетического «снижения», а также из-за сверхценной ипохондричности (различение паранойяльной ипохондричности и бреда болезни паранойяльной структуры. Пащенков, 2002, 2003). В том и другом случае, пожалуй, основным критерием дифференциальной диагностики будет характер течения и исхода заболевания по катамнестическим данным. Но, если в первом случае психопатологические изменения личности (деформация характера, психопатизация) говорят против психопатического преморбида (мы понимаем, конечно, относительность этого утверждения, ибо и учитываем возможную динамику психопатий, как ее представлял Ганнушкин, 1933), заострение черт личности, в лучшем случае, характерно для акцентуанта и типично при гастроэнтерологической патологии (Невзорова, 2001), то во втором случае катам-нез показывает, нарастает ли и каким образом, психопатологическая негативная симптоматика, характерная для эндогенного процесса. В-четвертых, учитывая, что язвенная болезнь и хронические неспецифические колиты часто возникают на соматически неблагополучной почве, то есть, когда в арсенале больного уже имеются другие различные соматические заболевания (при этом не исключается определенная патогенетическая взаимосвязь этих болезней и гастроэнтерологической патологий – Фролькис, 2000, Leonard, 2002Lambort, 2003, Levin, 2005; Mс. Connel, 2003; Фишзон, Рысс, 2000; Дорофеев, Успенский, 2001; Wormstey, 2003), то при клинико-психопатологическом анализе неврозоподобных состояний возникает вопрос их «первичного» генезиса и механизмов патопластики и патокинеза. Эта проблема возникает уже на этапе оценки жалоб больных. В отношении к фактору эффективности здесь важно выяснить, какая соматическая патология находится с ним непосредственно в той или иной патогенетической (ролевой) взаимосвязи, прежде всего, что и как маскируется при соматизации аффекта. Определяя преморбидные особенности личности – тип акцентуации, наличие черт паранойяльности – необходимо проследить их влияние на возникновение, развитие, клиническую картину и течение соматических болезней (в случае обострения всех имеющихся заболеваний). Для профилактических и психотерапевтических целей необходимо решить, не является ли актуализация симптомов одного заболевания причиной дезактуализаций симптомов другого заболевания (в случае, когда в состоянии обострения находится одна болезнь: например, обострение хронического неспецифического колита при ремиссии язвенной болезни желудка) и какую роль при этом играет фактор эффективности. То же самое в отношении психогенного фактора. В последнем случае требуется дифференциальная диагностика невротического состояния от соматогенного общепсихопатологического, спровоцированного психогенией. Эти вопросы не стоят перед терапевтами. Психиатр должен ответить на них, определяя психический статус желудочно-кишечного заболевания, будь то язвенная болезнь или хронический неспецифический колит. То есть, тогда, когда данные заболевания сопровождаются выраженными общепсихопатологическими состояниями.