Читать книгу "Общая психопатология. Том 2"

Психические расстройства занимают второе место по осложнениям хронического простатита после половых нарушений. Но, если половые нарушения, собственно, и являются наиболее (частой причиной, которая приводит больного к урологу (особенно, в случаях бессимптомных простатитов), то психические расстройства, как правило, «скрываются» да и урологи не придают им большого значения (за исключением, конечно, сексопатологов, занимающихся хроническим простатитом). Прежде несколько слов о половых нарушениях, ибо в лечении последних психиатр играет немаловажную роль. Если рассматривать терапию хронического простатита в комплексе с половыми нарушениями, то она представляет собой трудно разрешимую задачу, где часто отмечаются неудачи. Это является прямым следствием патогенетической необоснованности лечения, что ограничивает или делает эмпирическим применение ряда лечебных методов. О механизме половых расстройств при хроническом простатите определяются две противоположные точки зрения: хронический, длительный воспалительный процесс в половом системе может приводить к функциональным нарушениям со стороны половых органов, так и психоневрологической сферы. Первые проявляются изменениями копуляции и оплодотворяющей функции, а вторые выражены разными формами неврозов. Разница этих точек зрения на происхождение хронического простатита и половых нарушений принципиальна, так как от этого зависит лечебная и профилактическая тактика. В первом случае все лечебные и профилактические мероприятия направляются на ликвидацию инфекционного агента, устранение застоя, гормональных и аутоиммунных изменений при одновременном лечебном воздействии с целью нормализации психоневрологической сферы и последующей стимуляции половой деятельности. Во втором случае, наоборот, в первую очередь устраняется неврогенная симптоматика с использованием психотропных препаратов, а также психотерапия. Тщательное исследование нейрогуморальных механизмов половых нарушений, обнаруживаемых при хроническом простатите, позволяет эти точки зрения считать не альтернативными, а взаимодополняющими. На основании этого исследования можно прийти к выводу, что в развитии сексуальных нарушений при простатите существенное значение имеет недостаточность функциональной активности нейрогуморального звена регуляции половой функции, проявляющаяся в пубертатном периоде и не компенсирующаяся в ходе дальнейшего развития организма. Таким образом, сталкиваясь с проблемой сексуальных нарушений, имеющихся при хроническом простатите, психиатр должен прежде всего решить вопрос, что первично, а что вторично, ибо весьма часто на основании анализа урологических клинических явлений и данных лабораторного исследования на этот вопрос ответить невозможно. Понятно, что наличие в клинике этих заболеваний неврозоподобных состояний данный вопрос предельно усложняет. Ведь неврозоподобные состояния сами по себе могут вызвать, с одной стороны, жалобы, характерные для хронического простатита, а с другой стороны – сексуальные нарушения. Некоторые урологи склонны психические отклонения, встречающиеся при хроническом простатите, объяснять нарушением внутренней рецепции. Так, И. Ф. Юнда (2001) на этом основании выделяет интерорецептивно-психогенную форму копулятивной дисфункции, которая наиболее часто сопровождается неврозами и психопатологическими реакциями. Основной особенностью этих явлений отмечается, по данным автора, преобладание соматовегетативных нарушений (2003), которые составляют главное звено в механизме образования «порочного круга»: «психические отклонения – воспаление гениталий – сексуальные расстройства». Эта схема может считаться «рабочей» для урологических лечебно-диагностических целей. Для психиатра она вряд ли чем может помочь, ибо не учитывает, во-первых, преморбидных особенностей личности и типов ее реагирования (в том числе, конверсионного с выраженными соматовегетативными проявлениями), во-вторых, анамнестических данных, раскрывающих периодичность соматовегетативных проявлений в норме и болезнях, если последние были (гипотимные, гипертимныe, циклотимические проявления эффективности), в-третьих, возрастных особенностей человека и данных сексуального анамнеза. Но сам факт, что урологи поднимают подобный вопрос и пытаются на него ответить, является весьма показательным в плане значения психиатрического подхода к проблеме хронического простатита.

Цисталгия – расстройство мочеиспускания у женщин, характеризующееся частыми и болезненными позывами на мочеиспускание, ощущением неполного опорожнения мочевого пузыря, чувством тяжести над лобком и тазовым дискомфортом (в основном в проекции мочевого пузыря). Других каких-либо клинических, а также лабораторных и цистоскопических изменений при цисталгии не обнаруживается. В редких случаях отмечается субфибрильная температура, слабость, общее недомогание. Бессонница, часто сопровождающая цисталгии, как правило, объясняется характером учащенных мочеиспусканий. Неврозоподобные состояния весьма часто сопровождают цисталгию. Но с тем же основанием можно считать, что цисталгия весьма часто сопровождает неврозоподобные состояния, возникающие у женщин с хроническими воспалительными процессами в органах малого таза (главным образом, и гениталиях). Как синдромокомплекс неврозоподобное состояние с цисталгией может включаться в следующее расстройство цистоцеле, которое характеризуется пролабированием задней стенки мочевого пузыря во влагалище при ощущении его передней стенки. В свою очередь, опущение стенок влагалища может причинять значительные беспокойства определенному контингенту женщин (с тревожным или истерическим преморбидом, а также при частых гипотимических состояниях) и быть основанием для развития неврозоподобных явлений. Таким образом, цисталгия, цистоцеле и опущение стенок влагалища не только имеют схожие клинико-психопатологические картины, но и общие этиопатогенетические механизмы, если последние рассматривать под углом зрения роли и значения «психического фактора» в их структуре и динамике. Конечно, мы имеем в виду случаи цистоцеле и опущения стенок влагалища без грубых анатомических изменений, когда на переднем плане клинической картины находятся жалобы больных (на недержание мочи при физическом напряжении, но также при эмоциональных колебаниях, как в положительную, так и отрицательную стороны – цистоцеле, или всякого рода неприятные ощущения, возникающие во время полового сношения, в силу чего затрудняющие его – опущение стенок влагалища) (при влагалищном осмотре в зеркалах определяется незначительное выпячивание передней стенки влагалища, не вдающиеся в половую щель и в небольшой степени увеличивающееся при физическом напряжении).

В особом отношении к вышеназванной патологии находится так называемый синдром недержания мочи при напряжении (в качестве симптома включающийся в вышеназванные урологические расстройства у женщин). Непроизвольное выделение мочи из уретры во время физического напряжения вовсе не означает, что у женщин имеется органическая патология сфинктерного механизма, требующая хирургической коррекции. Факт утечки мочи следует рассматривать только как симптом недержания мочи при напряжении (НМПН). Он может быть составной частью различных симптомокомплексов, возникающих в результате как органических, так и функциональных повреждений сфинктерного механизма уретры и мочевого пузыря. Несмотря на то, что НМПН весьма редко является следствием какой-либо органической патологии со стороны мочеполовой системы, значительное число больных подвергается ненужным, неэффективным, а порой и вредным по своим последствиям оперативным вмешательствам. Это, в частности, объясняется настойчивым требованием данных больных оперативного лечения, их постоянное и упорное хождение от одного врача к другому, тем, что в структуре переживаний больных синдром НМПН занимает первостепенное место (приобретает характер сверхценного или особозначимого переживания). Цисталгии и другие вышеперечисленные урогинекологические расстройства наиболее часто сопровождаются выраженными неврозоподобными состояниями и требуют компетенции психиатра как в постановке диагноза, так и в процессе лечения, но главным образом, в выработке реабилитационных мер, предусматривающих также основные моменты профилактики возможных рецидивов. Клинико-патогенетические механизмы хронического неспецифического сальпингоофорита во многом аналогичны таковым при хроническом простатите. Также различаются две формы: хроническое воспаление придатков является следствием перенесенного острого и первично-хронический сальпингоофорит. Те же сложности наблюдаются и в постановке диагноза (где главную роль играют жалобы больной), ибо любой клинический, лабораторный, рентгенологический и др. признак требует осмысления в контексте анамнестических данных, которые, в свою очередь, крайне своеобразны и нетипичны. Психиатрическая помощь больным с хроническим аднекситом чаще всего касается следующих сторон: 1) болевого синдрома или «тазового неврита», или «вегетативного ганглионеврита»; 2) сексуальных расстройств и 3) собственно неврозоподобных состояний (сопровождающих болезнь свыше 80%). Болевой синдром при хроническом аднексите будет рассмотрен нами в следующей главе. Здесь же обозначим некоторые общие моменты, касающиеся сексуальных и психических нарушений.

Г. П. Хожаинова (2003) приводит противоречивые мнения в отношении роли хронических воспалений придатков в развитии сексуальных расстройств. Приводятся также сведения, указывающие на значительную роль хронического воспаления гениталий в развитии сексуальной патологии. Процент аноргазмии у женщин с гинекологическими воспалительными заболеваниями по сравнению со здоровыми достоверных различий не имеет. «Патогенное действие воспалительного процесса на сексуальные функции проявляется в первую очередь у женщин с измененным обеспечением нейрогуморальной и психической составляющих или при нарушенных межличностных отношениях в браке». Таким образом, в каждом случае сексуальных расстройств, сопровождающих хронический аднексит, имеется «психическая составляющая» – неврозоподобное состояние. По точно также можно сказать, что во всех случаях, когда неврозоподобные состояния сопровождают хронический аднексит, имеется «сексуальная составляющая» в виде того или иного нарушения в сексуальной сфере. Проводя последовательно принцип клинико-патогенетического подхода в решении вопросов психиатрической помощи соматическим больным, здесь мы должны выделить еще один момент: характер течения (рецидивов) хронического сальпингоофорита. Установлено, что у большинства женщин обострение заболевания характеризуется отчетливой сезонной периодичностью. Правда, рецидивы, как правило, связываются с охлаждением и респираторными заболеваниями (такое объяснение, нужно заметить, не имеет под собой никаких объективно фиксируемых оснований и осуществляется скорее по принципу: post hoc, ergo propter hoc). Тщательный психопатологический анамнез и клинический анализ выявляют в этой «сезонной периодичности» аффективные фазные колебания. Эффективное применение антидепрессантов подтверждает правильность психиатрических оценок.

Переходим к разбору неврозоподобных состояний, встречающихся при названных выше мочеполовых заболеваниях. Сразу же подчеркнем, что мы не касаемся вопросов, связанных с клиникой психических заболеваний, в структуре которой могут находиться жалобы на мочеполовые расстройства, ибо это увело бы нас слишком далеко от нашей темы. Для наших исследований отправным пунктом является факт соматической патологии, диагностируемой не только клинически, но и всеми необходимыми и доступными объективными средствами, соответствующими современному уровню клинической медицины (в том числе, радиоизотопная диагностика, эхография, компьютерная томография и др.).

По клиническим особенностям неврозоподобные состояния в урологии разделяются на следующие группы: 1) по типу жалоб – все заболевания (конкретно-чувственный, аффективный, концептуализирующий, оценочно-эстетизирующий); 2) по отношению к аффективным колебаниям – а) как «фазные состояния» (хронический простатит, хронический аднексит); б) как конверсия аффекта (цисталгии, цистоцеле, опущение стенок влагалища без урологических расстройств); в) как аффективная лабильность (цистоцеле, НМПН, в меньшей степени – хронический простатит и хронический аднексит с ведущим симптомом сексуальных нарушений типа «психогенной импотенции», снижения либидо, аноргазмии и др.); 3) по ведущему психопатологическому синдрому – все заболевания распределялись следующим образом: а) синдромы (астенодепрессивный, истероневротический, истеро-ипохондрический, тревожно-ипохондрический, тревожно-фобический, обсессивно-фобический) составляют примерно – + или – 5% равное процентное соотношение: хронический простатит, хронический аднексит; б) синдромы составляют определенное процентное соотношение – минус 5—10% от астено-депрессивного (30—35%) до обсессивно-фобического (около 5%) Цисталгии, НМПН); в) в этом же соотношении, но обратной порядке, то есть от обсессивно-фобического (30—35%) до астено-депрессивного (около 5%) (цистоцеле, опущение стенок влагалища без урологических расстройств); 4) по отношению к преморбидной акцентуации все заболевания какой-либо избирательности не обнаружили (то есть, имело место равномерное определение астенической, психастенической, истерической, шизотимической, эпитимической, паранойяльной, циклотимической акцентуаций); 5) по типу течения – все заболевания скорее характеризовались приступообразно-возвратным (реккурентным) типом течения, без существенного прогрессирования органической патологии и появления каких-либо «негативных расстройств»; 6) по отношению к психотропным препаратам – а) антидепрессантам (по преимуществу) (хронический простатит хронический аднексит в 50% случаев, опущение стенок влагалища без расстройств мочеиспускания в 30—35% случаев, НМПН – в 20—25% случаев); б) антидепрессанты и небольшие дозы нейролептиков с психостимулирующим или антидепрессантным эффектом (френолон, эглонил, терален) (хронический простатит и хронический аднексит в 50% случаев, цистоцеле в 20—25% случаев, опущение стенок влагалища без расстройств мочеиспускания в 10—15% случаев); в) антидепрессанты и седативные препараты бензодиазепинового ряда (цисталгии – 100%, цистоцеле – 75—80%, НМПН – 75—80%, опущение стенок влагалища без урологических расстройств – 50—55%); 7) по отношению к методам психотерапевтической коррекции: а) к гипнотерапии (при эффективности гипноидного состояния – I—II ст. (хронический простатит – 20—25%, хронический аднексит – 50%, цисталгии – 25—30%, цистоцеле – 25%, опущение стенок влагалища – 75%, НМПН – 90%); б) к аутогенной терапии (хронический простатит – 75—80%, хронический аднексит – 50%, цисталгии – 35—40%, цистацеле 75—80%, опущение стенок влагалища – 25%, НМПН – 10%); в) рационально-корригирующей психотерапии – все заболевания в 100%; г) психотерапевтически резистентны (около 30% цисталгий). Пользуясь этой схемой нетрудно описать своеобразие неврозоподобных состояний, характерных для той или иной урогинекологической патологии. Возьмем, к примеру, цисталгии: жалобы конкретно-чувственного типа (неприятные, мучительные, постоянные, приковывающие к себе внимание больной ощущения в области мочевого пузыря или промежности, в виде жжения, рези, прокалывания, онемения, тяжести, распирания и т. п.), эти состояния возникают периодически или в связи с какими-либо провоцирующими факторами – простудными заболеваниями, охлаждением, переутомлением, психогениямн, или, чаще всего, вне всяких причин, причем видимых расстройств настроения не отмечается, иногда эти состояния сопровождаются повышенной идеомоторной (речедвигательной) деятельностью (то есть, речь идет о конверсии депрессии), в поведении больной черты демонстративности, склонность к утрированию своих переживаний, постоянная потребность рассказывать о своих ощущениях и расстройствах, красочно, образно их описывать (ведущий синдром истероипохондрический), но до болезни у этой пациентки характер отличался замкнутостью, склонностью к созерцательному мировосприятию и нестандартному мышлению, пишет стихи, увлекается символической поэзией, работает научным сотрудником, занимается математическим анализом (шизоидный преморбид), впервые цисталгии возникли на почве разрыва с любимым человеком, за которого собиралась выйти замуж и «близости» с его соперником, на которую пошла, чтобы заставить возлюбленного страдать; это было 10 лет назад, состояние прошло через месяц после упорного лечения у уролога (без психотропных препаратов), повторилось внезапно через 2 года, без всяких причин, дальнейшие обострения регулярные, но каждое «очень хорошо напоминает самое первое расстройство и словно постоянно таким образом возвращает больную к событиям десятилетней давности» (клиническая картина всегда одна и та же – дизурия, с преобладанием в дневное время, иногда усиливается, если совпадает с менструальным периодом, осадок мочи и цистоскопическая картина без изменений) (реккурентный тип течения), выраженный эффект от применения 75 мг амитриптилина и 15 мг тазепама (антидепрессанты и бензодиазепины), на сеансах гипнотерапии больная напряжена, объяснить свое сопротивление суггестивному воздействию не может, к аутогенной тренировке негативное «отношение» (психотерапевтически резистентна).

Для более развернутой иллюстрации основных аспектов клинической картины урогинекологических неврозоподобных состояний приведем две выписки из истории болезни.

Больной П. В. Н., 1940 г. р., врач-хирург, обратился с жалобами на неприятные, мучительные, «изнуряющие» ощущения типа зуда, жжения, рези, «саднения» в уретре, мочеиспускание свободное, безболезненное, но по утрам ощущение, что губки уретры слипаются, при надавливании на головку полового члена выделяется светлая капля, недостаточную эрекцию и преждевременную эйякуляцию, снижение полового влечения и «неприятный оргазм», который больной определяет как «тусклое удовольствие без удовлетворения», после полового общения – чувство досады, раздражения, а также разбитость и какой-то внутренний дискомфорт. Ранее к психиатрам не обращался, психопатологическая отягощенность не выявляется. Родился в семье рабочих вторым ребенком (старшая сестра, разница в годах 5 лет).

Из сексуального анамнеза известно, что платоническое либидо пробудилось в 7 лет, сексуальное в 11 лет. Первая эйякуляция во время сна при поллюции в 12 лет. Эротические игры со сверстниками – взаимная мастурбация, разглядывание половых органов совместно с девочками в 13 лет. В лет, отдыхая в деревне, научился «забавляться с курами» – показали деревенские мальчишки, впервые испытал сильное сексуальное возбуждение, чувства стыда или брезгливости при этом не испытывал. Там же, спрятавшись на сеновале, впервые подглядел половое сношение взрослых мужчины и женщины, при этом все внимание, почему-то, приковал анус мужчины. После чего попробовали с другом одногодкой друг друга «per ani», но ничего не получилось – эрекция была недостаточная. Приятнее было чувствовать его penis в своем anus’e, чем пытаться вводить свой penis в его anus. На этом «детский разврат прекратился». В дальнейшем, вплоть до брака, онанирует. Занимался мастурбацией и будучи в браке, когда жена была беременной, или когда уезжала на месяц и более в командировку. К другим женщинам никогда ранее не влекло. После первого сексуального общения с медсестрой отмечаются беспорядочные половые связи, кратковременные, чаще одноразовые: стал искать новых и сильных сексуальных ощущений. На этой почве подружился со своим молодым коллегой и вместе «искали сексуальных приключений». Стал «сексуально изощренным», на практике освоил «Кама сутру», изучил все наслаждения и испытал все радости, о которых говорит древний автор «Ветки персика». Излюбленной формой полового общения стала «lamur a’trua», в которую вступал вместе со своим новым приятелем. Попробовал себя и в «групповом сексе» – «это праздник души и тела». Такая сексуальная жизнь продолжалась около 1,5 лет (самое интересное, что жена не замечала в нем никаких перемен, семейная половая жизнь продолжалась в обычном русле). Затем, после очередной «сексуальной вылазки» внезапно появились мучительные ощущения в области промежности, зуд ануса, в уретре, внутренних поверхностях бедер, волосистой части лобка. Выделения в виде капли по утрам, ощущение слипшихся губок уретры. Вновь обратился к урологу. Гонококки в мазках не найдены. При уретроскопии обнаружено: незначительная гиперемия слизистой оболочки задней уретры, сосуды не видны, семенной бугорок обычной формы и размеров, при прикосновении кровоточит, незначительная гиперемия слизистой, оболочки передней уретры. Складчатость груба, выражена неравномерно, передняя стенка уретры, особенно в местах расположения крипт, вдается в просвет тубуса уретроскопа, устья литтреевских желез и крипт расширены и окружены гиперемированной и несколько отечной слизистой оболочкой. При исследовании простаты: левая доля железы больше и плотнее правой, поверхность железы гладкая, границы четкие, болезненность при пальпации отсутствует, семенные пузырьки не прощупываются. В секрете предстательной железы от 20 до 30 лейкоцитов в поле зрения, незначительное количество липоидных зерен. В течение последних 2,5 лет систематически лечится у уролога. Наиболее эффективным средством считает массаж предстательной железы до 15—20 сеансов (исчезают неприятные ощущения, восстанавливается эрекция). Половая функция, по словам больного, имея явную тенденцию к снижению, периодически то полностью затухает, то вновь вспыхивает. Половая жизнь стала «совершенно неупорядоченной»; частые и беспорядочные половые общения «1’amour a’trois», где он больше бывает в качестве пассивного наблюдателя: гладит, ласкает совокупляющихся, трогает их половые органы и от этого испытывает сильное сексуальное возбуждение, которое может закончиться эякуляцией и оргазмом. Настоящее обращение к урологу и направление в урологическое отделение обусловлено очередным обострением хронического простатита. Консультация психиатра обусловлена выраженными неврозоподобными явлениями.

Резюме. Родители больного являются носителями тех черт характера, которое вполне укладываются в представлении о «pathos» (по определению А. В. Снежневского, 1972). К сексуальным особенностям больного относится прединволюционная трансформация полоролевого поведения (А. И. Маслов, Н. Д. Ботнева, Г. С. Васильченко, 1983), при которой не наблюдается искажений полового самосознания. Гомосексуальность характерна для нашего пациента в двух периодах: полового становления и инволюции. Патогенетическая структура сложна и состоит из элементов расстройства эффективности (фазность, соматизация, конверсия), механизмов нарушения гемодинамики в простате и психических расстройств сенестоалгического характера (мучительные ощущения), с ней же связаны и сексуальные отклонения (так, скачок подъема сексуальности, по-видимому, соответствует гипертимическому состоянию, падение – гипотимическому периоду). Хронический простатит – особенности сексуального поведения – неврозоподобное состояние есть звенья единой цепи, замыкающейся в порочный круг (так, лечение простатита массажами железы явно следует расценивать как удовлетворение вытесненной потребности в гомосексуальном сношении, coitusi’e per anum, сенесталгические явления, локализующиеся в области промежности и особенно охватывающие анальную область, – выражение той же вытесненной потребности, их симптоматическая коррекция лишь утяжелит общее состояние больного, ибо усилит конверсионную тенденцию и т. д.). Сексуальное поведение пациента характеризуется нарушением психосексуальных ориентации и является защитным, компенсаторным механизмом от неврозоподобных состояний и рецидивов хронического простатита. Таким образом, в данном случае перед психиатром стоит весьма сложная задача медикаментозного и психотерапевтического воздействия не только на клинику неврозоподобного состояния, но и все звенья единой патогенетической цепи. В этом положении роль психиатра оказывается главной, а уролог и сексопатолог выступают в качестве дополнительных консультантов.

Больная Г. М. М., 1949 г. р., швея-мотористка, обратилась с жалобами на непроизвольное выделение мочи во время физического напряжения (при кашле, смехе, натуживании, иногда при резком подъеме тяжести), а также нервозность, раздражительность, колебание настроения, плохой сон, общее недомогание (все эти явления связывает с переживанием по поводу недержания мочи). Ранее к психиатрам не обращалась, психопатологическую отягощенность отрицает. Анамнез жизни особого интереса для психопатологического исследования не представляет. Заболела два года назад, когда впервые, в состоянии алкогольного опьянения (на именинах подруги) рассмеялась от рассказанного анекдота (жена обнаруживает спою лучшую подругу в постели мужа, что ее вполне устраивает, ибо она сама давно сожительствует с ее супругом). Внезапно почувствовала, что обмочилась, очень испугалась, что все увидят, так как юбка на ней была тонкая, сильно покраснела (но никто не заметил). Вскоре об этом инциденте забыла, посчитав его случайным и связанным с алкогольным опьянением. Через два года оказалась в одном санатории с мужем своей подруги и «так получилось», что вступила с ним в половую связь. Перед отъездом домой простудилась, заболела ОРЗ, температура повышалась до 37,8°С, беспокоил сильный («надсадный») кашель, который стал сразу же вызывать недержание мочи. Вспомнила подобное расстройство на именинах подруги и решила, что это судьба ее наказывает, но, тем не менее, порывать со своим возлюбленным не собиралась. «Обговорили все в деталях, как будут встречаться дома, пошутили, хорошо бы свести ее мужа и его жену вместе, как в том анекдоте». При расставании плакала, как все сложится? О разводах и супружестве «и не думали». Так продолжалось полгода – недержание мочи при напряжении. Обратилась к гинекологу, при осмотре обнаружено «растяжение мышц детрузора, ощущение передней стенки влагалища I ст.». Предложена операция. После недолгих колебаний больная дала согласие на операцию и была прооперирована. После операции около полугода «все было хорошо», жила активной половой жизнью с двумя мужчинами – мужем и супругом своей «лучшей подруги», угрызения совести не мучили, ибо «все были довольны». Затем состояние резко изменилось – постоянно ходила мокрая, могла даже не заметить, когда непроизвольно выделяется моча. Стала «нервной», раздражительной, расстроился сон и аппетит. Половую жизнь пришлось почти полностью прекратить (сначала отказала мужу, а затем была вынуждена отказать и любовнику), ибо во время полового акта и особенно после него чувствовала какой-то дискомфорт во влагалище, который трудно передать словами (вроде – «как будто неделю не подмывалась»). Вновь обратилась к гинекологу, была предложена повторная операция, так как больная от операции категорически отказалась и в силу выраженных неврозоподобных явлений была направлена к психиатру.

Резюме. Экзистенциальные психологи трактовали бы этот случай как клиническую символизацию извечного человеческого конфликта, воплощенного в древности в миф о Хирее и Каллирои (как наша пациентка является «карикатурой» на Каллирою, а ее «возлюбленный» такой же карикатурой на Херея, так карикатурны их отношения и только клиника – единственный способ поднять всех до архиидеала). Этиологический аспект с точки зрения клинического подхода остается спорным. Если говорить о психогении (конфликта желаемого и допустимого), то остается непонятным механизм имеющихся мочеполовых и психопатологических явлений. Он скорее указывает на конверсию аффекта у эмоционально лабильной личности. Эффективность амитриптилина подтверждает данное предположение. В конечном итоге, как говорит в подобных случаях Г. С. Васильченко, «для того, чтобы спасти утопающего, неважно, кто столкнул его в воду». То, что это «психиатрический случай» – несомненно. Операция (оказавшись неэффективной) проведена ошибочно (кстати, если бы не выраженное неврозоподобное состояние, наша пациентка могла бы быть прооперирована повторно, ведь «уговорить» ее не представляет большого труда).

Итак, мы рассмотрели наиболее интересные, на наш взгляд, стороны неврозоподобных состояний, встречающихся в урологической и гинекологической практике. Нужно заметить, что роль психиатра в урогинекологии еще не определена и здесь он, к сожалению, еще пока «не частый гость».

В заключение приведем для иллюстрации этого положения краткий литературный обзор, показывающий степень вмешательства психиатрии в дела урологов, акушеров и гинекологов. Применение психотерапевтических методик и транквилизаторов в лечении нарушений менструального цикла «центрального генеза», попытка осмысления в контексте психосоматических корреляций «синдрома раздраженной толстой кишки в гинекологической практике», введение психиатрических (психотерапевтических) понятий и методов в структуру реабилитационных мероприятий в акушерско-гинекологической практике, применение транквилизаторов для диагностики причин вторичной аменореи у девушек, применение психотерапевтического воздействия в комплекс мер подготовки беременных к родам, изучение роли эмоций на протекание беременности и их влияние на потомство, изучение функционального состояния центральной нервной системы и психоэмоционального статуса родильниц, изучение влияния особенностей характера женщины на принятие решения о прерывании первой беременности. Из зарубежных источников – выяснение роли психосоматических корреляций в диагностике и лечении акушерских и гинекологических заболеваний исследование психогенных факторов функциональной аменореи и применение психотерапевтических воздействий в ее лечении, исследование психоэндокринных корреляций при женском климаксе, протекающем с патологическими симптомами и бессимптомно, попытка психологических характеристик женщин с использованием шкалы оценки личности по Айзенку при лечении нарушений репродуктивной функции, выяснение преморбидно-личностных и социально-психологических корреляций и их влияния на развитие и состояние половой функции у супругов при бесплодном браке, клинический анализ послеродовых психических нарушений в сравнении с контрольными заболеваниями вне послеродового периода, установление типа и тяжести пременструальных изменений (выявляемых при ежедневной регистрации) и поиски наиболее эффективных путей их лечения, исследование пременструального напряжения в свете биохимических исследований и эффективности психотропных средств, изучение соматических, поведенческих и эмоциональных нарушений и их корреляций в пременструальном периоде, лечение пременструального напряжения карбонатом лития, психотерапевтическое воздействие на женщин, которые покидают свои семьи). Этим, собственно, и ограничиваются аспекты приложения психиатрии в акушерстве и гинекологии, согласно отечественным и иностранным литературным источникам за последние 10 лет. Конечно, мы оставили в стороне целую область сексологии и сексопатологии, где психопатологические методы исследования и психотерапевтические способы воздействия давно и успешно работают, правда, используются под углом зрения нарушения половой функции (урологическая).