Читать книгу "Общая психопатология. Том 2"

Итак, переходим к разбору историй болезни, на примере которых попытаемся проиллюстрировать наиболее важные моменты изложенного выше.

Больная X. И. И., 1931 г. р., ведущий инженер-химик. Направлена поликлиникой в связи с обострением язвенной болезни 12-перстной кишки. Психопатологическую отягощенность отрицает. Никогда ранее к психиатрам не обращалась. Родилась в семье служащих. Закончила среднюю школу на «хорошо», два года проработала почтальоном (сама так решила, чтобы разораться в себе и выбрать по душе и призванию специальность). В брак вступила в 25 лет, до этого были эпизодические «связи», две из которых закончились беременностью и абортами. Имеет одного сына. Считает себя больной около 10 лет, хотя различные желудочно-кишечные нарушения «у нее в характере», ибо преследуют ее всю сознательную жизнь. Кроме вышеназванных – это периодическое вздутие живота, урчание (которого очень стыдилась и даже боялась в молодости из-за этого ходить на свидания) в животе, тянущие боли то в правом подреберье, то справа или слева в подвздошной области, обильное газообразование с принудительной потребностью к постоянному их испусканию (это может продолжаться часами, иногда весь белый день), запоры также периодически – «начинается какой-то цикл – неделю, две, а то и все три, без всякой причины мучительная задержка стула», помогают свечи с глицерином, которыми пользуется многие годы (никакие слабительные в это время не помогают, а только усиливают ощущение желудочно-кишечного дискомфорта). Привыкла следить за своими физиологическими отправлениями (количеством, цветом, частотой и консистенцией кала, связью этих «показателей» с приемом пищи), туалет для нее «такое же святое место, как библиотека или спальня», ибо в нем она наедине с собой, такая, какая есть. Учитывая эту свою особенность функционирования кишечника, еще будучи студенткой института, взялась за медицинскую литературу, считает, что она достаточно эрудированна в гастроэнтерологии. И сейчас следит за новинками в этой области. Основное неудобство от заболевания видит в том, что периодически ей бывает настолько «плохо», что «не только окружающие, но и сама себе становится непереносима!» В стационарах лечилась неоднократно, дважды была госпитализирована за рубежом – в Чехии и Англии. Госпитализируется по принуждению участкового врача, на профилактические осмотры никогда не является.

Резюме. По-видимому, имеет место наследственная (генетическая) предрасположенность к желудочно-кишечной патологии (не случайно бабушка отца умела хорошо лечить эти расстройства, отец страдал язвенной болезнью, двое первых детей умерли от дизентерии). Дисфункции желудочно-кишечного тракта у нашей больной в полной мере относятся к ее преморбидным особенностям, они никогда не нуждались в медицинской коррекции и не воспринимались как болезнь. Больная точно их определяет – «это черта моего характера». Тем не менее, личность больной подпадает под определение акцентуированной, доминирование паранойяльных черт очевидно. Больная – человек во всем и всегда упорядоченный, ее принципы непоколебимы, выводы некорригируемы, что проявляется и в отношении ее концепции язвенной болезни, отношения с людьми и родственниками строятся по принципу «правильных – правых», поэтому она не изменяет мужу, хотя не испытывает к нему, по-видимому, никаких чувств, склад ума – рационально-аналитический (не случайно, что занимается она аналитической химией) вместе с тем это ум, способный к творческим скачкам, неоднозначности, исключению из правил. Вся ее жизнь подчинена раз и навсегда принятому решению – стать химиком (со дня открытия в городе химкомбината), и только язвенная болезнь отвлекает ее периодически в сторону, что считает больная «какой-то нелепостью функционирования ее организма», отношение к себе, даже в состоянии болезни, также подчинено формально-логической схеме, созданной на основании представлений о язвенной болезни, больная подпала бы под характеристику человека-робота, если бы не поэзия и язвенная болезнь. Как видим, преморбид здесь сложный и состоит из ряда психосоматических особенностей «неординарной личности», которые до возникновения язвенной болезни можно считать индивидуальной «нормой» (и в отношении психики, и в отношении соматики). Психотерапевтическая коррекция здесь необходима, когда развилось неврозоподобное состояние и (вряд ли права больная, что «знакомство» с эглонилом и френолоном ей нужно было бы начать в детстве), но применение психотропных препаратов можно было бы начинать и на ранних этапах язвенной болезни, когда еще выраженные психопатологические явления отсутствовали.

Больная А. В. Д., 1938 г. р., медсестра, поступила в гастроэнтерологическое отделение по направлению поликлиники в связи с подозрением на язвенную болезнь желудка и обострением хронического неспецифического колита. Родилась в семье поселкового фельдшера. Росла и развивалась крепким ребенком. Окончила семилетку, затем медицинское училище. На последнем курсе вышла замуж за шофера. В браке около 20 лет. С этой стороны испытывает постоянное напряжение, которое обусловлено многими, в том числе объективными причинами. Так, достаточно сказать, что муж ниже ее на целую голову, носит одежду 50 размера, а обувь – 39 размера. Вначале это «нисколько не мешало» – просто не замечалось, вышла по любви и первые годы жили «дурачась», увлекались рыбалкой, охотой, конным и мотоспортом вместе. Но после рождения (через 3 года брака) первого ребенка сразу увидела, что они не пара: муж ни в чем, «даже ростом», не подходит ей. Второй ребенок родился, когда муж начал пить (рожать не хотела, но с абортом опоздала по сроку). Все остальные годы в семье постоянные кандалы в связи с алкоголизацией мужа. В настоящее время муж окончательно спился. Больной считает, себя около 5—7 лет, когда впервые была госпитализирована в связи с кишечным кровотечением. Прошла курс лечения по поводу неспецифического язвенного колита. Но до этого заболевания почти всю жизнь страдала запорами (тогда считала это нормой). С особенностями своего пищеварения связывала и следующие состояния: периодически была какая-то тяжесть во всем теле, особенно в животе и бедрах, чувство, что тело как будто дряблое, живот отвислый, зад «мятый». Несмотря на то, что обострение заболевания отмечалось около 6—7 раз, в стационаре лечилась лишь 3 раза, в остальных случаях принимала амбулаторное лечение («сама мед. работник, симптомы своего заболевания хорошо изучила и как лечить их знаю»). Когда врач предположил, что обострение колита сопровождается язвенной болезнью желудка, была очень удивлена и огорчена и только поэтому согласилась на госпитализацию.

Резюме. Данный клинический случай для психиатра представляет интерес в плане дифференциальной диагностики преморбидных особенностей личности, на почве которых развились желудочно-кишечные заболевания, и постморбидных патохарактерологических изменений. Ведь, с одной стороны, необходимо учитывать, что наша пациентка задолго до заболевания хроническим неспецифическим колитом, по сути дела, страдала функциональными расстройствами пищеварительной системы (своеобразное восприятие пищи, функциональные боли в желудке, гиперперистальтика и т. п., и особенно хронические – «привычные» запоры). С другой стороны, длительность заболевания обусловливает и привносит на этот фон качественно новые патологические явления, в ряду которых находится неврозоподобное состояние. Интересно то, что характер больной, по ее словам, изменился до «заболевания» – «раздражительный, замкнутый, упрямый и недоверчивый» (больная объясняет это физическими данными – громадный рост, особенности телосложения). Если ей поверить, то необходимо думать о невротическом развитии личности на почве психосоматической дисгармонии. Но против этого – отсутствие каких-либо психотравмирующих факторов, не только со стороны внешней социальной среды, но и со стороны внутриличностных отношений: больная ни с кем, в том числе и с собой, не находится в конфликте, когда характер начинает изменяться. Поэтому есть основания предполагать, что приобретение вышеназванных черт происходит в то время, когда «закладывается» фундамент для будущей соматической патологии – хронического неспецифического колита и язвенной болезни и скорее всего по одним и тем же причинам. Мы далеки от мысли полагать, что у нашей пациентки психосоматические расстройства (в виде патохарактерологических изменений, неврозоподобного состояния и данных соматических заболеваний) – преформированы (то есть, заложены в генной программе, для реализации которой необходимо лишь время). Но, тем не менее, психические и соматические расстройства необходимо рассматривать как два самостоятельных ряда явлений, имеющих одну этиологическую причину (которая для нас остается неизвестной). Если говорить о патогенетических механизмах этих болезненных явлений и считать, что желудочно-кишечные дисфункции являются соматическим преморбидом хронического неспецифического колита и язвенной болезни, то «психические дисфункции» (привычные соматические деперсонализации, касающиеся абдоминальных ощущений, и кратковременные психологические дезинтеграции) будут составлять психический преморбид больной. Думается, что взаимосвязь психического и соматического статуса больной чрезвычайно сложна и в основе ее лежат преморбидные психосоматические корреляции. Эффективность эглонила и амитриптилина не только в отношении неврозоподобных явлений, но и соматической патологии здесь очевидна. Поэтому можно заключить, что имела место медикаментозная психосоматическая корреляция, направленная на патологические (преморбидные) механизмы.

Больной В. В. В., 1942 г. р., врач. Направлен поликлиникой с обострением язвенной болезни желудка. Ранее к психиатрам не обращался, психопатологическая отягощенность не выявляется. Родился в семье служащих – отец – инженер-строитель, мать – воспитатель-педагог. Больной – единственный ребенок. Рос и развивался без особенностей. В детстве перенес легкие простудные заболевания. В школу пошел с 7 лет, по окончании средней школы поступил в медицинский институт, учился легко и увлеченно, занимался в студенческом научном кружке, его работы по биохимии (на первых курсах) и неврологии (на последних) неоднократно отмечались наградами. По окончании института 2 года проработал участковым терапевтом, поступил в клиническую ординатуру по нейрохирургии. В настоящее время – зав. отделением невропатологии. Женат с 25 лет, жена на 5 лет старше его, зав. производством в ресторане, имеют 16-летнюю дочь. Пациент себя характеризует как неуравновешенного, подверженного внутренним колебаниям и сомнениям человека, но умеющего так хорошо это скрывать, что никто из окружающих и не догадывается, и даже те, кто хорошо и долго его «знают», принимают его за другого человека. Он еще в студенческие годы понял, что характер надо надежно прятать и держать как царь-Кащей за тремя замками, поэтому научился играть роль оптимиста, ясность духа которого никогда и ничем не омрачается. В трудных ситуациях он действительно никогда не теряет самообладание и не реагирует депрессией; любые трудности его «подстегивают», и он становится таким, в которого играет повседневно. В своем отделении «правит» умело и получает от «администрирования» не меньше удовольствия, чем от лечебной работы. Болен около 5—7 лет. Пытался разобраться в своем состоянии, как-то связать болезненные явления с особенностями своей психики, наследственностью. Решил, что, во-первых, «болезнь – это явление индивидуальное» и «как судьба – может быть как угодно объяснена, но никогда не понятна». Сообщил, что «чем больше погружается в осмысление человеческих страданий, тем основательнее убеждается, что болезнь – естественный удел счастливых, как ни парадоксально это звучит, ибо удел несчастных – смерть». Начал вести дневник, куда записывает «мысли, возникающие по поводу добра и зла и человеческого счастья». Был период, когда решил не принимать никаких лекарств, даже если будет умирать или сходить с ума, а все предоставить «естественному ходу событий», но «как все дети цивилизации, оказался слаб духом и поэтому вот сейчас находится в стационаре».

Лечение: на фоне соматической терапии (метилурацил, викалин, алма-гель гастрозепин, витамин «У») применялись психотропные препараты (эглонил по 2,0 в/м 2 раза в день, №25, амитриптилин по 75 мг в день, феназепам по 1,5 мг в день, №20), седативные физиопроцедуры, гипнотерапия. Сенестоальгические явления постепенно дезактуализировались, исчезла неврозоподобная симптоматика. На 10-й день лечения контрольная эндоскопия желудка и 12-перстной кишки показала хорошее рубцевание язвы. На 12-й день внезапно расстроился сон («наплывы» болезненных ощущений, тревога), утром АД 200/120. Были назначены гипотензивные препараты, добавлен р-р седуксена в/м 2,0 на ночь. При снижении АД до 170/100 на 14-й день лечения развился типичный приступ стенокардии с выраженным болевым синдромом. Во время приступа поведение больного полностью соответствовало стенокардическому (скован в одной позе, боялся шевелиться, в глазах страх, на лице выражение страдания). По купировании приступа сенестальгиче-ские явления исчезли и в дальнейшем больного не беспокоили. Выписан в удовлетворительном состоянии при заживлении язвенных дефектов, нормализация АД и ЭКГ, трудоспособность восстановлена.

Резюме. В данном случае особый интерес представляют два момента: 1) клиническая картина заболевания, так как язвенная болезнь протекает бессимптомно – нет характерных проявлений ни в жалобах, ни в клинике; 2) динамика, взаимосвязь и трансформация патологических процессов язвенной болезни, ИБС и гипертонической болезни. Неврозоподобное состояние, имеющее все признаки соматогенного (зависимость от соматического статуса, не только психотропность, но и соматотропность, полная излеченность при купировании соматической патологии), являлось «заместителем» клинических проявлений язвенной болезни на всех ее этапах (инициальном, острого состояния, излечения). Сложность представляет объяснение связи приступов стенокардии с исчезновением сенестальгий. Возникает вопрос, насколько патогномотична эта связь (так, если бы не проводился курс психотропными препаратами, то наблюдали бы мы то же самое?). По-видимому, уместен также вопрос о патогенетическом взаимоотношении язвенной болезни и ИБС. В большой психиатрии описывались случаи, когда психотические явления полностью исчезали при резком ухудшении соматического состояния (Турецкая, Романенко, 2000 Spar, 2005), имел ли место подобный механизм в данном случае? Если обратиться к преморбидным особенностям больного, то обращают на себя внимание, во-первых, язвенная отягощенность со стороны отца, во-вторых, психопатические черты как со стороны отца (из круга возбудимых), так и со стороны матери (из круга тревожно-мнительных, интровертированных). Сам больной – инфантильная, психически дисгармоничная личность (особенности взаимоотношения с женой и «возлюбленными», «игра» с собой в «роли», своеобразное установочное поведение с окружающими, поведение в состоянии болезни, когда готов обратиться к «бабкам» и забыть, что он врач и т. д., и т. п.). Но, учитывая все эти аспекты преморбида, вряд ли возможно объяснить своеобразие клинической картины психосоматических расстройств и динамику болезненных явлений. По-видимому, имела место «психологическая защита», включающая поочередно механизмы психического и соматического заболеваний, добиваясь таким образом состояния гомеостаза организма. В любом случае применение психотропных препаратов с соматотропным эффектом можно считать патогенетической терапией.

Итак, мы затронули наиболее важные, на наш взгляд, аспекты неврозоподобных соматогенных состояний, наблюдающихся в гастроэнтерологической практике. Многие общие с кардиологической клиникой стороны неврозоподобных расстройств. Мы не рассматриваем, а ограничиваемся лишь их перечислением. Так, содержание выделенных нами типов жалоб у гастроэнтерологических больных не имеет существенных особенностей, по отношению к больным сердечно-сосудистыми заболеваниями (в частности, это видно на разобранных выше примерах, особенно показательна последняя история болезни, где четко выделяется конкретно-чувственный и оценочно-эстетизирующий типы жалоб), имеются и подобные расстройства аффективности в связи с той или иной степенью выраженности циклотимических черт в преморбиде (см. предыдущий параграф). На основании клинико-психопатологического исследования и при учете катамнестических данных не удается выделить какие-либо отношения типа жалоб к акцентуированным преморбидным чертам, то же самое можно сказать и о расстройствах аффективности и типа жалоб. Мы не разобрали вопрос о дифференциальной диагностике психогенных невротических состояний и соматогенных неврозоподобных состояний в силу того, что в гастроэнтерологической клинике перед психиатром он возникает не часто (лечащие врачи-гастроэнтерологи, как правило, его не ставят). Функциональные расстройства желудка или кишечника, сопровождающие невротические состояния, легко обратимы, достаточно назначить психотерапевтическое лечение, направленное на психотравмирующую причину. Остается сказать еще об одном виде неврозоподобных расстройств, нередко встречающихся в гастроэнтерологической клинике – о состояниях со стойким болевым синдромом. Но так как подобные состояния встречаются и в пульмонологии, и в урологии и в гинекологии, то мы отводим для них специальную главу.

В заключение приводим процентное соотношение ведущих синдромов, наиболее характерных для гастроэнтерологической клиники и типов личностных акцентуаций. Синдромы: тревожно-ипохондрический – 10—15%, обсессивно ипохондрический 15—20%, астеноипохондрический – 25—30%, истероипохондрический – 35—40%. Типы акцентуаций: астеническая – 5%, аффективно-неустойчивая – 5—10%, эпилептоидная – 10—15%, шизотимная – 10—15%, тревожно-мнительная – 15—20%, циклотимическая – 20—25%, паранойяльная – 30—35%.

Глава 4. Общая психопатология при мочеполовых заболеваниях

Мы выбрали из урологической патологии хронический простатит невенерического генеза, цисталгии и так называемый синдром недержания мочи при напряжении, цистоцеле, из гинекологической патологии – хронический сальпингоофорит и опущение стенок влагалища без урологических расстройств, как болезни, наиболее часто сопровождаемые общепсихопатологическими состояниями, и поэтому нуждающиеся в компетенции психиатра. Кроме того, именно при этих заболеваниях психопатологические явления, встречающиеся в урологической и гинекологической клиниках, представляют наиболее полную и типичную картину. Другие урологические и гинекологические болезни могут предоставить лишь частности и варианты этой картины. Подчеркиваем, что придерживаемся принципа: психиатр, опирающийся на клинический метод в общесоматической практике, не может не касаться этиопатогенетических вопросов заболеваний, ибо любое психопатологическое явление здесь знаменует собой конкретный аспект нарушения психосоматического равновесия организма человека, во внешней, социальной и внутренней индивидуально-личностной средах. При этом предполагается, что «психическое» является перманентным звеном любой этиопатогенетической цепочки.

Перейдем к нашему материалу.

Хронический простатит – одно из наиболее распространенных урологических заболеваний, которым страдают, в основном, мужчины молодого и среднего возраста (от 20 до 40 лет – 50%, от 40 до 50 лет —30%, от 51 до 60 лет и старше – 20%). По данным М. О. Лихтенштейна (1952) 10—12% практически здоровых мужчин являются носителями хронического простатита, в 30—40% случаев хронический простатит является сопутствующим заболеванием какой-либо урологической патологии. Несмотря на то, что с момента первого описания хронического простатита прошло более века, до сих пор имеются спорные вопросы в его этиологии, патогенезе, патоморфологии, диагностике и лечении, а также по поводу влияния этого заболевания на общее состояние организма. Не случайно он приобрел славу «горя уролога». Если в начале века считалось, что в 90% хронический простатит гонорейного происхождения, а в остальных случаях чаще всего является результатом инструментального вмешательства в процессе лечения гонореи, то в настоящее время инфекционные хронические простатиты могут быть вызваны как венерической (гонококки, трихомонады), так и невенерической микрофлорой (в том числе условно-патогенной – кишечная палочка, клебсиелла, протей и др.). В последнем случае особое значение имеет состояние организма и его реакция на действие возбудителя. В целом приходится констатировать, что в литературе нет единого мнения об этиологических факторах неспецифического хронического простатита. Выделяются также асептические (конгестивные) простатиты, основная причина которых не инфекция, а застойные явления. Расположение предстательной железы в области малого таза, связь ее венозных сплетений (plexus vesicoprostaticus), а также лимфатических сосудов с венозными сплетениями (plexus we-morrhoidali) и лимфатическими сосудами прямой кишки приводят к тому, что в предстательной железе под влиянием различных причин легко возникают нарушения кровообращения и явления застоя, в результате, в ней, как «в сетях», легко застревает циркулирующая в крови инфекция. Такое «механическое» объяснение возникновения хронического простатита весьма характерно.

Большинство авторов выделяют две формы хронического простатита: 1) когда острый переходит в хронический, и 2) первично-хронический простатит. В настоящее время многие стороны патогенеза хронического простатита, в частности его иммунологические механизмы, остаются мало изученными. Диагноз заболевания устанавливается на основании клинических признаков и лабораторных данных (анализ мочи, секрет предстательной железы, эякулят, бактериологическое исследование эксприматов). Опрос больного является важнейшим моментов диагностики хронического простатита. Кроме общих моментов, уточнение которых необходимо при любом заболевании, он помогает выяснить характерные черты жалоб, специфических для данного заболевания. Для правильного объяснения этих жалоб важную роль играет четкий метод опроса. Так, нельзя ограничиться выяснением жалоб на боли в промежности. Необходимо определить характер этих болей, условия их возникновения у больного (при движении или покое), пути распространения, связь с отправлением половой функции и др. Необходимо констатировать, что анамнез и жалобы больных хроническим простатитом настолько разнообразны, что могут казаться нетипичными (Корик, 1975). Выделяются следующие, наиболее часто встречающиеся жалобы: на неопределенное чувство давления в области промежности и заднего прохода, тупые боли, отдающие в крестец, промежность, прямую кишку, паховую область или бедро, надлобковую боль, связанную с эйякуляцией, ощущение зуда в уретре, иррадиирующие боли, слипание губок наружного отверстия уретры (здесь же симптом «утренней капли»), преждевременную эякуляцию, ослабление эрекции, болезненный оргазм, аноргазмия. Заметим, что все эти жалобы в отдельности, различном сочетании между собой и в совокупности могут быть: 1) симптомами различных психических заболеваний (психогений, органических поражений головного мозга, психопатий, шизофрении); 2) симптомами (общесоматических) неврозоподобных состояний, сопровождающих какое-либо соматическое заболевание (чаще – гастроэнтерологическое, но также и любое другое); 3) симптомами общесоматических состояний урогенного характера (в том числе, возникший на почве хронического простатита, протекающего в другом отношении – рентгенологическом, лабораторном – бессимптомно).