Текст книги "Острые отравления у взрослых и детей"

Следует иметь в виду, что при лечении с помощью гемодиализа необходимо динамически определять зависимость между клиническими проявлениями отравления и концентрацией токсиканта в крови, которая наиболее заметна при воздействии психотропных веществ и может изменяться следующим образом.

1. Положительная динамика клинических данных в течение гемодиализа сопровождается выраженным снижением концентрации токсиканта в крови, что указывает на благоприятное течение заболевания, которое обычно наблюдается при раннем применении гемодиализа в первые сутки лечения.

2. Положительная клиническая динамика не сопровождается параллельным снижением концентрации токсиканта в крови. Улучшение клинических данных у этой группы больных можно объяснить благоприятным воздействием оксигенации крови, создаваемой аппаратом «искусственная почка», что подтверждается соответствующими исследованиями газового состава крови. У части больных этой группы через 1–5 ч после гемодиализа наблюдается некоторое ухудшение клинического состояния, параллельно отмечается небольшое повышение концентрации токсиканта. Это, очевидно, связано с его продолжающимся поступлением из желудочно-кишечного тракта или уравниванием его концентрации в крови с концентрацией в других тканях организма.

3. Заметное снижение концентрации токсиканта в крови не сопровождается выраженной положительной клинической динамикой. Это объясняется глубоким поражением ЦНС, развившимся в результате предшествующего гемодиализу длительного коматозного состояния, которое вызывает отек и, возможно, прижизненную гибель мозга.

Фильтрационные модификации гемодиализа в токсикогенной стадии применяются в случаях, как правило, позднего поступления больных, когда, наряду с удалением из крови токсикантов, появляется необходимость в коррекции изменений показателей гомеостаза, возникающих вследствие длительных гипоксических и метаболических нарушений.

Методические особенности гемодиализа отражены в табл. 11.

Гемофильтрация (ГФ) – метод активной детоксикации организма, осуществляющийся путем перфузии крови через гемофильтр с ультрафильтрацией и синхронной внутривенной инфузией субституата (замещающего раствора). Состав субституата: хлорид натрия – 5,917 г, лактат натрия – 3,7835 г, хлорид калия – 0,149 г, хлорид кальция (2 мол. воды) – 0,2761 г, хлорид магния (6 мол. воды) – 0,1525 г, глюкоза безводная для инъекций – 1,5 г, бидистилированная вода – 1 л. Ионный состав раствора: Na+ – 135 мэкв/л, K+ – 2 мэкв/л, Ca++ – 3,75 мэкв/л, Mg++ – 1,5 мэкв/л, Cl^{– _{– 108,5 мэкв/л, лактат -}} 33,75 мэкв/л.

Теоретическая осмолярность этого раствора – 290 мосм/л. Диализирующий раствор не используется.

Механизм действияГФ. При перфузии крови через гемофильтр с фильтратом удаляется широкий спектр свободно циркулирующих токсикантов и их метаболитов. Фильтрат по своему составу сравним с первичной мочой, образующейся в почках. Количество удаляемых токсикантов определяется объемом замещенной в сосудистом русле жидкости. Интенсивность детоксикации пропорциональна скорости фильтрации и коэффициенту просеивания метаболитов через данную полупроницаемую мембрану. Объем замещения жидкости и продолжительность процедуры устанавливаются в зависимости от клинико-биологических показателей больного.

Беспрепятственное прохождение через мембрану в жидкостном потоке осмотически активных веществ сохраняет исходную осмолярность крови и ОЦК. Изоосмолярная дегидратация лежит в основе профилактики внутриклеточной гипергидратации и отека мозга (синдрома нарушенного равновесия).

Расчет количества внутривенно вводимой жидкости (субституата) производится по формуле: v = 0,47 – 3,03, где v – количество внутривенно вводимой жидкости (соответствует объему фильтрата), которое уменьшит концентрацию мочевины в крови вдвое; p – вес больного в кг.

Ожидаемый эффект. Детоксикация организма достигается при замещении в сосудистом русле не менее 6–7 л жидкости. Выведение токсических метаболитов низкой и средней молекулярной массы улучшает функциональное состояние организма, способствует нормализации репаративных процессов в пораженных органах и тканях.

Гемодиафильтрация (ГДФ) – метод активной детоксикации и коррекции гомеостаза с помощью аппарата «искусственная почка». Включает ГД и фильтрацию крови с одновременным замещением 6-10 л и более жидкости в сосудистом русле (ГФ). Продолжительность процедуры – 3–5 ч.

Механизм действия. Удаление из крови через полупроницаемую мембрану токсических метаболитов происходит за счет двух процессов: диффузии (эффект диализа) и конвекции (эффект фильтрации). При диализе достигается эффективная элиминация молекул низкой массы, а при фильтрации – молекул средней массы.

Внутривенное введение субституата, поддерживающего электролитный состав и осмолярность плазмы в нормальных пределах, предупреждает патологическое перемещение жидкости из сосудистого и интерстициального секторов во внутриклеточный. В связи с этим при ГДФ практически не наблюдается внутриклеточной гипергидратации, клинически выражающейся синдромом нарушенного равновесия.

Ожидаемый эффект. Снижение концентрации в крови низко– и среднемолекулярных экзогенных токсикантов и их токсических метаболитов с одновременной коррекцией водно-электролитного состава и КОС приводит к купированию энцефалопатии, восстановлению функции почек и печени, улучшению сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности, повышению иммунореактивности, нормализации агрегатного состояния крови и др.

Изолированная ультрафильтрация (УФ) – фильтрация крови с помощью гемофильтров или диализаторов повышенной проницаемости. Изолированная УФ крови происходит при повышении трансмембранного давления в гемофильтре (диализаторе). При использовании диализаторов повышенной проницаемости величина трансмембранного давления не должна превышать 500 мм рт. ст. (опасность прорыва мембраны, развитие острого гемолиза).

Скорость УФ определяется техническими характеристиками гемофильтра и агрегатным состоянием крови. При изолированной УФ кровь от больного с помощью перфузионного насоса подается в гемофильтр (диализатор). Диализирующий раствор не используется.

У больных с гиперкинетическим и эукинетическим типом кровообращения оптимальная скорость УФ, при которой не происходит ухудшение гемодинамических показателей, составляет 11,5-13,5 мл/мин. У больных с гипокинетическим типом кровообращения эта величина ниже и составляет 4,2–5,8 мл/мин.

Механизм действия. Повышение трансмембранного давления в гемофильтре приводит к фильтрации крови, т. е. удалению через полупроницаемую мембрану жидкости, не содержащей форменных элементов и белков. Гемоконцентрация способствует значительному перемещению жидкости из интерстициального сектора в сосудистый, что в случае отека легких эффективно освобождает паренхиму легких от излишней жидкости и купирует отек. Удаление жидкости из сосудистого русла способствует также внутриклеточной дегидратации и нормализации лимфо– и ликворообращения.

Коррекция водного баланса улучшает микроциркуляцию, нормализует газообмен, ускоряет репаративные процессы в пораженных органах и тканях.

Ультрафильтрат содержит метаболиты низкой и средней молекулярной массы, а также электролиты в концентрации, близкой к концентрации в крови.

Ожидаемый эффект. Удаление 1,2–3 л жидкости из сосудистого русла эффективно купирует гипергидратацию легких и головного мозга, нормализует сердечно-сосудистую деятельность, улучшает внутриорганное кровообращение и микроциркуляцию, восстанавливает нарушенный газообмен.

Методические особенности диализно-фильтрационных способов детоксикации крови отражены в табл. 12.

Перитонеальный диализ (ПД)

Общая характеристика. Процесс перитонеального диализа протекает по тем же принципам, что и диализ, через искусственную полунепроницаемую мембрану аппаратов «искусственная почка». Брюшина в этом случае выступает в качестве естественной мембраны, в то же время ее анатомо-физиологические особенности обусловливают ряд принципиальных отличий возможностей перитонеального диализа от гемодиализа.

1. Наличие в брюшине мезентериальных сосудов, отводящих кровь от кишечника в портальную систему печени, повышает эффективность диализа при пероральных отравлениях гепатотропными препаратами.

2. Наличие в бассейне брюшной полости большого количества жировой клетчатки создает условия для эффективного диализа липотропных токсикантов, быстро концентрирующихся в жировых депо (хлорированные углеводороды и пр.), за счет непосредственного омывания их диализирующей жидкостью.

3. Наличие в определенных местах брюшины так называемых люков обеспечивает возможность диализа не только кристаллоидов, но и крупномолекулярных белков; тем самым создаются условия для эффективного диализа токсикантов, быстро и прочно вступающих в связь с белками плазмы.

4. Снижение артериального давления и сопутствующий этому ацидоз приводят к повышению проницаемости стенок капилляров, что в этих условиях позволяет поддерживать процесс диализа на достаточном уровне.

Целенаправленное изменение физико-химических свойств диализирующих растворов, кроме того, позволяет повышать эффективность перитонеального диализа с учетом аналогичных особенностей токсикантов. Щелочные диализирующие растворы наиболее эффективны при отравлениях препаратами слабокислого характера (барбитураты, салицилаты и др.), кислые – при отравлениях ядами со свойствами слабых оснований (аминазин и т. п.), в результате чего наступает ионизация токсического вещества, препятствующая его обратному всасыванию из диализирующего раствора в кровь. Нейтральные диализирующие растворы наиболее пригодны для удаления ядов с нейтральными же свойствами (ФОИ и др.). Рассматривается возможность использования липидного перитонеального диализа при отравлениях жирорастворимыми препаратами (ноксирон, дихлорэтан), а добавление к диализирующей жидкости белка (альбумин) может увеличить выведение препаратов, обладающих выраженной способностью связываться с белками (барбитураты короткого действия и т. п.), что зависит от сорбции токсического вещества на поверхности альбумина, позволяющей поддерживать значительный градиент концентрации вещества между плазмой крови и диализирующим раствором до полного насыщения поверхности адсорбента.

При острых экзогенных отравлениях рекомендуется фракционный метод перитонеального диализа, позволяющий достичь высокой интенсивности выведения токсического вещества и вместе с тем обеспечивающий постоянный контроль за объемом введенной и выведенной диализирующей жидкости и ее наиболее полный контакт с брюшиной. Кроме того, при фракционном методе наиболее эффективно предупреждаются такие осложнения перитонеального диализа, как инфекция брюшной полости, большие белковые потери и некоторые другие.

Фракционный метод заключается в том, что в брюшную полость с помощью нижнесрединной лапаротомии вшивают специальную резиновую фистулу с раздувной манжетой, а через фистулу между листками брюшины вводится перфорированный катетер, по которому осуществляется движение диализирующего раствора в обоих направлениях. Поскольку количество диализирующего раствора, которое одномоментно может быть введено в брюшную полость, ограничено (в пределах 2 л), интенсивность перитонеального диализа поддерживается регулярной сменой диализирующего раствора через определенные промежутки времени (экспозиция). Благодаря этой методической особенности перитонеального диализа еще один подход к повышению его эффективности – правильный выбор экспозиции. Экспозиция должна быть такой, чтобы обеспечить максимально возможное накопление токсического вещества в диализирующей жидкости. Увеличение же экспозиции сверх оптимального срока приводит к резорбции, т. е. к обратному переходу токсического вещества в кровь, что существенно снижает эффективность операции.

Методические особенности перитонеального диализа отражены в табл. 13.

3. Методы сорбционной детоксикации

Детоксикационная гемосорбция (ГС)

Общая характеристика. В основе метода лечебной гемосорбции лежит фиксация химических соединений на неселективных углеродных сорбентах природного или синтетического происхождения, что определяется силами молекулярного сцепления Ван-дер-Ваальса, прочность которого обусловлена образованием ковалентных связей между токсикантом и сорбентом. Эффективную сорбцию целевых метаболитов обеспечивает большая общая площадь поверхности сорбента – до 1000 м²/г, причем площадь поверхности угля, образованная порами, намного превышает внешнюю площадь поверхности угля, а общий объем пор составляет до 1 мл/г. Степень сорбции преимущественно зависит от емкости микропор сорбента, а также от поляризуемости и геометрических характеристик сорбируемого токсического вещества.

В целом сорбционная способность активированного угля весьма высока: 1 г активированного древесного угля может сорбировать из неорганических растворов 1,8 г меркурхлорида, 1 г сульфаниламидов, 0,95 г стрихнина, 0,9 г морфина, 0,7 г атропина, 0,7 г барбитала, 0,3–0,35 г фенобарбитала, 0,55 г салициловой кислоты, 0,4 г фенола и 0,3 г алкоголя.

Кинетика сорбции во внешнем слое сорбента определяется поступлением сорбата и лимитирована молекулярной диффузией сорбируемого компонента в не перемешиваемом тонком слое, непосредственно примыкающем к поверхности гранул, называемом нернстовской пленкой, разрушающейся лишь при интенсивной турбулизации потока биологической жидкости. Скорость сорбции в этом случае обратно пропорциональна эффективному радиусу гранул, а энергия активации внешней диффузии относительно невысока и составляет всего 4-20 кДж/моль. Скорость процесса растет с турбулизацией потока, уменьшающего толщину нернстовской пленки, а также с увеличением концентрации сорбируемого компонента.

Внутридиффузионная кинетика, в свою очередь, определяется концентрацией сорбента в микропорах и его диффузионным градиентом. Скорость сорбции в этом случае обратно пропорциональна квадрату радиуса гранул сорбента. Энергия активации диффузии при таком типе кинетики значительно выше и составляет 40-120 кДж/моль. Таким образом, при внутридиффузионной кинетике желательно использование сорбентов с минимально возможным размером гранул, что позволяет существенно интенсифицировать процесс. В микропорах наблюдается наиболее прочная фиксация токсичных веществ и наиболее быстрая кинетика. Кроме того, за счет высокого адсорбционного потенциала в области микропор могут фиксироваться и более крупные молекулы.

Синтезировано большое число природных (минеральных, животных, растительных) и синтетических сорбентов, причем активность растительных сорбентов признается более высокой, чем прочих. В настоящее время наибольшее распространение получили гемосорбенты серий «Симплекс-Ф», СКН, ФАС и пр.

В механизме лечебного действия гемосорбции следует усматривать три основных компонента:

• этиоспецифический, связанный с ускоренным удалением этиологического фактора, т. е. токсиканта, вызвавшего отравление;

• патоспецифический, обнаруживающийся при элиминации патогенетически значимых факторов («средние молекулы», циркулирующие иммунные комплексы и пр.);

• неспецифический, проявляющийся в отношении коррекции показателей гомеостаза. Основное преимущество гемосорбции – интенсивное извлечение из крови гидрофобных и жирорастворимых токсических веществ (клиренс 70-150 мл/мин), что позволяет за короткое время снизить концентрацию токсиканта в крови от смертельной или критической до пороговой и тем самым максимально сократить пространственно-временное запаздывание лечебных мероприятий по отношению к моменту отравления. Непосредственный детоксикационный эффект гемосорбции дополняется очищением крови от «средних молекул», клиренс которых достигает 25–30 мл/мин.

Среди неспецифических эффектов гемосорбции наиболее заметно ее влияние на гемореологические показатели, прежде всего связанные с дезагрегацией форменных элементов (эритроцитов, тромбоцитов). Снижается вязкость крови и гематокрит, возрастает фибринолитическая активность плазмы крови, что приводит к удалению из микроциркуляторного русла продуктов деструкции фибрин-фибриногена, в результате чего значительно уменьшается возможность развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови и связанных с ним органных нарушений. На 1-3-и сутки после гемосорбции заметно возрастает содержание в крови функционально наиболее полноценных – высокостойких эритроцитов и снижается число низкостойких клеток.

Благоприятное влияние гемосорбции на показатели гомеостаза сопровождается существенным ускорением выведения токсичных веществ из организма, что проявляется сокращением периода полупребывания токсикантов в крови (барбитуратов, ФОИ, хлорированных углеводородов) в 3-10 раз. Кроме того, существенно возрастает резистентность тканей к действию токсикантов в высоких концентрациях. Высокая клинико-лабораторная эффективность гемосорбции отмечается при отравлениях психотропными и снотворными средствами (барбитураты, бензодиазепины, фенотиазины, лепонекс и др.), ФОИ, салицилатами, хинином, пахикарпином, антитуберкулезными препаратами и многими другими токсикантами. Гемосорбция наиболее эффективна в ранние сроки отравлений ядовитыми грибами (бледная поганка, ложные шампиньоны и т. д.).

Клинический эффект гемосорбции в токсикогенной стадии отравлений проявляется сокращением длительности токсической комы, коррекцией лабораторных показателей эндотоксикоза, что способствует более благоприятному течению или предупреждению органных нарушений, особенно печеночно-почечных и неврологических. В итоге уменьшаются сроки стационарного лечения больных.

Методические особенности использования гемосорбции при острых отравлениях представлены в табл. 14.

Клинический пример № 15

Больной З., 38 лет,

был доставлен в токсикологический центр НИИ СП им. Н.В. Склифосовского через 4 ч после случайного приема раствора ФОИ.

Из анамнеза – поступил в одну из областных больниц через 2 ч после отравления в тяжелом состоянии: кома, миоз, брадикардия, бронхорея, спонтанные миофибрилляции мышц голеней. АД – 110/70 мм рт. ст., пульс – 64 уд/мин, ритмичный.

Проведены следующие лечебные мероприятия: промывание желудка через зонд, атропин 0,1 % – 10,0 внутривенно.

Токсикологическая бригада по прибытии диагносцировала отравление ФОИ II–III ст.

На месте подключена колонка с гемосорбентом емкостью 80 мл на самостоятельном кровотоке, больной транспортирован в машину. В пути через 3 ч 10 мин от момента отравления в течение 40 мин проводилась ГС углем СКТ-6. По прибытии в центр начата вторая ГС через колонку с углем СКТ-6 емкостью 150 мл. Длительность второй ГС – 60 мин.

При токсикологическом исследовании крови была обнаружена смесь ФОИ, состоящая из карбофоса – 0,84 мкг/мл и метафоса – 0,44 мкг/мл.

За время проведения ГС на догоспитальном этапе концентрация карбофоса снизилась на 67,3 %, метафоса – на 55,6 %.

За время второй ГС в клинике ФОИ полностью удалены из крови. Средние значения клиренса для карбофоса составили 80,3 мл/мин, для метафоса – 67,4 мл/мин. Нормализовались показатели КЩС, АХЭ, несколько повысилась по сравнению с исходным уровнем (с 29,1 % от нормы до 35,4 % от нормы).

На 2-е и 5-е сутки заболевания больному дважды переливалась кровь до нормализации АХЭ.

Выписан домой в удовлетворительном состоянии на 15-е сутки, послеоперационное течение заболевания без осложнений.

Заключительный клинический диагноз: 1. Отравление ФОИ II ст. (карбофосом и метафосом). Кома. 2. Астеническое состояние.

P.S. Редкий клинический пример раннего применения операции детоксикационной гемосорбции, начиная с догоспитального этапа во время транспортировки (40 мин) с продолжением ее в стационаре (60 мин), что позволило полностью удалить токсикант из крови, причем на 67 % во время транспортировки.

При отравлениях высокотоксичными веществами (ФОС, ДХЭ и пр.) проведение ГС на догоспитальном этапе – дополнительный резерв экстренной детоксикации.

Энтеросорбция (ЭС)

Энтеросорбция относится к так называемым неинвазивным сорбционным методам, так как не предусматривает прямого контакта сорбента с кровью. Связывание экзо– и эндогенных токсикантов в желудочно-кишечном тракте энтеросорбентами – лечебными препаратами различной структуры, осуществляется путем адсорбции, абсорбции, ионообмена и комплексообразования, а физико-химические свойства сорбентов и механизмы их взаимодействия с веществами определяются их структурой и качествами поверхности.

Абсорбция – процесс поглощения сорбата всем объемом сорбента, что имеет место в тех случаях, когда в качестве сорбента выступает жидкость, а процесс взаимодействия с сорбатом является, по сути, растворением вещества. Процесс абсорбции имеет место при проведении желудочного или кишечного лаважа, а также при введении энтеросорбентов в жидкой фазе, где и происходит абсорбция. Клинический эффект достигается, если растворитель не всасывается или после введения жидкость в скором времени выводится из желудочно-кишечного тракта.

Ионообмен – процесс замещения ионов на поверхности сорбента ионами сорбата. По виду ионообмена выделяют аниониты, катиониты и полиамфолиты. Замещение ионов в той или иной степени возможно во всех энтеросорбентах, но к ионообменным материалам относят лишь те, где этот вид химического взаимодействия – основной (ионообменные смолы). В ряде случаев необходимо избегать избыточного выхода в химус и всасывания электролитов, происходящего при ионообмене в энтеральной среде.

Комплексообразование имеет место при нейтрализации, транспорте и выведении из организма целевых метаболитов за счет формирования устойчивой связи с лигандом молекулы или иона; образующийся комплекс может быть как растворимым, так и нерастворимым в жидкости. Из числа энтеросорбентов к комплексообразователям можно отнести производные поливинилпирролидона, например энтеродез и энтеросорб.

Основные медицинские требования к энтеросорбентам:

• нетоксичность – препараты в процессе прохождения по ЖКТ не должны разрушаться до компонентов, которые при всасывании способны оказывать прямое или опосредованное действие на органы и системы;

• нетравматичность для слизистых оболочек – должны быть устранены механические, химические и другие виды неблагоприятного взаимодействия со слизистой оболочкой полости рта, пищевода, желудка и кишечника, приводящие к повреждению органов;

• хорошая эвакуация из кишечника и отсутствие обратных эффектов – усиления процессов, вызывающих диспептические нарушения;

• высокая сорбционная емкость по отношению к удаляемым компонентам химуса; для неселективных сорбентов должна быть сведена к минимуму возможность потери полезных компонентов;

• отсутствие десорбции веществ в процессе эвакуации и изменения pH среды, способной привести к неблагоприятным проявлениям;

• удобная фармацевтическая форма препарата, позволяющая его применение в течение длительного времени, отсутствие отрицательных органолептических свойств сорбента;

• благоприятное влияние или отсутствие воздействия на процессы секреции и биоценоз микрофлоры ЖКТ;

• находясь в полости кишки, сорбент должен вести себя как относительно инертный материал, не вызывая каких-либо реактивных изменений в ткани кишки, либо эти изменения должны быть минимальными и сопоставимыми с теми, которые прослеживаются при смене рациона.

Для выполнения энтеросорбции чаще всего используется оральное введение энтеросорбентов. При необходимости они могут быть введены через зонд, причем для зондового введения более пригодны препараты в виде суспензии или коллоида (энтеродез, энтеросорб, аэросил), так как гранулированные сорбенты могут обтурировать просвет зонда. Оба указанных выше способа введения энтеросорбента необходимы для выполнения так называемой гастроинтенстинальной сорбции. Энтеросорбенты могут также вводиться в прямую кишку (колоносорбция) с помощью клизм, однако эффективность сорбции при таком пути введения сорбента, как правило, уступает пероральному.

Неспецифические сорбенты в каждом отделе желудочно-кишечного тракта осуществляют сорбцию тех или иных компонентов – в зависимости от состава энтеральной среды. Удаление ксенобиотиков, попавших в организм перорально, происходит в желудке или в начальных отделах кишечника, где сохраняется их наиболее высокая концентрация. В двенадцатиперстной кишке начинается сорбция желчных камней, холестерина, ферментов, в тощей – продуктов гидролиза, пищевых аллергенов, в толстой – микробных клеток и других веществ. Однако при массивной бактериальной колонизации и высоких концентрациях в биосредах организма ядов и метаболитов процесс сорбции происходит во всех отделах желудочно-кишечного тракта.

В зависимости от конкретных задач должны выбираться оптимальные форма и дозировка сорбентов. Психологически наиболее труден прием больными гранулированных форм сорбентов, а более охотно принимаются хорошо размельченные сорбенты, например в виде паст, не имеющих вкуса и запаха и не травмирующих слизистые оболочки; последнее присуще углеволокнистым материалам.

Наиболее употребителен 3-4-кратный прием энтеросорбентов (до 30-100 г в сутки, или 0,3–1,5 г/кг массы тела), но в зависимости от характера патологического процесса (например, при острых отравлениях) необходимого эффекта легче достигнуть одной ударной дозой препарата. Во избежание сорбции лекарственных средств, вводимых перорально, промежуток времени от их приема до использования энтеросорбента должен быть не менее 30–40 мин, но лекарственную терапию предпочтительнее проводить парентерально.

Энтеросорбция используется в медицине для лечения широкого спектра острых и хронических заболеваний, сопровождающихся токсикозами, что позволяет повысить эффективность прочих видов лечения и уменьшить их объем, в том числе и экстракорпоральных методов детоксикации. Положительный эффект наблюдается при аллергических заболеваниях, бронхиальной астме, псориазе, а также различных проявлениях атеросклероза, острых и хронических заболеваниях печени. Метод позволил улучшить результаты лечения ряда хирургических заболеваний (острый панкреатит, гнойный перитонит), почечной недостаточности, различных инфекционных заболеваний, энтеросорбция благоприятно влияла на течение раневого процесса (сорбенты СКН, СКТ-6а, энтеродез, полифепан, аэросил, СУМС).

Методические особенности энтеросорбции при лечении острых отравлений приведены в табл. 15.

4. Методы детоксикации других биосред организма

Плазмаферез (ПлАф) – метод детоксикации организма путем удаления плазмы из цельной крови. Выделение плазмы осуществляют фракционированием крови с помощью центрифуги или мембраны. Процесс может быть непрерывным, и тогда создается экстракорпоральный контур, или прерывным (дискретным), т. е. без постоянной связи с больным.

Лечение, как правило, включает 1–4 процедуры. Сеансы проводят ежедневно или через 1–2 дня. При ПлАф за 1 процедуру замещают 700-1500 мл плазмы. В качестве замещающего раствора используют 5 %-ный или 10 %-ный раствор альбумина, протеин, а также свежезамороженную, лиофилизированную и сухую плазму, реополиглюкин и др. Наилучшая замещающая среда – свежезамороженная плазма, полностью сохраняющая лечебные свойства после оттаивания. Вводить внутривенно специальные растворы начинают до ПлАф и продолжают во время процедуры. По окончании ПлАф объем введенных растворов должен быть не меньше объема удаленной плазмы, а по количеству введенных белков – превышать не менее, чем на 10 г, что соответствует приблизительно 200 мл плазмы.

Механизм действия. Удаление из организма больного плазмы, содержащей широкий спектр токсических метаболитов, оказывает благоприятное влияние на функцию всех жизненно важных органов и систем. Детоксикационный эффект определяется объемом замещенной плазмы. При ПлАф в наибольшей степени достигается элиминация веществ, сосредоточенных главным образом в сосудистом русле. Это вещества, физико-химические свойства которых лишь в слабой степени или вовсе не позволяют им проникать во внутриклеточный сектор. Прежде всего, это относится к крупномолекулярным метаболитам типа миоглобина, а также к большинству молекул средней массы, особенно полипептидам.

Ожидаемый эффект:1 – удаление из крови широкого спектра токсических веществ, в первую очередь крупномолекулярных, – мощное средство профилактики и лечения острой почечной и полиорганной недостаточности; 2 – токсичные метаболиты низкой молекулярной массы равномерно распределены во внеклеточном (сосудистом и интерстициальном) и клеточном секторах, поэтому снижение их концентрации в крови незначительно; 3 – детоксикация организма и внутривенное введение лечебных белковых растворов стабилизируют гомеостаз, нормализуют транспортную функцию крови и ее агрегатное состояние, улучшает внутриорганную микроциркуляцию и внутриклеточный метаболизм; 4 – выведение из организма с плазмой фибринолитически активных веществ и внутривенное введение свежезамороженной плазмы – эффективное средство борьбы с фибринолизным кровотечением.

В связи с указанными особенностями ПлАф применяется в основном в соматогенной фазе острых отравлений для лечения эндотоксикоза. В токсикогенной фазе ПлАф не подходит как универсальный метод детоксикации (подобно ГД или ГС), поскольку многие экзотоксиканты адсорбируются клетками крови и остаются в организме больного.

Плазмодиализ (плазмодиафильтрация (ПлД, ПлДф) – обработка плазмы с помощью аппарата «искусственная почка» (АИП). Методика фракционирования крови описана в табл. 12. Процедура может осуществляться в непрерывном режиме, тогда плазму из сепаратора крови направляют в АИП, откуда в обработанном виде (после соединения через тройник с клеточной взвесью) вводят внутривенно больному.

При дискретной ПлДф собранную в стерильную емкость плазму обрабатывают с помощью АИП в режиме рециркуляции. Очищенную от токсичных метаболитов плазму внутривенно реинфузируют больному.

Механизм действия. В условиях низкой вязкости плазмы подвижность токсичных метаболитов в ее жидкостных слоях больше, чем в крови. В связи с этим, при ПлД у поверхности мембраны градиент концентрации токсичных метаболитов относительно диализирующего раствора выше, чем в крови. При равной скорости потока в диализаторе плазмы и крови это обусловливает бо€льшую эффективность детоксикации ПлД по сравнению с ГД. Однако ограниченность скорости перфузии плазмы через диализатор приближает значения клиренса токсичных веществ при проведении ПлД и ГД.

Плазмосорбция (ПлС) осуществляется перфузией плазмы через сорбент. Методика фракционирования крови описана в табл. 16. Процедура может осуществляться в непрерывном режиме, тогда колонку с сорбентом располагают в экстракорпоральном контуре.