Текст книги "Острые отравления у взрослых и детей"

При прерывистом фракционировании крови полученную плазму с помощью насоса перфузируют через сорбент в режиме рециркуляции. Очищенную от шлаков плазму внутривенно реинфузируют больному. Колонка-детоксикатор может содержать от 100 до 400 мл сорбента.

ПлС считается достаточной при перфузии 1,5–2 объемов циркулирующей плазмы через 200 мл сорбента. Контроль за эффективностью детоксикации осуществляют расчетом клиренса и элиминации исследуемого вещества.

Механизм действия. ПлС преследует цель удалить циркулирующие крупно– и среднемолекулярные токсические вещества. При перфузии плазмы через сорбент на его поверхности и в порах фиксируются токсичные метаболиты. Низкая вязкость плазмы и отсутствие форменных элементов объясняют большую эффективность удаления экзогенных токсичных веществ при ПлС по сравнению с ГС.

Ожидаемый эффект. Выведение из организма крупно– и среднемолекулярных токсичных метаболитов приводит к улучшению общего состояния больного, создает благоприятные условия для функционирования всех систем организма.

ПлС в комбинации с ПлАф и ПлД способствует детоксикации организма по широкому спектру токсических веществ, значительно различающихся по своим физико-химическим свойствам и молекулярной массе. Комплексная детоксикация плазмы оказывает благоприятное воздействие на функцию всех жизненно важных органов и систем больного.

Методические особенности плазменных методов детоксикации крови представлены в табл. 16.

5. Комплексная детоксикация организма в токсикогенной стадии острых отравлений

Осуществление полноценной детоксикации в случаях легких и части среднетяжелых отравлений не представляет трудной проблемы и достигается с помощью усиления процессов естественной детоксикации. Для лечения тяжелых отравлений требуется, как правило, использовать методы искусственной детоксикации, которые позволяют очистить кровь и другие среды организма вне зависимости от степени сохранения естественной детоксикационной функции.

В токсикогенной стадии отравления наиболее успешно применение гемосорбции. Одно из основных преимуществ гемосорбции при использовании неселективных сорбентов – ее высокая эффективность в отношении очищения крови от широкого спектра токсикантов экзо– и эндогенного происхождения. Они из-за своих физико-химических особенностей (образование с белковыми молекулами крупных комплексов, гидрофобность) в недостаточной мере удаляются из организма путем почечной экскреции или гемодиализа.

Чрезвычайно важно наличие у гемосорбции неспецифических лечебных механизмов, связанных с ее корригирующим влиянием на параметры гомеостаза. Об этом свидетельствует высокая клиническая эффективность гемосорбции, несмотря на то, что в процессе операции из крови удаляется только от 3 до 25 % общего количества всосавшегося токсиканта. Когда есть близкие по величине клиренсы, период полувыведения токсикантов (Т_1/2) при гемосорбции значительно (почти в 2 раза) короче, чем при гемодиализе.

В целом же результатом использования гемосорбции является значительное снижение летальности при различных видах острых отравлений (на 7-30 %).

Однако токсикокинетические особенности различных методов детоксикации диктуют необходимость их сочетанного применения с другими высокоэффективными детоксикационными мероприятиями.

Один из таких методов детоксикации – гемодиализ. Наиболее интенсивному выведению с помощью данного метода подвергаются низкомолекулярные токсиканты, поэтому гемодиализ широко используется при отравлениях ими, а также при острой почечной недостаточности, позволяя очищать кровь от мочевины, креатинина, ликвидировать электролитные расстройства. Благодаря незначительному отрицательному влиянию гемодиализа на гемодинамические показатели и форменные элементы крови его можно проводить длительное время (до 6-12 ч и более) с перфузией за 1 сеанс больших объемов крови (до 70 л), что позволяет добиться выведения из организма больших количеств токсичных метаболитов.

В некоторых случаях, например при отравлениях соединениями тяжелых металлов и мышьяка, метанолом и этиленгликолем, гемодиализ и в настоящее время – наиболее эффективный метод искусственной детоксикации организма.

В последнее время для более объективного определения показаний к применению гемодиализа или гемосорбции используют показатели объема распределения различных токсикантов, которые публикуются в справочнике «Видаль». Например, если объем распределения составляет меньше 1,0 л/кг, т. е. токсикант распределяется в основном сосудистом объеме биосреды организма, то рекомендуется гемосорбция, а если больше 1,0 л/кг – то лучше применять гемодиализ, при котором есть вероятность очищения гораздо большего объема биосред, содержащих экзогенные или эндогенные токсиканты.

Дальнейшее совершенствование оборудования для гемодиализа и широкое внедрение таких модификаций, как изолированная ультрафильтрация (УФ) крови, гемофильтрация (ГФ) и гемодиафильтрация (ГДФ), позволяют более эффективно очищать кровь от среднемолекулярных токсикантов и осуществлять быструю коррекцию водно-электролитного и кислотно-основного баланса. В последнем случае указанные преимущества фильтрационных методов дают возможность отнести их к числу реанимационных мероприятий.

Еще один из простых и популярных методов искусственной детоксикации – перитонеальный диализ. Использование брюшины в качестве диализирующей мембраны с большой поверхностью делает возможным выведение в процессе перитонеального диализа более крупных молекул, что значительно расширяет круг токсичных веществ, удаляемых из организма.

Наряду с проблемой детоксикации крови чрезвычайно важна необходимость удаления токсикантов из кишечника с целью предотвращения их всасывания в кровь и поддержания в ней их токсичных концентраций. Для ликвидации создавшегося депо используется кишечный лаваж, что позволяет существенно сократить длительность токсикогенной стадии и тем самым улучшить результаты лечения. Ценное преимущество кишечного лаважа, как и перитонеального диализа, – возможность его выполнения при гемодинамических нарушениях.

Клинический опыт показывает, что дальнейшего повышения эффективности детоксикационных мероприятий удается добиться при сочетании указанных выше детоксикационных мероприятий с физико-химической гемотерапией. С помощью нее можно успешно воздействовать на все компоненты детоксикационного процесса. Это сопровождается увеличением скорости удаления токсикантов из крови, а также эффективной коррекцией нарушенных биохимических показателей гомеостаза; т. е. имеет место усиление как специфических, так и неспецифических эффектов методов искусственной детоксикации.

Необходимо учитывать нарушения гомеостаза у больных, поступающих в стационар с острыми отравлениями. Это может быть, например, гиперагрегация клеток крови, не устраняемая инфузией жидкостей и введением гепарина. Когда нарушение не поддается коррекции методами искусственной детоксикации или связано с их использованием (нарушения иммунного статуса и гемодинамики), для коррекции в первую очередь применяют МГТ и УФГТ. При этом МГТ используется до начала гемосорбции или гемодиализа, а УФГТ – в процессе детоксикации и на последующем этапе. В случаях явного риска развития легочных осложнений детоксикационный комплекс дополняют ЛГТ, проводимой в течение суток после окончания первоочередных детоксикационных мероприятий.

На фоне МГТ достигается существенное снижение агрегации эритроцитов и тромбоцитов (в среднем на 18,3-59 %). Вязкость крови и гематокрит уменьшаются на 6-11 %. В процессе МГТ и последующей гемосорбции отмечается улучшение венозного оттока и артериального притока, что сопровождается увеличением ударного объема крови до 30 % и стабилизацией среднего АД. В то же время на фоне одной только гемосорбции иногда наблюдается усугубление указанных выше гемодинамических расстройств, вплоть до наступления коллапса у 8,5-15 % больных. Аналогичный показатель на фоне МГТ составляет только 3,9 %.

Сочетание гемосорбции и УФГТ в наибольшей степени влияет на иммунологические показатели, особенно клеточного звена. При этом у больных сразу после операции отмечается некоторое повышение в крови относительного содержания Т– и В-лимфоцитов и более заметное увеличение абсолютного числа клеток (соответственно на 66 % и 45 %) за счет увеличения общей популяции лимфоцитов. Снижения концентрации иммуноглобулинов после гемосорбции и УФГТ не отмечается. Изменения фагоцитоза сходны с таковыми непосредственно после гемосорбции.

Под влиянием ЛГТ наиболее успешно происходит нормализация нарушенных параметров системы ПОЛ и АОС в крови, что связано со специфической активацией в результате лазерного облучения медьсодержащих ферментов, выполняющих антиоксидантную функцию, прежде всего – супероксиддисмутазы.

Применение методов физико-химической гемотерапии сопровождается также заметным улучшением процесса оксигенации. Это проявляется повышением в крови парциального давления кислорода, а также увеличением артериовенозной разницы крови по кислороду, что свидетельствует об улучшении его утилизации тканями и, следовательно, об уменьшении тканевой гипоксии. В этом отношении наиболее эффективны ЛГТ и инфузии ГХН. В течение 12–24 ч после этих процедур наблюдается 2-3-кратное возрастание упомянутых артериовенозного и капиллярно-венозного градиентов, что указывает на более интенсивное поступление крови из артериального в капиллярный сектор.

Отмеченные особенности корригирующего влияния физико-химических методов на гомеостатические параметры свидетельствуют о целесообразности их сочетанного использования.

Таким образом, применение физико-химической гемотерапии сопровождается существенным возрастанием интенсивности детоксикации, что при ее сочетании с методами усиления естественной детоксикации и сорбционно-диализной терапии приводит к ускорению выведения токсикантов из организма в 1,5–3 раза. Например, темп выведения токсикантов психотропного действия значительно возрастает при увеличении объема физико-химической гемотерапии и достигает максимума при сочетании МГТ и УФГТ с ЛГТ или ГХН. Последний вариант – наиболее удачный для детоксикационных целей, так как процесс очищения организма ускоряется за счет того, что токсикант, более активно поступающий из тканей под влиянием МГТ, интенсивно окисляется с помощью ГХН, инфузии которого проводятся в процессе гемосорбции.

При наиболее распространенных отравлениях психофармакологическими средствами в токсикогенной стадии, для которых характерно развитие глубокой токсической комы, осложненной дыхательными и сердечно-сосудистыми нарушениями, физико-химическая гемотерапия используется по двум алгоритмам (см. схему 1).

По первому из них она проводится для профилактики и лечения органных, прежде всего дыхательных, осложнений (схема 1а), а по второму – для снижения высокого уровня эндотоксикоза (схема 1б), что наиболее вероятно при длительной (более суток) экспозиции токсикантов в организме. Лечение среднетяжелых отравлений этой группы, сопровождающихся расстройствами сознания в виде сопора или поверхностной неосложненной комы, также проводится по двум алгоритмам (см. схему 2).

Таким образом, по мере возрастания тяжести отравления детоксикационная технология предполагает одновременное использование нескольких детоксикационных методов в соответствии с особенностями лечебных механизмов.

Имеющийся опыт свидетельствует, что при острых отравлениях помимо специфического токсического действия токсиканта развиваются также неспецифические нарушения гомеостаза, которые во многом определяют общие последствия интоксикации.

Одно из таких нарушений – эндотоксикоз, формирующийся уже в первые часы от момента отравления. Независимо от этиологического фактора он сопровождается нарастающими расстройствами функции ЦНС, сердечно-сосудистой системы и выделительных органов вследствие генерализованного процесса накопления в организме токсичных продуктов обмена. Клинически это наиболее ярко заметно в соматогенной стадии отравлений после удаления из организма основного экзогенного токсиканта.

При этом воздействие токсической концентрации «биогенных» токсикантов не менее опасно, чем предыдущее влияние ксенобиотиков. Исход эндогенной интоксикации – грубые нарушения микроциркуляции, особенно в легких, поражение выделительных органов и систем с развитием острой полиорганной недостаточности.

Эта патология способствует развитию опасных для жизни инфекционно-септических осложнений, особенно пневмоний, а также усугублению гемодинамических нарушений, ухудшению результатов лечения в целом.

Имеющийся клинический опыт свидетельствует, что при выраженных эндотоксикозах возможности естественных механизмов детоксикации значительно ограничены вследствие повреждения функции выделительных органов и нарастающего вторичного иммунодефицита.

Дополнительное использование ФГТ положительно влияет на динамику показателей эндотоксикоза. При сочетании МГТ и гемосорбции отмечается гораздо более выраженное, чем только при гемосорбции, снижение уровня в крови СМ.

Влияние ФГТ на данные показатели при этих отравлениях более заметно и в наибольшей степени способствует снижению ЛИИ и ИСН: через 1 cутки ЛИИ в 2,4 раза, а ИСН – в 6,7 раза ниже их значений на фоне только гемосорбции, причем ИСН в большей части случаев нормализуется. Как видно, тенденция к нарастанию лабораторных признаков эндотоксикоза по мере продолжения токсикогенной стадии (характерной для данной патологии) с помощью ФГТ нивелируется.

6. Особенности интенсивной терапии острых отравлений в пожилом возрасте

В пожилом и старческом возрасте вследствие снижения адаптационных возможностей организма клиническое течение отравлений приобретает некоторые особенности, которые оказывают заметное влияние на исход заболевания и характер проводимой интенсивной терапии.

Для больных пожилого и старческого возраста характерно медленное и вялое развитие основных патологических синдромов острых отравлений, частое присоединение интеркуррентных заболеваний и обострение хронических. Например, пневмония у таких больных наблюдается в 2 раза чаще, чем у молодых, а острая сердечно-сосудистая недостаточность в соматогенной стадии отравлений («вторичный соматогенный коллапс») – более чем в 3 раза. Соответственно медленнее протекает период выздоровления, чаще отмечается переход в хроническое течение заболевания (при химических ожогах пищевода и желудка, токсической дистрофии печени и нефропатии).

Вместе с тем у лиц пожилого и старческого возраста острые стрессовые состояния в ответ на химическую травму возникают реже и в более поздние сроки. Например, развитие экзотоксического шока при отравлении прижигающими жидкостями наблюдается только у 10,2 % больных старшего возраста (по сравнению с 17,6 % у молодых).

Особое внимание следует уделять снижению толерантности больных пожилого возраста к различным токсичным веществам, о чем свидетельствует резкое снижение критического и необратимого уровней токсичных веществ в крови, причем в такой степени, что в возрасте старше 70 лет они снижаются в 10 и более раз, а пороговые уровни концентрации в крови многих ядов уже мало отличаются от критических.

Поэтому выбор методов лечения этих больных требует строго индивидуального подхода. В первую очередь это касается объема проводимой инфузионной терапии. Перегрузка жидкостью сердечно-сосудистой системы у пожилых больных весьма опасна в связи с быстрым развитием гипергидратации, отека легких, полостных и периферических отеков и других признаков недостаточности кровообращения. Это вызвано снижением сократительной способности миокарда, снижением фильтрационной функции почек и т. д. Повышение центрального венозного давления (ЦВД) до 105/110 мм вод. ст. у людей пожилого возраста всегда служит признаком возможной перегрузки сердца. Вследствие этого у них необходимо проводить более тщательный контроль основных показателей центральной и периферической гемодинамики, кислотно-основного и осмотического состояния, содержания основных электролитов в плазме, почасового диуреза и массы тела.

Инфузионная терапия в первые 2–3 ч после отравления проводится со скоростью 5–6 мл/мин, затем при возрастании диуреза и снижении ЦВД она может быть увеличена до 15–20 мл/мин с таким расчетом, чтобы ЦВД оставалось в пределах 80–90 мм вод. ст.

При выборе диуретиков предпочтение отдается фуросемиду (лазиксу), который вводят дробными дозами по 50–80 мг 3–4 раза с интервалом в 1 ч. Это позволяет сохранить стабильный почасовой (300–500 мл/ч) и суточный диурез (4–5 л). В состав применяемого раствора электролитов необходимо ввести 20 мл 8,5 %-ного раствора панангина в сочетании с сердечными гликозидами (0,5 мл 0,05 % раствора строфантина К) 2–3 раза в сутки. Это позволяет избежать развития сердечной недостаточности при инфузионной терапии.

Из методов внепочечного очищения организма у пожилых людей наиболее приемлемы кишечный лаваж, вено-венозная гемофильтрация, а также перитонеальный диализ, который не вызывает заметных нарушений гемодинамики при правильном его техническом выполнении. Объем одновременно вводимого в брюшную полость диализирующего раствора не должен превышать 1,0–1,5 л, а больным в коматозном состоянии необходимо в течение всего периода операции проводить искусственное аппаратное дыхание. Для предотвращения задержки жидкости в брюшной полости повышают содержание глюкозы (на 20–30 %) в диализирующей жидкости.

Все другие виды искусственной детоксикации применяются как методы выбора при значительно меньшей (примерно в 2 раза) концентрации ядов в крови.

Проведение симптоматической лекарственной терапии у пожилых больных требует особой осторожности и учета индивидуальной переносимости препаратов.

1.4. Педиатрическая токсикология

Особенности диагностики основных патологических синдромов острых отравлений у детей и симптоматическая терапия

Диагностика острых отравлений у детей осуществляется по тем же принципам, что и у взрослых, с учетом указанных выше анатомо-физиологических особенностей детского организма.

Для установки первичного клинического диагноза большое значение имеют данные анамнеза и сведения о месте происшествия. При сборе анамнеза, помимо уточнения пола и возраста ребенка, необходимо выяснить все о перенесенных им ранее заболеваниях, особенно печени и почек, аллергологический анамнез, а также данные о рождении и раннем развитии. Если больной наблюдается у специалистов (невропатолога, аллерголога, терапевта и др.), лечение рекомендуется проводить с учетом полученной информации. Например, если ребенок перенес внутриутробную гипоксию или родовую травму, то во время промывания желудка у него могут развиться судороги.

Важный этап сбора анамнеза – установление точного времени отравления. В некоторых ситуациях факт приема вещества остается незамеченным, но иногда родители (родственники) могут умышленно его скрывать, опасаясь ответственности за происшедшее. В этих случаях большое значение уделяется другим видам диагностических мероприятий.

Отсутствие какой-либо клинической симптоматики в ранние сроки не должно успокоить врача. При любом подозрении на отравление необходимо установить тщательное наблюдение за больным для выявления первых признаков заболевания.

Особую сложность вызывает диагностика острых экзогенных отравлений, происшедших в детском дошкольном учреждении (детский сад). Во время игры ребенок может «угостить витаминами» несколько человек. В этом случае может быть групповое отравление с несколькими пострадавшими.

В настоящее время в Москве функционирует детское отделение Научно-практического токсикологического центра Росздрава, где круглосуточно осуществляются заочные консультации об острых отравлениях детей. Как должностное, так и частное лицо по телефону (495) 254-81-70 может получить информацию по всем интересующим его вопросам диагностики, оказания первой помощи и лечения больного ребенка.

Клинический пример № 16

Больная Е., 3 года 6 мес.,

находилась в отделении токсикологии с 01.07.08 г. по 02.07.08 г. Из анамнеза известно, что утром в 09:00 в д/саду у ребенка была многократная рвота, шаткая походка, контакт с окружающими формальный, «заводила» глаза к потолку.

Бригадой «Скорой помощи» доставлена в ДГКБ № 13 с диагнозом: подозрение на медикаментозное отравление. На ДГЭ введен реланиум 0,3 мл в/в. Т – 35,9 °C. В приемном отделении у ребенка были клонические судороги, гиперсаливация. Госпитализирована в токсикологическое отделение.

При поступлении состояние крайне тяжелое. Без сознания (медикаментозно загружена?), периодические клонико-тонические судороги, зрачки расширены, фиксированный взор. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Изо рта обильное слюнотечение и пенистое отделяемое белого цвета. Кожные покровы бледные, слизистые цианотичны. Тоны сердца громкие, тахикардия ЧСС – 160 уд/мин., АД – 90/40 мм рт. ст. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации. Во время судорожного синдрома возникает нарушение дыхания в виде апноэ. После введения реланиума судороги купируются на 5–7 мин.

Ребенку введен зонд, промыт желудок в объеме 500 мл, проведена пункция бедренной вены. Начата инфузионная терапия.

При дополнительном обследовании по данным химико-токсикологической лаборатории выявлено: в биосредах – крови и моче – лекарственных веществ не обнаружено. Консультация окулиста: ангиопатия сетчатки. Консультация невролога: рекомендована КТ головного мозга. Консультация ЛОР: патологии нет. КТ головного мозга – умеренная симметричная вентрикулодилатация, расширение подоболочных пространств. Описанные изменения могут быть расценены как последствия перенесенной перинатальной гипоксии. ЭКГ – синусовая тахикардия, умеренные изменения в миокарде. Общий анализ мочи – без патологии. Общий анализ крови: лейкоциты 22,5 х 10⁹/л, эритроциты – 3,96 х 10¹²/л, Нв – 9,8 г/л. Биохимический анализ крови: – общий белок – 57,2 г/л, глюкоза – 2,86 ммоль/л, калий – 3,0 – ммоль/л, остальные показатели в пределах нормы. ЭЭГ – выраженные общемозговые изменения БЭАМ по органическому типу. Состояние после эпилептического статуса. Менингизм.

Лечение: инфузионная терапия (объем – 1550 мл + 325 мл). Диагноз медикаментозного отравления снят. Переведена в неврологическое отделение ДГКБ № 1 для дальнейшего обследования.

Клинический диагноз: 1. Основной: состояние после эпилептического статуса. Менингизм.

P.S. Данный клинический пример демонстрирует трудности диагностики. Отсутствие токсиканта в биосредах больного при первичном и повторном исследованиях дало возможность в ранние сроки определить неврологическую патологию: эписиндром.

1. Токсическое поражение сердечно-сосудистой системы у детей

Анатомо-физиологические особенности

В детском возрасте происходит непрерывный рост и функциональное совершенствование сердечно-сосудистой системы. Особенно энергично растет и качественно совершенствуется сердце у детей в первые 3 года жизни и период полового созревания.

Вес сердца у детей раннего возраста относительно большой. На 1 кг массы тела новорожденного приходится около 5,5 г миокарда, а в более старшем возрасте – 4 г. Нарастание веса сердца в разные возрастные периоды идет неравномерно: к концу первого года жизни вес сердца удваивается, к 2–3 годам – утраивается, в младшем школьном возрасте рост сердца замедляется и нарастает в период полового созревания. Неравномерно растут и отделы сердца: значительно увеличивается левый желудочек и с меньшей скоростью – правый.

В детском возрасте постепенно развивается и дифференцируется нервная ткань сердца. У новорожденных отмечается преобладание симпатических сердечных нервов над вагусными, так как в процессе эмбрионального развития первые возникают раньше вторых. Замедление ритма дыхания, нарастающее с возрастом, уменьшение парциального давления кислорода в альвеолах и плазме крови раздражают хеморецепторы синокаротидной и сердечно-альвеолярной зон, что рефлекторно поддерживает тонус вагуса. Повышению тонуса вагуса способствует афферентная импульсация из проприорецепторов. В результате этого на 2-3-м году жизни роль вагуса в регуляции деятельности сердца начинает преобладать над ролью симпатического нерва.

С возрастом происходит совершенствование и сосудов. Просвет артерий и вен у детей раннего возраста относительно широк. Соотношение между диаметром артерий и вен 1: 1, в то время как у взрослых 1: 2. Это обусло€вливает более низкое артериальное давление у маленьких детей, меньшую скорость распространения пульсовой волны, более легкое развитие сосудистого коллапса. Затем вены растут интенсивнее артерий, вследствие чего просвет последних становится у€же.

Важную роль в регуляции кровотока выполняют артериально-венозные анастамозы. Они участвуют также в депонировании крови, терморегуляции и регуляции кровоснабжения в патологии. Число капилляров у новорожденных меньше, чем у детей грудного возраста, но просвет их довольно широк. Капилляры легких, кишечника, кожи, почек у новорожденных шире, чем в последующие периоды жизни. Особенно хорошо развито кровообращение в печени и селезенке, что создает состояние централизации кровообращения, которое характеризуется высоким периферическим сосудистым сопротивлением и часто неадекватной реакцией на патологические раздражители, в том числе токсиканты.

Большие изменения происходят и в сосудистом русле малого круга кровообращения. Легочная артерия у детей до 10 лет шире аорты. На первом году жизни быстро увеличивается просвет легочных артериол, истончаются их стенки. Сосуды малого круга кровообращения имеют относительно большой просвет по сравнению с соответствующими сосудами большого круга. Следует отметить наблюдающуюся лабильность гемодинамики у детей.

Частота сердечных сокращений у детей больше, чем у взрослых. Это связано с более высокой интенсивностью обменных процессов и преобладанием симпатической иннервации. У девочек пульс чаще, чем у мальчиков. У детей с развитой скелетной мускулатурой пульс реже, что обусловлено повышением активности парасимпатической иннервации.

Артериальное давление у детей ниже, чем у взрослых, и зависит от возраста ребенка. Венозное давление у детей, особенно раннего возраста, относительно высокое, что обусловлено сужением просвета венозных сосудов и относительно большим объемом циркулирующей крови.

Скорость кровотока с возрастом постепенно замедляется в связи с удлинением сосудистого русла, снижением интенсивности обмена веществ, уменьшением эластичности сосудов, урежением пульса, уменьшением циркулирующей крови на 1 кг массы ребенка.

Минутный объем кровотока у детей с возрастом постепенно возрастает преимущественно за счет увеличения систолического объема. Однако отношение величины минутного объема кровотока к массе тела ребенка, характеризующее потребность организма в крови, тем больше, чем меньше ребенок.

Объем циркулирующей крови (в мл на 1 кг массы) с возрастом у детей уменьшается. У новорожденных преобладает объем циркулирующих эритроцитов, в то время как у старших детей – объем циркулирующей плазмы.

Особенно значительный количественный и качественный скачок в развитии сердца и сосудов отмечается в период полового созревания. Анатомические особенности сердечно-сосудистой системы в подростковом периоде определяются своеобразным соотношением объема сердца и сосудов. Объем сердца увеличивается быстрее, чем емкость сосудистой сети, что в сочетании с наклонностью к спазму сосудов, в частности артериол, увеличивает периферическое сопротивление. В результате этого может развиться один из наблюдающихся в этом возрасте вариантов эволюции сердца – гипертрофический вариант подросткового сердца.

Активация деятельности гипофиза, надпочечников, щитовидной железы и половых желез – причина резкого усиления симпатических воздействий на весь организм подростков, особенно на сердечно-сосудистую систему, что способствует наклонности к повышению артериального давления и появлению спастических реакций. Сосудистый тонус у подростков повышается и иногда достигает критических границ. В этих случаях приходится тщательно проводить грань между физиологическими отклонениями, предпатологией и явной патологией.

Диагностика и лечение сердечно-сосудистой недостаточности

Нарушения системы кровообращения при острых отравлениях у детей – ответная реакция на острую химическую травму. Характер нарушения кровообращения различен и зависит от вида и тяжести отравления, периода экзотоксикоза, развившихся осложнений и т. д.

Причиной недостаточности кровообращения может быть как сердечная, так и сосудистая патология в зависимости от избирательной токсичности яда. Они часто сочетаются, дополняя друг друга. Сердечная недостаточность развивается преимущественно при отравлении кардиотоксическими веществами, когда поражаются кардиомиоциты и при этом нагрузка, падающая на сердце, превышает его функциональные возможности. Сосудистая недостаточность наблюдается в тех случаях, когда объем циркулирующей крови не соответствует объему сосудистого русла. Это бывает при тяжелых отравлениях веществами, осложненных развитием экзотоксического шока.

В начальном периоде экзотоксического шока определяется гиперкинетический тип кровообращения, что можно рассматривать как компенсаторную реакцию сердечно-сосудистой системы на относительную или абсолютную гиповолемию. Большую роль в механизме компенсации играет повышение центрального венозного давления (от 130 до 160 мм вод. ст.), которое обеспечивает увеличение сердечного выброса.

По мере дальнейшего развития экзотоксического шока и нарушения гомеостаза развивается гипокинетический тип кровообращения. Это характеризуется снижением УОК, МОК и повышением ОПСС. При этом ЦВД изменяется в больших пределах. В случаях его понижения (менее 20 мм вод. ст.) можно думать о преобладании сосудистой недостаточности, при повышении более 180 мм вод. ст. – о преобладании сердечной недостаточности. Таким образом, ЦВД может быть косвенным критерием стадийности развития недостаточности кровообращения.

Учитывая анатомо-физиологические особенности строения сердечно-сосудистой системы у детей, по-видимому, при тяжелых формах отравления с большим основанием следует говорить о преобладании сосудистой недостаточности, так как она имеет место и при отравлении кардиотоксическими веществами в случаях развития кардиогенного шока.

Основные стадии развития нарушений функции сердечно-сосудистой системы у детей:

а) стадия адаптации (преднедостаточность системы кровообращения), для которой характерен гиперкинетический тип кровообращения на фоне начальных метаболических изменений в миокарде и гиперсимпатикотонии;