Текст книги "Инсульт, инфаркт, внезапная смерть. Теория сосудистых катастроф"

Статистика делает книксен

Достижения медицинской науки и практики последнего периода существования человечества решили многие острейшие проблемы цивилизации, среди которых наиболее значимыми были проблема детской смертности и инфекционные болезни. Два этих фактора настолько существенно сокращали среднюю продолжительность жизни, что еще в XIX веке она едва достигала 40 лет. Холера, чума, дифтерия, пневмония, чахотка (туберкулёз) – неполный список инфекционных болезней, которые уничтожали население целых городов во время эпидемий и давали не слишком много шансов на выживание в короткие периоды между эпидемиями. Не меньшее влияние на демографические процессы оказывал и третий фактор – убыль населения, преимущественно молодого, в результате непрерывных боевых действий местного и глобального масштаба. С тех пор как люди придумали первые орудия убийства, не было ни одного дня, чтобы эти орудия не применялись на практике. 15000 известных в обозримом прошлом войн внесли существенную коррекцию в демографическую структуру общества, которое в результате этой «перестройки» стало называться цивилизованным.

Однако со временем развитие естественных наук (в том числе медицины) и совершенствование общественного мироустройства принесли свои плоды.

Увеличение продолжительности жизни стало наиболее очевидным достижением человечества.

За последние 100 лет длительность жизни человека увеличилась в 2 раза! Но увеличение продолжительности жизни привело к увеличению относительной распространённости заболеваний, характерных для старших возрастных групп, – болезней нервной системы, артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца и сахарного диабета.

Начиная со второй половины XX века основную проблему для общества и системы здравоохранения стали представлять не инфекционные заболевания, а болезни системы кровообращения.

В настоящее время именно они уверенно занимают первое место среди причин смерти в большинстве экономически развитых стран.

Современные тенденции изменения структуры болезней стали характерными и для России. С начала 90-х годов прошлого столетия в нашей стране ежегодно наблюдается более 20 млн. человек с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Эта цифра учитывает только официально зарегистрированные случаи болезни. Специальные исследования показывают, что в возрасте 40–59 лет почти 30 % страдающих артериальной гипертонией мужчин ничего не знают о существовании у них повышенного давления. 60 % больных ишемической болезнью сердца впервые узнают об этом, оказавшись на больничной койке. С учётом стремительного старения населения (в России 22 % жителей преодолели 65-летний рубеж) и тенденции к «омоложению» сосудистых болезней, следует признать, что примерно половина жителей нашей страны страдает теми или иными заболеваниями сердечно-сосудистой системы. За каждые 10 лет абсолютное число больных, ежегодно умирающих от болезней сердечно-сосудистой системы, возрастает примерно на 300000 человек. Статистические данные свидетельствуют, что первичная заболеваемость (включая инфаркт и инсульт) ежегодно увеличивается примерно на 0,5 %. Изменяется и структура наиболее распространённых болезней. По данным современных крупных международных исследований, в структуре сердечно-сосудистой патологии инсульты стали преобладать над инфарктами миокарда по частоте примерно на 30 %.

Всемирной Организацией Здравоохранения инсульт признан глобальной эпидемией, угрожающей человечеству.

Таким образом, статистический показатель заболеваемости сердечно-сосудистыми болезнями, рассчитываемый как число учтённых случаев первичного заболевания на 1000 человек населения, увеличивается, и эта тенденция в последние десятилетия носит закономерно устойчивый характер.

Полноценный анализ проблемы сосудистых катастроф требует оценки и другого статистического показателя – смертности. Анализ в течение длительного периода наблюдения (около 100 лет) свидетельствует о том, что заметный рост заболеваемости начался в середине XX века. Но обнаруживается и другая закономерность – смертность от сосудистых болезней сердца и мозга за это время снизилась на 56 %. В целом, заболевания сердечно-сосудистой системы 50 лет назад становились причиной смерти в 2 раза чаще, чем в настоящее время. При этом динамика снижения смертности от инсульта оказалась даже отчётливее, чем от ишемической болезни сердца. Другими словами, болеть люди стали чаше, но умирать – реже. Невольно появляется желание перефразировать известного политика, который обещал своим подданным, что жить они будут трудно, но недолго. Похоже, что современная медицина может сделать жизнь обитателей планеты долгой, но трудной.

Подобные тенденции в последние десятилетия были отмечены в большинстве стран мира – существенно снижается тяжесть инфаркта и инсульта, и неуклонно уменьшается число смертельных случаев в течение госпитального периода лечения. По обобщенным данным, смертность от заболеваний сердечно-сосудистой системы уменьшается в среднем на 2,5 % в год. Особенно показательно снижение числа умерших от острых нарушений мозгового кровообращения. Если 20 лет назад летальность (число пациентов, умерших на больничной койке) для больных с инсультом составляла 30–40 %, то теперь она не превышает 10 %, а в лучших клиниках колеблется около 8 %.

Организацией Объединенных Наций снижение смертности от инсульта признано одним из 10 величайших достижений медицины XX столетия.

Таким образом, два важнейших статистических показателя, характеризующих проблему сердечно-сосудистых заболеваний в популяции выглядят следующим образом: начиная с условной точки А (что было раньше, мы не знаем – со статистикой медицина тогда еще не познакомилась), заболеваемость инсультом и инфарктом растёт, а смертность падает.

Где окажется следующая точка встречи кривых (В) – нам не известно, но их конфигурация вызывает определённую тревогу. На первый взгляд, может показаться, что с развитием медицинских технологий проблема решится сама собой – больные перестанут умирать от инсульта и инфаркта или почти перестанут умирать. Болезни эти станут чем-то вроде простуды, с которой нужно полежать дома или в больнице всего пару дней.

Парадокс заключается в том, что снижение смертности от инсульта и инфаркта не может служить основанием для надежд на скорое решение проблемы. Показав учёным самые интересные и многообещающие места, статистка сделала книксен и внезапно повернулась к ним задом. С увеличением численности населения и продолжительности жизни абсолютное число людей, умерших от сосудистых катастроф, будет расти, как будет расти и заболеваемость. Прогноз US Census Bureau (США) предполагает, что число больных, умерших от инсульта и инфаркта в 2050 году, будет в 3 раза больше, чем в 2000-ом. Понятен фокус? Среди заболевших становится меньше умерших, но заболевших становится так много, что суммарное количество смертей увеличивается (это и есть абсолютное число). Сегодня в Китае абсолютное число инсультов сопоставимо с числом острых нарушений мозгового кровообращения во всём остальном мире, а число инфарктов растёт пропорционально валовому национальному продукту.

Новые демографические тенденции будут способствовать дальнейшему усугублению проблемы. За последние 40 лет число жителей планеты увеличилось вдвое и достигло 6 млрд, человек. В странах с развитой экономикой уменьшилась рождаемость, но увеличилась продолжительность жизни. В развивающихся странах, правда с меньшими темпами, но продолжительность жизни также увеличивалась, и, кроме того, высокой сохранялась рождаемость. Средняя продолжительность жизни в ряде европейских стран уже достигла 78–84 лет. В середине 50-х годов прошлого века средний американец мог рассчитывать только на 47 лет жизни. По данным национального центра медицинской статистики США, в 2005 г. средняя продолжительность жизни американцев достигла 7,5 лет.

Не успел мир порадоваться за самую развитую экономику заокеанской страны, как в маленькой горной Андорре заявили, что среднестатистический житель этой европейской страны живёт больше 82 лет. В 2000 г. в США было 4,3 млн. человек старше 85 лет. Предполагается, что в 2050 году их будет 19,4 млн. Стремительное увеличение абсолютного числа инсультов и инфарктов в такой ситуации совсем не удивительно, ведь ежегодный риск сосудистой катастрофы в возрастной группе 45–54 года составляет 0,1 %, в группе 65-74-1 %, а старше 80 лет – уже 5 %. По данным Фрамингемского исследования, вероятность сосудистого события удваивается каждое десятилетие жизни сверх 55 лет.

С возрастом изменяется и «половая принадлежность» сосудистых катастроф. Ещё недавно мы считали, что женщины не так часто страдают от сосудистых болезней. Но в этом вопросе леди уверенно перехватили инициативу. В старших возрастных группах инсульт и инфаркт чаще настигают женщин, что связано с двумя обстоятельствами: большей продолжительностью жизни женщин и отсутствием защитного влияния женских половых гормонов после наступления менопаузы.

На первый взгляд, демографическая ситуация последних лет легко объясняет обостряющуюся проблему с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Однако современная картина сосудистых катастроф содержит множество противоречий и труднообъяснимых фактов, которые необходимо понять для того, чтобы построить эффективную систему борьбы с сосудистыми болезнями.

Не весь рост заболеваемости можно связать с увеличением доли пожилых людей в структуре населения. Все сосудистые болезни молодеют. За последние пять-семь лет число молодых людей, поступивших в приёмные отделения больниц с острыми заболеваниями сердца и мозга, увеличилось вдвое. Случаи внезапной сердечной смерти всё чаще встречаются среди молодых, хорошо развитых физически, людей. Признаки атеросклероза коронарных артерий при проведении специальных исследований можно обнаружить уже у половины мужчин, преодолевших 40-летний рубеж. В течение последних двух десятилетий артериальная гипертония у подростков стала обнаруживаться в три раза чаще. Смертность людей в возрасте 20–24 года увеличилась на 82 %, в возрасте 25–29 лет – на 76 %, 30–35 лет – на 63 % (В. А. Медик. Заболеваемость населения, 2003). К началу XXI века стало понятно, что цивилизация срывается в крутой штопор стремительно нарастающих проблем, которые связаны с ростом числа заболеваний сердечно-сосудистой системы. Естественным ответом на это понимание стало открытие современных сосудистых центров во всех крупных городах. Новейшее оборудование, высокооплачиваемые врачи, дорогостоящие лекарства – всё брошено в пробоину корабля цивилизации. Общество не пожалело денег на сложное оборудование и подготовку кадров в надежде «купить» решение проблемы.

Медицина не желает быть бесплатной и общедоступной

Современная медицина добивается весьма заметных результатов в диагностике и лечении больных, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Новые функциональные и лабораторные методы исследования вывели диагностику заболеваний сердца и сосудов на качественно новый уровень. Ранняя диагностика отразилась, прежде всего, в уменьшении смертности, поскольку своевременное, целенаправленное лечение улучшает исходы заболеваний и предупреждает осложнения. Весьма существенными в объяснении снижения смертности следует считать причины, связанные с более эффективным предупреждением и лечением осложнений инсульта и инфаркта. Появление новых поколений антибиотиков, средств, предупреждающих образование тромбов, наряду с улучшением ухода, питания – существенно повлияли на динамику этих показателей. Несомненно, диагностика заболеваний сердечно-сосудистой системы становится более надёжной, однако и стоимость диагностических исследований возрастает многократно. Достаточно сравнить объём исследований в середине и в конце XX века. В первом случае это – рутинные анализы крови и рентгенография органов грудной клетки, во втором – развёрнутые биохимические тесты, компьютерные и магнитно-резонансные томограммы, ультразвуковые исследования сосудов и сердца.

Разработаны и внедрены в практику многочисленные, принципиально новые лекарства, позволяющие оказывать существенное влияние на лечение больных с гипертонией и атеросклерозом. В последние годы стремительно развиваются хирургические методы лечения заболеваний сердца и сосудов. Все эти прогрессивные изменения повлияли на результаты лечения, но не в такой степени, в какой увеличились затраты на обследование и лечение больных. Затраты увеличились в сотни раз, а смертность уменьшилась всего на несколько процентов. На заболеваемость все эти усилия вообще не оказали никакого влияния.

Увеличение эффективности лечения при растущей заболеваемости ведёт к очередному парадоксу – технологические успехи современной медицины увеличивают экономическую и социальную нагрузку на общество. Статистика опять повернулась передом к исследователям, и стало ясно, что все материальные вложения в лечение болезней без их предупреждения только увеличивают число больных и экономическую составляющую проблемы. Всё просто: раньше, до новых методов диагностики и лечения, такие больные, как правило, вскоре умирали, а теперь живут. И это очень хорошо – болезнь не становится приговором для больного. Плохо, что она становится приговором для экономики. «Бесплатной и общедоступной» медицина была в прошлом веке, когда была ещё молодой и неопытной. Теперь она стала «доказательной» и всё делает только за деньги. Ничего удивительного – современные лекарства и новые технологии стоят очень дорого, а будут стоить ещё дороже. Требования к безопасности и эффективности лекарств возрастают. Разработка и внедрение в практику новых фармацевтических препаратов требует многолетних научных исследований и чрезвычайно затратных клинических испытаний. Новые ультразвуковые и рентгеновские аппараты стоят миллионы долларов и при этом стареют прямо на глазах – хорошие клиники заменяют оснащение каждые 5–7 лет. Неуклонно повышаются требования к медицинским специалистам. Шесть лет образования в медицинском институте дают начинающему врачу только базовые знания, не позволяющие приступить к самостоятельной практике. Бесконечные специализации и усовершенствования выведут такого специалиста на необходимый уровень ещё лет через 10. В начале XX века добрый доктор осматривал больного, приложив к его сердцу стетоскоп. Послушать, пощупать, постучать, понюхать – эти недорогие методы исследования лежали в основе медицинской практики. Теперь в обследовании и лечении больного в отделении многопрофильной больницы принимают участие 20–30 специалистов разного профиля. Возрастающее число больных и усложнение медицинской помощи приводят к неизбежным последствиям: медицина становится дорогой и малодоступной. В полном объёме экономическую составляющую проблемы сосудистых заболеваний уже сейчас не могут обеспечить даже самые развитые страны мира. Судорожное квотирование помощи в условиях экономического кризиса не может существенно изменить ситуацию. Стратегической ошибкой современной системы здравоохранения представляется ориентация в направлении оказания помощи больным, уже пострадавшим от инсульта и инфаркта. Неотложная помощь потребляет основные материальные ресурсы – оказание помощи больным в остром периоде заболевания в тысячи раз сложнее и дороже, чем обследование и лечение в целях предупреждения сосудистой катастрофы. В условиях небывалого обострения ситуации, связанной с ростом заболеваемости, необходима новая стратегия борьбы с сердечно-сосудистыми болезнями. Она потребует не только развития медицинских направлений, но и просвещения широких слоёв населения. Только возросшая медицинская культура людей, понимающих причины и механизмы возникновения сосудистых болезней, может оказать влияние на заболеваемость. Современная медицина уже не может быть бесплатной, но ещё может оставаться доступной. При условии разумного использования её интеллектуального и материального потенциала.

Главный вывод из анализа сложившейся ситуации заключается в том, что опасные заболевания сердечно-сосудистой системы становятся всё более распространёнными в популяции, несмотря на новейшие достижения медицинской науки. Хотелось бы знать, почему это происходит?

Глава 2
Человек изменил способ своего существования

Искажения генетической программы

Распространённость сердечно-сосудистых болезней в современной цивилизации создаёт ощущение, что инфаркт и инсульт – совершенно необходимое сопровождение человеческой жизни. Действительно, если половина населения страны (включая детей) страдает сердечно-сосудистыми заболеваниями, значит, болезнь только ждёт своего часа, чтобы рано или поздно проявить себя. Получается, что если типичному представителю этой цивилизации в молодости удаётся избежать тяжёлой травмы или отравления, то он должен закончить свою жизнь от мозгового удара или сердечного приступа, в крайнем случае – от злокачественной опухоли. Все эти несчастья обычно настигают индивидуума во второй половине жизненного пути и поэтому в нашем сознании болезни прочно ассоциируются с возрастом. Однако это не совсем так. Библейские легенды рассказывают о наших далёких предках, живших веками. Первые поколения, от Адама до Авраама, жили по 900 и более лет. Мафусаил, например, прожил 969 лет. Самое интересное, что при такой продолжительности жизни представители этих поколений сохраняли способность к деторождению до 200 лет и до самой смерти вели весьма активный образ жизни. До нас не дошли сведения об инсультах и инфарктах, которые подрывали бы жизнеспособность почтенных старцев уже на первом столетии жизненного пути. После исхода евреев из Египта феномен долгожительства постепенно исчезает, и в последующих поколениях длительность жизни приближается к сегодняшним меркам, в редких случаях достигая 120 лет. Невольно напрашивается мысль о том, что прямые потомки Адама имели совершенный генетический жизненный потенциал, который создавал большой запас прочности и не требовал поддержки в течение первых 50 лет.

Как известно, причиной изгнания человека из рая стал грех. Оставим специалистам рассуждения о философской и религиозной основах этого понятия. Нам, в данном случае, удобнее оперировать представлениями об образе жизни. А образ жизни многочисленных последующих поколений «человека разумного» не отличался приверженностью к Заповедям Господним. Запас прочности люди использовали совсем для другого. Известно, за какие грехи цивилизацию поглотил всемирный потоп. Разврат, пьянство, гомосексуализм, убийство и всё остальное, что входило в понятие смертных грехов, стало образом жизни огромных масс живущих на Земле людей. Постепенно подобный образ жизни стал лицом цивилизации. Так жили многие поколения до Ноя с его ковчегом и после него. Так жили целые континенты ещё 200 лет назад, так живут многие представители популяции сейчас. С той лишь разницей, что технократическое развитие цивилизации привело к появлению новых предпосылок возникновения болезней. Есть все основания полагать, что образ жизни народа изменяет и его наследственную программу. Теперь, с раскрытием генома человека, мы можем говорить об этом достаточно уверенно.

Известно, что носителем генетической информации является ДНК (дезоксирибонуклеиновая кислота), которая имеет структуру двойной спирали и содержится в каждой клетке. Состоит ДНК из более мелких частей – нуклеотидов, которые связаны между собой в длинную цепь, в результате чего длина молекулы ДНК гораздо больше, чем её ширина. Каждый нуклеотид имеет три составляющие: молекулу сахара, молекулу фосфата и структуру под названием азотная основа.

Азотная основа является той частью нуклеотида, которая несёт в себе генетическую информацию. Она и есть то, что называют во множественном числе генами.

Геном человека состоит из 30 тысяч генов. Гены определяют самые разные характеристики и свойства организма. При некотором упрощении можно сказать, что один ген определяет цвет глаз, другой – форму зубов, третий – цвет кожи. В последние годы установлено множество генов, которые «отвечают» за умственное развитие и способность любить, за внимательность и за склонность к жестокости. Изучены гены, которые связаны с артериальной гипертонией, сахарным диабетом и другими болезнями. Обнаружены гены, которые увеличивают склонность к наркомании и алкоголизму.

Каждый ген содержит информацию – «инструкции» для действий, которые воплощаются в различные биохимические процессы, определяющие рост, жизнедеятельность и функцию организма и отдельных его систем. Другими словами, совокупность генной организации (генотип) содержит информацию, которая определяет пути и последовательность биологических процессов. Это касается не только роста и развития, но и механизмов деградации. Как действует генетический код, можно увидеть, проследив жизненный цикл однолетнего растения. Маленькое зёрнышко, посаженное в землю, управляет, направляя их в определённое русло, многочисленными процессами роста и созревания растения, которые развёртываются последовательно и параллельно. Растение, под управлением заложенной программы, проходит весь путь развития – от созревания до увядания.

Изучение генетической структуры человека в последние годы принесло много интересных фактов. Оказалось, например, что по генетическому портрету люди не слишком различаются между собой. Более того, геном человека отличается от генома шимпанзе всего лишь на 1 %. Большинство генов человека «молчит», их функция не совсем понятна, с точки зрения современных представлений о функционировании организма человека. Существуют гены, которые никогда не используются в течение всей жизни, другие гены «отрабатывают свою партию» в детстве. В геноме обнаруживаются и гены-мутанты, «неправильные» гены, которые иначе называют полиморфизмами. С такими полиморфизмами ученые связывают не только множество наследственных болезней, но и наклонность к раннему развитию атеросклероза, гипертонии и других сосудистых заболеваний. Но и это ещё не все!

Внутри человеческого генома могут находиться последовательности, не имеющие, по сегодняшним представлениям, к человеку никакого отношения. Хотя последние исследования показали, что эти «ненужные» детали могут быть строительным материалом для создания новых генов! Геном человека кишит также молекулярными паразитами самого разного происхождения. Считается, что большинство таких отклонений связано с воздействием вирусов. Людям свойственно все беды сваливать на вирусы. Но никто еще не исключил возможности модификации генетической структуры человека под влиянием образа жизни, под воздействием алкоголя, продуктов сгорания табачных листьев, из-за употребления в пишу продуктов, подвергшихся специальной генетической модификации. Совершенно очевидно, что генетическая структура может изменяться и под действием ионизирующего излучения и высокоэнергетических волновых воздействий. В результате почти половина генов в индивидуальном наборе представлена повторами, обрывками, неактивными комплексами и прочим «мусором». Генетическая программа подвергается деформации не только под действием внешних повреждающих факторов, большинство которых люди сами же для себя и создали. Изменились общественные и семейные отношения. Сексуальная революция, различные направления «планирования семьи», массовая культура внесли свой «вклад» в формирование не совсем качественного генетического наследства человечества для будущих поколений. В семье алкоголиков может иногда блеснуть, как бриллиант на помойке, талантливый ребенок, но чаще такие потомки воспроизводят слабое здоровье, наклонность к пьянству и стойкое отвращение к труду. В бандитском клане может, конечно, появиться адвокат, но его представления о справедливости и правосудии будут сильно деформированы.

Если сравнить геном человека с программным обеспечением персонального компьютера, то можно прийти к очень неприятному выводу: новорожденные получают от родителей изрядно испорченную операционную программу жизни. Она искажена, фрагментарна, содержит огромное количество вредоносных файлов. Некоторые ученые (британский генетик Д. Брукфилд, в том числе), в этой связи говорят о давно назревшей проблеме «экологии генома». С учётом стремительного распространения болезней сердечно-сосудистой системы, эта идея представляется «дипломатическим прикрытием» картины загрязнения и искажения человеческого генома. Теперь с уверенностью можно говорить об изменениях генетической программы современной популяции, которые переходят из поколения в поколение. Причиной этих изменений стал сам человек.

Быстрое развитие генетики, в том числе прикладных её направлений, позволяет надеяться на существенную помощь, которую в ближайшем будущем сможет оказать медицина больным, имеющим наследственную предрасположенность к сердечно-сосудистым болезням. Уже сейчас можно сдать кровь и получить данные о генетической предрасположенности к нарушениям обмена холестерина, к образованию тромбов, к развитию инсульта или инфаркта. Пока, в широкой клинической практике, мы не можем исправить генетический код человека. Но знание опасности позволяет своевременно принять меры для предотвращения катастрофы. Предположения о влиянии образа жизни на наследственную программу еще требуют изучения, но уже сейчас ясно, что требуется существенный пересмотр правил поведения человека разумного как в обществе, так и в окружающей среде. Это уже не повлияет на личный генетический код индивидуума, но окажет неоценимую услугу последующим поколениям. Болезнь не является свойством человеческой жизни, таким свойством является здоровье, которое поддерживается внутренней системой управления.