Текст книги "Инсульт, инфаркт, внезапная смерть. Теория сосудистых катастроф"

Новая химическая среда

Эпоха технического прогресса внесла существенные изменения в среду обитания человека. Химические элементы, которые можно было встретить лишь в таблице Менделеева, люди стали получать в промышленных масштабах и использовать для массового производства новых соединений. Например, ртуть в естественной природной среде не встречается, тем более красная. Сера, как известно, в больших количествах обнаруживается только в аду. Удобрения и моющие средства, взрывчатые вещества, гербициды и дефолианты для растений, инсектициды для насекомых, яды для вредителей и боевые отравляющие вещества для братьев по разуму, – всё это и многое другое было создано учёными и произведено сотнями и тысячами тонн. Всё было расфасовано в пробирки, колбы, бочки, цистерны. Многие из новых химических соединений сохраняют свою активность сотни лет. Наивные предположения о том, что токсические вещества можно захоронить в землю или слить в мировой океан и тем самым навсегда избавиться от них, давно ушли в прошлое. Теперь мы точно знаем, что всё то, что «сливали» ещё в Первую мировую, составляет часть пищевого рациона современного человека. Загрязнение пищи, воздуха и воды становится все более значимым фактором, оказывающим существенное влияние на заболеваемость. Токсические вещества (продукты горения и химической переработки) – газы, соли тяжёлых металлов, сложные химические соединения – оказывают неблагоприятное воздействие на все системы организма человека.

Для жителей больших городов наиболее актуально значительное содержание в воздухе – углекислоты и угарного газа, соединений серы, в продуктах питания и в воде – солей тяжёлых металлов. Для жителей сельской местности – содержание в воде и продуктах пестицидов и других составляющих сельскохозяйственных удобрений.

Основными источниками загрязнения являются промышленные предприятия и автомобили.

Бензин содержит токсические дозы свинца, который попадает в атмосферу, в воду, в почву и в растения. Свинец повреждает нервную систему, нарушает синтез белка, влияет на жировой обмен. Это вещество нарушает деятельность сердечно-сосудистой системы, вызывая изменения электрической и механической активности сердечной мышцы, сосудистого тонуса.

Не менее агрессивна ртуть, хроническое отравление которой приводит к выраженным нарушениям обмена веществ, необратимому повреждению почек, гипертонии.

В атмосферном воздухе часто превышены концентрации серы и её соединений. Продукты горения переносятся на значительные расстояния и могут губительно влиять на здоровье вдали от промышленных предприятий. Источниками соединений серы являются тепловые электростанции.

Универсальный механизм действия токсических веществ на организм человека заключается в блокировании работы тех или иных ферментов. Под действием самых малых доз тяжёлых металлов блокируются ферменты, обеспечивающие дыхание клетки, превращения одного вещества в другое. Разрушение цепей биохимических преобразований приводит к системным нарушениям обмена веществ. Далее – со всеми остановками: нарушение функции мембран клеток, эндотелия сосудов, атеросклероз, гипертония, болезни сердца – инсульт, инфаркт.

Необходимо признать, что современный человек живет в новой, созданной им самим, химической среде. Избежать воздействия токсических химических соединений не может никто – к началу XXI века на планете загрязнена вся атмосфера и 95 % источников пресной воды. Новая химическая среда оказывает всё более существенное влияние на все системы организма человека, способствуя раннему развитию патологических процессов, разными путями приводящих к возникновению сердечно-сосудистых заболеваний.

Итак, даже поверхностный анализ ситуации свидетельствует о том, что человек за последние десятилетия своего существования так изменил среду своего обитания, что она стала для него опасной. Противоречия между биосферой планеты и человеческой популяцией, составляющей её не слишком большую часть, продолжают углубляться. Эти противоречия составляют важную причину растущей заболеваемости.

Глава 4
Факторы риска и эволюция представлений о причинах сосудистых катастроф

Концепция факторов риска

В общих чертах, теперь нам понятно, почему в цивилизованном мире растёт число сердечно-сосудистых катастроф. Предпосылок к такому росту так много, что вызывает удивление устойчивость человеческого рода к напастям разного типа. Нет ни малейших сомнений, что современная медицина с её диагностическим, лечебным и профилактическим потенциалом вносит посильный вклад в спасение цивилизации. Необходимо, однако, заметить, что вклад этот выглядит более чем скромным на фоне мощного негативного воздействия на широкие слои популяции современного образа жизни. Массовая культура общества потребления навязывает свои нормы поведения, в которых здоровый образ жизни занимает карикатурномаргинальное место. Бессмертный Владимир Ильич был, безусловно, прав, когда заметил, что «важнейшим из всех искусств, для нас, является кино». Голливудский ширпотреб уверенно занял главное место на большом экране, не оставляя зрителю ни малейшего шанса посмотреть что-нибудь ещё. Типичная жизнь экранных героев полна разрушительных стереотипов, слегка разбавленных утренней пробежкой или велотренажёром. Всё остальное время занимают эпизоды, наполненные агрессией, развратом и безудержным употреблением спиртных напитков. Примерно таким же содержанием наполнены многочисленные романы необыкновенно продуктивных писателей, тиражирующих и смакующих все смертные грехи в мягких обложках. Жалким фарсом выглядят акции активистов разных экологических организаций на фоне достижений разрастающихся межнациональных корпораций. Посмотрим правде в глаза: проблемой сердечно-сосудистых катастроф в современном обществе озабочены отдельные граждане (больные) и некоторые представители медицинских профессий.

Современная стратегия профилактики сердечно-сосудистых заболеваний построена на выявлении среди разных слоев населения групп риска – людей, с большой степенью вероятности подверженных заболеванию.

В отношении сосудистых катастроф, концепция факторов риска возникла и опиралась на многолетние клинические наблюдения, которые выявляли связи между сосудистыми событиями и различными обстоятельствами жизни. Главное внимание, естественно, уделялось различным болезням. В начале и в середине прошлого века многие тонкие механизмы развития патологических процессов были недоступны для исследования, а причинные факторы часто отождествлялись с факторами, способствующими развитию болезни. Элементарные сопоставления частоты инсульта и инфаркта с возрастными, половыми, расовыми и другими признаками стали методологической основой для выделения признаков, которые и стали называть «факторами риска».

В Энциклопедическом словаре медицинских терминов это понятие определено как «общее название факторов, не являющихся непосредственной причиной болезни, но увеличивающих вероятность её возникновения». Так идеологической основой общепринятой системы профилактики инсульта и инфаркта стала концепция…, не опирающаяся на изучение причин заболевания. Методологическая неполноценность такой идеологии очевидна: если не принимать во внимание причинные связи «факторов» с сосудистыми событиями, то открывается ничем не ограниченный простор для выявления математических корреляций между изучаемыми признаками и сосудистыми катастрофами. Наиболее демонстративно недостатки статистического метода определения риска проявляются на примере таких классических факторов, как возраст и пол. Нет ни малейших сомнений в том, что с возрастом заболеваемость инсультом и инфарктом увеличивается. Но это не значит, что эпизод нарушения кровообращения в сосудах мозга или сердца имеет причинно-следственные отношения с числом прожитых лет. С возрастом, скорее, связана высокая вероятность развития определённых патологических процессов и заболеваний (атеросклероз, недостаточность кровообращения, аритмия и др.), которые непосредственно участвуют в механизмах повреждения сердца и мозга.

По мере изучения клинических, биохимических и гемодинамических аспектов заболеваний сердечно-сосудистой системы, многие новые признаки получали убедительное статистическое обоснование для включения в список факторов риска. По своему «клиническому весу» факторы риска разделились на две неравные части: небольшое число заболеваний (имеющих непосредственное отношение к сосудистым катастрофам) и большое число клинических синдромов, социально-бытовых, демографических, конституциональных и других признаков, не оказывающих непосредственного влияние на возникновение сосудистых событий. Чаще всего такие факторы отражают особенности образа жизни и лишь способствуют развитию тех патологических процессов, которые впоследствии приведут к инсульту или инфаркту. Основная идея общепринятой системы профилактики заключается в попытке устранения или коррекции факторов риска в надежде на снижение заболеваемости в популяции.

Концепция факторов риска получает доказательный фундамент вместе с расчётами относительного риска (КВ). Величина относительного риска показывает, во сколько раз заболеваемость у лиц, имеющих данный фактор риска, превышает заболеваемость у лиц, не имеющих этого фактора. Завораживающая убедительность математических корреляций привела к произвольному группированию беспорядочных, не связанных между собой заболеваний, синдромов, личных привычек и факторов внешней среды в систему, которая не может найти себе клинического применения. Всё новые отряды исследователей, оснащённые всё более тонкими методами лабораторной и инструментальной диагностики, обнаруживают новые факторы риска. Число «открытых» таким образом факторов неуклонно растёт и в настоящее время уверенно превышает 120.

К концу 90-х годов прошлого столетия стало очевидно, что стремительно растущее число факторов риска не поддаётся никакой систематизации. Попытки среди всей этой массы не связанных между собой и заболеванием признаков выделить главные продолжались в течение всего периода формирования и развития концепции, но пока не увенчались успехом. Примером могут служить Рекомендации Американской Национальной Ассоциации по изучению инсульта (1991 г.), которые предлагают разделить все факторы риска на три категории: наиболее значимые факторы; факторы, значимость которых сомнительна; и факторы, имеющие дополнительное значение.

Совершенно ясно, что в каждом конкретном случае значимость перечисленных факторов риска может меняться: для одного больного решающим стал эмоциональный стресс, а артериальной гипертонии у него никогда не было, для другого фатальное значение имели грубые атеросклеротические изменения сонных артерий. Дело в том, что статистические данные, полученные при массовых исследованиях, в которых принимают участие сотни тысяч людей (именно так получают данные об относительном риске), не имеют никакого отношения к одному, конкретному, больному. Например, массовые исследования показывают, что артериальная гипертония является основной причиной острых нарушений мозгового кровообращения (действительно, 60 % инсультов связано с этим гемодинамическим синдромом). Но личный годовой риск инсульта для каждого больного, страдающего гипертонией, не превышает 5 %. На статистический показатель оказала влияние широкая распространённость гипертонии в популяции (в России около 40 % населения страдает от этой болезни).

Колоссальный массив сведений о факторах риска, накопленный исследователями за последние 50 лет, не привёл к решению основной задачи профилактики – снижению заболеваемости. Статистически выверенные связи между факторами риска и числом сосудистых катастроф не дали в руки специалистов надёжного инструмента для устранения причин заболевания. С открытием новых факторов риска провал между массой накопленных знаний и минимальной пользой от их применения стал столь очевиден, что всякие попытки построить на этой основе индивидуальный прогноз возможной сосудистой катастрофы не увенчивались успехом. В результате, в последние годы происходит явное смещение интересов исследователей в сторону изучения синдромов (комплекса клинических, инструментальных и лабораторных признаков), способных привести к сосудистым осложнениям, и развития индивидуального направления предупреждения сосудистых событий.

Что же осталось от фундаментальных представлений о факторах риска и их роли в развитии инфаркта и инсульта? По современным представлениям, факторы риска – это потенциально опасные для здоровья факторы поведенческого, биологического, генетического, экологического, социального характера, окружающей и производственной среды, повышающие вероятность развития заболеваний и неблагоприятного исхода. Этому определению в полной мере соответствуют такие общие для большинства сосудистых заболеваний сердца и мозга факторы:

1. Хронический дефицит физической активности.

2. Избыточное потребление соли.

3. Дисбаланс в питании с детства.

4. Злоупотребление алкоголем.

5. Курение.

6. Стрессы.

7. Влияние некоторых лекарств.

8. Влияние окружающей среды.

9. Профессиональные вредности.

Обратим внимание на то, как убедительно корреспондируют эти факторы риска с содержанием двух предыдущих глав книги. Итак, настоящих, действительных, факторов риска всего 9, а не 100, ив обозримом будущем их не будет больше. Изучение механизмов влияния факторов на здоровье человека составляет огромную, далеко не до конца разработанную область профилактики сосудистых катастроф. Ведь факторы риска непосредственно связаны с патологическими процессами, которые ведут к болезням. Коррекция факторов риска должна лежать в основе популяционной стратегии борьбы с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Просветительная работа в широких слоях населения с использованием средств массовой информации, безусловно, полезна и совершенно необходима. Необходимы также решительные меры по защите людей от агрессивного влияния физических и химических факторов внешней среды. Абсолютно необходимо формировать современную здоровую культуру питания и поведения. Всё это – забота общества, которому ещё предстоит осознать весь масштаб сосудистой проблемы.

Индивидуальная тактика предупреждения сосудистых катастроф должна быть направлена на изучение особенностей возникновения и развития болезни, выявление и устранение ранних, доклинических, признаков развития опасных патологических процессов.

Патологические процессы

В патофизиологии патологическим процессом называют нарушение нормального течения жизненных циклов и защитно-приспособительных реакций. Это – не болезнь, с её клиническими проявлениями и нарушениями различных функций. Патологические процессы протекают незаметно, они связаны с регуляторными сбоями, снижением адаптации к изменениям окружающей среды. Они протекают в виде нарушений обмена веществ, энергетического баланса, иммунной защиты. В отличие от болезней, патологические процессы даже не имеют собственных, общепринятых, названий. Они могут предшествовать разным болезням. Например, так возникает и развивается патологический процесс – атеросклероз.

Под действием наследственной программы, факторов риска и особенностей существования в загрязнённой среде нарушается функция внутренней оболочки артерии. Она выделяет меньше веществ, препятствующих образованию тромбов, и хуже пропускает питательные вещества (дисфункция эндотелия). Это ещё не атеросклероз, но уже комплекс функциональных и органических изменений, который со временем приведет к повреждению сосудистой стенки, к отложению холестерина в местах повреждения, к уплотнению и сужению сосуда. То есть к тем изменениям, которые характерны для значимого атеросклероза, проявляющего себя клиническими симптомами.

Стрессы в сочетании с недостаточной физической активностью «раскачивают» сосудистые реакции, заставляют трепетать сердце, повышают артериальное давление. Это – не гипертоническая болезнь, и повышение давления может носить кратковременный, ситуационный характер. Но патологический процесс уже существует на стадии нарушения регуляции функций. Каждый новый эпизод повышения давления оказывает влияние на сосуды – их стенки становятся толще и плотнее, на сердце – его камеры расширяются. Через некоторое время гемодинамика (гемо – кровь, динамика – движение) перестраивается на новый уровень, приспособленный к более высоким цифрам давления. Новая сущность проявляется перестройкой всей системы кровообращения – от сердца до мелких артерий. Тогда и появляются первые клинические симптомы, отражающие сбои в работе сердца и сосудов, и это уже – гипертоническая болезнь. Выдающийся отечественный физиолог П. Анохин не без оснований утверждал, что инсульт и инфаркт миокарда являются трагическим финалом длинного ряда накапливающихся в организме патологических изменений и их осложнений. Очевидно, что сосудистые катастрофы подготавливаются долгие годы, вызревая из патологических процессов под влиянием факторов риска, образа жизни и наследственной программы. Существует и значительный период компенсации патологических процессов, который может закончиться сосудистой катастрофой в результате воздействия как внешних, так и внутренних воздействий, исчерпывающих приспособительные возможности организма.

С точки зрения патокинеза – развития последовательных стадий, клинических форм и анатомических вариантов уже возникшего патологического процесса, инсульт и инфаркт рассматриваются как завершающий этап сложной цепи взаимосвязанных нарушений – от признаков нарушения адаптации до тяжелых системных анатомических изменений сердечно-сосудистой системы. Изучение последовательности патологических процессов, приводящих к сосудистой катастрофе, и синдромов, непосредственно связанных с развитием церебральной ишемии, позволяет выделить:

а. Ранний этап нарушений центральной регуляции сосудистого тонуса, сердечного ритма и состояния внутренней среды организма;

b. Условия, предрасполагающие к развитию инсульта или инфаркта (анатомические изменения артерий, сердца, нарушения гемодинамических параметров);

c. Непосредственные причины сосудистого события – факторы декомпенсации.

Представления о патокинезе сосудистых катастроф не могут быть противопоставлены концепции факторов риска; скорее, идеология факторов риска является составной частью современных взглядов на причины и механизмы острых заболеваний сердечно-сосудистой системы. Ведь только учитывая условия и причины заболевания, процессы компенсации и декомпенсации, можно объяснить длительное отсутствие сердечно-сосудистых осложнений у больных с выраженными морфологическими изменениями сердечно-сосудистой системы и возникновение инсульта или инфаркта у практически здоровых лиц, имеющих скрытые проявления сердечно-сосудистой патологии.

Ответственные синдромы

Многочисленные клинические исследования, которые выполнялись в последние годы в рамках изучения эффективности лекарственных средств, в существенной мере изменили взгляды ученых на причинно-следственные отношения в механизмах сосудистых катастроф. Как правило, такие исследования достаточно строго организованы, проводятся по методу «двойного слепого контроля» (ни исследователь, ни пациент не знают, какой именно лекарственный препарат используется). Контрольные группы в подобных проектах показывают, что происходит с пациентами, страдающими теми или иными заболеваниями, если медицина не вмешивается в ситуацию. Как правило, крупные международные исследования используют совершенные методы диагностики, что позволяет надёжно выявлять изменения со стороны сердца, сосудов и крови, которые становятся результатом развивающихся патологических процессов. Результаты такого обследования приводят к выявлению клинических, лабораторных и гемодинамических синдромов, непосредственно связанных с возникновением сосудистой катастрофы. Оказалось, что в новой системе оценки состояния больного традиционные и новые факторы риска не имеют практически никакого значения. Прогностическое и профилактическое значение имеют лишь те комплексы клинических и инструментальных признаков неблагополучия, которые в практической медицине называют синдромами.

Артериальная гипертония – типичный гемодинамический синдром. Он включает в себя инструментальные признаки (повышение давления, расширение полостей сердца, изменения видимых на глазном дне сосудов) и клинические симптомы (головная боль, нарушения зрения и др.).

Не фактор риска как математически связанный с сосудистым событием популяционный признак, а клинический или лабораторный синдром как фрагмент картины заболевания, способного привести к развитию катастрофы, становится основой диагностической оценки состояния больных.

Синдромы, имеющие очевидное прогностическое значение, надёжную статистическую связь с сосудистым событием, отвечающие снижением абсолютного и относительного риска на лечебное воздействие, определяются как ответственные (репрезентативные). Именно они, на основании доступных диагностических исследований, представляют врачу наиболее опасные патологические процессы и заболевания.

Современные публикации по проблеме сосудистых катастроф и литературные обзоры основываются на анализе четырёх основных синдромов, ведущих к повреждениям сердца и мозга:

• артериальная гипертония;

• заболевания сердца;

• атеросклеротические сужения сонных и коронарных артерий;

• гиперкоагуляция, т. е. наклонность крови к образованию тромбов внутри сосудов.

Таким образом, ответственные синдромы, являясь результатом развития патологических процессов, обнаруживают те фрагменты картины заболевания (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь, сахарный диабет и др.), которые наиболее тесно связаны с сосудистой катастрофой. Другими словами, это – непременное условие для возникновения инфаркта, инсульта или внезапной сосудистой смерти. Это узкое горлышко, через которое многочисленные и сложные патологические процессы реализуются в инфаркт или инсульт. «Перехватить» патологические процессы и болезни в узком проливе ответственных синдромов легче, чем ловить каждый фактор риска в широком житейском море.

Очевидно, что чем больше ответственных синдромов, тем выше индивидуальный риск сосудистой катастрофы. Наиболее полные сведения о степени риска можно получить при изучении самого распространённого в популяции репрезентативного синдрома – артериальной гипертонии. По результатам крупных клинических исследований (Carter, HSCSG, TEST, PROGRESS), распространённость этого синдрома в популяции достигает 40 %. В более ограниченных выборках эти цифры могут быть ещё больше. По данным регистра инсульта Научного центра неврологии РАМН, гипертония обнаруживается у 78,2 % больных, перенёсших инсульт. Инфаркт миокарда– частый спутник гипертонии: около 60 % больных, перенёсших повреждение сердца, страдает от повышенного артериального давления. Данные обобщённых исследований свидетельствуют, что вероятность возникновения инсульта у больного с артериальной гипертонией составляет приблизительно 4,5–5,0 % в год. Правильное применение лекарств для лечения гипертонии может снизить этот риск примерно на 30 %.

Заболевания сердца в значительной степени определяют вероятность инсульта, как в популяции, так и в группах высокого риска. Механизм гемодинамических нарушений, связанных с заболеваниями сердца, сложен и многообразен. Но годовой риск инсульта при таких заболеваниях сердца, как расширение левого желудочка после инфаркта, мерцательная аритмия, колеблется от 4 до 7 % в год. Превентивное воздействие на аритмии, вызванные коронарным синдромом, чрезвычайно эффективно в отношении предупреждения сосудистых катастроф. Устранение наиболее опасных нарушений ритма уменьшает абсолютный риск инсульта на 50 и более процентов, инфаркта миокарда – на 40 %, риск внезапной смерти – на 80–85 %. Чаще всего это достигается путём восстановления удовлетворительного коронарного кровообращения – питания сердечной мышцы. Но в ряде случаев требуются и более радикальные меры, такие как восстановление работы проводящей системы сердца с помощью радиочастотного вмешательства или установки электрокардиостимулятора (ЭКС).

Атеросклероз артерий сердца и мозга – важнейший из ответственных синдромов, оказывающий существенное влияние на индивидуальный прогноз. Прогноз зависит от степени сужения артерии – при сужении сонной артерии более чем на 75 % ежегодный риск сосудистой катастрофы приближается к 10–12 %. При наличии признаков разрушения атеросклеротической бляшки вероятность инсульта и инфаркта увеличивается.

Термин «гиперкоагуляция» наиболее точно отражает результаты многообразных нарушений в системе свёртывания крови, формирующих, в конечном счете, тенденцию к образованию тромбов в просвете артерий. Тромбоз артерий – наиболее частая непосредственная причина инфаркта миокарда и инсульта. Выделение гиперкоагуляции в самостоятельный ответственный синдром связано с высокой эффективностью её превентивного воздействия на процессы свёртывания крови. Антитромботическая терапия (лечение, направленное на предотвращение образования тромбов) остаётся краеугольным камнем современной системы профилактики инсульта и инфаркта. Лекарства различных фармакологических групп, снижающие возможность образования тромбов, в настоящее время составляют основу индивидуальных схем предупреждения сосудистых катастроф.

Необходимо отметить, что хотя модификация концепции факторов риска и сосредоточила внимание врачей на наиболее опасных механизмах развития сосудистых катастроф, идеология, лежащая в основе современной системы профилактики, не сумела ответить на вопрос о причинах срыва длительно существующей компенсации. Теория сосудистых катастроф не будет полной без представлений о механизмах обострения заболеваний сердечно-сосудистой системы.