Текст книги "Психотерапия расстройств личности. Диагностика, примеры, тесты, рекомендации"

А. Ланге с соавторами (Lange A. J., Jakubowski P., McGovern Th. V., 1976) выделили пять способов выражения уверенности.

1. Базовый способ подразумевает прямое сообщение о собственных чувствах, мыслях, мнениях или правах, например «Я хочу уйти сейчас же» или «Ты мне очень нравишься».

2. Эмпатический способ выражения уверенности предполагает осознание позиции и чувств другого человека и сообщение о собственной позиции, например «Я знаю, что тебе хочется пойти со мной, но в этот раз я хочу быть там один».

3. При способе выражения уверенности по нарастающей сначала делают заявления, требующие минимальных внутренних усилий, но они становятся все более категоричными каждый раз, когда уже продемонстрированная уверенность не приносит результатов.

4. Конфронтация в качестве способа выразить уверенность в правильности своей позиции применяется в отношениях с теми людьми, чьи дела расходятся со словами. Конфронтация включает напоминание оппоненту о том, какие намерения он высказал прежде, описание того, что он сделал реально, и, наконец, пожелания на будущее.

5. Монологический способ выражения уверенности предусматривает описание действий другого человека, их последствий, собственных чувств в связи с этими действиями и собственных пожеланий. Этот способ может быть особенно полезен, когда надо выразить отрицательные эмоции.

В группе тренируют настойчивость в систематической работе и способность к лучшей реализации целей, способность проявлять умственные или физические усилия, планировать свои действия, учитывать потребности окружающих и т. д. Вместе с участниками группы определяют каждому домашние задания и на следующем занятии обсуждают их выполнение. Чтобы контролировать индивидуальную динамику терапевтического процесса, просят пациентов вести дневники, куда они записывают план заданий и их реализацию.

Авторы делят группы тренинга уверенности в себе на четыре типа в зависимости от структуры занятий в них:

1) группы, где основу каждого занятия составляют различные ролевые игры;

2) группы, где каждое занятие посвящено одной определенной теме, например конструктивной критике;

3) группы, где ролевые игры используются в сочетании с другими процедурами, направленными, например, на развитие самоосознания, совершенствование родительских навыков, развитие умения разрешать конфликты, трансактный анализ сценариев и т. д.;

4) неструктурированные группы, работа в которых проводится в соответствии с текущими потребностями отдельных участников.

Участников группы учат распознавать иррациональные убеждения и заменять их рациональными альтернативами. Часто в основе сопротивления уверенным действиям лежит страх перед неудачей. В других случаях в основе сопротивления уверенным действиям лежит страх обидеть других или выразить по отношению к ним негативные чувства, опасение выглядеть смешным или вызвать гнев.

Основной методикой является репетиция уверенного поведения. С этой целью используются ролевые игры, моделирующие ситуации, которые в свое время создали или могут создать определенные сложности для участников. При этом руководитель группы выступает в роли тренера, а игра строится на основе взаимодействия одного из членов группы с другими участниками, которые представляют значимых для него лиц.

Используется ряд специфических методик, уникальных для тренинга уверенности в себе. Например, методика «испорченная пластинка» – отстаивание своей позиции, несмотря на давление и критику со стороны других, добивающихся уступки или компромисса. Не прибегая к обороне или объяснениям, участники могут повторять свои требования или отстаивать свою точку зрения.

Работа начинается с выявления и уточнения проблем каждого участника группы, которые касаются его уверенности в себе. Руководитель разъясняет членам группы, что такое уверенное поведение и чем оно отличается от неуверенного и агрессивного поведения. Он подчеркивает отрицательные стороны неуверенного поведения и важность тех дополнительных возможностей, которые появляются в жизни благодаря уверенности в себе. Различия между неуверенным, уверенным и агрессивным поведением проясняются в ходе обсуждения группой конкретных ситуаций.

В структурированной группе руководитель обычно начинает с наиболее банальных ситуаций, которые могут создавать трудности для большинства неуверенных в себе людей. Как правило, эти ситуации подразумевают необходимость как обратиться с просьбой, так и ответить отказом.

Поначалу в группе воспроизводятся ситуации, которые не создают для участников особых проблем. Например, работу в многочисленной группе можно начать, предложив участникам посмотреть друг другу в глаза, представиться, а затем поделиться впечатлениями о процедуре знакомства. По мере развития группы можно предлагать отработку поведения в более трудных ситуациях. Со временем большинство групп тренинга уверенности в себе становится менее структурированными, а материалом для ролевых игр служат конкретные реальные проблемы участников.

1. Информация и самонаблюдение. Пациентам предоставляется информация о трехкомпонентной модели тревоги П. Ланга и ее участии в возникновении и поддержании генерализованного тревожного расстройства. В рамках самонаблюдения пациенты должны понять на основе собственного опыта, что преувеличенные озабоченность и опасения вызываются определенными внешними или внутренними раздражителями, а не возникают фатально, сами по себе. Для того чтобы ежедневно регистрировать тревогу, соматические нарушения и специфические факторы, вызывающие тревогу, используются протоколы самонаблюдения. Данные протоколов используется в дальнейшем для оценки и демонстрации изменений проблематики.

2. Тренинг релаксации применяется уже на первых сессиях, чтобы пациенты научились контролировать физиологический уровень тревоги. Примерами могут служить следующие упражнения.

• Безмятежность. Сядьте поудобнее, положите руки на колени. Зажмурьтесь, подожмите губы, прижмите к груди подбородок, сожмите, напрягите бицепсы, прижмите локти к груди, натужьтесь (напрягите мышцы живота, спины и таза), сведите колени, прижмите к полу пальцы ног, зафиксируйте напряжение мышц всего тела. Как можно быстрее (желательно мгновенно) расслабьтесь – как изможденная долгим полетом птица камнем падает вниз, за время падения полностью отдыхает, максимально расслабляется, чтобы потом со свежими силами снова набрать высоту.

Сейчас вы можете некоторое время оставаться в состоянии физического расслабления и наслаждаться им. Можете использовать формулы самовнушения, представляя себя спокойно и уверенно действующим в сложных ситуациях. Например: «Я излучаю спокойную энергию и здоровье. Я добр к своему телу, и оно добро ко мне. Я чувствую себя в гармонии с Вселенной. Я благодарен за здоровье, красоту и жизненные силы, которыми наделен».

• Быстрое расслабление. Повращайте глазами: дважды в одном направлении, дважды в другом. Посмотрите вдаль, затем на близкий предмет. Нахмурьтесь, затем улыбнитесь. Несколько раз широко зевните. Поднимите плечи к ушам и медленно опустите. Потрясите кистями и поболтайте ими. Сожмите и разожмите кулаки. Сделайте три глубоких вдоха, выдыхая с каждым разом все полнее. Мягко прогнитесь в позвоночнике вперед-назад и из стороны в сторону. Напрягите и расслабьте ягодицы, а затем икры ног. Покрутите ступнями, расслабляя лодыжки. Трижды поднимите пальцы ног, чтобы ступни изогнулись вверх. Скажите себе: «Я спокоен и уверен, я легко владею собой».

• Антистресс. Чтобы избавиться от нарастающих волн разрушительного стресса, нужно окунуться в волну положительных эмоций. Нередко этому помогает эмоциональная гимнастика. Исходное положение – стоя, сидя, лежа (в зависимости от ситуации, в которой вы находитесь).

– Имитация зевка. Расслабьтесь. Настройтесь на зевок, постарайтесь ощутить приход зевка. Мысленно произнесите, как при зевке, звук «у-у-у», который по мере звучания понижается, становится грудным.

– Зевок. Слегка наморщите нос и приподнимите брови, стараясь вызвать на лице мимику неодолимой зевоты. Зевайте с наслаждением.

– Состояние после сна. Полностью расслабьтесь. Представьте, как отдыхают лоб, брови, ресницы, губы, щеки, расслабляются плечи, руки, ноги, хочется потянуться.

– Добрая улыбка. Вспомните приятный момент в своей жизни (лучше из детства и юности). Поднимите кончики губ, сделайте веселые морщинки около глаз, слегка наморщите нос. Сохраните на лице эту мимику.

– Ликование. Вскиньте руки как спортсмен, одержавший победу. Ликуйте! Произнесите звуки ликования (конечно, не очень громко).

– Луч солнца. Синтез всех предыдущих упражнений. Зевните, улыбнитесь, ликуйте. Вообразите, что лицо озарилось ласковыми лучами солнца. Постарайтесь сохранить это ощущение.

• Быстрый метод освобождения от тревоги. Вспомните тревожный эпизод из вашей жизни. Просмотрите свой «кинофильм» от первого кадра до последнего. Начните с увеличенной скоростью смотреть кинофильм в обратном направлении. Добавьте параллельно к видеоряду смешную музыку или веселые звуки. Быстро «промотайте» кинопленку с веселой музыкой от последнего до первого кадра. Насколько снизился уровень тревоги? Почувствовали ли вы облегчение? При необходимости повторите упражнение, изменив музыку или скорость «перемотки».

3. Когнитивная перестройка. С помощью классического метода Бека (А. Бек с соавт., 2003; А. Бек, А. Фримен, 2017) выясняется, какие мысли непосредственно связаны с возникновением острой тревоги, какие когнитивные искажения лежат в основе порочного круга опасений, телесного напряжения и избегающего поведения и как эти неадекватные мысли могут быть изменены или заменены более адекватными. Используются следующие упражнения.

• Антикатастрофирование. Перечислите на бумаге ситуации, которые могут стать для вас катастрофами. Оцените ожидаемый урон в баллах от 0 до 10 (0 – отсутствие каких-либо потерь, 10 – непереносимые потери). Представьте лучший возможный исход для каждой ситуации. Оцените возможный урон в баллах от 0 до 10. Опираясь на прошлый опыт, решите, какой исход более вероятен.

Используйте те же оценки для предсказания опасности в предстоящей ситуации, которой вы боитесь. После того как событие произойдет, сверьтесь со шкалой и оцените, насколько точно вы предсказали степень опасности. Упражняйтесь регулярно, пока не научитесь оценивать предполагаемую опасность реалистичнее.

• «И что тогда?» Задавайте себе этот вопрос; после ответа на него снова задайте этот же вопрос. Получится примерно такая цепочка: «Случится А. – И что тогда? – Произойдет Б. – И что тогда? – А тогда В. – И что тогда? – Г (и так далее)». Ситуация после такого детального разбора может оказаться не настолько беспросветной, как казалось вначале.

• Сверхпреувеличение. Если вы склонны преувеличивать негативные последствия событий, доведите тревожные мысли до абсурда и посмейтесь над ними.

• Рефрейминг. Рефрейминг (англ. reframe – вставить картину в новую раму) – прием, позволяющий изменить свою точку зрения, взглянуть на ситуацию с неожиданной стороны. Переформулируйте неудачу в удачу («Это не глупость, это – опыт нестандартных решений»). Найдите в неприятной ситуации положительные моменты, используя союз «зато» («Пришлось извиниться, зато мы помирились!»). Поставьте проблему в выгодный ряд сравнений («На Машу вообще никто внимания не обращает!»). Снизьте значимость ситуации во времени («Через пять лет ты будешь смеяться над этим»). Снизьте значимость критика («Успокойся, она ведь просто не смогла тебя понять»). Совершенствуйтесь в искусстве позитивного рефрейминга.

• Три колонки. Возьмите лист бумаги и разделите его на три колонки: автоматические мысли, когнитивные искажения и рациональные реакции. В первой колонке (автоматические мысли) записывайте негативные мысли или повторяющиеся темы в порядке их появления. Затем просмотрите свой список и во второй колонке идентифицируйте искажения, содержащиеся в каждой мысли из первой колонки. Придумайте и укажите в третьей колонке для каждой мысли рациональную замену, используя объективные, нейтральные описания.

В следующий раз, когда вы почувствуете подобную тревогу или беспокойство по какому-либо поводу, попытайтесь избавиться от всех искаженных мыслей, сначала отслеживая их, а затем замещая их рациональными мыслями.

Протокол дисфункциональных мыслей

Поначалу заполняйте только первые три колонки протокола, в которых регистрируйте ситуации, вызвавшие негативные эмоции, сами эмоции и автоматические мысли. Выполняя это задание, учитесь отслеживать изменения в своем настроении, находить более точные обозначения для своих чувств и улавливать взаимосвязи между эмоциями и автоматическими мыслями. Овладение этими начальными навыками помогает найти рациональные ответы на дисфункциональные автоматические мысли, которые вносятся в четвертую колонку. В последней колонке оценивается результат работы.

Ребенка с развивающейся школьной фобией следует как можно скорее вернуть в школу, избегая принуждения (можно использовать сопровождающее лицо, организовать периодический телефонный контакт с родителями). Важно окончательно прояснить вопрос о наличии соматического заболевания, при необходимости – соблюдать рекомендации врача. Родителям помогают найти убедительные доводы для посещения ребенком школы, детей и подростков можно включать в эти дискуссии. Необходимо обеспечить согласованность действий всех участвующих во взаимодействии с ребенком, чтобы избежать недоразумений (вроде отправления учителем ребенка домой по его просьбе или освобождения от занятий школьной медсестрой из-за соматических жалоб).

У ребенка с генерализованным тревожным расстройством психодинамическими методами исследуют символическое значение поведенческих и соматических симптомов тревоги, выявляют вытесненные источники обиды, недовольства, гнева, заниженной самооценки. С помощью когнитивных приемов корригируют неадаптивные установки, лежащие в основе заниженной самооценки. Постепенно ребенок приучается справляться с все более пугающими его ситуациями, вначале представляя их, а затем и действуя в условиях подкрепления успешного поведения. Для ликвидации выученной беспомощности используют ролевой тренинг уверенного, самоутверждающего поведения. Особого внимания заслуживает фаза окончания терапии (из-за возможности усиления тревоги разлуки в связи с прекращением поддержки).

Необходимо сформировать самостоятельность и самоутверждение ребенка. Этому способствуют занятия спортом, танцами, художественной самодеятельностью.

Важно, чтобы ребенок и его родители осознали вторичные выгоды, извлекаемые им из робости, в том числе – возможность контролировать таким образом поведение родителей. В ряде случаев приходится вскрывать и разрешать семейные конфликты, скрывающиеся за фасадом внешнего благополучия.

Родители ребенка, как правило, отличаются повышенной тревожностью, озабоченностью социальным успехом и завышенными соответствующими ожиданиями, которые предъявляют ребенку. В воспитании преобладают тревожная гиперопека, ограничивающий контроль, критика. Если у отца нет эмоционального и в то же время спокойного, уверенного контакта с детьми, то мать чрезмерно тревожно опекает их. Постоянное нахождение рядом матери, предупреждающей каждый самостоятельный шаг ребенка, формирует у него выученную беспомощность.

Нерешительные родители, постоянно сомневающиеся в правильности своих действий и непоследовательные в своих решениях и требованиях, заражают ребенка своей тревожной мнительностью и неуверенностью. Он не видит в них надежных защитников и чувствует себя слабым и беззащитным перед опасностями окружающего мира. Нередко родители ребенка находятся в отчаянии из-за его поведения и нуждаются в поддержке. Полезно объяснить им механизмы расстройства, дать успокаивающий прогноз и посоветовать, как вести себя с ребенком.

Рекомендации родителям

Посидите с ребенком, который боится засыпать один, почитайте добрую сказку, нежно поговорите, успокойте, погладьте, поцелуйте и уверенным тоном пожелайте спокойной ночи. Не помогает? Постарайтесь выяснить, чего или кого именно боится ваш ребенок. Как ЭТО выглядит, можно ли его нарисовать? Что оно может сделать, какие у него привычки, чего оно хочет? Что можно сделать, чтобы уменьшить его силу? Мама не смеется, мама не боится, мама рядом, и она уверена, что с ЭТИМ можно справиться. А маме можно верить, она никогда не обманывает. Кроме того, проговаривание (а еще лучше – изображение на бумаге) страха сильно уменьшает его силу.

Не привлекайте тревожного ребенка к соревновательным играм и подобным видам деятельности, не подгоняйте его, дайте ему возможность действовать в привычном для него темпе.

Не заставляйте его заниматься непривычными видами деятельности, вначале дайте ему возможность просто посмотреть, как это делают сверстники. Используйте в работе с ребенком знакомые ему игрушки и материалы. Закрепите за ним постоянное место за столом, кроватку. Если малыш ни на шаг не отходит от вас, поручите ему «важную роль» помощника. Хвалите его за незначительные достижения.

Постарайтесь позитивнее относиться к жизни. Используйте внутренний диалог, состоящий только из позитивных утверждений.

Когда у вас появляются негативные мысли, старайтесь тут же переключиться на хорошее. Ищите в людях не недостатки, а достоинства. Относитесь к себе с уважением. Составьте список своих достоинств и убедите себя в том, что вы действительно ими обладаете. Попытайтесь избавиться от того, что вам не нравится в себе.

Постарайтесь окружить себя тем, что оказывает на вас благоприятное влияние. Приобретайте любимые книги, музыкальные записи. Начинайте рисковать. Принимайте на себя ответственность, вначале с небольшой степенью риска. Обретите любую веру: в человека, в судьбу, в обстоятельства и пр. Помните, что вера во что-то более значительное, чем вы сами, помогает в решении трудных ситуаций. Если вы не можете повлиять на ход событий, «отойдите в сторону» и просто подождите.

Слишком послушные сыновья никогда не достигают многого.

А. Брилл

Депрессивность

Печали, как и дети, лучше растут, когда их лелеют.

К. Холлад

В DSM‐5 депрессивное расстройство личности отсутствует. По DSM-IV-TR[8]8
  AmericanPsychiatricAssociation. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision (DSM – IV-TR). – Washington, DC: American Psychiatric Publishing, 2000.


[Закрыть] депрессивное расстройство личности диагностируется при наличии пяти и более черт из следующего списка:

1. Преобладание унылого, мрачного, подавленного настроения.

2. Отношение к себе основывается на убеждении в собственной неполноценности, никчемности и низкой самооценке.

3. Тенденция к самокритике, самообвинению и преуменьшению собственных заслуг.

4. Склонность к печальным размышлениям и поиску поводов для беспокойства.

5. Негативное, критическое отношение к окружающим.

6. Пессимизм.

7. Склонность переживать чувство вины или сожаление.

Депрессивные личности большую часть своего негативного аффекта направляют не на других, а на самих себя, ненавидя себя вне всякого соотнесения со своими актуальными недостатками. Они мучительно осознают каждый совершенный ими грех, притом что игнорируют собственные добрые поступки, долго переживая каждое свое эгоистическое проявление. Результатом этого становится сниженное самоуважение и тенденция к самонаказанию и самосовершенствованию.

Печаль – еще один из главных аффектов людей, обладающих депрессивной психологией. Ребенок становится домоседом, хорошей девочкой, маменькиным сыночком, послушным, тихим и грустным. В двигательно-агрессивной фазе он неохотно идет на контакт, заранее опасаясь утраты объекта, не любит играть, недостаточно предприимчив. Неудачное самоотречение приводит к переживаниям разочарования, затаенной обиды, зависти, недоброжелательности, капризности, придирчивости.

Депрессивные личности считают, что в своей сущности они плохи. Они сокрушаются по поводу своей жадности, эгоистичности, тщеславия, гордости, гнева, зависти и страсти. Они считают все эти человеческие качества извращенными и опасными, испытывают беспокойство по поводу своей врожденной испорченности. Они очень стараются быть «хорошими» и боятся быть разоблаченными в своих грехах и отвергнутыми как недостойные.

Поскольку эти люди постоянно находятся в состоянии готовности поверить в самое худшее о самих себе, они очень ранимы. В любом сообщении, которое содержит сообщение об их недостатках, они склонны различать только эту часть коммуникации. Депрессивные личности глубоко чувствительны к тому, что их оставляют, и несчастливы в одиночестве. Потерю они переживают как доказательство своих отрицательных личностных свойств.