Текст книги "Симфония для позвоночника. Профилактика и лечение заболеваний позвоночника и суставов"

Вирусные артриты относятся к группе инфекционных артритов. Наиболее часто они развиваются при вирусном гепатите, краснухе и эпидемическом паротите.

➘ Вирусный гепатит

Артрит, а чаще артралгии, возникают преимущественно в преджелтушный период заболевания, исчезая в разгар желтухи. Артрит длится от нескольких дней до нескольких месяцев, иногда давая клиническую картину ревматоидного артрита. Но даже при длительном течении артрита выздоровление бывает полным.

➘ Краснуха

Полиартрит встречается, как правило, у женщин, сопровождая появление краснушной сыпи или уже после ее исчезновения. Поражаются преимущественно суставы запястья и мелкие суставы рук, реже – коленные и голеностопные суставы. Синовиальная жидкость желтоватобелого цвета с высокой вязкостью; из нее иногда удается выделить вирус краснухи. Артрит обычно подвергается обратному развитию в течение 10–20 дней, изредка болезнь затягивается до 5 месяцев.

➘ Эпидемический паротит

Моно– или олигоартрит возникают чаще к концу второй недели основного заболевания. Особенно предрасположены к поражениям суставов мужчины 20–50-летнего возраста. В патологический процесс вовлекаются крупные суставы: плечевой, локтевой, коленный, голеностопный. Начало острое: в суставе возникают припухлость, сильная болезненность, повышение местной температуры и ограниченность движений. Длится артрит от 2 недель до 2 месяцев. Выздоровление полное.

Лечение

Лечение вирусных артритов складывается из терапии основного заболевания и назначения противовоспалительных средств, например, ацетилсалициловой кислоты, индометацина.

Гнойный острый артрит (септический, пиогенный) относится к группе инфекционных артритов и обусловлен распространением микроорганизмов из первичных инфекционных очагов по кровеносному руслу. Чаще всего вызывают заболевание стафилококк, стрептококк, реже – грамотрицательные бациллы. Септический артрит возникает при фурункулезе, перитонзиллярном абсцессе, ангине, скарлатине, воспалении среднего уха, пневмонии, септическом эндокардите, инфицированных ранах любой локализации, после операций на мочевых путях и проч. Иногда первичный инфекционный очаг установить не удается.

К развитию гнойного артрита предрасположены больные ревматоидным артритом, системной красной волчанкой, длительно принимающие кортикостероиды или иммунодепрессивные препараты, а также старики, дети и больные хроническим алкоголизмом.

Гнойный острый артрит, как правило, начинается с озноба, повышенной потливости и резкой болезненности 1–2 суставов (чаще крупных), которые припухают, над ними краснеет кожа и повышается ее температура (на ощупь горячая). У пожилых или ослабленных больных артрит может развиваться постепенно, с умеренными общими и местными признаками воспаления.

Синовиальная жидкость, взятая для уточнения природы заболевания, мутная, хотя на ранних стадиях может не иметь гнойного содержимого, вследствие чего проводят повторные аспирации. Окончательный бактериологический диагноз ставят после посевов на питательные среды.

Рентгенологически при гнойном артрите рано выявляется диффузный остеопороз, а при неадекватном лечении – деструкция суставного хряща и кости.

К сожалению, нередко гнойный артрит на ранних стадиях правильно не диагностируется, его принимают за травматический, подагрический, ревматический и прочие виды артрита.

Лечение

Основу терапии составляют антибиотики, которые назначают с учетом чувствительности к ним микрофлоры.

При стафилококковой и стрептококковой флоре применяют пенициллин, цепорин.

При грамотрицательной флоре показан гентамицин, в необходимых случаях его заменяют ампициллином или цепорином.

Ежедневно откачивают синовиальную жидкость, после чего вводят антибиотики внутрисуставно. Открытый хирургический дренаж проводят при неэффективности консервативной терапии и нечувствительности микрофлоры к антибиотикам.

В острый период на 1–2 недели больному иммобилизуют конечность с помощью шины, а при улучшении осторожно начинают активную разработку сустава.

При своевременной и адекватной терапии нередко наступает полное выздоровление. Если эти условия не соблюдены, процесс может принять затяжное течение (хронический гнойный артрит), требующее оперативного вмешательства.

Гонорейный артрит принадлежит группе инфекционных артритов и представляет собой заболевание суставов, возникающее у больных острой или хронической гонореей вследствие гематогенного (через кровь) распространения инфекции из первичного урогенитального очага. В последние годы данный артрит чаще наблюдается у женщин, чем у мужчин, поскольку у женщин гонококковая инфекция нередко протекает клинически стерто или бессимптомно, а потому лечения гонореи своевременно не проводится. И нередко артрит является первым проявлением гонококкового уретрита, при этом провоцирующими факторами часто выступают беременность и менструация.

Проявлению артрита обычно предшествуют озноб, высокая лихорадка, мигрирующие артралгии. Спустя 2–4 дня остро развиваются признаки артрита в 1–2 суставах, причем чаще поражаются коленные и голеностопные, реже – локтевые и лучезапястные суставы. Характерны резко выраженный, иногда мучительный, болевой синдром, значительные экссудативные явления, местное покраснение кожи и повышение ее температуры, теносиновиты. Уже на ранней стадии возникают контрактура и выраженная атрофия мышц, окружающих сустав, что, наряду с развитием фиброзных изменений в суставе, может обусловить существенное изменение его формы и нарушение функций. Поражение голеностопных суставов, тендовагиниты и вовлечение в процесс суставов плюсны и предплюсны, атрофия мышц стопы и голени – все это приводит к быстрому развитию вторичного плоскостопия и создает типичную картину так называемой плоской гонорейной стопы. Патологический процесс в суставе (особенно нелеченный) может привести к костно-хрящевой деструкции и развитию фиброзного анкилоза.

При гонорейном артрите почти в половине случаев отмечается поражение кожи в виде узелковых папул на красном основании, иногда – везикул и пустул, наполненных гнойным содержимым, с темным некротическим центром; эти проявления локализуются обычно на спине, дистальных отделах конечностей, вокруг суставов.

Рентгенологически при остром и подостром гонорейном артрите в начале болезни выявляется эпифизарный остеопороз, иногда крайне резко выраженный (так называемый стеклянный). При большом выпоте в полости сустава суставная щель может быть расширенной. В дальнейшем, особенно при гнойном артрите, вследствие разрушения хряща суставная щель быстро суживается, может возникнуть (и определяться рентгенологически) костный анкилоз.

Исходом гонорейного артрита часто является вторичный деформирующий остеоартроз.

В синовиальной оболочке, исследованной на высоте заболевания, определяется острое воспаление. Число лейкоцитов в синовиальной жидкости повышено, большинство их составляют нейтрофилы. При исследовании мазков синовиальной жидкости обнаруживается гонококк. Важно произвести бактериологический посев синовиальной жидкости с последующей идентификацией выделенного микроорганизма до назначения терапии. Для начального острого периода заболевания характерна также бактериемия, которая может быть доказана выделением из крови гонококка.

Диагноз гонорейного артрита считают абсолютно доказанным при обнаружении гонококка в суставе или крови и вероятным, если микроб обнаруживают в урогенитальном очаге, а пенициллинотерапия обусловливает чрезвычайно быстрый положительный эффект.

Лечение

Рекомендуется в острый период создать для пораженной конечности покой и удобное положение.

Назначают антибиотики: пенициллин, тетрациклин или эритромицин.

При рано начатом и адекватном лечении обратное развитие суставного синдрома наблюдается уже в течение первых 1–3 суток.

Целесообразны повторные ежедневные аспирации синовиальной жидкости и прием нестероидных противовоспалительных препаратов.

При стихании острых явлений назначают массаж мышц, лечебную гимнастику, физиотерапию (диатермию, парафиновые аппликации).

Курортное лечение с применением грязевых аппликаций показано при остаточных явлениях в суставах.

Грибковые артриты относят к группе инфекционных артритов.

Костно-суставной аппарат при грибковых инфекциях поражается сравнительно редко и, как правило, в период генерализации заболевания. Обычно первичные очаги возникают в костях (кости черепа, нижняя челюсть, позвонки, эпифизы и диафизы трубчатых костей), где могут развиваться деструктивные процессы с образованием гнойников и свищей в окружающих тканях. Суставы поражаются чаще всего вторично и вследствие распространения процесса из близлежащего костного очага, при этом отмечаются чрезвычайно резкие боли и нарушение движений.

Наблюдаются моно– или олигоартриты.

Поставить правильный диагноз помогают:

эпидемиологический анамнез,

наличие внесуставных признаков грибковой инфекции,

положительные кожные тесты с грибковыми антигенами или специфические серологические реакции,

обнаружение мицелия грибка в отделяемом из свища или гнойном содержимом суставной полости.

Лечение

Назначают противогрибковые антибиотики (нистатин или леворин), анальгезирующие и противовоспалительные препараты, хирургический дренаж суставов и вскрытие гнойников в мягких тканях.

Грипп – острая вирусная инфекция, для которой характерно поражение слизистых оболочек дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, урогенитальных органов, конъюнктивы, синовиальной оболочки суставов, мышечных тканей.

У большинства заболевших гриппом сразу появляются субъективные признаки поражения мышц и суставов, боли, слабость, скованность, спазмы, подергивание отдельных групп мышц. В период разгара болезни суставы поражаются реже, но через 10–15 дней после прохождения пика болезни вероятность возникновения артритов увеличивается. Артриты, возникающие в конце гриппозного заболевания, часто имеют более стойкий характер. У многих больных артрит приобретает хроническую форму.

Гриппозный артрит имеет клинические проявления, характерные для инфекционно-аллергического артрита:

отчетливое воспаление суставных тканей,

повышение температуры тела,

увеличение СОЭ,

лейкоцитоз,

положительная реакция на ацетилсалициловую кислоту.

Рентгенологически изменений в суставах не выявляется.

Биохимических и иммунологических изменений в крови, как правило, не обнаруживается.

Лечение

Терапию проводят негормональными противовоспалительными средствами, среди которых можно назвать бруфен, флюгалин, напроксен, бутадион, индометацин, вольтарен.

Десенсибилизирующая (противоаллергическая) терапия супрастином, димедролом.

Назначают ультрафиолетовое облучение.

Пища должна быть богатой витаминами, с низким содержанием углеводов.

Рекомендуется аскорбиновая кислота в больших дозах (по 1 г 3 раза в сутки).

Грыжа межпозвоночного диска – одно из проявлений остеохондроза позвоночника (подробно об остеохондрозе мы будем говорить ниже), возникающая при проникновении пульпозного ядра (грыжевое выпячивание пульпозного ядра) за пределы (через разрыв) фиброзного кольца диска, что, собственно, и отличает грыжу диска от протрузии, когда фиброзное кольцо цело (рис. 20).

Рис. 20

В возрасте от 30 до 50 лет люди наиболее подвержены образованию грыж, так как эластичность и количество жидкости в пульпозном ядре по мере старения организма уменьшаются. При внезапном повышении внутридискового давления может произойти одномоментный разрыв фиброзного кольца с образованием грыжи. Стадии образования грыжи представлены на рисунке 21.

Заболевание часто бывает спровоцировано травмой или значительным физическим усилием. Например, падение с лестницы, прямой удар в спину могут привести как к перелому позвонка, так и к образованию грыжи диска. Такая грыжа диска носит название посттравматической.

Рис. 21

Грыжи дисков чаще всего возникают в поясничном отделе позвоночника, что объясняется наибольшей нагрузкой на этот отдел. Как правило, грыжа развивается между IV и V поясничными позвонками или между V поясничным и I крестцовым позвонками. Направление грыж соответствует наиболее непрочным участкам дисков: справа и слева от задней средней линии. Выходящее через трещины фиброзного кольца содержимое грыжи (дегенерировавшие волокна этого же кольца и ткань слизистого ядра диска) натягивает поверхностные волокна диска и заднюю продольную связку, в которых, в отличие от основной массы диска, наличествуют чувствительные нервные волокна. На этом этапе возникают нечетко локализованные боли в пояснице, которые могут распространяться (иррадиировать) в ягодицы или в ноги. По мере прогрессирования грыжи, то есть ее выступания в просвет спинномозгового канала, смещаются или сдавливаются поясничные нервные корешки. И чем уже спинномозговой канал, тем сильнее нарушается функция корешков.

Болевой синдром при грыже диска определяется степенью повреждения, количеством субстрата, поступившего через разрыв фиброзного кольца, а также степенью сдавления нервного корешка.

В типичных случаях заболевание проявляется остро, с резкой боли в пояснице, причем у ряда пациентов в анамнезе имеются указания на периодически возникавшие умеренные боли в поясничном отделе. Как правило, болевому приступу предшествует физическое усилие или иная нагрузка на позвоночник. Интенсивность боли нарастает, и через некоторое время она начинает иррадиировать в одну (чаще) или обе ноги (люмбоишиалгия), причем по мере развития патологии и нарастания боли в ноге боль в пояснице может уменьшаться (ишиалгия). Ишиалгии достигают значительной силы, сочетаясь с ощущением онемения.

Нередко грыжа диска может протекать бессимптомно и быть случайной находкой при магнитно-резонансной или компьютерной томографии.

При обследовании обнаруживают спазм паравертебральных мышц, уплощение поясничного лордоза, невозможность больного стоять ровно или перенести тяжесть тела на ногу на стороне поражения; часто отмечается наклон в противоположную сторону. В связи с выраженными болями резко затруднена ходьба и ограничены любые движения в позвоночнике, особенно боковое сгибание в сторону поражения. Соответствующая нога часто не может быть вытянута и тем более поднята в выпрямленном состоянии. Бесспорный диагноз грыжи диска может быть поставлен с помощью рентгеновского снимка, магнитно-резонансной или компьютерной томографии.

Лечение

При острых проявлениях грыжи прежде всего показан постельный режим.

Назначают нестероидные противовоспалительные препараты, например, диклофенак, ксефокам, кеторол, кетонал; обезболивающие средства – парацетамол, ибупрофен, анальгин.

Обычно через 2–3 недели, когда боль уменьшается, показаны физиолечение, ЛФК и массаж.

По индивидуальным показаниям назначают препараты для снижения тонуса мышц (мидокалм, сирдалур) либо эпидуральное введение препаратов (дипроспан, кеналог), антидепрессанты или седативные препараты.

Ослабление болевого синдрома объясняется уменьшением отека нервных корешков, а также некоторым восстановлением структуры поверхностных слоев фиброзного кольца и задней продольной связки. Сам по себе субстрат грыжи, то есть пролабированное вещество диска, по-видимому, никогда не рассасывается полностью, но может сморщиться или сместиться в спинномозговом канале таким образом, чтобы не давить на корешки (последнее особенно вероятно при относительно большом диаметре канала). Вместе с уменьшением болей уменьшаются и неврологические симптомы.

Пациентам с упорным болевым синдромом показано вытяжение позвоночника, в том числе подводным методом. Нужно иметь в виду, что растяжение позвонков достигается только приложением силы, равной 25–30 % массы тела. Такая нагрузка достигается путем постепенного увеличения силы вытяжения; первичная нагрузка составляет 10–12 % массы тела. Но вытяжение, как показывает практика, далеко не всегда дает улучшение, а в некоторых случаях боли только усиливаются.

При наиболее упорной и нестерпимой боли, которая не дает больному покоя и возможности вести обычную жизнь, и особенно при выраженных неврологических нарушениях (отвисание стопы, расстройства в области таза) предлагают оперативное лечение: хирургическую декомпрессию нервных корешков.

Микрохирургическое удаление грыжи диска – микродискэктомия – является малоинвазивной современной операцией. Преимущества микродискэктомии: меньшая травматичность хирургического вмешательства и более быстрый восстановительный период. Кожный разрез длиной 3–5 см выполняется над областью разорванного межпозвонкового диска. Для осмотра содержимого позвоночного канала проводится не удаление части дужки позвонка, а частичное выкусывание желтой связки, расположенной в межпозвоночном отверстии. Для визуализации операционного поля при работе в области позвоночного канала используется операционный микроскоп. При этой операции меньше чем при иных вероятность повреждения нервных структур, не нарушается стабильность позвонково-двигательного сегмента.

Ламинэктомия – другой вид хирургического вмешательства – применяется в тех случаях, когда необходимо удалить часть дуги позвонка для большего эффекта декомпрессии.

Данный артрит относят к группе инфекционных артритов. В большинстве случаев речь идет о реактивных артритах, возникающих в течение 2–3-й недели основного заболевания, а иногда спустя 1–2 месяца после выздоровления от дизентерии. Септические формы дизентерийных артритов встречаются крайне редко.

Дизентерийный артрит, длящийся нередко 1–2 года, в большинстве случаев заканчивается выздоровлением с полной ликвидацией суставных поражений.

Поражение суставов при дизентерии может протекать в виде артралгий, скоропреходящих воспалительных процессов сразу в нескольких суставах, в виде острых моноартритов с преимущественной локализацией в коленных и голеностопных суставах, типичных подострых и даже хронических артритов, напоминающих ревматоидный. Возникают болезненность, припухлость и выпот в суставе, ограничение его функции.

Относительно часты односторонние сакроилеиты.

Дизентерийный артрит может сопровождаться уретритом и поражением глаз (конъюнктивит, иридоциклит, эписклерит).

На рентгенограммах отмечается остеопороз суставных концов костей, а при длительном течении процесса – сужение суставных щелей.

Диагноз «дизентерийный артрит» ставят на основании анамнестических сведений о связи с кишечной инфекцией, после обнаружения бацилл дизентерии в испражнениях, положительных серологических реакциях.

Лечение

Антибиотики и нестероидные противовоспалительные препараты.

Данная форма суставной патологии была выделена в отечественной научной литературе в начале 1960-х годов как самостоятельная нозологическая единица. Основным клиническим проявлением считался полностью обратимый (в течение 2–4 недель) полиартрит, не сопровождаемый поражением сердца или других внутренних органов. В качестве характерных признаков называли связь с очаговой (особенно тонзиллярной) инфекцией, частое повышение титров противострептококковых антител, склонность к сопутствующим аллергическим реакциям, необязательное повышение лабораторных признаков воспаления, отсутствие ревматоидного фактора и рентгенологических изменений в суставах. Конкретных диагностических критериев, однако, при этом не предлагалось.

Но в дальнейшем, при полном современном обследовании и достаточно динамическом наблюдении пациентов стало понятно, что диагноз инфекционно-аллергического артрита практически всегда может быть отвергнут и заменен диагнозом другого конкретного заболевания. Чаще всего за ним скрывались анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева), подагра, реактивные артриты при инфекциях. Поэтому в настоящее время диагноз инфекционно-аллергического полиартрита практически не употребляется, поскольку не имеет реальной нозологической основы.

По современным представлениям инфекционный процесс (бактериальный, вирусный, грибковый) может приводить к воспалительным заболеваниям суставов посредством патогенетических механизмов, в связи с чем выделяют следующие классы артритов, обусловленных инфекциями:

собственно инфекционные (септические) артриты, при которых из полости сустава могут быть выделены активно размножающиеся там возбудители, поскольку именно прямое проникновение (инвазия) их и является причиной артрита. Наиболее типичным представителем инфекционного артрита считается описанный ранее острый гнойный артрит;

постинфекционные артриты, при которых в полости сустава обнаруживаются конкретные инфекционные антигены, но не живые активные возбудители (эпизодическое выделение возбудителей возможно, но их размножения в полости сустава никогда не происходит). Синовиальная жидкость не имеет гнойного характера, как при септических артритах. Примеры постинфекционных артритов: артриты при вирусном гепатите, краснухе и эпидемическом паротите. Возникновение постинфекционных артритов связано с отложением в тканях сустава иммунных комплексов;

реактивные артриты, обнаруживающие очевидную связь с конкретной инфекцией, но в суставе не находят ни возбудителей, ни соответствующих инфекционных антигенов. Это острые негнойные артриты, склонные к полному обратному развитию, к которым относят ревматический артрит, артриты при дизентерии, сальмонеллезах, хламидиозе.