Текст книги "Клинические аспекты спортивной медицины"

Некроз – омертвение, гибель, отмирание части живого организма, необратимое прекращение жизнедеятельности его элементов, местная смерть. Термин «некроз» – понятие видовое по отношению к более широкому (родовому) понятию «смерть», включает в себя как общие показатели смерти, так и специфические отличия, характерные для омертвения конкретной части организма. Общим для понятий «смерть» и «некроз» является необратимое прекращение жизнедеятельности, но в первом случае речь идет об организме (целое), а во втором – о составляющих его органах, тканях, клетках (часть).

При рассмотрении некроза часто употребляют еще два термина: «некробиоз» и «паранекроз».

Некробиоз. Этот термин был введен для обозначения тех стадий развития патологических процессов, которые ведут к отмиранию клетки или ткани. Позднее некробиозом стали обозначать случаи, когда гибель наступает не сразу, а клетки постепенно приближаются к ней, подвергаясь ряду изменений. В настоящее время некробиозом называют изменения, предшествующие некрозу и представленные необратимыми дистрофическими процессами.

Под некробиозом следует понимать состояние клеток, тканей и органов между жизнью и смертью. Однако продолжительность и обратимость некробиоза, а также критерии жизнеспособности различных органов, тканей и клеток окончательно не установлены, поскольку они зависят от многих условий.

Под влиянием разных факторов среды (температура, излучение, химические и механические воздействия и др.) в цитоплазме клетки возникает неспецифическая реакция, которая проявляется уменьшением дисперсности коллоидов цитоплазмы и ядра; увеличением вязкости цитоплазмы, которому иногда предшествует ее уменьшение; увеличением сродства цитоплазмы и ядра к ряду красителей.

Биохимические изменения: часто наблюдается сдвиг активной реакции цитоплазмы и ядра в кислую сторону, а также выход из клеток различных веществ и одновременное проникновение в них ионов Na⁺ и Сl^-. Изменения зависят от продолжительности и интенсивности действия раздражителя: если его действие зашло слишком глубоко, то изменения становятся необратимыми и клетка гибнет.

Паранекроз – состояние клетки, характеризующееся совокупностью данных признаков, т. е. состояние, близкое к смерти, но еще обратимое. Таким образом, термин «паранекроз» по своему содержанию соответствует термину «парабиоз» клетки. Денатурационная теория раздражения и повреждения объясняла сущность паранекроза изменением белков протоплазмы клеток (Насонов Д. Н., 1962).

Прогресс в изучении строения и функции клеток и их органелл позволил расширить и конкретизировать представления о паранекрозе. В частности, с помощью электронно-микроскопической радиоавтографии наблюдается прекращение жизнедеятельности не только в отдельной клетке, что позволяет сделать и световая радиоавтография, но и в каждой ее органелле, например в митохондриях, ядрышках, эндоплазматической сети и т. д.

Этапы развития некроза. Некроз – постепенно протекающий процесс, до известной степени повторяющий стадии смерти организма. Выделяют четыре периода прекращения жизнедеятельности клетки: болезнь (обратимые и совместимые с жизнью повреждения); агония (необратимые повреждения с сохранением некоторых функций); смерть; некроз (потеря клеткой специфичности состава), когда начинается аутолиз и остатки клетки фагоцитируются макрофагами.

Понятие некроза имеет двойное значение, зависящее от уровня биологической организации: для организма термин «некроз» обозначает омертвение тканей при жизни, а для клетки – период, начинающийся после прекращения ее жизнедеятельности. Такое положение нельзя признать правильным. Некрозом необходимо считать омертвение (отмирание) органа, ткани, клетки, а не их последующие изменения.

Основные этапы в развитии некроза:

– период преднекроза – состояние органа (ткани, клетки), предшествующее наступлению некроза. Может быть ненарушенным, физиологическим или измененным вследствие патологического процесса, врожденного порока развития, длительной гиперфункции и т. д. Большую роль играет определение нормы – физиологической, биохимической, морфологической. Для патолога важна не норма вообще, а определенное состояние ультраструктур, характерное для данного функционального состояния, т. е. для работы органа в заданном режиме;

– период умирания (некробиоз, некрофанероз) – появление необратимых изменений отдельных элементов системы (органелла, клетка, ткань, орган). Этот период может практически отсутствовать, особенно при действии мощных агентов (например, некроз при ударе молнии), а также растягиваться на продолжительные периоды. Существенная сторона этого периода – преобладание разрушения, деструкции, гибели элементов системы, что нарушает ее целостность, единство внутренних связей и ее единство с окружающей ее средой. Несмотря на гибель, деструкцию элементов, система остается живой и при благоприятных условиях может выйти из состояния некробиоза;

– период смерти – прекращение жизнедеятельности. Органы, ткани, клетки являются элементами системы более высокого порядка (орган – элемент организма, клетка – элемент ткани и т. п.), а их элементы в свою очередь выступают в качестве системы нижележащих уровней (орган, системы тканей, клетка, системы органелл и т. д.). Большое число свойств системы, их вариабельность, многообразие внутренних и внешних связей затрудняет изучение объекта как целого. На практике о жизнеспособности объекта часто судят по структурно-функциональным изменениям элементов. По-видимому, именно это обстоятельство служит источником разногласий в оценке жизнеспособности биологического объекта, поскольку его части умирают в разное время, а разные методы исследования (гистологические, гистохимические, электронно-микроскопические и др.) дают неоднозначные результаты;

– период посмертных изменений – заключительный этап в развитии некроза. Проявляется в распаде, отграничении, удалении погибших элементов. Этот период часто обозначают как некроз. Между гибелью клетки и ее посмертными изменениями могут пройти промежутки времени от нескольких минут до нескольких часов. Неправильно отождествлять смерть и некроз клетки, потому что в понятие «смерть» входит процесс умирания клетки. Ее некроз – это непосредственный результат смерти, который заканчивается некролизом, т. е. дезинтеграцией погибшей клетки путем аутолиза или гетеролиза.

Рассмотренные этапы некроза отражают динамику процесса. Характер происходящих событий в каждом периоде уточняется по мере накопления знаний о структурно-функциональной и метаболической организации биологических объектов, особенностях этиологии и патогенеза некроза. Переход органа, ткани или клетки из одного качественного состояния (жизнь) в другое (смерть) следует проводить по совокупной оценке целого, а не по регистрации изменений части. Системный и вероятностный подходы являются перспективным направлением в дальнейшем изучении патологических процессов, в том числе и некроза.

Некроз как биологическое явление нельзя считать только патологическим процессом, поскольку он является необходимым моментом в развитии и функционировании организма. Известно, что постоянно отмирают клетки эпидермиса кожи, эпителия слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, некоторых железистых органов. В организме широко распространен физиологический аутолиз как необходимая часть системы самообновления организма на клеточном, тканевом и органном уровнях, но имеющая различное биологическое значение (развитие организма и морфогенетические процессы, регенерация и рост ткани, старение, физиологические перестройки и др.).

Некроз как патологическое явление может быть основой изменения организма (вплоть до смерти) как целого, что клинически выражается в конкретных заболеваниях (инфаркт миокарда, гангрена легких и др.). Кроме того, некроз может явиться составной частью, патогенетическим звеном другого процесса (воспаление, аллергия) или болезни (вирусный гепатит, дифтерия и др.). Существование различного рода «органопатий» (гепатопатия, миокардиопатия и т. д.) показывает, что отнесение некроза к тому или иному роду патологических явлений представляет иногда значительные трудности. И наконец, некоторые формы мелкоочаговых некрозов не находят клинического выражения в силу регенераторных процессов со стороны сохранившихся частей целого.

Некроз – это не просто местная реакция клетки, ткани или органа на повреждение, а прекращение жизнедеятельности части организма. Поэтому особенности некроза определяются, с одной стороны, происхождением клеток, их тканевой принадлежностью, а с другой – состоянием организма, постоянной изменчивостью внутренней и внешней среды. Внешние воздействия лишь изменяют (увеличивают или уменьшают) вероятность реакций, лежащих в основе нормальной жизнедеятельности. Механизмы повреждения клеток основаны на присущих им биологических реакциях, но протекающих в измененных условиях.

Этиология и патогенез. Ответ на вопрос, почему возник некроз, до сравнительно недавнего времени не представлялся сложным. В одних случаях некроз как следствие действия причины объясняли влиянием экзогенных факторов (электротравма, ионизирующие излучения, охлаждение тела и т. д.), а в других – эндогенных (закрытие просвета артерии тромбом, нарушение трофики тканей и др.).

Если рассматривать этиологию некроза как патологического явления, то здесь сочетается действие экзогенных и эндогенных факторов. На каждом уровне биологической организации существуют свои специфические условия, при которых развивается некроз.

Экзогенные факторы:

– травмы: механические, температурные, радиационные, электрические и другие виды травм;

– отравления: бывают различной природы. Их вызывают микроорганизмы, лекарственные препараты, различного рода химические соединения, пищевые продукты и т. д.

Прямой некроз – прямое уничтожение клеток и неклеточных компонентов тканей и органов в «точке приложения» агента как следствие действия одних причин. Встречается в основном при гипертермических влияниях, повреждениях атмосферным и техническим электричеством, кислотами, щелочами. В этом случае комплекс причин, вызывающих некроз, называют непосредственными причинами.

Непрямой некроз – своеобразная лестница причин (количество «ступеней» в которой может значительно варьировать) при других экзогенных воздействиях.

Эндогенные факторы (также вызывают непрямые некрозы):

– ангиогенный (ишемический);

– нейрогуморальный;

– метаболический;

– аллергический и др.

Разграничение причин некроза на экзогенные и эндогенные является условным. Например, адреналин может быть причиной некроза клеток миокарда при эндогенной гиперпродукции, а также после внутривенного введения. Кроме того, все экзогенные влияния опосредуются организмом. В отсутствие детерминированных числовых показателей и оценок приходится выделять лишь приблизительно существенные (основные, главные) и несущественные (фоновые, неглавные) причины, непосредственные и отдаленные, случайные и необходимые.

При оценке этиологии некроза необходимо учитывать: индивидуальные особенности организма (органов, тканей, клеток), предшествующие наступлению некроза, и его реакцию на факторы внешней среды; качественные особенности и количественные параметры действующего агента – мощность, продолжительность действия, химическую структуру, способ воздействия и т. д.

Этиология неразрывно связана с патогенезом, поскольку механизмы некроза, пути возникновения и развития нового качества зависят от особенностей действующего фактора. Установлены еще не все механизмы развития некроза, поскольку они тесно связаны с особенностями структуры, функции и обмена веществ. Поэтому с точки зрения уровня проявления процесса следует различать некроз как клеточную патологию и некроз как тканевую реакцию.

Если рассматривать жизненный цикл клетки, то гибель ее может наступить в любом периоде: естественная в конце цикла, неестественная во всех других периодах. Выделяют две формы гибели клетки: митотическую и интерфазную.

Митотическая гибель связана с нарушениями митоза. Известно около 20 патологических форм митоза, которые объединены в три большие группы: патология митоза, связанная с повреждениями хромосом; патология митоза, связанная с повреждением митотического аппарата; нарушение цитотомии. В большинстве случаев возникновение патологических митозов – результат комби нированного повреждения разных механизмов клеточного деления, хотя один или два из них могут оказаться ведущими в развитии патологических изменений. Внутренние механизмы различных форм патологии митоза остаются не совсем ясными.

Интерфазная гибель клеток происходит между делениями. Изучение морфофункциональных и метаболических особенностей лимфоцитов, клеток головного мозга, миокарда при лучевых воздействиях не дало однозначного ответа о механизмах интерфазной гибели. Предложено три гипотезы о первичных процессах при этой форме гибели: изменение синтеза АТФ; нарушение проницаемости мембран; повреждение ядерных структур. В качестве субклеточных основ некроза могут выступать изменения в любой системе клетки, но их значимость может значительно меняться. Например, при развитии адреналиновых некрозов в сердце наибольшее значение имеет рецепторная система, при недостаточности калия – ионная, при ишемии – энергетическая и т. д. Однако точных количественных данных о гибели различных ультраструктур клеток и интенсивности внутриклеточной регенерации в настоящее время не имеется. К числу общих регуляторных механизмов относятся реакции, основанные на принципе аллостерических взаимодействий, за счет приобретения молекулой новой конформации. Открытие и изучение аденилатциклазной системы показало, что цАМФ участвует в регуляции практически всех метаболических путей клетки. Помимо регуляции внутриклеточного обмена, цАМФ увеличивает проницаемость клеточных мембран для различных веществ и ионов.

Прекращение жизнедеятельности ткани (органа) происходит на более высоком уровне организации. Некроз как тканевая реакция включает в себя не только закономерности гибели отдельных клеток, но и законы кинетики клеточных популяций, отграничения (демаркации) и ликвидации некроза. Каждая клетка имеет лишь статистическую вероятность, а не фатальную определенность быть летально поврежденной при облучении. Останется ли повреждение латентным, или оно приведет к гибели клетки, в значительной степени зависит от свойств тканевой системы, частью которой является эта клетка. В быстро обновляющихся клеточных популяциях поврежденные клетки гибнут в течение времени от нескольких часов до нескольких недель. Наоборот, в тканевых системах с внутриклеточным механизмом регенерации клетки могут или никогда не проявлять латентного повреждения, или проявить его только при дополнительных воздействиях. Большую помощь в расшифровке механизмов регуляции пролиферативных процессов в тканях в норме и при патологии принесет изучение тканеспецифических ингибиторов клеточного деления – кейлонов. На уровне тканевых и органных регионов прослеживаются тонкие механизмы развития некроза, связанные с функционированием микроциркуляторного русла, синаптической передачи, элементов стромы.

В условиях целостного организма возможно «самоотравление» продуктами нарушенного обмена. Например, при анализе патогенеза острой почечной недостаточности, связанной с экзогенной интоксикацией, выявлены следующие механизмы: в одних случаях происходит блокада SH-групп белков, в других – реобладает гиперосмотическое действие резорбируемых клеткой веществ, в третьих – решающее значение имеет токсическое действие фильтруемых почками эндогенных веществ (гемоглобин и его производные, миоглобин, желчные пигменты, аминокислоты). Предполагают, что в происхождении коагуляционного некроза мышц при синдроме длительного раздавливания тканей имеет место воздействие токсических продуктов обмена мышц на измененный в результате ишемии миофибриллярный аппарат.

Морфология некроза. В зависимости от морфофункциональных особенностей структуры, предшествующего некрозу состояния ткани или органа, отличий этиологии и патогенеза, сроков и методов исследования, а также других условий морфология некроза может быть различной.

Патологоанатомическая диагностика при развернутой картине некроза тканей и органов, как правило, не составляет особого труда ни макроскопически, ни гистологически. Некроз клеток характеризуется изменениями ядра и цитоплазмы. Ядра при омертвении подвергаются пикнозу, лизису и рексису.

Кариопикноз гистологически и цитологически проявляется в сморщивании, уплотнении ядер, конденсации хроматина и гиперхромии. При электронно-микроскопическом исследовании наблюдаются разнообразные картины: инвагинация ядерной оболочки, ее разрывы и отслойка, гомогенизация кариоплазмы, агрегация хроматина, повышение электронной плотности, образование глыбок, выход их за пределы ядра. Степень этих изменений бывает различной.

Кариолизис характеризуется растворением, исчезновением хроматина, понижением адсорбции красителей и гипохромией. При электронно-микроскопическом исследовании наблюдается отек, утолщение ядерной оболочки, отек и просветление нуклеоплазмы, перераспределение хроматина и выход его в цитоплазму.

Кариорексис вначале выражается в образовании разной величины глыбок хроматина, которые часто располагаются по периферии ядра, а затем его фрагментации и распаде на глыбки.

Одни исследователи рассматривают кариопикноз, кариолизис и кариорексис как самостоятельные процессы. Другие полагают, что кариопикноз и кариорексис происходят при некрозе, а кариолизис – при аутолизе после смерти. Результаты электронно-микроскопических исследований показывают, что названные процессы могут быть как самостоятельными формами изменений ядра, так и сочетаться друг с другом в разном соотношении.

Изменения в цитоплазме клеток при некрозе выявляются при электронно-микроскопическом исследовании практически во всех структурах и выражаются в отеке и набухании, просветлении и уплотнении матрикса, потере гранул гликогена, накоплении осмиофильных веществ, разрушении структур. В разных участках клетки изменения могут быть различными. Гистохимические и биохимические исследования указывают на дезорганизацию путей обмена, снижение интенсивности и прекращение окислительного фосфорилирования, уменьшение активности одних ферментов (например, окислительно-восстановительных) и повышение других (гидролитических).

Биохимические изменения в клетке при некрозе: угасание и прекращение процессов анаболизма и усиление процессов катаболизма. На уровне световой микроскопии изменения цитоплазмы выражаются в денатурации и коагуляции белков с повышением тинкториальных свойств клеток (эозинофилия, усиление реакции на SH-группы, пиронинофилия и т. д.), гомогенизации, вакуолизации, распаде органелл с образованием детрита. Погибшие клетки теряют контакты друг с другом, а затем распадаются и фагоцитируются макрофагами.

При некрозе клеток повреждаются их специализированные структуры. Основные виды острых повреждений кардиомиоцитов: контрактуры (сегментарные и субсегментарные), первичный глыбчатый распад, внутриклеточный миоцитолиз и цитолиз. Три ультраструктурных типа гибели кардиомиоцитов: первично-ишемический, первично-кальциевый и вторично-кальциевый.

Некроз ткани, помимо клеточных изменений, включает деструкцию сосудов, нервных волокон и стромальных элементов. В ряде случаев, например при лучевых микронекрозах миокарда, ультраструктура стенки капилляров и эндотелиальных клеток изменяется раньше и сильнее по сравнению с повреждениями кардиомиоцитов. По морфологическим особенностям выделяют две формы некроза: коагуляционный и колликвационный.

Коагуляционный (сухой) некроз характеризуется преобладанием процессов уплотнения, свертывания и обезвоживания, что придает тканям сухость. Эта форма некроза развивается чаще в богатых белками тканях и органах (миокард, поперечно-полосатые мышцы, печень, почки, селезенка). При особом типе – казеозном некрозе – ткань теряет структуру и состоит из аморфного мелкозернистого материала, в который лейкоциты почти не проникают, но часто откладываются соли кальция. Термин «фибриноидный некроз», характеризующий распад волокон и основного вещества соединительной ткани, выражает не биологическую сущность явления, а морфологическую картину – распад ткани и пропитывание ее белками (фибрин) и гликозаминогликанами (ГАГ). Учитывая эту поправку, а также традицию, этот термин можно сохранить, но лучше говорить о деструкции, распаде этих образований.

Колликвационный (влажный) некроз развивается в богатых влагой тканях (головной мозг). Здесь происходит разжижение, размягчение, аутолитический распад и превращение ткани в мелкозернистую массу с образованием кист и полостей. Вторичному размягчению (маляция) могут подвергаться очаги коагуляционного некроза (миомаляция, хондромаляция, остеомаляция и т. д.).

Патологоанатомическая диагностика. Диагностика начинающегося некроза трудна. В этих случаях особенно необходим тщательный комплексный клинико-анатомический анализ, исследование большого количества кусочков ткани или органа, использование дополнительных методов, включая различные виды микроскопий (люминесцентная, поляризационная, электронная и др.), гистохимических и биохимических методов. Трудные вопросы встают перед патологом при необходимости срочного ответа во время оперативных вмешательств. Ответ на вопрос, каким образом можно установить, погибла клетка (ткань, орган) или жива, необходимо искать по крайней мере в двух аспектах. Первый из них – выбор адекватного метода для выявления повреждений клетки как целого и ее органелл. Второй аспект включает оценку достоверности каждого из избранных показателей, его относительную ценность. Раздельное или совместное использование электронной микроскопии и радиоавтографии, гистохимии, а также других методов помогает выявить нарушение структуры и функции клетки раньше, чем употребление рутинных гистологических методов. Изменения ядра клетки в виде отека, снижения количества ДНК, маргинации хроматина, извилистости ядерной оболочки, по-видимому, являются обратимыми. Кариопикноз, кариолизис, кариорексис, разрывы ядерной оболочки принадлежат к числу показателей, свидетельствующих о необратимых сдвигах в ядре. Различные изменения цитоплазматических органелл (отек, набухание, потеря гранул, просветление матрикса) без разрушения мембран, по-видимому, являются обратимыми. Обратимые повреждения: в миокарде – набухание митохондрий, появление отека или расширение саркоплазматической сети, уменьшение содержания гликогена, потеря фосфорилазной активности, появление синих гранул формазана. Необратимые: изменения ядра – маргинация хроматина, разрушения сарколеммы, миофибрилл и митохондрий. Необходимо иметь в виду, что необратимые повреждения отдельных органелл необязательно должны приводить к гибели всей клетки.

Существуют трудности в проведении клинико-анатомических сопоставлений при некрозе отдельных органов и тканей. Например, большое разнообразие клинических и морфологических проявлений ишемической болезни сердца, ее осложнений и последствий создает значительные трудности при объяснении наблюдавшихся при жизни и обнаруженных у секционного стола изменений, особенно при недостаточном клиническом обследовании больного и в случаях скоропостижной смерти. Каждая из клинических форм инфаркта миокарда (острый типичный, атипичный, рецидивирующий, повторный, затянувшийся, ареактивный) имеет свой морфологический эквивалент.

К числу важных диагностических вопросов относится разграничение прижизненных (некроз) и посмертных (аутолиз) изменений. Часто такие вопросы возникают у секционного стола, например при вскрытии умерших от инфаркта миокарда или в случаях скоропостижной смерти вне больницы.

Морфологические проявления аутолиза выражаются следующими показателями изменений органелл: ядра – агрегация хроматина, фрагментация фибрилл, полное разрушение; митохондрий – набухание, уменьшение плотных гранул матрикса, образование в нем агрегатов неправильной формы; цитоплазматической сети – набухание, фрагментация и распад мембранных структур; полисом и рибосом – распад полисом, отделение рибосом от поверхности цистерн, уменьшение четкости контуров и размеров, а также общего числа рибосом; лизосом – агрегация мелких плотных гранул матрикса и его просветление, разрыв мембран; цитоплазматического матрикса – исчезновение гранул гликогена, снижение активности ферментов.

Как видно из перечисленных показателей, указанные сдвиги в ультраструктуре клеток неспецифичны, поскольку наблюдаются как стереотипная реакция клетки на разнообразные воздействия. Поэтому следует заключить, что не существует «некротических» и «аутолитических» показателей, которые могли бы точно разграничить эти состояния. Следует подчеркнуть, что критерии жизнеспособности являются динамическими, а не статическими. Количественный анализ динамики состояния митохондрий нефроцитов проксимального отдела нефрона «переживающей» почки свидетельствует о том, что их ранние ультраструктурные изменения связаны с уменьшением матрикса и увеличением поверхности внутренней мембраны или числа крист.

Клинико-анатомические формы некроза. Инфаркт – один из самых распространенных видов некроза, возникающий в результате прекращения кровоснабжения участка ткани или органа. Гангрена представляет собой вид некроза тканей, соприкасающихся с внешней средой. В зависимости от наличия микроорганизмов, расстройств кровообращения гангрена бывает сухой или влажной. Такой же характер строения имеет пролежень, возникающий в поверхностных участках тела у тяжелых больных, особенно в местах давления. Секвестр представляет собой омертвевший участок, отторгающийся или отделившийся от живых тканей. Обычно секвестры образуются в костях (остеомиелит, переломы, туберкулез), реже в других тканях.

Исходы некроза. В зависимости от условий возникновения и развития, исходы некроза различны. Мелкоочаговые некрозы при благоприятных условиях (устранение действия повреждающего агента, клеточный механизм регенерации пораженной ткани, развитое коллатеральное кровообращение и т. д.) в результате отграничения действия лейкоцитов и макрофагов подвергаются расплавлению, резорбции, а затем замещаются исходной тканью. Таков исход поверхностных некрозов кожи и слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, костного мозга, некрозов отдельных клеток в печени. В органах и тканях, где регенерация протекает по внутриклеточному механизму (головной мозг, сердце и др.), на месте бывшего некроза разрастается соединительная ткань с образованием рубцов разной величины и зрелости или образуются глиальные узелки, полости и кисты (головной мозг). В соединительной ткани наблюдаются различные процессы: гиалиноз, отложение извести (обызвествление), разрастание костной ткани. Если полного рассасывания некротизированной ткани не происходит, то она может подвергнуться отграничению (инкапсуляция) или отделиться от живой ткани (секвестрация). Если некроз происходит во внутренних органах, имеющих естественные выводные протоки, то остатки мертвой массы выводятся наружу, а на их месте образуются язвы, каверны. Возможно образование своеобразных искусственных протоков в виде свищей. Подвергшиеся некрозу наружные части тела могут отторгаться (мутиляция). Последствия некроза определяются его локализацией, размерами, способностью ткани компенсировать нарушенные функции, влиянием на организм продуктов распада, присоединением инфекции и другими моментами.