Текст книги "Межполушарное взаимодействие"

Далее будут описываться пароксизмальные психопатологические состояния, во время которых внешний мир воспринимается измененным. Авторам монографии представлялось адекватным пользоваться обозначением «дереализация», рассматривать эти явления отдельно, а не в общих рамках с явлениями измененного восприятия самого себя под общим названием «деперсонализация» (Меграбян А.А., 1962), хотя дереализационные и деперсонализационные феномены и выступают часто вместе.

Эти расстройства при очаговой мозговой патологии возникают в период припадков: появляются внезапно, держатся сравнительно короткое время, быстро обрываются. Поскольку больные способны к последующим (после выхода из припадка) самоописаниям собственных ощущений, переживаний, испытанных ими во время припадка, можно получить более или менее подробные сведения об этих явлениях. Одним из главных моментов в анализе этих преходящих состояний должно быть, наверное, стремление уяснить себе, какова совокупность тех симптомов, которая приводит к формированию дереализации (то есть такому нарушению чувственного познания окружающего мира, вследствие которого последний воспринимается измененным, неестественным, нереальным) и деперсонализации. При этом, конечно, следует учитывать и постоянную, вне припадков существующую симптоматику. Существенно, что в наших наблюдениях, когда припадки характеризовались дереализационными (и деперсонализационными) феноменами, оказывалось обязательно измененным в момент припадка и восприятие реального пространства и времени, а вне припадков отмечались расстройства чувствительности, определяемые поражением правого полушария.

О предпочтительности феноменов «уже виденного», «никогда не виденного» для поражения правого полушария можно судить по следующим данным ‹…›

‹…› У больных с очаговым поражением правого полушария состояния «уже виденного» часто оказываются первым признаком болезни. Иногда им предшествуют общая слабость, вялость, с большим трудом преодолеваемые больными, а также расстройства сна, характеризующиеся большим количеством своеобразных сновидений (на них остановимся позже). Можно отметить, что переживавшиеся ранее как нейтральные (по эмоциональной окраске) состояния «уже виденного» со временем у некоторых больных приобретают оттенок неприятности, тягостности.

В самоописаниях большинства больных выражается убеждение, что состояния «уже виденного» и «никогда не виденного» заметны только им, и окружающие «даже не догадываются», какие непривычные ощущения овладевали больным. Многие больные, периодически испытывая эти состояния, длительное время остаются спокойными, не придают им значения, оставаясь при мысли, что эти явления присущи всем людям. Лишь после появления иных симптомов болезни больные как бы вспоминают о приступах «уже виденного» или «никогда не виденного» и уже ретроспективно оценивают их как болезненные.

При состояниях «уже виденного» ощущение знакомости того, с чем больной сталкивается впервые в своей жизни, может быть мгновенным. Это ощущение может относиться ко всей окружающей обстановке или к каким-то ее отдельным деталям. Особое место занимает наиболее активная или действующая «часть» окружения: живые люди, их действия, жесты, мимика и т. д. Ощущение знакомости может относиться, а чаще и относится именно к ним. Иначе говоря, в восприятии больного как уже пережитое воспринимается то, чего никогда в опыте прошлого восприятия у больного не было. Важно, однако, подчеркнуть, что поводом к такому ложному ощущению служит продолжающийся процесс непосредственного восприятия окружающего мира, но измененный так, что он не способен обеспечить адекватное впечатление новизны открывшейся больному в момент приступа ситуации – помещения, незнакомых людей с их движениями, жестами, мимикой и т. д. Очевидно, что становится невозможной только одна-единственная связь воспринимаемого образа окружающего мира с текущим моментом. Вместо этой единственной отнесенности только к настоящему текущему времени этот образ как бы обнаруживает еще и другую, несуществующую принадлежность к прошедшему времени. Интересно, что некоторые больные подчеркивают, что в момент припадка по отношению к ситуации у них может быть ощущение бесконечной повторяемости. Несмотря на то что они впервые видят и впервые переживают данную конкретную ситуацию, больные испытывают ощущение, что все это «уже видели», «уже слышали», «уже переживали» в прошлом тысячи и миллионы раз.

Состояния «никогда не виденного» противоположны только что описанному в том смысле, что здесь много раз виденная, многократно в прошлом переживающаяся ситуация внезапно может представиться как «никогда не пережитая», «никогда не виденная», то есть никогда не бывшая, то есть бывшее в опыте прошлого восприятия в момент приступа не идентифицируется как принадлежащее индивидуальному опыту восприятия, отнесенного к прошлому. Привычная ситуация кажется чуждой, незнакомой, никогда не бывшей в прошлых восприятиях. Эмоциональная окраска состояний «никогда не виденного» иная, чем при «уже виденном». В состояниях «никогда не виденного» значительно больше (чем в «уже виденном») оснований, чтобы рассматривать их в рамках дереализации: ведь знакомая обстановка в восприятии больного в момент припадка представляется измененной, потерявшей реальность в широком смысле слова, в частности лишенной каких-то привычных опознавательных опор; мир кажется больному измененным, но самым трудным для него оказывается точное обозначение конкретных проявлений этой измененности.

Другие варианты дереализации, к описанию которых мы переходим, по нашим данным, также оказались характерными для очаговой патологии правого полушария у правшей. ‹…›

Явления дереализации могут быть самыми разнообразными: мгновенное ощущение измененности окружающего мира, его непривычности, незнакомости, а иногда – чуждости, безжизненности, обездвижения и т. д. Возможно, дальнейшее тщательное изучение этих пароксизмальных состояний выявит, что различные их варианты отличаются друг от друга и по особенностям нарушений восприятия пространства, времени, движения.

Больная Ч., 60 лет ‹…› За год до поступления в институт перенесла три приступообразных состояния.

1. После работы возвращалась домой. Уже дошла до своего дома, но «вдруг не могла его узнать… вроде мой дом и в то же время не он… какая-то другая окраска, что ли… все будто изменилось, стало неестественным… дом изменился, но в чем, не могла понять». Больная отмечала далее, что, посмотрев на соседние дома, не могла их различить вообще: «Все дома были как будто одинаковы».

2. Днем по служебной необходимости должна была поехать в дом, где раньше бывала и окрестности дома хорошо знала. Около нужного дома «вновь ощутила странное… опять не могла узнать дом: он и в то же время не он… какой-то необычный, чего-то будто лишенный».

3. Это состояние случилось вечером, при электрическом свете, на улице. Стояла у калитки знакомого дома и вдруг «перестала узнавать дом». Входила в калитку и выходила. Мучительно сопоставляла стоявший перед ней дом с тем, каков он в ее представлении. Отходила от дома подальше и как будто даже понимала, что нужный дом – перед ней, «он должен быть именно здесь». Далее больная продолжала: «Не найду слов, чтобы описать свое состояние… было ужасно, что ли… решила уехать домой. Знала, что надо сесть в троллейбус, чтобы попасть домой, но никак не могла понять, в какую сторону мне следует направиться, в какой сесть троллейбус и где его найти».

Эти состояния у больной были кратковременны. Выходила из них после того, как «узнавала» что-то из окружающего ей знакомого мира – «дерево… магазин», «потом уже разбиралась быстро, все начинало казаться обычным».

В приведенном наблюдении судорожных припадков не было. Наблюдалось всего три приступа с переживанием измененности окружающего мира с оттенком неестественности. В самоописании больной не так много опор для анализа этих состояний. Но все же можно отметить, что эти состояния внезапно наступали и обрывались; главным в них было ощущение измененности знакомой ситуации, из-за чего больная переставала «узнавать» знакомое. Очевидны затруднения, которые испытывает больная в описании собственных ощущений и переживаний, что говорит об исключительности последних. Видно, что больная улавливает болезненность состояния, в частности необычность получаемых в этот момент впечатлений от окружения, но в то же время она не способна достигнуть ясности в осознании того, что же изменилось, почему все знакомое окружение стало незнакомым и «неестественным». Явственно выступает беспомощность в ориентировке в пространстве: больная не знает, в какую сторону ей ехать и где искать троллейбус, которым она в прошлые времена пользовалась многократно. Это последнее расстройство, видимо, можно квалифицировать как расстройство восприятия пространства, но оно очень тесно взаимосвязано со всеми другими отмеченными проявлениями дереализации. Наконец, описанные приступы дереализации у больной были первыми клиническими симптомами болезни.

У больных в подобном состоянии явно дефектное восприятие реального пространства сочетается с неспособностью различать не только многообразные проявления жизни, открывающейся, скажем, на улице, но и неодушевленные объекты. Больные жалуются, что они лица всех прохожих в этот момент воспринимают как одинаковые, не отличают их друг от друга, не улавливают их неодинаковые выражения, мимику, жесты и т. д. Они не способны также различать дома, явно различные по их пространственному расположению, архитектурному решению. И дома на улице больным начинают представляться совершенно сходными.

Больные в подобном состоянии нередко лишаются способности определить движение, скорости автомобилей; не могут различать, допустим, бегущего и медленно идущего человека, причем в этих случаях дереализация окружающего мира оказывается, по-видимому, основанной главным образом на невозможности уловить движение жизни, определить скорости движения различных объектов относительно друг друга. Само это расстройство может, видимо, выражаться в различных вариантах: ощущении замедления движения, полной обездвиженности окружающего, ускорения движения.

Больной Б., 25 лет. ‹…› До развития психотического состояния больной на работе испытывал общую слабость, «было плохо», «состояние, как у пьяного, хотя к тому времени не пил несколько дней», «туман перед глазами», «шумы двигателей в цехе казались будто приглушенными и замедленными». Когда больной собрался домой, вышел из цеха и шел по территории завода, перед собой видел женщину, и на какое-то мгновение «показалось», будто женщина совершает какие-то «очень замедленные движения» (сравнивает это с замедленной киносъемкой).

После выхода из психотического состояния больной правильно называл дату, формально сознавал, что в больнице находится всего один день, но в то же время говорил врачу об ощущении, будто здесь лежит «очень давно» и будто «время движется вниз… вернее, как-то обратно идет исчисление времени». Подчеркивал еще впечатление, будто он спал очень много. Психотические переживания оценивал как «происходившие будто во сне», их продолжительность больной обозначал как несколько дней, даже недель (хотя в психотическом состоянии он находился всего около полусуток). ‹…›

‹…› В наблюдении интересен эпизод, предшествовавший развитию психотического состояния: он характеризовался ощущением резкой слабости, приглушенности (в этом проявлялась искаженность естественных шумов) шума моторов, а также в преходящем неправильном, искаженном восприятии движения, в частности шедшей перед ним женщины, причем это искажение выражалось в замедлении. Обращает на себя внимание и иное (чем у здорового человека) переживание времени, особенно явственно выступившее после психотического состояния. Хотя самоописание больного и здесь затруднено из-за необычайности этих ощущений, можно понять, что больной грубо неправильно определяет длительность прошедшего времени. Привлекает к себе внимание формулировка самого больного: «время движется вниз».

Подобные больные в определении протяженности прошедших событий и уже истекшего времени обычно ошибаются в сторону удлинения этого отрезка времени. Они обнаруживают несостоятельность в определении и времени суток: если, допустим, идет еще утро, при просьбе назвать время дня больные могут сказать, что идет уже вечер, что они давно обедали и т. д.

Иногда в общем впечатлении нереальности, неестественности окружающего мира особенно впечатляющим, потрясающим больных ощущением оказывается вдруг наступающая, быстро исчезающая полная обездвиженность окружающего мира.

Больной К., 43 лет. ‹…› Во время первых припадков больной на какой-то миг испытывал ощущение, что его привычное рабочее место ему «незнакомо», «чуждо». Вскоре появились другие припадки, которые больной называет «фотографиями». «Налетает» ощущение неприятного запаха («вонь ужасная»), и в этот же момент все «останавливается… все становится неподвижным, как на фотографии… останавливается время… Делается вдруг так тихо, будто вообще нет никаких звуков». Такие приступы многократно наступали в метро. Рассказывает: «Только что все было как обычно, движется поезд, стоящие в вагоне люди качаются в такт движению поезда, разговаривают, стучат колеса вагонов, слышатся объявления остановок. И вот наступает мгновение, и все останавливается, все неподвижно, неподвижные и застыли, как на фотографии, люди… исчезли звуки… тихо… жизнь будто кончилась». По словам жены, наблюдавшей иногда за больным в моменты припадка, он сначала краснеет, потом бледнеет; недоумевающей жене может сказать отчетливо: «Сейчас пройдет», но не сразу может сообразить, что с ним случилось.

Несколько раз возникали судорожные припадки под утро. Перед началом припадка просыпался «от ужасно неприятного запаха и привкуса во рту». Чтобы «избавиться от них», начинал полоскать рот; падал, терял сознание, отмечались судороги. После одного из припадков левая рука стала неподвижной, слабость в ней держалась несколько часов.

‹…› Особый интерес представляют явления дереализации, наступающие (наряду с обонятельными и вкусовыми галлюцинациями, вегетативными сдвигами) во время приступов. В этот момент больной сохраняет позу, смутно осознает приступ в том смысле, что может сообщить, что «сейчас пройдет». Но в то же время его ощущения, переживания исключительны. В его восприятии мир становится нереальным, мертвенным, лишаясь основного своего свойства – изменчивости, превращений, движения. Внешний мир воспринимается неподвижным и обеззвученным (исчезают все шумы); еще одно его изменение касается объемности. Ведь в обозначении больного «как на фотографии», то есть как нарисованный, существующий лишь в плоском изображении мир выглядит утерявшим объемность. В самоописаниях многих больных употребляются такие, например, слова: «все как будто нарисовано на полотне, нежизненно». Отсутствие движения, восприятие объемного плоским составляют у больных дереализацию окружающего мира. При этом ощущение обездвиженности обязательно сочетается с ощущением мертвенности мира.

При поражении правого же полушария у правшей в припадках с дереализационными феноменами могут быть противоположные проявления: плоское в восприятии больного становится объемным и, что удивительно, подвижным, «жизненным». Если больные в момент припадка рассматривают нарисованный на бумаге цветок, то этот цветок они могут видеть «совершенно реальным, живым»: цветок как будто приобретает объемность, яркую окраску и воспринимается больным колеблющимся, движущимся. Однако особо интересное состоит в том, что и у этих больных оказывается измененным переживание текущего времени. В предыдущем наблюдении больной говорил, что на период приступа будто «останавливается время». Следует думать, что изменение восприятия времени при приступах с иллюзией движения неподвижных предметов носит иной характер. Некоторые больные говорят, что «время растягивается». По выходе из подобных приступов больные рассказывают о событиях, якобы ими пережитых, которые длились не секунды или минуты, как в самом деле) а часы, дни и даже недели.

Приведем фрагмент переживаний одного из наблюдавшихся нами больных.

Глядя на висящий на стене ковер, больной «увидел», как нарисованные на нем «фиалки и еще какие-то желтые цветы» стали настоящими, «вышли из ковра», «будто их можно пощупать, они шевелились, колыхались, как от ветра». В этот момент было «странно, чудно… время будто растягивалось». В другой раз смотрел передачи по обычному телевизору, «вдруг все кадры стали цветными».

Явления дереализации и деперсонализации при поражении правого полушария встречаются, видимо, чаще, чем удается выявить врачу. Наш опыт свидетельствует, что многие больные сами активно не рассказывают об этих состояниях, но и начиная говорить о них, они наталкиваются на значительные трудности в описании собственных переживаний во время приступа. Больных приходится расспрашивать, чтобы получить от них как можно больше сведений об их самочувствии, ощущениях в момент припадка. При этом поражаешься тому, как необычайно много чрезвычайных, незнакомых норме ощущений приходится на короткий период времени. Кажется, что их характеристика неисчерпаема: сколько бы новых вопросов ни задавал врач больному, в ответ на каждый из них вырисовывается какая-нибудь новая подробность, иная сторона собственных ощущений. ‹…›

‹…› Больной К., 26 лет. ‹…› Появились головные боли; «комок в горле», повышенное слюноотделение; в целом все ощущение тягостное. ‹…› Внезапно появилось резкое головокружение, «свело руки и ноги». Вызывали врача «скорой помощи», «сделали какой-то укол, все прошло». Приступы головокружений стали повторяться. В этот момент бледнел. ‹…› Эти приступы исчезли, но усилились головные боли, а также появилось «удивительное» состояние: «Наступила неестественность мира… все как за пеленой… какая-то нереальность происходящего». Это состояние больной затрудняется сравнить с чем-либо: «Почти ни с чем сравнить невозможно… немного похоже на то, что происходит в универмаге, где много народа, шум… неоновое освещение, люди какие-то возбужденные… суетятся, двигаются неестественно быстро». По словам больного, он «и сам изменился… пропали интересы… раньше действовала весна, капель… все это радовало, а теперь нет». Временами плохо чувствует свое тело, начинает щипать себя, чтобы удостовериться, что это – он. Ему «кажется», что он «потерял какой-то главный контакт со всем внешним миром». Часто стал видеть сны. Сновидения цветные. Цвета в них более яркие, «чем может быть в жизни».

‹…› Заметил, что иногда «как-то чудно» воспринимает время: «Происходит какое-нибудь событие вот сейчас… только-только произошло, а мне кажется, что это было давным-давно или совсем этого не было никогда». Так, по его словам, он едет в поезде, выходит из вагона, но, чуть отойдя, вспоминает специально об этом событии, твердит себе, что «все было только сейчас, а мне кажется, было это давно, а может быть, совсем и не было». Рассказывает, как однажды зашел в аптеку, купил лекарство, вышел и по пути к метро «опять возникло сомнение, было ли это; казалось, что в аптеке он был давным-давно»; чтобы убедиться в том, что он действительно несколько минут тому назад посетил аптеку, должен был нащупать в кармане купленное лекарство. ‹…›

‹…› В этом наблюдении наибольший удельный вес во всей картине болезни занимают психопатологические проявления в виде дереализационных и деперсонализационных феноменов: измененными, «неестественными» воспринимаются весь мир и сам больной (он будто потерял контакт с внешним миром, плохо ощущает собственное тело).

Интересно, что в проявлениях нереальности окружающего его мира есть более ускоренное, убыстренное восприятие движений; движения окружающих людей больной называет «суетливыми».

Исключительно интересны расстройства восприятия времени, присоединившиеся позже других проявлений. Из самоописаний больного вытекает, что у него нарушена способность правильно локализовать уже состоявшееся событие в прошлом времени по отношению к настоящему: событие произошло только что, но оно представляется случившимся давным-давно или вообще не имевшим места. В восприятии больного не соблюдается, не отмечается протяженность времени между моментом события и настоящим – текущим временем. Хотя этот интервал незначителен, равен секундам или минутам, но в восприятии больного он удлиняется настолько, что событие кажется состоявшимся не в ближайшем, а в очень далеком прошлом.

Удивительна и другая сторона характеристики самого больного: ему казалось, что только что состоявшегося события совсем не было. Оно будто не удерживается в опыте больного, то есть не запоминается. У человека с измененным переживанием настоящего времени. К этому сочетанию симптомов, а именно: нарушения восприятия текущего времени как актуального и незапоминания происходящих событий – мы вернемся при описании корсаковского синдрома.

Как видно, в состояниях дереализации обязательно проявляются расстройства восприятия пространства и времени. При различных расстройствах переживания текущего времени трехмерное может восприниматься как двумерное и наоборот; искажается восприятие движения: мир кажется обездвиженным или, напротив, может возникнуть иллюзия движения неподвижного объекта, движение больными может восприниматься замедленным или ускоренным.

Сравнивая пароксизмы с переживанием нереальности внешнего мира, со сновидением, больные часто ссылаются на неотчетливость пространственных и временных границ – призрачность реальной действительности («все будто происходит не наяву, а во сне»). Некоторые больные успевают заметить «странные превращения» окружающего. Так, одна наша больная в начале приступа все видела отчетливо, различала контуры предметов, постепенно они «расплывались», колонны посреди столовой, где больная находилась к началу приступа, казались ей «давно и много раз виденными… все уже было, эту картину с колоннами видела где-то, читала, что ли, наверное, в сказке о графе, жившем во дворце с колоннами».

Во время таких приступов больные характеризуют себя как «рассеянных», «как будто не могу собраться с мыслями», скованных, малоподвижных. Одна больная говорила даже, что она «будто парализуется». В этих самоописаниях вырисовывается малая двигательная активность, недейственность поведения больных во время приступов дереализации.

В моменты таких пароксизмов искажается восприятие и частных раздражителей внешнего мира. Измененными слышатся звуки, шумы, голоса окружающих. При этом больными употребляются примерно одинаковые выражения: «все слышу будто издалека», «звуки внезапно удаляются», «слышу как сквозь вату», «будто сижу в бочке и звуки доходят до меня с трудом» и др. Особенно интересно, что некоторые больные восприятие звуков окружающего мира во время припадка сравнивают с эхом. Эти больные слышат звуки не только приглушенными, как бы доносящимися издалека, но еще и повторяющимися подобно эху; звук, прозвучавший лишь в одно мгновение и лишь один раз, в восприятии больного продолжает повторяться.

У других же больных во время припадка, напротив, выступает искажение противоположного характера. Резко усиливается интенсивность звуков и шумов, голосов окружающих. Больные отмечают тягостность. И здесь описания разных больных примерно одинаковы: «голоса людей будто становятся весомыми, тяжелыми», «звуки до того сильны, что кажется, будто молотом по голове бьют, должен наступить конец света».

Иногда к описанным искажениям восприятия звуков примешивается еще один оттенок: исчезает впечатление знакомости, привычности звуков и особенно голосов близких. Больные отмечают, что во время припадка «странными» представляются голоса родных. То же ощущение может относиться и к собственному голосу, он будто отчуждается («мой голос начинает казаться чужим, не моим»).

Разнообразными могут быть и искажения зрительных раздражителей. Нередко наблюдаются, например, искажения восприятия зрительного пространства. В момент припадка у больных появляется ощущение увеличения или уменьшения помещения, в котором они находятся. Искаженными воспринимаются пространственные характеристики отдельных предметов: их форма, контуры, объемность, расположение относительно других объектов и самого больного и т. д. Часты, например, упоминания, что предметы уменьшаются в размерах, отдаляются, кажутся очень далекими, будто они рассматриваются больным в перевернутый бинокль, и т. д. Редко среди наших наблюдений встречались такие, в которых в момент припадка больные как бы «внутренним зрением» начинали видеть те части пространства, которые явно не охватывались полями зрения; для этих больных будто стирались грани видимого и невидимого; перцептуальное зрительное пространство как бы становилось неочерченным, и в его определении больные переставали пользоваться обычными для них зрительными ощущениями, включались какие-то иные патологические ощущения (например, «внутреннее зрение»).