Текст книги "Антология суицидологии. Основные статьи зарубежных ученых. 1912–1993"

Способы самоубийства

Психоаналитическое исследование самоубийства останется неполным, если не уделить некоторого внимания бессознательной значимости того особого способа, который выбирается для его совершения. Есть веские основания полагать, что выбранный способ почти полностью определяется бессознательными переживаниями жертвы. В этом убеждают прямые аналогии с поступками других пациентов, оставшихся в живых, то есть «общепринятая» значимость некоторых действий, а также убедительные данные, полученные от пациентов, так и не осуществивших планируемую суицидальную попытку.

Доказательство этих положений потребовало бы детального рассмотрения множества индивидуальных случаев, чему мешают как ограниченность объема этой статьи, так и мой небольшой личный опыт в этом вопросе. Один пример был приведен выше, другие можно найти в литературе, посвященной более общим темам.

К довольно общим выводам можно прийти даже на основе анализа сведений, публикуемых в ежедневной прессе. Например, статистически достоверно установлено, что при совершении самоубийства мужчины предпочитают стреляться, а женщины – топиться, принимать яд или травиться бытовым газом. Эти очевидные различия связаны с особенностями мужской и женской роли в сексуальной жизни.

Чрезвычайно показательными являются, например, очень редкие, но реально имевшие место случаи самоубийства путем заталкивания в горло раскаленной кочерги (то есть дефлорации, насильственно отыгранной и наказанной с соответствующим насилием). Или случаи, когда самоубийца ложится на дорогу перед едущим грузовиком или паровым катком (пассивное эротическое подчинение). Или бросается в печь с расплавленным стеклом, в цистерну с жидким моющим средством, в кратер вулкана или в емкость с кровью (на бойне) и т. п. (значение фантазий утопления является одним из первых открытий в области психоанализа). Совершение самораспятия представляет собой мессианскую идентификацию. Один из наших пациентов с целью самоубийства спокойно выпил концентрированную соляную кислоту, после чего, естественно, началась рвота. Тогда он вновь попытался воспользоваться тем же средством, разбавив его ржаным элем. После длительного периода хирургического лечения по поводу сужения пищевода, вызванного рубцами от ожогов (от психоанализа он отказался), ему удалось вернуться к семье и делам. Однако спустя год он все же совершил самоубийство, проглотив несколько горящих петард.

Нам, конечно, не удастся узнать всех подробностей того, что конкретно означали эти способы самоубийства для лиц, которые к ним прибегли. Однако их сходство с невротическими фантазиями и сновидениями, с которыми мы хорошо знакомы по анализу, оставляет мало сомнений относительно их общей значимости и подтверждает сказанное о мотивах самоубийства, а именно, что оно одновременно представляет собой убийство и возмездие, каждое из которых является эротизированным. Эротизацию выдает сам метод совершения этого действия.

3. Желание умереть

На любого, кто сидел у постели пациента, умирающего от собственноручно нанесенной себе раны, и слышал его мольбы о спасении жизни, которую он всего лишь несколько минут назад пытался оборвать, сильное впечатление производит парадокс, состоящий в том, что человек, пожелавший себя убить, не желает умирать. Согласно обиходному мнению, пациент повинуется минутной слабости, а затем просто передумывает. Однако остается невыясненным, почему все-таки суицидальная попытка приводит к столь резкой смене жизненных установок. Ведь обычно боль не бывает слишком сильной, а вероятность наступления смерти может быть даже ниже, чем непосредственно перед попыткой самоубийства, поскольку «надежда умирает последней». Возникает впечатление, что для этих людей суицидальный акт представляет собой нечто вроде неискренней игры, что они очень плохо справляются с реальностью и поступают так, как если бы существовала возможность убить себя, но при этом не умереть. Есть основания полагать, что дети представляют себе смерть следующим образом: она кажется им чем-то вроде ухода, который все-таки подразумевает возможность возвращения. Более того, распространенные представления о загробной жизни также, по-видимому, основаны на отождествлении смерти и ухода.

Кроме того, следует различать сознательные и неосознанные желания умереть или остаться в живых; последние, как мы видели, являются результатом взаимодействия многих факторов. Бессознательное желание остаться в живых можно усмотреть в достаточно частых суицидальных попытках, не завершающихся смертью из-за неэффективности выбранного способа. Многие поэты и философы, включая всех пессимистов, начиная с Шопенгауэра, рассуждали о желанности смерти; тем не менее при отсутствии действия двух других мотивов человек не сможет что-нибудь противопоставить необходимости жить.

Эти рассуждения касаются, прежде всего, умных пациентов. Больные с недюжинным интеллектом, страдающие легкой или умеренной формой меланхолии, нередко выдвигают неоспоримые аргументы в пользу желательности смерти. Со страстным красноречием и безупречной логикой они утверждают, что жизнь трудна, горька, тщетна и безнадежна; что она приносит больше боли, чем удовольствия; что от жизни никакого прока, она бесцельна, и ее продолжение бессмысленно. О таком пациенте Фрейд говорил:

«Ему удалось лучше разглядеть истину… Когда в приступе самобичевания он назвал себя человеком мелочным, эгоистичным, нечестным, несамостоятельным, единственной целью которого было утаивание слабостей своей натуры, то, возможно, именно в этот момент он ближе всего подошел к самопознанию; и можно лишь удивляться, почему человеку обязательно нужно заболеть, чтобы открыть подобного рода истину» (Фрейд, 2001). Вопрос, над которым сейчас следует поразмыслить, состоит в том, до какой степени можно связать сознательное желание смерти с концепцией инстинкта смерти. Фрейд особо подчеркивает, что инстинкт саморазрушения никогда не проявляется в открытой, незавуалированной форме. Тем не менее, отмечает Александер, «именно работа этого инстинкта наилучшим образом объясняет удовольствие, которое получают люди, без особой необходимости подвергающие свою жизнь серьезной опасности, например, альпинисты, автогонщики, рабочие-верхолазы. Показательным является и всеобщий интерес к выходкам таких актеров, как Гарри Ллойд, взбирающихся по стенам или на крыши небоскребов и т. д. Возможно, в этих случаях определенную роль играет нарциссическое удовлетворение, получаемое от своих способностей к достижению успеха, однако каждый в подобных поступках может усмотреть и совершенно иное, независимое побуждение… – поиграть со смертью, подвергнуть свою жизнь серьезному риску… нечто вроде предвкушения (окончательного удовлетворения) инстинкта смерти» (Alexander, 1929).

Лично я считаю, что работу инстинкта смерти можно попытаться увидеть, в частности, в происходящих в организме физиологических процессах, – по-видимому, ряд этих процессов действуют в основном на пользу личности, а другие направлены против нее. Феномен, названный Фрейдом соматической податливостью[24]24
  Соматическая податливость – понятие, отражающее готовность и способность отдельных частей тела или систем органов вовлекаться в невротические процессы, обеспечивая им регрессивные соматические пути для разрядки конфликта между влечениями и защитой.


[Закрыть], можно трактовать как своего рода биологическое принятие или отвержение модифицированных психикой побуждений Ид. Психоаналитики нередко сталкиваются со случаями, которые позволяют говорить о справедливости такого предположения. Примером может служить пациентка Катрин Бэкон из Чикаго. Ее осознанные самоповреждения не заходили дальше нанесения себе царапин с намерением вызвать заражение кожи, которое, согласно ее предположениям, должно было привести к смерти. Однако какими факторами определяется фатальность возникающих воспалительных процессов? Можно ли согласиться с мнением бактериологов, что она целиком зависит от отношений вирулентности и сопротивляемости, или, иными словами, от воли случая? Клинический опыт приводит нас к заключению, что подобное заражение протекает в тяжелой форме, сопровождаясь другими активными тенденциями саморазрушения. Вполне возможно, что относительное доминирование инстинкта смерти обусловливает биологическое принятие представившихся внешних возможностей для саморазрушения.

Есть и еще одно немаловажное обстоятельство, о котором хотелось бы упомянуть. Существует предположение, что желание смерти является всего лишь одним из скрытых выражений широко распространенного феномена, обычно интерпретируемого как фантазии о родах, или, точнее, как желание возвращения в материнское лоно. Принято считать, что суицид посредством утопления дает наиболее ясное символическое выражение этой тенденции. Однако нельзя также отрицать возможности прямой инверсии этой интерпретации, так что фантазии рождения и различные проявления желания возврата к покою в материнской утробе на самом деле могут лишь красочно отображать бессознательное желание смерти.

Мы видели, что агрессивные элементы суицида берут свое начало в Эго, а субмиссивные элементы – в Супер-Эго; взглядам Фрейда соответствует мысль о том, что бессознательное желание умереть, которое подразумевает инстинкт смерти, исходит из Ид.

Однако, как уже было сказано выше, для подтверждения этой гипотезы мы можем привести лишь негативные данные. Можно показать, что многим лицам, у которых весьма сильны агрессивные и субмиссивные элементы саморазрушения, так и не удается завершить самоубийство из-за вполне определенного нежелания умереть. Есть и много других объяснений фактам подобных «неудач», однако они поддерживают и точку зрения, что у этих людей инстинкты жизни преобладают над инстинктами смерти. В личном общении Александер отмечал, что, по его мнению, вряд ли возможно продемонстрировать отчетливое психологическое выражение инстинкта смерти. Я согласен с тем, что оно еще не было продемонстрировано, однако не вижу, почему следует a priori полагать, что эта демонстрация совершенно невозможна. Думаю, стоит признать, что теория инстинкта смерти и, следовательно, вклад «желания умереть» при самоубийстве до настоящего времени остаются лишь гипотезами в отличие от доказанных фактов существования двух других составляющих суицида.

РЕЗЮМЕ

Мы высказали точку зрения, что самоубийство представляет собой акт удовлетворения саморазрушительных тенденций, анализ которых показывает, что они состоят, по меньшей мере, из двух составляющих – агрессивного (желания убить) и субмиссивного (желания быть убитым). Дополнительно постулируется, что в этом акте в той или иной мере присутствует желание умереть, однако последнее положение не подтверждено достоверными психологическими данными.

Эти три компонента исходят, соответственно, из Эго, Супер-Эго и Ид. Изученные клинические феномены показывают, что относительная интенсивность этих трех компонентов у разных людей значительно колеблется, так что в одних случаях самые сильные мотивы исходят от Эго, в других – от Супер-Эго, а в третьих (возможно) – от Ид.

ЧАСТИЧНОЕ САМОУБИЙСТВО

Все вышесказанное прямо подводит нас к проблеме неполных форм суицида, которые в соответствии с нашими рассуждениями и анализом имеют непосредственное отношение к более успешным действиям по саморазрушению, которые мы обычно называем самоубийством. Иногда саморазрушение осуществляется прямым, а в ряде случаев косвенным путем, причем оно может быть полным или неполным. С равным правом можно говорить об острых и хронических самоубийствах; без особой натяжки можно предположить, что многие заболевания, которые мы называем органическими и функциональными, вероятно являются различными формами саморазрушения, то есть хронического косвенного самоубийства.

Подобно невротическим симптомам, которые бывают локализованными, например при конверсионной истерии, или генерализованными, как при общем истерическом неврозе, саморазрушительные действия также могут быть локализованными или генерализованными. Кроме того, невротические синдромы и другие проявления невротического характера бывают фокальными и общими. Не исключено, что когда-нибудь удастся доказать, что конверсионная истерия и некоторые формы органических заболеваний представляют собой хронические фокальные саморазрушающие действия, а аскетизм и мученичество являются генерализованным хроническим саморазрушением. В этом контексте обычное самоубийство представляет собой форму острого, генерализованного и полного саморазрушения.

ЛИТЕРАТУРА

Alexander Franz (1929). The Need for Punishment and the Death Instinct // Int. J. of Psychoanalysis. V. X. Р. 256.

Freud S. The Schreber Case // Collected Papers. V. III. Р. 388.

Freud S. Mourning and Melancholia // Collected Papers. V. IV. Р. 156.

3. Дифференциальная диагностика типов самоубийства

Грегори Зилбург

БИОГРАФИЧЕСКАЯ СПРАВКА

Грегори Зилбург (1891–1959) родился в России, эмигрировал в Соединенные Штаты Америки после революции 1917 года. Прибыв туда в качестве бедного эмигранта, он впоследствии стал одним из выдающихся психиатров этой страны. Первую медицинскую степень он получил в Санкт-Петербурге, а вторую – в Колумбийском университете, который окончил в 1926 году. Обучившись психоанализу в Берлине (1929–1930), он возвратился в Нью-Йорк, где приступил к психиатрической и психоаналитической практике. Активно занимаясь исследованиями, Зилбург получил известность благодаря своим многочисленным статьям, посвященным послеродовым психозам, проблемам криминологии, самоубийству и «амбулаторной шизофрении». Значительный вклад в развитие психологии внесла его монография «История медицинской психологии». Обладая огромным творческим потенциалом, большими способностями и кипучей энергией, Зилбург успешно занимался фотографией, увлекался резьбой по дереву, кулинарией и коллекционированием книг (Braceland, I960).

КОММЕНТАРИЙ

В 1934–1938 годы Зилбург написал по меньшей мере четыре работы по проблемам самоубийства, три из которых вошли в настоящее издание (не включена его статья по антропологии 1936 года, которая, хотя и представляет большой интерес, но несколько устарела в свете последующих этнологических исследований).

В первой статье, написанной по материалам лекции для Неврологического общества Нью-Йорка, подчеркивается важность положения Фрейда о том, что меланхолия представляет собой проявление гнева, обращенного против себя, после интроекции амбивалентно любимого другого. В ней Зилбург обсуждает ряд случаев, свидетельствующих о том, что фрейдовская теория меланхолии не дает полного объяснения всех случаев самоубийства. Зилбург расширяет динамическое понимание самоубийства на основе исследования пациентов, относящихся к иным группам психических расстройств; касается самоубийств, совершаемых при шизофрении, при «компульсивном неврозе» и в состоянии, которое сегодня называется пограничным расстройством личности.

Автор утверждает, что в ряде случаев суицид является актом мести другим людям и совершается назло им. Самоубийство может стать результатом идентификации с умершим человеком. Однако он оказался не прав, высказывая мнение, что самоубийство нередко совершается психически здоровыми людьми. (В то время, когда публиковались его статьи, еще не были проведены исследования, показавшие, что в большинстве случаев суицид совершают лица, страдающие серьезными психическими заболеваниями[25]25
  Мнения о связи самоубийства и психического заболевания и сегодня остаются противоречивыми. Классик современной суицидологии Эдвин Шнейдман утверждает: «Суицид не совсем правильно считать проявлением психоза, невроза или психопатии, точнее, его можно охарактеризовать как аффективное сужение сознания с ограничением использования интеллектуальных возможностей. Синонимом слова „сужение“ является „туннельность“ – резкое ограничение вариантов выбора, обычно доступных сознанию данного индивида, когда он находится в состоянии паники, доводящей его до дихотомического мышления» (Суицидология: Прошлое и настоящее. М., Когито-Центр, 2001. С. 356). С другой стороны, эмоциональные нарушения, в частности состояния депрессии, являются основными показателями возможности суицида. Очень высок уровень самоубийств среди больных алкоголизмом и наркоманией. От 5 до 10 % тех, у кого была диагностирована шизофрения, кончают с собой (см.: Моховиков А. Н. Телефонное консультирование. М.: Смысл, 2001. С. 339–341). В современной клинической психиатрии суицидальное поведение (умышленные самоповреждения) относится к состояниям, часто ассоциирующимся с психическими и поведенческими расстройствами (Карманное руководство к МКБ-10. Классификация психических и поведенческих расстройств с глоссарием и исследовательскими диагностическими критериями / Сост. и ред. Э. Купер. Киев: Сфера, 2000. С. 384–386).


[Закрыть].) Зилбург также подчеркивает ритуальное значение самоубийства, принимая во внимание эдипову фиксацию (намекая на переживание первичной сцены как фактор, провоцирующий суицид), и высказывает предположение, что формы самоубийства, встречающиеся в «примитивных культурах», могут многое объяснить в современных суицидах, совершаемых в западных странах.

Zilboorg Gregory (1936). Differential Diagnostic Types of Suicide // Archives of General Psychiatry. V. 35. Р. 270–291.

ЛИТЕРАТУРА

Braceland F. J. (I960). Gregory Zilboorg – A Memorial, 1891–1959 // Am. J. of Psychiatry. V. II. 6. Р. 671–672.

Zilboorg G. (1936). Suicide among Civilised and Primitive Races // Am. J. of Psychiatry. V. 92. Р. 1347–1369.

Zilboorg G. (1941). A History of Medical Psychology. N. Y.: W. W. Norton.

* * *

Взгляды на самоубийство без особых изменений передавались из поколения в поколение на протяжении последних ста пятидесяти лет. Современным психиатрам, как и их предшественникам, суицид представляется аномалией психических реакций или, точнее, отклонением в работе инстинкта самосохранения, возникающим вследствие феномена, который привычно называют депрессивным аффектом. Эта точка зрения хотя и представлена в современных терминах, мало чем отличается от взглядов, высказывавшихся многими поколениями медицинских психологов, которые, в свою очередь, унаследовали их от традиции, идущей от Блаженного Августина.

Блаженный Августин был одним из пионеров, если не самым первым человеком, выдвинувшим постулат, что самоубийство является грехом (Augusti-nus). А в его времена грех рассматривался как добровольное подчинение разума напору зла, то есть как своего рода интеллектуальная аберрация человеческой воли. Собор 452 года[26]26
  Очевидно, речь идет о IV Вселенском Соборе христианской церкви, состоявшемся в 451 году в Халкидоне, близ Констанстинополя.


[Закрыть]объявил самоубийство делом рук дьявола, и, как хорошо известно, результаты этих дьявольских козней дают о себе знать до сих пор, являясь нам в форме тяжелых неврозов и психозов. Таким образом, интеллектуальная и моральная оценка самоубийства изменилась сравнительно мало; хотя она и стала чуть более гуманной и излагается в терминах научной психопатологии, тем не менее остается негативной. По словам одного исследователя самоубийства, «оно противоречит инстинкту самосохранения и, таким образом, является типичным извращением» (Achille, 1932). Согласно так называемой психологии здравого смысла, самоубийство является необычным психологическим поступком, оно представляет собой или акт отчаяния, или иногда акт большого мужества. Нередко его оценивают как акт трусости. Иными словами, общество двояко относится к самоубийству, испытывая к нему смешанные чувства презрения и восхищения. Такое отношение означает нечто большее, чем просто научно установленный факт. Достаточно вспомнить, что в законодательстве некоторых стран самоубийство до сих пор значится как преступление, и Платон около 25 веков тому назад был склонен считать суицид бесчестным поступком, поскольку гражданин не имеет права лишать общество своей гражданской жизни без разрешения государства. В наше время традиция порицания самоубийцы свелась к тому, что ему стали приписывать какую-то неясную болезнь, а суицидальный контингент стали ограничивать группой «психически больных» людей. Вероятно, именно поэтому постоянно ведутся поиски особой патологической основы самоубийства, которую одни специалисты усматривают в конкретном расстройстве аффективной сферы, другие – в конституциональной предрасположенности (ибо многие самоубийства осуществляются в пределах одной семьи). Третьи пытаются выявить специфические, еще не установленные изменения в головном мозге, например, при совершении самоубийства во время инволюционной депрессии или на фоне атеросклеротического психоза, реже – тяжелого органического поражения головного мозга или черепно-мозговой травмы (см.: Jancan, 1930). Часто задают вопрос: а возможно ли вообще, чтобы человек, не страдающий тяжелой патологической депрессией, покончил с собой? И если самоубийство неожиданно совершает человек, до последней минуты производивший впечатление психически здорового, то сразу возникают сомнения, не был ли этот поступок результатом остро развившегося психического отклонения, которое можно назвать патологической депрессией, отчаянием, чувством беспомощности и т. д. Как бы там ни было, совершенно ясно, что с научной точки зрения проблема самоубийства остается неразрешенной. Ни здравый смысл, ни клиническая психопатология так и не нашли ее причинного или, по крайней мере, ясного эмпирического решения. Самые современные статистические исследования шокировали представителей школы «здравого смысла», показав, что в периоды общественного процветания происходит больше самоубийств, чем во времена экономического спада (Dublin, Bunzel, 1933). Клинические психиатры с недоумением воспринимают тот факт, что хотя больные депрессивными психозами действительно совершают суициды чаще, чем пациенты, страдающие другими психическими заболеваниями, однако ряд самоубийств совершается и тогда, когда больной после перенесенного депрессивного состояния находится в фазе выздоровления (иногда практически полного). Кроме того, некоторые пациенты, не относящиеся к числу депрессивных и не проявляющие никаких поведенческих признаков депрессии, решаются на самоубийство тогда, когда даже у самого опытного клинициста нет никаких оснований подозревать возможность совершения такого поступка. Учитывая эти обстоятельства, можно сделать вывод, что превентивные меры и научно обоснованная этиологическая терапия не обеспечивают должный эффект, и только сравнительно небольшую группу пациентов с тяжелыми депрессивными психозами можно идентифицировать как потенциально суицидальную и нуждающуюся в помещении в безопасную среду психиатрической больницы.

Цель моего настоящего сообщения состоит скорее в постановке проблемы и частичном ответе на некоторые назревшие вопросы, чем в полном их разрешении. Существуют ли какие-то личностные особенности у потенциальных самоубийц? Иными словами, что именно, какие психологические процессы приводят их к этому поступку? Существуют ли какие-либо объективные данные, признаки или проявления, позволяющие заранее прогнозировать возможность совершения самоубийства прежде, чем оно будет осуществлено? Какой теоретический материал может дать клиницисту возможность эмпирической разработки хотя бы предупредительных, если не превентивных мер?

За минувшую четверть века удалось глубже проникнуть в чисто психологические процессы нормальной и аномальной личности, и мы научились с уважением относиться к проявлениям инстинктивных побуждений человека, представленных, в частности, в форме бессознательных констелляций. Иными словами, инстинктивные и эмоциональные реакции признаются сегодня сильными динамическими факторами развития человека на разных стадиях его жизни. В то время как этиология и природа этих преимущественно бессознательных реакций и по сей день остаются неясными, накоплено много эмпирического материала, позволяющего организовать контроль за некоторыми бессознательными процессами и оценить их эмоциональную и динамическую важность для каждого конкретного случая. Нужно выяснить, какой вклад внесла или может внести в исследование проблемы самоубийства новая психопатология, основанная на психоанализе.

В этой связи приведем слова, которыми Фрейд в 1918 году подводил итоги состоявшегося в Вене симпозиума, посвященного теме самоубийства:

Несмотря на ценность материалов, полученных в ходе прошедшей дискуссии, нам не удалось прийти к какому-либо определенному решению. Более всего хотелось бы узнать, каким образом человек способен преодолеть такой необычайно сильный инстинкт, как инстинкт жизни: возможно ли это вследствие одного лишь разочарования, которому подвергаются либидинозные влечения, или из-за того, что, преследуя какой-то собственный интерес, Я полностью отказывается от самоутверждения в жизни? Возможно, нам не удалось найти ответ на этот психологический вопрос по той причине, что мы не владеем методами его исследования. Я имею в виду, что в качестве отправной точки при изучении данной проблемы мы можем использовать лишь сравнение известного клинического состояния депрессии с аффектом скорби, возникающим в результате утраты. Однако нам совершенно неведомы аффективные процессы, протекающие при различных видах депрессии, а также судьба либидо при этом заболевании; в равной мере остается аналитически непонятным и аффект скорби.

Поэтому давайте воздержимся от формулирования определенного мнения, пока не настанет время и пока опыт не разрешит данную проблему.

Иными словами, венский психоаналитический симпозиум по суициду так и не дал адекватного ответа на постоянно звучащий вопрос, в чем же суть психопатологии или, точнее, психологии самоубийства. Участники этого симпозиума согласились с тем, что каждый человек с суицидальными наклонностями является жертвой сильных агрессивных импульсов, которые не может проявить вовне и в результате обращает внутрь, то есть против самого себя. Однако это достаточно остроумное утверждение, ставшее с тех пор популярным в среде клинических психиатров, не содержало ясного клинического или даже теоретического критерия, проливающего свет на проблему самоубийства. В своей основе оно было правильным, но слишком общим, чтобы оказаться по-настоящему ценным, поскольку хотя каждый желающий или пытающийся совершить суицид на самом деле страдает от сильных агрессивных (бессознательных) побуждений к убийству, эти импульсы являются универсальными, и в соответствии с этим утверждением весь мир должен быть подвержен опасности совершения самоубийства, что противоречит реальному положению вещей (Федерн).

Понимание обсуждаемой проблемы несколько улучшилось после исследований, проведенных Абрахамом, изучившим ряд случаев депрессивного психоза, и Фрейдом, который вскоре после упоминавшегося симпозиума по самоубийству тщательно проанализировал психические процессы лиц с различными формами депрессии и сравнил их с аналогичными процессами скорбящих. В результате были собраны богатые клинические данные, способствующие лучшему пониманию депрессивных психозов. Кратко полученные выводы можно изложить следующим образом.

Человек, страдающий патологической депрессией, обладает определенным набором бессознательных фантазий, влияющих на его настроение и общую картину заболевания, а также характерным эмоциональным отношением к миру, определяющим его поведение. Он идентифицирует себя с другим человеком, которого сначала любил, а затем ненавидел; поэтому он любит и ненавидит самого себя и становится жертвой яростной внутренней схватки. Однако для того, чтобы подобная идентификация привела к депрессии, она должна обладать вполне определенными качествами и основываться на особом типе фантазии, на особом механизме. Это можно описать так: человек находится под сильнейшим влиянием фантазии, что им проглочен ранее любимый, а затем ненавистный персонаж; он сам становится этим персонажем и обрушивает всю массу накопившейся враждебности на этого интернализованного индивида. Процесс проявления вражды в отношении интернализованного человека или нескольких людей воспринимается как депрессия, самоуничижение, обесценивание самого себя и ненависть к себе, а самоубийство представляет собой акт убийства этого человека или этих людей. Вполне очевидно, что данный набор утверждений, сформулированных на основе изучения фантазийных игр при маниакально-депрессивном психозе, представляет собой простое описание эмпирически зафиксированных фактов и, конечно, не проясняет причин совершения самоубийства. В качестве иллюстрации к сказанному стоит указать, каким образом можно клинически продемонстрировать описанный выше механизм развития депрессии. Было выявлено, что самообвинения некоторых пациентов, страдающих депрессией, нередко буквально воспроизводят обвинения, которые в то или иное время направлялись против человека, психологически интернализованного депрессивным больным. Абрахам приводит случай девушки, которая обвиняла себя в воровстве в тех же выражениях, которые ей довелось услышать в детском возрасте в отношении ее отца, заподозренного в краже. Кроме того, подобный необычный для человека садизм сопровождается такими угрызениями совести, которые неотступно вгоняют его во все более глубокую депрессию.

Отправным пунктом исследований Фрейда явилось сравнительное изучение аффектов, сопровождающих скорбь и депрессию. Его выводы можно подытожить следующим образом. В случае скорби, возникающей после реальной утраты объекта любви, Я внезапно получает в свое распоряжение огромное количество свободной психической энергии, которая до тех пор была связана с утраченным объектом. Эта свободная энергия, естественно, не может сразу связаться с новым объектом, поскольку воспоминания об утраченном любимом удерживают человека в состоянии напряжения, которое невозможно преодолеть в ускоренном темпе. Множество конкретных фактов и деталей, связанных с утраченным человеком, ранее воспринимавшихся с теплым чувством, становится источником психической боли, поскольку объект, с которым связывалась любовь, исчез и психическая энергия должна освободиться от того, что ранее было реальным, а теперь стало нереальным. При этом сам человек не теряет способности формировать объектные отношения, однако утрата объекта и весьма болезненное освобождение психической энергии (оказавшейся ни с чем не связанной) приводит его к временной потере интереса к жизни. Только после завершения болезненного процесса отдаления от утраченного объекта начинается восстановление привязанностей, и у скорбящего постепенно оживают и возобновляются жизненные интересы. При этом чувство утраты даже на время не исчезает из сознания.

Иначе выглядит внутренняя, аффективная картина патологической депрессии. В этом состоянии чувство утраты практически отсутствует или появляется весьма редко. Конечно, смерть любимого человека может послужить пусковым механизмом для развития депрессивного психоза, однако на всем протяжении депрессии жалобы пациента сосредотачиваются вокруг других обстоятельств. Он ощущает скуку; испытывает чувства самоуничижения и самообвинения; он жалуется, что ему изменяют его воспоминания, его психика, тело и т. п. В целом в данном состоянии можно усмотреть жалобу на то, что Эго значительно обеднело, потеряло жизненный тонус. Что же произошло? В норме Эго человека обращено к внешнему миру, его психическая энергия связана с окружением. При депрессивном психозе она отщепляется от реальности; эта энергия, любовь к реальности не только освобождается и становится ни к чему не привязанной, но и отказывается от любых объектных отношений. Она обращается на себя как на объект. Иными словами, она делает своим объектом Эго, центрируется на себе, становится эгоцентричной, самовлюбленной, самодостаточной и занятой лишь собой, то есть регрессирует до ранней стадии развития, известной под названием нарциссического уровня. Я как бы втягивает в себя объект или объекты, которые ранее были отчетливо любимы; оно идентифицирует себя с ними, воспользовавшись механизмом, кратко описанным выше и известным под названием оральной инкорпорации. Однако весь этот процесс останется неясным и малопонятным, если не принять во внимание следующую глубинную характеристику патологической депрессии: объект, или человек, к которому депрессивный больной потерял любовь, никогда не был любим полностью и безусловно. Одновременно с любовью на бессознательном уровне, а иногда полуосознанно существовало сильное подводное течение, связанное с неприязнью, ненавистью и агрессией в отношении данного объекта. Именно эта амбивалентность с преобладанием негативного отношения является характерной для патологической депрессии. На сознательном уровне депрессивный больной может продолжать испытывать любовь к объекту или проецировать собственную агрессию, которая в этом случае проявляется в виде тревоги. Всем психиатрам знакомы случаи, когда пациенты без видимого рационального основания начинают опасаться, что их муж, жена, ребенок, мать или отец могут стать жертвой ужасного заболевания, и т. п. Однако волна бессознательной садистической ненависти и агрессии порождается самим «Я», поскольку оно идентифицировало себя с объектом, и, кроме того, сознание субъекта продуцирует интенсивное чувство вины, порождаемой преступными желаниями. Результатом этой структурной аффективной конфигурации становится психический конфликт, представляющий собой типичную картину патологической депрессии.