Текст книги "Антология суицидологии. Основные статьи зарубежных ученых. 1912–1993"

Краткий итог: в случае патологической депрессии пациент идентифицирует себя с человеком, к которому всегда испытывал амбивалентные чувства, и поэтому начинает одновременно любить и ненавидеть себя. Поскольку объектом любви для него становится собственное «Я», он ощущает отстраненность от реальности и, следовательно, переживает чувство обеднения «Я». Бессознательный садизм, изначально направленный на объект, усиливаемый чувством вины, вызывает весьма необычный феномен: человек испытывает садистические чувства в отношении самого себя.

Фрейд (Freud, 1924–1925) указывал:

Этот садизм и только он объясняет загадку стремления к самоубийству при депрессии и стимулирует интерес к этому опасному явлению. Изначальным условием, из которого исходит инстинкт жизни, мы считаем огромную любовь «Я» к самому себе, в страхе же, возникающем при угрозе жизни, мы видим освобожденный объем нарциссического либидо, настолько колоссальный, что совершенно непонятно, каким образом «Я» может решиться на саморазрушение.

Уже давно известно, что мысли о самоубийстве, которые лелеет невротик, возникли из побуждений к убийству другого человека, поменявших свое направление и обращенных против себя, однако до недавнего времени нам не удавалось объяснить, какое взаимодействие психических процессов могло бы привести подобное побуждение к исполнению. Теперь анализ депрессивных психозов показал, что «Я» способно убить себя только в случае, если психические энергии, изначально связанные с объектом, отняты у него и втянуты в «Я». Причем оно начинает относиться к себе как к объекту и приобретает способность направлять на себя враждебность, адресованную объекту, – исходную реакцию со стороны «Я» на все объекты окружающего мира. Таким образом, в случае регрессии к нарциссическому объекту сам объект действительно уничтожается и вопреки всему доказывает, что он сильнее, чем само «Я».

Представляет исторический интерес тот факт, что уже сто лет тому назад идея враждебности, изначально обращенной наружу против внешнего мира, а затем повернутой внутрь, против себя, была положена в основу определения самоубийства. Исследователи до Фрейда чувствовали ее интуитивно, не обладая доступом к тем психологическим механизмам, с которыми работает современная психотерапия. Так, Тиссо в 1840 году в своей монографии «Мания суицида и бунтарский дух» утверждал: «Суицид, как и бунт, является двойным выражением одного и того же мотива, двойным симптомом одного и того же морального недуга». Гипотеза Фрейда находит, по крайней мере, частичное ретроспективное подтверждение в социологических исследованиях прошлого. Однако, несмотря на теперешнее существенное углубление знаний о психических процессах при суицидальной депрессии, тенденции, преобладавшие в дофрейдовской психопатологии, сохранились и в психоанализе. Общепринятое мнение гласит, что самоубийство является патологическим исходом патологического состояния, именуемого депрессивным психозом. Это мнение подтолкнуло Фрейда к следующему высказыванию:

Примечательным является тот факт, что в отличие от депрессивного больного компульсивный невротик никогда не предпринимает суицидальных попыток, он производит впечатление обладающего иммунитетом против риска самоубийства в еще большей степени, чем пациент, страдающий истерией.

И мы, конечно, понимаем, что именно сохранение объекта служит гарантией безопасности «Я».

Критическая оценка всех этих взглядов возможна только на основе изучения клинического материала. Имеется настоятельная потребность в разборе большого числа примеров, подтверждающих, что сильная враждебность имеет место в случаях депрессивных психозов и что она специфическим образом направляется пациентами против самих себя.

РАЗБОР КЛИНИЧЕСКИХ СЛУЧАЕВ

Случай 1. Женщина 28 лет, потерявшая мать в возрасте 13 лет и необычайно преданная своему отцу, многие годы страдала желудочно-кишечным расстройством, приступами повышенной раздражительности и хроническим недовольством. Единственным человеком, общение с которым вызывало у нее радость, был отец. Она предпринимала попытки «стать такой, как другие девушки», но была не в состоянии заставить себя получать удовольствие от внимания, оказываемого ей мужчинами. Временами она немного выпивала «для храбрости», но все равно ощущала только отвращение от ухаживаний любого молодого человека.

Однажды незадолго до прихода отца с работы она решила «со всем этим покончить»; желая выглядеть как можно лучше, она надела самое красивое кимоно из шелка и парчи и лучшие домашние туфли, у нее было вполне определенное желание, чтобы ее мертвое тело порадовало отцовский взгляд. Затем она включила осветительную газовую горелку. Вскоре после того, как она потеряла сознание, ее обнаружил отец и отвез в больницу. После выздоровления от последствий легкого отравления газом ее перевели для дальнейшего лечения в психиатрическую лечебницу, где ей был поставлен диагноз хронического депрессивного невроза.

Случай 2. Женщина 30 с лишним лет, мать троих детей, некоторое время страдала упадком настроения. В течение нескольких месяцев она становилась все более напряженной, тревожной и беспокойной. Жаловалась на бессонницу и странные ощущения в запястьях. Наконец, она решилась на самоубийство, нанесла себе глубокие порезы в области запястий, потеряла много крови, однако была привезена в больницу и спасена от смерти. Скоро раны зажили, но эмоциональные нарушения сохранялись и были весьма серьезными. Пациентка рыдала, стонала, металась по палате и очень мало спала по ночам. При этом она говорила о глубокой любви к мужу и детям, особенно к мужу. Их дом находился далеко от больницы, на западе США. Однажды, воспользовавшись минутным ослаблением бдительности дежурной медицинской сестры, она быстрым импульсивным движением забаррикадировала дверь палаты комодом, разбила окно и стеклом порезала себе горло. И на этот раз благодаря немедленно оказанной медицинской помощи она не умерла. Прошло несколько месяцев; пациентка, несмотря на остаточную напряженность и раздражительность, стала более общительной и начала интересоваться окружающими предметами, читать книги и даже улыбаться. Однажды ей удалось спрятать кусок стекла.

Обычным, веселым тоном она попросила медицинскую сестру принести стакан воды. И пока та ходила выполнять ее просьбу, нанесла себе глубокую рану на правой стороне шеи. Несколько минут спустя ее нашли почти обескровленной, синюшной и задыхающейся. Как только ее состояние после оказания медицинской помощи улучшилось, она принялась бороться с персоналом, проявляя удивительную напористость и требуя позволить ей умереть. Тем не менее она выздоровела и долго посещала сеансы психоаналитика, пока побуждение к самоубийству не уменьшилось, а затем, по-видимому, и вовсе исчезло.

Случай 3. Женщина 48 лет многие годы проявляла нервозность, напряженность и неудовлетворенность. Она всегда боялась беременности, была сексуально фригидной, и ее семейная жизнь сложилась неудачно. Со временем у нее развилась невротическая привычка обращаться к разным врачам, причем визиты к ним становились более частыми. Она ходила на осмотр каждый раз, когда подозревала, что забеременела. Эти опасения возникали у нее до, во время и после месячных. Несмотря на принадлежность к католической церкви, пациентка настаивала на использовании противозачаточных средств. Однако принимавшиеся меры ее не удовлетворяли. Потом она стала настаивать на операции выскабливания при отсутствии показаний, а затем на хирургической перевязке маточных труб. Когда ее сделали, она начала опасаться возможной инфекции. Одно время она считала, что больна сифилисом. В ее анамнезе было несколько госпитализаций в больницы общего профиля и в заведения для психически больных. В возрасте 46 лет ей поставили диагноз общей ипохондрии.

В частности, она заявляла, что у нее отсутствует перистальтика, и кишечник «засох». Она часто носила с собой «пирожок», слепленный из песка, утверждая, что это – кусок ее «засохшего» кишечника. Мозг ее якобы также «засох».

У нее была своя теория, объясняющая, почему она недурно выглядела и набирала вес, несмотря на приписываемые болезни. Пациентка часто нервничала и плакала. На протяжении почти двух лет ее состояние и поведение не претерпело существенных перемен. Затем она стала выражать жалобы более требовательным и агрессивным тоном, что ею никто не интересуется, все ее покинули и бросили. Один или два раза она утверждала, что скоро умрет, но никогда не высказывала прямых суицидальных угроз. Однако однажды вечером она неожиданно повесилась.

Случай 4. Врач 36 лет очень боялся прибавления в своей семье из-за увеличения финансовых расходов. Будучи католиком, он в равной мере боялся использования противозачаточных средств, а плодовитость жены углубляла и обостряла этот конфликт. Однажды один из его маленьких сыновей умер от острого заболевания. Он опечалился, но проявил свое бессознательное отношение к случившемуся, когда с его губ случайно сорвались слова: «Ну, что ж, одним ртом меньше!». С этого момента у него развилась типичная суицидальная депрессия. Он пытался повеситься, и его едва удалось спасти. Во время госпитализации он постоянно пытался обмануть бдительность врачей и медицинских сестер и покончить с собой. Длительные терапевтические беседы с лечащим врачом обнаружили у пациента необычайно сильное бессознательное желание смерти его детей, порожденное им глубокое чувство вины, враждебное (вплоть до желания убить) отношение к другим людям, которых он, как ему казалось, любил, а также сильное амбивалентное инцестуозное влечение к родной сестре. Всю переживаемую враждебность, никого по-настоящему не любя, пациент обратил на себя, и глубокое чувство вины добавляло энергии его саморазрушительным побуждениям.

Комментарий

Таким образом, можно сформулировать постулат, что каждый потенциальный самоубийца проявляет клинические признаки сильной бессознательной враждебности, сочетающейся с болезненной неспособностью испытывать любовь к другим людям. Если эти симптомы обнаруживаются у пациента, проявляющего признаки депрессии, опасность самоубийства становится весьма реальной, даже если он совершенно не высказывает суицидальных угроз.

Девушка, описанная в случае 1, пытавшаяся отравиться газом, обследовалась с применением прямого психоаналитического подхода. Удалось выявить удивительный и весьма поучительный факт – оказалось, что она почти совсем была лишена способности любить. Долгое время занимаясь мастурбацией, она была неспособна (а на бессознательном уровне не желала) влюбляться. Она всегда играла роль мальчика и всю жизнь, сколько себя помнила, хотела им стать. Она ненавидела свою мать. Отца (к которому на сознательном уровне она проявляла столь сильную любовь, что это чувство мешало ей привязаться к кому-то или чему-то другому) девушка также бессознательно ненавидела. Она так и не смогла простить ему свое разочарование, вызванное тем, что вначале он отдал предпочтение матери, а после ее смерти обращал внимание на других женщин. Она, видимо, любила его просто потому, что он любил ее, поскольку, как она выразилась, «его любовь была безопасной», то есть служила ей предлогом не любить других и защитой от поисков любви «на стороне». Брат также всегда являлся для нее объектом зависти и ненависти, поскольку был мальчиком, а она – нет, как бы ей этого ни хотелось. Поскольку она играла в жизни мужскую роль (проявляя неосознанные гомосексуальные наклонности), она идентифицировала себя с ненавистным братом и отцом, отношение к которому было весьма амбивалентным. Она отказалась от любви к другим и обратила интенсивную враждебность на себя. Поскольку у пациентки было глубинное чувство вины, а также ненависть к матери, с которой она себя частично идентифицировала и которой уже не было в живых, совершенно ясно, что в этом случае было более чем достаточно предпосылок к серьезным суицидальным тенденциям.

Женщина, трижды предпринимавшая суицидальные попытки (случай 2), также была тщательно обследована. Необычная история ее жизни привела к развитию ряда резко выраженных враждебных импульсов, отчасти направленных на детей, но главным образом – на мужа. Ее брак оказался неудачным. Она стала главой, кормильцем и мозговым центром семьи. Бессознательным мотивом ее замужества было досадить другим, и муж был ниже ее в социальном и интеллектуальном отношении. Она никогда его не любила. Пациентка с детства отличалась мальчишескими чертами характера, будучи властной, независимой и агрессивной. Пристальное изучение ее психического развития в детском, а затем в подростковом возрасте выявило растущую враждебность к мужчинам (вначале проявившуюся в отношении отца и младшего брата). Ее депрессия и суицидальные побуждения были выражением неограниченного садизма, направленного против себя – против Эго, у которого совсем не осталось любви, обращенной к другим.

Случай 3 представляет собой типичный пример вышеописанной психологической ориентации. Пациентка никого не любила. Она была фригидной. Ей не хотелось иметь детей. Ее чувства в отношении мужа были чрезвычайно амбивалентными. Садизм, обращенный против себя самой, на протяжении многих лет частично находил выход в бредовых идеях инфекционного заболевания и частых хирургических операциях, на которых она настаивала. В психиатрической лечебнице враждебность к окружающему миру и другим людям внешне проявлялась неизмеримо меньше, чем вне стен больницы. Ее требования хирургического лечения оставались неудовлетворенными, и ненависть выражалась лишь путем проекции: «Никто меня не любит». Она была настолько неспособна привязывать психическую энергию к чему-либо вне себя, что, даже выйдя из состояния глубокой депрессии или заторможенности, будучи, напротив, достаточно активной, не смогла проявить интерес к какой-либо работе, к кому-либо из персонала больницы или пациентов. Она сконцентрировалась на замкнутом в себе мире, в пределах которого бушевала слепая враждебность. И в результате, естественно, повесилась.

Не будет большим преувеличением утверждать, что клинические знания о самоубийстве на этом кончаются, поскольку, согласно традиции, депрессия означает потенциальное самоубийство. Когда человек совершает суицид без видимых признаков депрессии, то клиницистам кажется, что у него существовали «депрессивные черты», не замеченные по недосмотру или из-за недостаточной диагностической проницательности. Подобное самообвинение может быть оправданным только в отношении того, что врач не выявил потенциальную возможность совершения самоубийства, но не должно быть отнесено к установлению сомнительного диагноза депрессии. Состояние женщины в случае 1 совершенно не соответствовало картине классической депрессии, а больше походило на картину обсессивного невроза. Ни на одном этапе заболевания пациентка не была заторможенной и не высказывала постоянных идей самообвинения. К тому же большинство симптомов носило соматический характер, что выражалось в жалобах на несварение, запор, сильные боли во время менструаций и интенсивные неприятные ощущения в области живота. Однажды (когда после собрания на работе отец пригласил домой сотрудницу) боли в животе настолько усилились, что пациентке срочно сделали операцию в связи с предполагавшимся аппендицитом, однако никаких изменений аппендикса у нее не было выявлено. Совершенно очевидно, что данный случай нельзя связать с депрессией, с депрессивным психозом, несмотря на наличие у пациентки суицидальных тенденций. Отложим пока поиски соответствующих диагностических и прогностических особенностей этого случая, но учтем на будущее, что отсутствие типичной депрессии отнюдь не гарантирует возможности совершения самоубийства. Пациенты с иными, чем типичная депрессия, диагнозами также способны совершить самоубийство, и в свете современного клинического опыта Фрейд вряд ли стал бы настаивать на своем первоначальном утверждении, что пациенты с неврозами, особенно с обсессивными (компульсивными) расстройствами, обладают определенным иммунитетом к суицидальным побуждениям.

К аналогичному выводу можно прийти и при анализе случая 3. Пациентка, как и девушка в случае 1, не страдала депрессией и на протяжении большей части заболевания проявляла скорее агрессивное, а не депрессивное настроение. В ее поведении чувствовался сарказм и недоброжелательность. Возникало впечатление, что обе пациентки без особого труда способны выразить вовне свою враждебность и злобу, и можно было усомниться, хватит ли у них враждебности для «обращения ее на себя» и для совершения самоубийства. Я повременю с высказыванием своего мнения о том, какие именно психодинамические факторы действовали в этих случаях, подталкивая пациенток к саморазрушительному поведению. Отмечу лишь, что женщина в случае 3 длительное время страдала мизофобическим, потворствующим ее желаниям, компульсивным неврозом, но никак не депрессией.

Продолжая серию иллюстраций самоубийств, совершенных лицами, не страдавшими депрессивным психозом, приведем случай 5.

Случай 5. Мужчина 52 лет, юрист со средним достатком, достигший довольно значительных успехов в работе. Его семья состояла из жены и единственной дочери, к которой он был очень привязан еще с тех времен, когда она была ребенком. Жена страдала неврозом и фригидностью. Он отличался несколько нервным и эгоцентрическим характером и проявлял к окружающим довольно мало любви. По всей видимости, он не испытывал любви и к жене, бессознательно стремясь расстаться с ней. Эти стремления он выражал проекцией, утверждая, что она изменяла ему с другим мужчиной, его другом. Однако доказательств ему добыть не удалось, более того, не существовало каких-либо объективных или даже косвенных данных о неверности жены, и все сводилось только к его необоснованным утверждениям. Находясь в таком состоянии, он вступил в связь с другой женщиной, и их отношения продолжались много лет, пока он не попал в психиатрическую лечебницу. Однако его сексуальные потребности не были столь сильными; в сексуальном смысле его, по-видимому, вполне удовлетворяла мастурбация – детская привычка, от которой он так и не отказался. В какой-то момент его стало тревожить состояние здоровья, появились жалобы на работу сердца, головы, мысли о возможности заболевания раком и т. д.

Его жена (возможно, и не по настоянию пациента, но уж точно с его согласия) удочерила маленькую девочку. Пациент привязался к ней, проявлял к ней свою любовь, и его ласки при этом несколько выходили за пределы общепринятой нормы. Позднее ему пришлось признать, что ему не чужды педофильные тенденции. Вскоре, идя по проторенному пути проекции, он столкнулся с агрессивными импульсами: у него возникли навязчивые идеи, что ребенок может заразиться каким-нибудь инфекционным заболеванием. Если девочка загоняла в палец занозу или наступала на гвоздь, он опасался столбняка; если не соблюдала осторожность 4 июля[27]27
  В День независимости США.


[Закрыть], то, по его мнению, могла получить ожог от фейерверка или заразиться, поскольку в порохе могут содержаться столбнячные палочки. Он писал бесконечные инструкции о том, как следует предупреждать неприятности, периодически изменял их, так как «забыл включить важные детали». Если он куда-нибудь уезжал, то присылал домой телеграммы с подробными дополнительными инструкциями. Ему становилось все труднее принимать какие-либо решения; амбивалентное отношение охватило все области его деятельности. Временами он совершенно не мог разобраться в своих желаниях, поскольку ответы «да» и «нет», «верно» и «неверно», «хорошо» и «плохо» возникали в его сознании практически одновременно. Он выглядел скучным, слегка подавленным и озабоченным. Иногда у него появлялась нервная дрожь и даже заикание, поскольку сталкивались два импульса – «сказать» и «промолчать».

Однажды в проволочной сетке одного из окон на втором этаже своего дома он заметил небольшую дыру. Заинтересовавшись, он принялся ковырять эту дыру. Мало-помалу он расширил ее до таких размеров, что появилась возможность протиснуться через отверстие. Позже он вспоминал, что вначале, увидев дырку, внезапно подумал: «Кто-нибудь может порвать сетку, вылезти из окна и пораниться». Он выбрался наружу, постоял мгновение на карнизе и затем импульсивно прыгнул вниз. Через несколько минут проходивший мимо дома человек услышал его зов о помощи. На удивление в голосе потерпевшего слышались веселье и бодрость. Хотя лицо было окровавлено, лоб разбит (кости черепа остались целы), ноги поранены, а один голеностопный сустав вывихнут, его глаза светились радостью, даже счастьем, и он с отчетливым удовольствием повторял: «Думаю, что теперь-то я выздоровлю. Теперь со мной все будет в порядке!» Во время, которое пациент провел в постели, испытывая достаточно сильную боль, он ни на что не жаловался и выглядел вполне успокоившимся. Однако после полного излечения полученных физических травм обсессивные и депрессивные симптомы постепенно возобновились.

Комментарий

Нет никаких сомнений в том, что перед нами клиническая картина компуль-сивного невроза. Можно добавить, что, сильно страдая от чувства вины, вызванного бессознательной враждебностью и запретными сексуальными импульсами, пациент получил значительное облегчение в результате наложенного на себя наказания; осуществив его, он естественно почувствовал бодрость и надежду. Понятно, что бессознательные наклонности, за которые он осуждал себя, не исчезли, но стали как бы менее запретными или более позволительными, поскольку он заплатил за них своей кровью. Этот психологический механизм нередко встречается у пациентов, предпринявших неудачные суицидальные попытки, и у некоторых правонарушителей, которых за совершенное преступление наказывают государственные законодательные органы. Сходный механизм обнаружился у пытавшегося покончить с собой врача (случай 4). После отчаянной суицидальной попытки (путем нанесения укола иглой в сердце) у него внезапно появились ночные семяизвержения, сопровождавшиеся инцестуозными сновидениями, касавшимися его собственной сестры. До вступления в брак она очень привлекала его. Это бессознательное влечение являлось запретным, однако он расплатился за него путем самонаказания, из-за которого мог умереть, и вполне успокоился, чтобы позволить себе греховные фантазии, выразившиеся в сновидении.

Внезапное возобновление инцестуозных импульсов у лиц с сильными суицидальными побуждениями является весьма важным для диагностики. Поэтому трудно переоценить важность тщательного сбора анамнестических данных, касающихся прямых и косвенных свидетельств, позволяющих сделать выводы о чрезмерной привязанности и слишком близких отношениях пациента с кем-либо из членов семьи, какими бы корректными в общепризнанном понимании они ни казались. Подобные отношения держат его в постоянном напряжении из-за конфликта (стимуляции и подавления) инцестуозных желаний. В этой связи можно вспомнить женщину, описанную в случае 1, с ее исключительными отношениями с отцом.

В свете изложенных клинических данных становится понятно, что к самоубийству могут вести не только депрессивные психозы, но и неврозы. Стоит добавить, что и шизофрения не составляет исключения в этом отношении. Приведем пример больного с выраженными многолетними проявлениями кататонии.

Случай 6. У мужчины 31 года было отмечено значительное снижение социальных, интеллектуальных и эмоциональных функций. Нередко он целыми неделями ублажал себя кататоническим хныканьем, завыванием без слез или беспрерывным манерным криком. Он, как ребенок, мочился и испражнялся под себя. На протяжении многих лет его кормили через зонд. Он практически никогда не носил одежду за исключением редких 1–2-дневных интервалов. У него наблюдалось постоянное слюнотечение. Мышление было неупорядоченным, фрагментарным с идеями фантастического содержания, отмечался вербальный галлюциноз, пациент беспрестанно звал мать, что-то неразборчиво бормотал. Он пытался пальцами расшатывать и выдергивать себе зубы. Нередко предпринимал и другие попытки нанести себе вред: бился головой о стену или о край кровати, рассекая при этом кожу; падал с кровати головой вниз. При этом он проявлял силу, энергию и импульсивность. Порой он боролся сразу с тремя или четырьмя крепкими мужчинами-санитарами, пытаясь освободиться и покончить с собой, крича, что хочет «умереть, уйти к Богу». Импульс к смерти временами становился особенно сильным и производил впечатление дикого, непреодолимого желания.

Комментарий

Хотя случай 6 может показаться чрезмерным, сильно отличающимся от типичных патологических состояний, он вместе с тем позволяет с полным правом утверждать, что суицидальные наклонности и действия вполне могут наблюдаться и у больных шизофренией. Подобные случаи суицидальных тенденций представляются особенно загадочными, и нередко с ними очень трудно справиться. Например, пациент с обострением шизофрении был доставлен в больницу в состоянии сомноленции, производяшем впечатление ранней стадии ступора. Вместе с тем он временами выходил из этого состояния, чтобы высказать довольно-таки систематизированные бредовые идеи, заявляя, что его преследуют «знакомые», что они вступили против него в заговор, стремясь лишить его занимаемой должности. Он полагал, что большинство его преследователей являются ирландскими католиками, а он сам принадлежит к одной из старейших на юге протестантских семей. Пациент пытался кастрировать себя бритвой, покончить с собой. Некоторое время он являлся одним из самых трудных для ухода больных в отделении.

Вместе с тем постоянное сильное желание смерти отнюдь не является наиболее яркой клинической особенностью больных суицидальной шизофренией. С одной стороны, аналогичные особенности встречаются и в случае депрессии (как у женщины, нанесшей себе порезы в области запястий), а с другой стороны, больные шизофренией вполне могут и не обнаруживать явных суицидальных намерений. Например, холостой тридцатилетний мужчина, страдавший параноидным психозом, отличался сильной ревностью, но при этом активно избегал реальных любовных отношений с женщинами. Проведя несколько месяцев в психиатрической лечебнице, он внешне стал спокойнее, его состояние заметно улучшилось. Посещение невесты, казалось бы, не произвело на него какого-то отрицательного воздействия, и после ее ухода он продолжал вести себя по-прежнему, участвуя во всех режимных мероприятиях больницы. Вечером играл с другими больными в бильярд. Лечащего врача он приветствовал легкой, естественной улыбкой и позднее отправился спать в хорошем настроении. А рано утром его нашли около кровати мертвым в скорченном положении: он повесился на галстуке, привязав его к спинке кровати.

По-видимому, в психиатрии не существует ни одного клинического состояния, при котором пациент был бы гарантирован от суицидальных побуждений. Не вдаваясь в излишние детали, можно утверждать, что описанный Фрейдом глубинный механизм встречается во всех случаях явно выраженных депрессий. Вместе с тем в некоторых случаях нельзя было с уверенностью утверждать, что он являлся единственным фактором, сыгравшим определяющую роль в совершении самоубийства. Более того, как уже упоминалось выше, клиницисты наблюдали и таких пациентов, у которых этот механизм хотя и имел место, однако не приводил к суицидальным наклонностям или же эти наклонности не доводили их до летального исхода. Таким образом, присутствие или кажущееся отсутствие фрейдовского механизма не может служить надежным диагностическим и прогностическим критерием для выявления суицидальных тенденций. Имеет смысл обратить внимание на сугубо клинические проявления некоторых суицидальных психозов и неврозов и попытаться определить, какие их особенности (если они имеются) можно использовать для диагностической оценки суицидальных наклонностей.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ, ИМЕЮЩИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКУЮ ЦЕННОСТЬ

Женщина, страдавшая компульсивным неврозом и повесившаяся без какого-либо предупреждения, подобно многим другим людям в аналогичном состоянии, была подвержена вспышкам гнева и обладала язвительной манерой общения. За несколько часов до совершения самоубийства, нисколько не изменяя себе, она была такой же грубой, агрессивной и желчной женщиной, какой уже несколько месяцев ее знал обслуживающий персонал лечебницы. Вместе с тем, когда лечащий врач не проявил достаточного сочувствия и особого внимания при виде «песочного пирожка», обозначавшего «кусок кишечника», который она ему показала, пациентка воскликнула, что когда-нибудь умрет, если никто не будет обращать внимания на ее болезни. Это была угроза, которую она импульсивно привела в исполнение менее трех часов спустя.

Этот тип самоубийства, по-видимому, имеет существенное клиническое значение. По всей видимости, он характерен для компульсивного невроза с суицидальными тенденциями. Больные с таким диагнозом имеют анальные, по Фрейду, черты характера: они раздражительны, настойчивы, упрямы, холодны, противоречивы, саркастичны, в той или иной степени склонны к мизофобии, скупости, недоброжелательности и язвительности. В их психической жизни хорошо известная детская фантазия: «Когда я умру, они еще пожалеют!» – находит свое буквальное выражение, и самоубийство выглядит актом агрессии против мира, настоящим актом возмездия. Для подобных людей фантазии (в основном бессознательные) о самоубийстве приобретают, по-видимому, особую ценность, доставляя им явное удовольствие; они наделяются энергией либидо и представляют собой высшее выражение ненависти. Более тонкие детали их психической структуры еще недостаточно исследованы, и еще не вполне понятны психические процессы, обеспечивающие возможность подобных действий. Однако совершенно ясно, что с клинической точки зрения эти пациенты являются весьма трудными. Они производят впечатление людей, постоянно направляющих свой садизм вовне, чем легко могут ввести в заблуждение врача, заставив его поверить, что они слишком «экстровертированы» для совершения суицида. Когда они угрожают самоубийством, как поступала вышеупомянутая пациентка, окружающие могут легко стать жертвами расхожего мнения, что люди, которые говорят об этом открыто, редко приводят в исполнение высказываемые намерения. На самом деле бывает трудно избавиться от впечатления, что именно озлобление представляет собой типичную причину самоубийства, и что его следует серьезно принимать во внимание при клинической и прогностической оценке такого рода случаев. Отчетливая симптоматика в этих случаях редко является депрессивной и почти всегда компульсивно невротической с беспокойством и выраженной агрессивностью. Когда удается более детально исследовать эмоциональные и инстинктивные реакции подобных пациентов, то яснее становится и роль злобного садизма в этих случаях.