Текст книги "Антология суицидологии. Основные статьи зарубежных ученых. 1912–1993"

Хотя эта фантазия выражает пассивное желание оказаться спасенным, роль спасителя является активной и он не может увильнуть от нее, когда собирается выполнить свое предназначение. Увиливание изменяет его роль и превращает из спасителя в пособника. Этот факт особенно важен для психотерапевтов и других лиц, которые по причине переноса очень часто избираются на роль спасителей.

Огромная ответственность, ложащаяся на человека, так или иначе узнавшего о фантазии быть спасенным, порождает определенную тенденцию к дистанцированию. Но как только потенциальный спаситель осознает отведенную ему роль, его отказ может быть приравнен к убийству. Поэтому необходимо принимать какие-то меры. Диапазон этих мер весьма широк: начиная с телефонной беседы и кончая прямым понуждением. Иногда может помочь разговор по душам, простое объяснение происходящего, однако чаще всего этого недостаточно. Более того, для сохранения жизни потенциального самоубийцы спаситель должен быть готов к неоднократным или постоянным вмешательствам. Использование психотерапевтом или психоаналитиком таких приемов, как анонимность или пассивность лечения, чтобы избежать ответственной роли спасителя, в лучшем случае является рационализацией и чаще всего кончается плачевно для самоубийцы, а иногда и для потенциального спасителя.

Подобно тому как подготовка и осуществление самоубийства аккумулирует все те силы, которые направлены на саморазрушение, фантазия быть спасенным аккумулирует силы, направленные на преодоление деструктивных импульсов и продолжение жизни.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Фантазия быть спасенным от суицида состоит в организации суицидальной попытки, предусматривающей приглашение конкретного спасителя, который должен вмешаться и предотвратить успешное завершение этой попытки. Желание быть спасенным является неотъемлемой частью любой суицидальной попытки. Спаситель выбирается из числа людей, которые в данный момент способны проявить эмпатию в отношении потенциального самоубийцы. У пограничных личностей и больных с психозами этот выбор носит зачастую символический и завуалированный характер.

Прототипом отношений, которые потенциальный самоубийца стремится установить со спасителем, являются, вероятно, ранние отношения ребенка и родителя, когда они обладали одним общим Эго и имели непосредственный контакт с бессознательным другого. Чтобы полюбить потенциального самоубийцу и инициировать спасение, спаситель должен обладать избытком либидинозной энергии, а также достаточной силой Эго, чтобы совладать с деструктивными импульсами обеих взаимодействующих сторон. Часто бывает так, что потенциальный спаситель распознает обращенный к нему призыв, но не откликается на него из-за своей враждебности или дефицита энергии Эго и ресурсов либидо.

Чем более осознанной является фантазия о спасении, тем легче потенциальному самоубийце найти и принять спасителя.

Эта фантазия является попыткой восстановления исходных отношений между первичным объектом и Эго суицидента.

ЛИТЕРАТУРА

Abraham K. (1955). The Rescue and Murder of the Father in Neurotic Fantasy Formations // Clinical Papers and Essays on Psychoanalysis. Selected Papers. V. II. N. Y.: Basic Books, Inc.

Bird B. (1957). A Specific Peculiarity of Acting Out // J. of Am. Psychоanalytic Assn. V. V.

Bird B. (1954). Antisocial Acting Out. Symposium 1954 // Am. J. Orthopsychiatry. V. XXIV.

Freud S. (1924). Mourning and Melancholia // Coll. Papers. V. IV.

Freud S. (1924). Contributions to the Psychology of Love // Coll. Papers. V. IV.

Glover E. (1936). On Suicidal Mechanisms. As quoted by Melitta Schmideberg in A Note on Suicide // Int. J. of Psychо-analysis. V. XVII.

Johnson A., Szurek S. A. (1952). The Genesis of Antisocial Acting Out in Children and Adults // Psychoanalytic Quarterly. V. XXI.

Johnson A. M. (1953). Collaborative Psychotherapy: Team Setting // Psychoanalysis and Social Work / M. Heiman (Ed.). N. Y.: International Universities Press, Inc.

Menninger K. (1942). Love Against Hate. N. Y.: Harcourt, Brace and Co.

Menninger K. (1933). Psychoanalytic Aspects of Suicide // Int. J. of Psychо-analysis. V. XIV.

Stengel E. (1956). The Social Effects of Attempted Suicide // Canadian Medical Assn J. V. IXXIV.

Sterba R. (1940). Aggression in the Rescue Fantasy // Psychoanalytic Quarterly. V. IX.

Szurek S. A. (1942). Notes on the Genesis of Psychopathic Personality Trends // Psychiatry. V. V.

Weiss E. (1942). Emotional Memories and Acting Out // Psychoanalytic Quarterly. V. XI.

10. Анатомия самоубийства

Лестон Л. Хэвенс

БИОГРАФИЧЕСКАЯ СПРАВКА

Лестон Л. Хэвенс, профессор клинической психиатрии в Кембриджской больнице и Гарвардской медицинской школе, обучался в Массачусетском центре психического здоровья в Бостоне, когда Элвин Семрад, Айвз Хендрик и Гарри Соломон вели это учреждение к зениту славы. Личный интерес Хэвенса к психиатрии, по крайней мере отчасти, был обусловлен тем, что, когда он был молод, его мать совершила суицидальную попытку. Широко мыслящий и необычайно образованный специалист, Хэвенс написал эту статью после приглашения стать председателем медицинской конференции в Главной больнице штата Массачусетс. Это случилось вскоре после самоубийства Мэрилин Монро, которое пробудило у бостонских врачей интерес к этому явлению. Он вспоминает, что ныне покойный Пол Дадли Уайт, неугомонный кардиолог, шел за ним после конференции до самой автомобильной стоянки, уверяя, что «она не сделала бы этого, если бы больше занималась спортом».

Leston L. Havens (1965). The Anatomy оf a Suicide // New England Journal of Medicine. V. 272. Р. 401–406.

КОММЕНТАРИЙ

Приведенный в работе анализ клинического случая, изложенный буквально на нескольких страницах, дает представление о том, что такое самоубийство, до какой степени мы способны понять суицидального пациента, какова вероятность его излечения.

Хэвенс начинает статью с того, что самоубийство является не вещью в себе, не заболеванием, а синдромом со многими детерминантами (Kubie, 1967). Он показывает, каким образом психиатрический диагноз, наследственность, соматическая болезнь, социальное и религиозное окружение, взаимоотношения (потребность во внешней поддержке) и утраты вносят свой вклад в развитие суицидальных состояний. Свою роль играют и особенности характера, в частности, неспособность примириться с утратой. Он показывает, что эмпатия и контрперенос лежат в основе успеха или неудачи психотерапии.

Данную статью (она остается бесценным учебным пособием для образовательных программ работников служб психического здоровья) следует читать вместе с более поздней работой Хэвенса (Havens, 1967) о психологической диагностике суицидальных пациентов. Он подчеркивал необходимость эмпатического понимания чувства безнадежности, которое неизбежно посещает большинство суицидальных пациентов, и эта мысль была еще раз повторена и развита им в видеоинтервью, показанном во время конференции в Кембриджской больнице несколькими годами позже. Расшифровка этого интервью с подробным обсуждением затронутых в нем вопросов была впоследствии опубликована (Havens, 1989).

ЛИТЕРАТУРА

Havens L. L. (1967). Recognition of Suicidal Risks through the Psychologic Examination // New England Journal of Medicine. V. 267. Р. 210–215.

Havens L. L. (1989). Clinical Interview with a Suicidal Patient, with Discussion by L. L. Havens, Sheldon Roth and John T. Maltsberger // D. Jacobs, H. N. Brown (Eds). Suicide: Understanding and Responding. Madison, Conn.: International Universities Press.

Kubie L. S. (1967). Multiple Determinants of Suicide // E. S. Shneidman (Ed.). Essays in Self Destruction. N. Y.: Science House.

* * *

Поскольку врач должен принимать решения в ситуациях, на которые влияет огромное количество независимых переменных, клиническая медицина до сих пор остается искусством – искусством, основанным на мудрости и умении, базирующемся в равной степени и на практическом опыте, и на научных знаниях и выводах. Умение, символом которого являлась трость с золотым набалдашником, не было простым шарлатанством. Профессиональное становление врача в немалой степени зависело от внимания врача – даже не всегда сфокусированного и целенаправленного – ко многим факторам, влияющим на причины и формы проявления болезни. Врачебное умение является плодом, развившимся из цветка Гиппократа. Не поддаваясь чарам доктрины специфической этиологии, хороший врач стремится, по выражению Пидо, перекрыть все пути, по которым странствует патологический процесс.

Рене Дюбуа. Трость с золотым набалдашником в лаборатории

Патологические процессы, приводящие к самоубийству, избирают многие пути. Как и заболевания, являющиеся предметом повседневной заботы терапевта, хирурга или педиатра, самоубийство редко можно связать с какой-то одной причиной. Так, сердечная недостаточность, которой занимается кардиолог, развивается в результате сложного сочетания особенностей питания больного, резервов его сердечной мышцы, влияния лекарств и множества других факторов. Сходным образом и самоубийство представляет собой конечный исход совокупности различных обстоятельств, взаимозависимых факторов, а не отдельной причины, узла событий, затягивающегося вокруг некоего времени и места и приводящего к определенному результату, признаку, симптому, черте характера или поступку.

Традиционный подход к преподаванию психиатрии отнюдь не способствует принятию подобного образа мыслей. Нам говорят о заболеваниях, хотя мы чаще всего способны разглядеть лишь синдромы; нам твердят об отдельных причинах, тогда как мы можем обнаружить только сплетение обстоятельств. К сожалению, традиционная диагностическая психиатрия с ее смелыми дискуссиями о шизофрении и маниакально-депрессивном психозе создавалась по образу бактериологии, занимающейся сифилисом, бешенством и холерой – болезнями, вызванными могущественными микроорганизмами, которые иногда реально доминируют над всеми другими силами, отметают в сторону все иные обстоятельства и, несомненно, являются первопричиной соответствующих заболеваний. Привычка к мышлению по аналогии привела к тому, что подобным же образом стала трактоваться и природа шизофренических и маниакально-депрессивных состояний; предполагалось существование некоего внутреннего процесса, который навсегда клеймил своих жертв, подталкивал их в направлении деменции и возвращался снова и снова в маниакальных и депрессивных эпизодах. Этот путь действительно прослеживается в немалом числе случаев, но он не будет выглядеть столь уж безысходным, если взять на себя труд разобраться в деталях!

Данную мысль поясняет описанный ниже случай. Он приводится также с целью показать, каким образом психиатры рассуждают о материале и фактах, которые привлекают их внимание, в частности, о той группе фактов, которая касается отношений пациента с другими людьми. Более того, следуя традициям клиникопатологических конференций, мы постараемся найти допущенные ошибки и извлечь из этого случая соответствующие уроки.

Пациентка попала к нам, когда ей исполнилось 55 лет. Ее возраст и выявленные симптомы позволили быстро поставить ей диагноз. Она находилась в депрессивном настроении (выглядела соответствующим образом, сама говорила об этом и оказала депрессивное воздействие на беседовавшего с ней врача, что удовлетворяло всем трем критериям депрессивного заболевания), жаловалась на множество перемежающихся неприятных диффузных ощущений в теле, испытывала двигательное беспокойство, постоянно высказывалась в самоуничижительном тоне и имела почти все типичные вегетативные симптомы: запор, снижение веса и сухость во рту. Таким образом, ее симптоматика легко укладывались в соответствующий синдром. Процедура выставления диагноза ажитированной депрессии, или инволюционной меланхолии, откровенно говоря, не относилась к выдающимся достижениям клинической мысли, но подвела итог всестороннему обследованию пациентки, а также задала перспективы дальнейшей работы. Кроме того, этот диагноз содержал предупреждение о возможности суицидальной попытки или самоубийства; поскольку суицидальное поведение является составной частью депрессивного синдрома, и хотя женщины чаще совершают именно попытки в отличие от мужчин, которые в большем проценте случаев кончают жизнь самоубийством, у нас не было права успокаиваться по поводу возможности опасного для жизни поведения нашей пациентки.

Более того, выставленный диагноз позволял нам выдвинуть предположение о личности больной до возникновения у нее депрессии. Это премор-бидное состояние называют компульсивным расстройством характера, и пациентка действительно подтвердила наши предположения. Она относилась к категории ответственных, добросовестных женщин, на которых держится мир, очень независимых, тех, кому доверяют, но кто не склонен доверять другим, женщин, которые на вечеринке обычно разносят напитки и бутерброды. (Как тяжело говорить о психическом расстройстве у человека, основными качествами которого являются сдержанность, цельность и устойчивость!) Она безропотно несла огромные нагрузки. Даже ее дружеские отношения, которые она старалась поддерживать, были оттеснены ее обязанностями на второй план. Таким людям нелегко отказаться от старых друзей или заменить их новыми. В этом и состояло второе знамение того, что должно было случиться.

В-третьих, согласно многим исследованиям, инволюционная меланхолия обладает наследственной предрасположенностью. В данном случае дядя пациентки покончил с собой, а сестра страдала клиническими эпизодами депрессии. Способ передачи этих наследственных признаков до сих пор неизвестен. Возможно, они передаются генетически или путем психологической идентификации с членами семьи, или способом, который можно обозначить как травматический механизм: по некоторым данным, эти больные в раннем возрасте чаще, чем в среднем, сталкивались со смертью своих родственников.

Наконец, данный диагноз позволил нам предположить, что в недавнем прошлом жизнь пациентки изменилась к худшему. Несомненно, этот момент весьма сложен и о нем нелегко судить. В жизни каждого человека постоянно возникают трудности и неприятности. Даже самое гладкое, обеспеченное и защищенное существование не может уберечь его от града неблагоприятных событий: катастроф и досадных мелочей. Тем более что в возрасте 55 лет смерть, болезни и разочарования уже не являются отдаленными слухами, а становятся навязчивыми посетителями.

По этой причине психиатры никогда не знают, как относиться к «провоцирующим событиям». Одни исследователи опирались на них, создавая теории психических болезней; другие придавали им только статус эпифеноменов. Психические заболевания относили к эндогенным или экзогенным в зависимости от того, насколько серьезными казались происшедшие в преморбиде события. В этом отношении факты, касавшиеся нашей пациентки, были особенно неоднозначны.

За два года до обращения к нам ей удалили матку. Родственники вспоминали, что после этого у нее отмечались частые перепады настроения. С этим была, вероятно, связана одна из высказываемых нам жалоб: «Внизу у меня все пусто».

За шесть месяцев до своей смерти она перенесла еще одну операцию, на этот раз по поводу грыжи мочевого пузыря. Однако детали этого заболевания и проведенной операции ее, по-видимому, не беспокоили, в гораздо большей степени ее тревожила возможность рака молочной железы. Перед операцией хирург мельком указал на разницу размеров ее грудных желез; две ее подруги недавно были госпитализированы по поводу такой формы рака. Кроме того, прочтя главу об этом заболевании в учебнике приемной дочери, она нащупала в своей подмышечной впадине узелок, после чего ее уже нельзя было ни в чем убедить.

После операции за ней ухаживала приемная дочь. Поскольку эта девушка играла главную роль в жизни нашей пациентки, мы вынуждены прервать рассказ о ее болезни, которая, как уже говорилось, началось с операции на мочевом пузыре, и вернемся на два с половиной года назад.

За три года до своей смерти пациентка и ее муж перестали отмечать годовщину своей свадьбы. Об этом факте она упомянула лишь мельком и объяснила его намерением экономить деньги. Дочь и сын учились в колледже. Двоюродная бабушка, жившая с ними, переехала. Все эти факты позволяют предполагать раскол или распад ранее единого семейного круга.

Спустя год ей удалили матку. Вскоре после этого дочь познакомилась со своим будущим мужем и обручилась с ним. Они собирались вступить в брак в сентябре того же года. Пациентка уговорила их отложить свадьбу на год и отпраздновать ее в сентябре следующего года. В конце концов свадьбу отложили на два года до того сентября, когда пациентка умерла.

На протяжении всей этой истории она упоминала о своем муже на удивление редко. В рассказе он казался таким же тихим, каким, по мнению близких, был и в жизни. В сущности, последним его поступком стало бездействие: он ничего не предпринял, возможно, по причине, на которую сам затем указал.

Отношения в браке описывались как дружеские, но точнее будет сказать, что это был брак по договору, взаимному согласию, на удивление лишенный страстей, если не считать проявлением страсти его окончание. Информация о семье ограничивалась лишь тем, что муж был католиком, а жена – протестантской веры, до вступления в брак она была одним из лидеров своей общины. Ее брак, видимо, сильно огорчил пастора. Во всяком случае она прекратила посещение своей церкви, но не присоединилась и к церкви мужа. Обычаи их семьи противоречили традиционному американскому укладу: по воскресеньям она оставалась дома, а муж водил детей на мессу. Это дополнительно сужало ее возможности доверительно побеседовать с кем-либо; еще одним человеком, к которому можно было обратиться за помощью, стало меньше. Мы имеем многочисленные свидетельства того, что во время психологических или эмоциональных трудностей наши граждане в первую очередь обращаются к священникам.

После операции на мочевом пузыре у пациентки начала развиваться ипохондрия. Вероятно, это послужило одной из причин дальнейшего разрыва объектных связей. В связи с простудой она пропустила консультацию хирурга. На следующую не явился он сам, заболев инфекционным гепатитом. После вынужденного перерыва они так и не встретились. Важно упомянуть, что врачи-консультанты, в том числе хирурги, старались поскорее от нее отделаться. Возможно, причиной тому была ипохондрия; это раздражало нас и, вероятно, других тоже. Кроме того, ее состояние было уже несколько серьезнее, чем обычная ипохондрия. Она была уверена, что больна раком молочной железы; у нее наблюдался переход от навязчивых мыслей к бредовой убежденности, как это нередко бывает при неблагоприятном развитии подобного процесса. Еще в большей степени работа с ней усложнялась (хотя на первый взгляд это было удобно для врача) тем, что она стыдилась своих бредовых переживаний, охотно отрицала и отбрасывала их. Я говорю об усложнении работы, поскольку такое отношение смазывало бредовую симптоматику. Это больше, чем трудность; это представляет серьезную опасность, особенно когда больной по разным причинам вызывает раздражение у окружающих. Как будет показано ниже, скорее всего, нам так хотелось скорейшего выздоровления и выписки пациентки, что, как и она сама, мы признавали ее уже здоровой, хотя до этого было еще далеко.

Так или иначе, врачи-консультанты уступили свое место психиатрам. Как это делается обычно в этот переходной период, пациентке сначала сообщили, что ее страхи являются совершенно беспочвенными и находятся в сфере воображения (худшего места для них не придумаешь!), а затем, когда это не помогло, ей сказали, что она «слишком озабочена своим телом», что не соответствовало действительности. Так ли это, мне сказать трудно, но, бесспорно, речь идет о заболевании, которое невозможно преодолеть простым желанием или усилием воли. Пациентке не помогли разубеждения и увещевания, не принесли никакой пользы очищение организма и назначаемые в течение нескольких месяцев лекарства. Депрессия усиливалась, и ее направили к психиатру.

В литературе немало написано о семейном треугольнике; но перед нами возник семейный четырехугольник. Он состоял из тихого мужа, инженера по специальности, жены и приемной дочери, человека, от которого мать зависела больше всего и кто до своего вступления в брак постоянно заботился о ней. Наконец, существовал еще жених дочери. Почему пациентка питала к нему неприязнь? Она говорила, что он богат и обладает привлекательной наружностью; точнее, по ее выражению, «он слишком смазлив». Имела ли она в виду, что ее дочь не устояла перед его внешностью? Или он нравился ей самой? Матери дважды удавалось откладывать намеченную свадьбу, но на третий раз она уже не могла ничего поделать.

Когда пациентка поступила под опеку психиатров, этот конфликт, по-видимому, находился в активной фазе, но не был в достаточной степени осознан. Являлся ли он бессознательным, вытесненным, в строго психоаналитическом понимании, то есть глубоко забытым, мы не знаем. Он мог только лишь отрицаться, иными словами, удерживаться вне области сознания путем постоянного вытеснения. Пациентка решительно отрицала, что планируемая свадьба дочери имеет какое-либо отношение к ее состоянию.

Однако какое право мы имеем утверждать, что между этими событиями была связь? Прежде всего, есть основания предполагать, что она действительно существовала, поскольку пациентка прилагала настойчивые и активные усилия, чтобы отложить свадьбу. Однако внешне казалось, что это событие никак не влияет на нее, за исключением одного случая, когда она внезапно разрыдалась, и, может быть, едва заметного сарказма, с которым она описывала этот внешне блестящий альянс. В целом же она безучастно обсуждала это событие и оставалась эмоционально холодной, не позволяя себе испытывать по этому поводу никаких чувств.

Таким было ее состояние при поступлении в больницу. Ей назначили лечение и определили врача. Он принялся за дело, пытаясь ей помочь. Однако помощь оказалась весьма нелегким делом. Она отрицала любую связь между своими симптомами и событиями своей жизни, просила отпустить ее домой, вежливо, но твердо сопротивлялась его вопросам. Это одна из самых трудных ситуаций в психиатрии. Перед врачом сидела зрелая женщина, по возрасту годившаяся врачу в матери, непривычная к откровенности, которую внезапно попросили поделиться секретами с совершенно чужим ей человеком. Она проявляла снисходительность, вежливо спрашивая врача о результатах обследования и времени выписки из больницы, а он продолжал искать к ней подход. (Психиатрию полезно сравнить с хирургией, поскольку в этих отраслях медицины подготовительный период является очень важным; на собственно психотерапию тратится не так уж много времени, больше отнимает трудоемкая, но необходимая подготовка к ней.) Постепенно возникли отношения доверия, и она стала более откровенной. У нее улучшился сон, аппетит, и она стала выглядеть менее подавленной. Однако в постепенно улучшавшуюся ситуацию вмешалось первое из тех событий, которые при ретроспективном рассмотрении выглядят как гвозди, забитые в крышку ее гроба.

Доктор получил повышение по службе! Возникла необходимость уменьшения нагрузки и ведения меньшего числа больных. Нового врача она встретила холодно. Ей было очень сложно научиться доверять первому врачу, а тут пришлось все начинать заново. Ни в одной области медицины пациентам не бывает так трудно смириться с заменой врача, как в психиатрии; постоянство при оказании помощи является одним из исходных принципов психиатрического лечения. Внимательное изучение случаев самоубийства и суицидальных рецидивов показывает, что множеству трагедий предшествовало прерывание привычного хода вещей. Каким образом в опасной клинической ситуации стало возможным, что мы нарушили наши же собственные правила? Или, если это было неизбежно, то почему по отношению к пациентке не были предприняты повышенные меры безопасности и почему с ней не провели электросудорожную терапию, которая, как известно, снижает риск самоубийства?

Темп нашего повествования скоро вновь возрастет, но в этом месте важно сделать паузу и, по возможности, ответить на поставленные вопросы. На самом деле, важнейшей проблемой является бдительность и ее поддержание в течение продолжительного времени. Ведь ночь длинна, а день – утомителен, и когда в определенный момент кажется, что опасность миновала, часовой вполне может расслабиться, задремать или перестать наблюдать за позициями противника. Нечто в этом роде произошло, видимо, и с нами. Пациентка выглядела лучше: она весьма неплохо, что всегда радует психиатров, общалась с другими людьми, ее реже посещали бредовые идеи, а свадьба дочери неотвратимо приближалась. Оглядываясь назад, можно увидеть, каждый из этих внешне благоприятных признаков буквально кричал, взывая об опасности. Это видимое улучшение воспринимается теперь лишь как часть ее повседневных попыток сохранять мужество; эти усилия скорее истощали, чем пополняли запасы ее энергии. Она действительно начала налаживать контакты с людьми, но сколь зловещим кажется этот факт, если учесть, что она вскоре их утратила. Правда, что неотвратимо приближалась свадьба дочери, однако это свидетельствовало лишь о ее поражении; она была беспомощна, но у нас отсутствуют свидетельства того, что она смирилась с обстоятельствами.

Интересно, не лежит ли секрет наших ошибок вне сферы деятельности обычной медицины, в месте, недоступном для объективной психологии или физиологии. Взгляд в этом направлении не принесет никакого вреда, наоборот, он может прояснить задачи, которые решает психиатрия. Одной из самых важных задач психотерапии является формирование отношений. Вторая задача равна ей по сложности. Даже справившись с первой задачей, можно спасовать перед второй, которая состоит в принятии того, что открывается в этих отношениях, ибо только после их установления мы начинаем понимать глубинную природу заболевания пациента. Даже самые искушенные во врачебном искусстве могут дрогнуть перед тем, что выходит наружу. Глубоко в душе мы желаем нашим пациентам выздоровления; этот сильнейший мотив заставляет нас сделать все, чтобы облегчить их состояние. Особенно большие надежды мы испытываем в тех случаях, когда болезнь связана с проявлениями ненависти, ревности, упрямства, амбиций или пассивности. Я предполагаю следующее: возможно, мы слишком торопили выздоровление нашей пациентки из-за чувства бессознательной неприязни к каким-то ее качествам и по большей части не сознавали того, что делали. Хотелось бы знать, не была ли наша неприязнь вызвана ее безоглядной любовью к дочери, чувством, которому внутренне присущи сцепление с объектом, нечувствительность к интересам других и разрушение.

Неделю спустя после замены врача и за неделю до смерти пациентки ее приемная дочь вышла замуж. Пациентку отпустили на свадьбу, по ее словам, она «развлеклась» и вернулась в больницу, поскольку дочь отправилась в свадебное путешествие. Дома остались муж и сын, но стоявший на страже «часовой» исчез. Именно дочь, которая теперь была замужем, делала для нее больше всех.

Следующие дни пролетели тихо и спокойно. На уровне симптомов ее состояние улучшилось, но к концу недели произошли три события. Ответственная за палату медицинская сестра, ближе всего знавшая пациентку, заболела и не вышла на работу. За день до смерти пациентки студентка медицинского института, проходившая курс психиатрии и занимавшаяся ею, завершила свои занятия и попрощалась с ней. Наконец, ей разрешили провести выходные дома.

Наутро она обсудила с сыном план поездки на пикник. Она поинтересовалась, где вблизи от города находится самая высокая скала, поскольку это лучшее место для пикника. Позже сын с ужасом вспоминал об этом, казалось, безобидном разговоре, но в тот момент вопрос прозвучал вполне естественно. Пациентка обладала поразительным даром делать нечто необычное совершенно естественным, переводить удивительное в разряд банального и ничем не примечательного; но она уже планировала событие, далеко выходящее за рамки обыденности. Позднее в тот же день она взяла семейный автомобиль, сказав мужу, что собирается навестить свою мать. Это порадовало членов семьи, решивших, что она чувствует себя гораздо лучше, чем в последнее время. На прощание она сказала, что скоро вернется. Однако она направилась не к своей кровной матери, а к водной обители, которую называют нашей праматерью, – стихии, породившей всех нас. Она поехала к самой высокой скале в окрестностях города и тем же вечером бросилась с нее вниз, в воду.

В это время ее семья мирно спала. Наутро в семь часов обнаружили, что она не вернулась домой. Позднее волны вынесли ее тело на берег. Семья приняла случившееся на удивление спокойно, будто ожидала чего-то подобного. Муж сказал: «Возможно, это к лучшему».

Психиатрическая практика в большей степени, чем любая другая, определяется эмпатическими ресурсами врача. Эти ресурсы жизненно важны не только для понимания каждого больного, но и для его лечения, которое в значительной степени опирается на повышенную отзывчивость врача.

Конечно, эмпатическое понимание самоубийства не является какой-то изолированной способностью и редким даром, присущим единицам. Конечно, его можно развить на основе непредвзятого анализа и осмысления собственной жизни, поскольку у большинства людей в то или иное трудное время бывают суицидальные мысли и даже побуждения. Я полагаю, что чаще всего они возникают в подростковом возрасте, рассаднике самых разных эмоциональных нарушений, но от них не свободен ни один период жизни. Пожилой и старческий возраст дают немало причин для их появления, поскольку наши стремления упираются в жесткие рамки реальности. Умеренный компромисс или даже полный отказ от самых взлелеянных надежд – это типичные этапы нормальной человеческой жизни.

С возрастом психиатр начинает лучше понимать больного, если только он не разочаровался в жизни и не огрубел. Одним из главных плюсов психиатрической (как, пожалуй, и любой другой) ординатуры состоит в том, что она дает специалисту несколько лет, чтобы повзрослеть. Опыт, как и поэтическое прикосновение к природе, делает всех в мире братьями. Чем опытнее человек, тем меньше вероятность того, что он станет относиться к каким-то людям или событиям как к чему-то чужеродному, неприемлемому; он вряд ли станет говорить о психиатрических больных как о психах. Ему хорошо известно, что самый сумасшедший из всех безумцев, говоря словами Гарри Стэка Салливэна, является «больше человеком, чем кто-либо другой».