Текст книги "Антология суицидологии. Основные статьи зарубежных ученых. 1912–1993"

Случай 7. Женщина около 40 лет, мать пятерых детей, трое из которых были живы, многие годы страдала компульсивным неврозом. Она неоднократно лечилась у врачей-психиатров и усвоила немало психиатрических терминов, но ее состояние не улучшалось, поскольку она совершенно естественным образом перевела описания некоторых своих симптомов в стиль поведения, от которого ни в коей мере не собиралась отказываться. У нее выработалась привычка консультироваться с врачом с единственной (неосознанной) целью показать, что он не способен ее вылечить. На сознательном уровне она старательно подвергалась процедуре лечения; была сильно привязана к лечащему врачу, не оставляла его и не позволяла ему покинуть ее даже на день. Переживаемые ею чувства – двигательное беспокойство, чувство разлитого напряжения, раздражительность, ворчливое недовольство дома и неуемная, почти неприкрытая ненависть к людям во время социальных контактов – значительно усиливались, как только врач предлагал ей несколько выходных дней или планировал устроить некоторый перерыв в лечении. С различными вариациями эта модель поведения многократно повторялась на протяжении всего заболевания, длившегося почти пятнадцать лет. Однажды, когда ее дела уже многие месяцы шли сравнительно хорошо, врач сообщил ей, что собирается отбыть в непродолжительный отпуск. Пациентка пожелала ехать вместе с ним, как уже поступала в прошлом с двумя другими врачами. Это оказалось невозможным.

Почти мгновенно пациентка прореагировала вспышкой беспричинного беспокойства и, поскольку сильно нервничала, не смогла доиграть в гольф, хотя обычно любила это занятие. Она заявила, что «не в состоянии выдержать» отсутствия врача, и высказала опасения о возможности развития у нее паники: так она называла свое состояние напряжения и беспокойной раздражительности. На следующий день после того, как у врача начался отпуск, и за сутки до его отъезда из города пациентка выпила большую дозу аллилизопропил-барбитуровой кислоты с аминопирином и барбиталом. Примерно в час ночи, как только препараты возымели действие, она разбудила мужа и сообщила ему о содеянном. Больная оставалась без сознания примерно семьдесят два часа и перед тем, как окончательно прийти в себя, несколько часов находилась в состоянии двигательного возбуждения. Первые слова, которые она произнесла еще в состоянии измененного сознания, были: «Я это сделала назло». Но полностью придя в себя, она, по-видимому, уже не помнила о них.

Мы еще вернемся к этому случаю в связи с обсуждением другого аспекта проблемы. Сейчас в центре нашего внимания находится такое проявление характера пациентки, как озлобление. На феноменологическом уровне клиническая картина состояния женщины была в основном похожа на случай 3 (повесившаяся). Следует еще раз подчеркнуть, что в случаях компульсивного невроза, какими бы частичными или слабыми ни являлись симптомы депрессии, беспокойство, сарказм и легкие панические состояния, обильно окрашенные сильной агрессией, наряду с реакциями ненависти и озлобления следует воспринимать как сигналы суицидальной опасности и признаки возможного приближения импульсивного действия. Я намеренно сейчас опускаю рассуждения о бессознательных механизмах и различных инфантильных либидинозных констелляциях, поскольку с первого взгляда человека невозможно подвергнуть тщательному психоанализу, и в практических целях ограничусь изложением конечных эмпирических результатов психоаналитической терапии. Из сказанного следует, что в клинической практике, как это было в описанных случаях, можно использовать отчетливо проявляющиеся и доступные наблюдению психологические синдромы. Эти сугубо внешние диагностические или прогностические критерии еще ждут своего подтверждения. Дальнейшие психоаналитические исследования подобных случаев позволят кому-нибудь в будущем подвергнуть полученные данные статистической обработке, и, таким образом, углубить и, возможно, подтвердить проделанную работу по клинической типологии самоубийств. Тем не менее эти предварительные предположения должны служить не только начальным этапом дальнейших исследований, но и клиническим критерием для серьезной оценки реакций озлобления у лиц с тяжелыми компульсивными неврозами.

АРХАИЧЕСКИЕ ТИПЫ РЕАКЦИЙ

Как уже упоминалось, не следует забывать, что кратко описанная в предыдущем разделе реакция озлобления еще остается не до конца понятной. Хотя ее внешние проявления легко заметить и ее динамика выражена совершенно явным образом, эта реакция, видимо, как и любая другая психологическая реакция, тесно связана с рядом иных более или менее значимых факторов.

Один из них чаще всего входит в психологическую структуру суицидальной личности и играет важную, возможно, определяющую роль при некоторых самоубийствах. Это сложный и, вероятно, имеющий глубокие онтогенетические и филогенетические корни фактор. Для его подробного рассмотрения вернемся к случаю с женщиной, принявшей аллилизопропил-барбитуровую кислоту с аминопирином и барбиталом.

В период прохождения психоанализа пациентка все более явно показывала, что основное содержание ее бессознательных фантазий было посвящено выражению протеста против матери. Каким бы сильным ни являлось враждебное отношение к отцу, она всегда находила причины, оправдывавшие его поведение, поскольку в глубине души была сильно к нему привязана. Она даже простила отцу алкоголизм, причинивший ей много боли и страданий в подростковом возрасте, начиная с 14 или 15 лет. Но в матери она не находила ни одной черты, пробуждавшей в ней теплые чувства. В ней постоянно жила почти мистическая, хотя и весьма неопределенная мысль о чьей-то смерти. Ее мать была еще жива. Пациентка начала осознавать интенсивное желание смерти матери, но это чувство не снимало панического ощущения от всегда присутствовавшей мысли о чьей-то смерти и глубоко вытесненного, но постепенно появлявшегося осознания, что по какой-то непонятной причине она сама часто желала умереть. Наконец, после многих месяцев терапевтической работы она вспомнила событие, являвшееся, по всей видимости, одним из наиболее памятных психотравмирующих случаев ее жизни. Когда пациентке было примерно 3 года, ее мать забеременела. Вся ее фантазийная жизнь в то время сосредоточилась вокруг этой беременности. Она ненавидела мать, и, когда родился младший брат, ее раздражительность, придирчивость и непокорность достигли небывалой степени. Она ненавидела новорожденного «пришельца» и желала, чтобы его не стало. Ребенок прожил восемь месяцев и затем умер от какой-то болезни. Возрожденные в ходе психоанализа воспоминания о том времени раскрыли, что в возрасте примерно четырех лет пациентка пережила период болезненной тревоги, которая полностью не исчезла и сопровождала ее на протяжении всей взрослой жизни. Видимо, она прошла через всю гамму враждебных идентификаций с умершим младшим братом. Идентификация с умершим человеком доминировала в психической жизни пациентки и глубоко влияла на ее эмоциональное отношение к собственным детям: временами она испытывала глубокое бессознательное желание их смерти. По-видимому, в возрасте менее четырех лет беременность матери оказалась мощным стимулятором ее внутренних конфликтов, а из-за ранней смерти ненавидимого младшего брата чувство вины возросло до необычайной степени напряжения. Когда пациентке исполнилось 12 лет и начались менструации, она пережила еще один трудный период ревности и тревоги и так и не смогла преодолеть сильной ненависти ко второму брату, родившемуся в то время. Эта ненависть вскоре стала осознанной, и под ее бременем она находилась в состоянии интенсивной амбивалентности, свойственной больным компульсивными неврозами.

С полным правом можно сказать, что важнейшей особенностью психологического развития пациентки стала ее идентификация с умершим братом, возникшая в то время, когда она несколько преждевременно достигла вершины эдипова конфликта. Этот конфликт, окрашенный сильным чувством идентификации с умершим, с особой остротой возродился после рождения второго брата, когда она достигла следующего критического периода жизни – пубертата.

Если сравнить психологическую структуру личности этой пациентки и женщины, описанной в случае 1, можно отметить следующие особенности.

Женщина в случае 1 в детстве ощущала сильную осознанную ненависть в отношении матери, и ее мать умерла, когда у нее начались менструации, возобновился и обострился эдипов конфликт. Ее сознательная реакция на смерть матери состояла в сохранении спокойствия и странном отсутствии сожаления или скорби, но вскоре после случившегося у нее появились первые истерические симптомы и склонность к легкой депрессивной тревоге. В ходе психоанализа, проведенного спустя пятнадцать лет, пациентка оживила и осознала глубокую привязанность к матери, скрытую за сознательной ненавистью. Выяснилось, что после смерти матери девочка перенесла период тяжелой бессознательной скорби, что явилось источником появления первых невротических симптомов. В то же время она пережила идентификацию с умершей матерью. И здесь опять мы сталкиваемся с идентификацией, происшедшей в то время, когда пациентка достигла критического периода в своем психологическом развитии – в момент возобновления эдипова конфликта. Эта психологическая структура нашла яркое отражение в суицидальном действии. Решение совершить самоубийство пришло тогда, когда пациентка испытывала опасения, что отец вступит в повторный брак. Она была одна в доме и ожидала отца. У нее появилось желание заняться уборкой: она подмела в комнатах, протерла мебель, короче говоря, сыграла роль добросовестной и рачительной хозяйки, не переставая испытывать желание умереть и одновременно желая, чтобы отец застал дом в образцовом порядке. Как уже упоминалось, она надела свою лучшую пижаму и любимое кимоно, а затем открыла газовые горелки. Основная ее мысль при этом сводилась к тому, чтобы даже мертвой выглядеть для отца умиротворенной и привлекательной, иными словами, в акте самоубийства она отыгрывала идентификацию с матерью.

Случай 8. Женщина 35 лет, которая намеревалась совершить самоубийство путем утопления вместе с двумя маленькими детьми, но была своевременно остановлена, страдала легкой депрессией, периодически достигавшей значительного обострения. Когда она приступила к психоаналитическому лечению, болезнь в клинически выраженной форме продолжалась уже девять лет и желание покончить с собой временами становилось совершенно безудержным. Было бы, конечно, интересно рассмотреть все детали этого сложного случая, проливающие свет на происхождение суицидальных побуждений и демонстрирующие, в какую разветвленную и систематизированную сеть могут сплетаться многоликие желания смерти, формирующие кумулятивную массу сил, толкающих пациентку к смерти. Но клинические аспекты этого случая приобретут большую ясность, если я ограничусь описанием того, что, по-видимому, являлось фундаментальным фактором ее психической жизни.

Пациентка была единственным ребенком в семье. В возрасте около 6 лет она нашла фотографию маленького ребенка, который выглядел на ней спящим. Эта фотография принадлежала отцу, который, по-видимому, ее очень берег. Когда дочь спросила его о фотографии, он поморщился и ничего не ответил. Но вскоре она узнала, что прежде, чем вступить в брак с ее матерью, отец был женат на другой женщине, которая родила ему сына, умершего в младенчестве: на фотографии был изображен именно этот умерший ребенок. Ее фантазия жадно ухватилась за данный факт. Она многократно слышала от отца, что он хотел бы, чтобы она была мальчиком, что его сын умер и спустя год умерла в родах его первая жена, причем второй ребенок оказался мертворожденным. Их похоронили вместе. На шестилетнюю девочку, переживающую разгар эди-повых проблем, эти факты произвели неизгладимое впечатление. Она очень эмоционально переживала эту драму. Ей казалось, что умершего ребенка отец любил больше, чем ее; умершую жену и мертвого ребенка он любил больше, чем живую жену и свою маленькую дочку. У двери в спальню родителей стоял старинный сундук. Раньше он принадлежал умершей жене и был наполнен ее вещами. Однажды девочка тайком заглянула в него и нашла кошелек с деньгами, платья и полный комплект детской одежды – памятные вещи, которые отец бережно хранил. Невозможно, не заняв слишком много места и времени, полностью воспроизвести множество фантазий, которые громоздилось в уме девочки, об умершей женщине и ее мертвых детях. Несмотря на то, что на бессознательном уровне пациентка хотела детей и была счастлива в браке, «по какой-то причине» она чувствовала, что она и ее дети умрут. Следующая деталь представляет особый интерес в качестве иллюстрации степени ее идентификации с умершей женщиной. Ее первенцем был мальчик, проживший после родов всего четыре часа. На сознательном уровне она отреагировала на случившееся аномальным безразличием, а на бессознательном – была огорчена, но не слишком горевала. Затем она родила второго ребенка, девочку. Она любила ее, но желала ей смерти. Иметь еще детей пациентке не хотелось, она как будто стремилась точь-в-точь идентифицировать себя с первой женой отца.

Третий ребенок, тоже девочка, был нежеланным, однако мать ее очень любила.

Хотя это может быть лишь простым совпадением, но следует отметить, что во всех трех случаях идентификации с умершими, как и в некоторых других приведенных мной примерах, пациенты спали в одной спальне с родителями до позднего детства. Так, первая пациентка, которая приняла аллилизопропил-барбитуровую кислоту с аминопирином и барбиталом, спала в спальне родителей до рождения младшего брата; он заменил ее там, пока не умер, а затем она снова вернулась на свою кровать. Вторая пациентка, пытавшаяся отравиться осветительным газом, спала в одной спальне с родителями до 5 лет, потом ей отвели соседнюю комнату, отделенную тонкой перегородкой. Третья пациентка до 8 лет спала в маленькой комнатке, представлявшей собой что-то вроде алькова в родительской спальне. А неподалеку, у самой двери, стоял таинственный сундук.

Во многих приведенных выше случаях, отличающихся большим разнообразием клинических картин, близость к родительской спальне в течение периода позднего детства оказалась источником необычайно сильной стимуляции у ребенка эдиповых желаний и последующих конфликтов. Нетрудно предположить, что чем сильнее будут эти желания и конфликты, тем опаснее в целом станет ситуация, особенно в тех случаях, когда болезненная идентификация приходится на один из критических периодов развития ребенка. Клинические данные, собранные с момента публикации (1905) работы Фрейда «Три статьи по теории сексуальности», во многом подтвердили его концепцию психосексуального развития человека. В этом развитии существует, по-видимому, два кульминационных периода, являющихся критическими, особенно в жизни людей, склонных к идентификации с умершим человеком. К ним относятся: эдипов период, так называемая фаллическая фаза, достигающая пика к шестилетнему возрасту, и период пубертата, когда под давлением психологического созревания возобновляются конфликты фаллического периода. Период между этими фазами менее критичен; это так называемый латентный период, во время которого социальная адаптация превалирует над остальными аспектами жизни ребенка и сексуальные реакции в значительной мере уходят на задний план.

В случаях, подобных обсуждавшимся выше, как и в случаях с доминированием реакции озлобления, на основе клинической картины, наклонностей и анамнеза вполне можно сделать заключение о вероятности совершения самоубийства, если при этом иметь еще в виду сказанное об идентификации с умершим человеком. Тесное соприкосновение ребенка со смертью близкого ему человека или обстоятельства, при которых в реальную жизнь ребенка в момент прохождения им одного из двух поворотных пунктов психосексуального развития входит тема смерти, повышают вероятность самоубийства, особенно если эти события проходят на фоне сильной, постоянно подкрепляемой привязанности ребенка к одному из родителей или его интереса к их интимной жизни (например, если он спит в одной комнате с родителями до шести лет и позже). Подводя итоги, можно добавить, что факты сильного орального влечения или фиксации или того и другого одновременно, которые нетрудно установить в процессе клинического наблюдения, указывают на депрессивный характер реакции, а также на более высокую вероятность суицидального исхода, независимо от клинической картины, будь то депрессия, обсессивный невроз, истерия или шизофрения.

Таким образом, можно сделать вывод, что суицидальные побуждения не находятся в прямолинейной зависимости от какой-либо традиционной клинической единицы, выделяемой в современной психиатрической нозологии. Скорее их следует рассматривать как реакции, тесно связанные с развитием, которые имеют универсальный характер и типичны для больных с самыми разными психическими расстройствами и для так называемых нормальных людей. Универсальность подобных реакций, в особенности таких ярких проявлений, как оральная инкорпорация, озлобление и идентификация с умершими, приводит к предположению, что мы имеем дело с архаической формой человеческих реакций на различные внутренние конфликты. Это дает подсказку, что ответы на многие вопросы, связанные с обсуждаемой проблемой, следует искать в изучении примитивных рас и их реакций, приводящих к самоубийству. Поскольку подобная мысль открывает перед нами совершенно иной, неклинический подход, то, возможно, будет интересно проследить некоторые этнологические параллели, которые могут пролить свет на исследуемый предмет.

ЭТНОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Доступный нам этнологический материал является скудным и разрозненным, к тому же он не подвергался еще систематизации и критическому изучению (существует единственная попытка систематического описательного исследований по данному вопросу – см.: Wisse, 1933). В связи с этим все последующие рассуждения представляют собой не более чем проиллюстрированные этнографическим материалом гипотезы.

Многие легенды примитивных рас демонстрируют, по-видимому, некоторые механизмы суицида, с которыми мы сталкивались при клинических исследованиях. В предисловии к изданию меланезийских легенд Британской Новой Гвинеи Зелигман указывал, что в этих легендах «чувство обиды, даже если нанесенная обида не представляется нам слишком серьезной, вполне может довести жертву до самоубийства».

В одной из легенд девушка из Южного Массима предпочитает корень каниога любой другой пище; ее мать и тетка дважды съели корень, который она собрала для себя. Когда они позвали ее с собой, чтобы собрать еще ее любимых кореньев, она отказалась идти; затем она разложила все свои украшения и лучшую одежду, надела их на себя – наручные и ножные ожерелья и браслеты, сделанные из раковин, новую юбку из травы. После этого, взяв на руки любимую собаку, она стала медленно петь: «Из-за корня лилии, из-за корня лилии я ухожу». Вскоре, плача, она ушла в кустарниковые заросли… Девушка подошла к развесистому дереву вакола, на которое легко было влезть, и взобралась на него. Ее увидела мать, подбежала к дереву и сказала: «Слезай, милая, слезай», но девушка ответила: «Нет, теперь слишком поздно». Взглянув вниз, она увидела под собой крокодила, проплывавшего по морю… Она принялась снимать по очереди все свои украшения и бросать крокодилу, который жадно глотал их. Затем она бросила ему свою собаку и юбку, и, наконец, обнаженная, сама бросилась вниз, и крокодил проглотил ее.

Эту легенду можно воспринимать как неплохое символическое обобщение для тех мотивов и побудительных сил, которые вовлечены во многие сегодняшние суицидальные поступки. Она иллюстрирует ритуальный характер суицидального акта (сравним со случаем 1, когда женщина пыталась отравиться газом) и намекает на глубинную динамику желания смерти: присутствует сильная оральная фрустрация и глубоко скрытый отказ от будущих удовольствий. Вряд ли можно считать совпадением, что в легенде девушка гибнет, будучи съеденной крокодилом; оральная фрустрация вызывает интенсивную реакцию гнева (оральный садизм), и она погибает оральной смертью.

Другая легенда народов Тробиандских островов, пересказанная Малиновским, имеет следующий сюжет: Кимайи, юноша 16 лет, вступил в любовные отношения с двоюродной сестрой, что, естественно, считалось инцестом и было запрещено.

Окружающие знали о происходящем, осуждали подобное поведение, но не предпринимали никаких действий. Лишь прежний, намеревавшийся жениться и отвергнутый девушкой любовник проявил инициативу… Однажды вечером он публично оскорбил Кимайи, обвинив его в присутствии всего племени в совершении инцеста и обозвал словами, неприемлемыми для члена племени. Из подобного положения был единственный выход; несчастному юноше оставался только один путь отступления. Наутро он надел свой праздничный наряд и украшения, взобрался на кокосовую пальму и, прячась в листве, обратился к соплеменникам с прощальными словами. Он объяснил причину своего отчаянного поступка и высказал скрытое обвинение в адрес человека, который довел его до смерти, обязав этим членов своего клана отомстить за него.

Затем, громко возопив, как предписывал обычай, он бросился вниз с двадцатиметровой высоты и разбился насмерть. Затем последовала драка в деревне, во время которой его соперник был ранен, а позднее ссора повторилась во время похорон юноши (Malinowski, 1926).

Предумышленность и ритуальные черты описанного самоубийства, как и суицида девушки из южного Массима, совершенно очевидны, так же как и его характерный способ – путем прыжка с высоты. Вопрос о способе совершения суицида является весьма важным и достойным быть темой отдельного исследования, но он выходит за пределы настоящего сообщения. Что касается главного, то легко можно заметить, что сочетание мотива инцеста и столкнувшейся с препятствием агрессии служит вполне весомым оправданием суицидального исхода; более того, самоубийство в этих условиях становится как бы обязательным. Можно утверждать, что побуждения, являющиеся ритуально принудительными в примитивном обществе, не исчезают из психической жизни цивилизованного человека. Они лишь скрываются в тени бессознательного и при определенных условиях психологического стресса выходят наружу в форме импульсивности, столь часто наблюдающейся у лиц белой расы, совершающих самоубийство. Это обращение агрессии на себя, узаконенное и почитаемое среди примитивных и некоторых цивилизованных народов, например, у древних римлян или современных японцев, нельзя оставить без внимания. Оно, безусловно, имеет огромное социальное значение, выполняя предохранительную функцию. Индивид погибает, поскольку ему запрещена агрессия, но общество берет на себя выполнение отмщения. Возникает вопрос, в какой степени этот аспект социального развития связан с традиционным уважительным отношением многих людей к самоубийству и с идеализацией желания собственной смерти человека, страдающего психозом или неврозом с суицидальными тенденциями. Во всяком случае трудно избавиться от впечатления, что многие мотивы, толкающие пациентов с психическими расстройствами на самоубийство, являются лишь регрессивным возобновлением архаических традиций. Это особенно касается случаев суицида, когда верх берет идентификация с умершим человеком, поскольку одной из сильнейших мотивационных детерминант, обусловливающих самоубийство у примитивных рас, является смерть вождя или мужа. Так, женщины-аборигены Соломоновых островов и сегодня импульсивно следуют за своими умершими мужьями. Они погибают от удушения, являющегося одним из старейших методов смерти, вслед за которым идет самосожжение на погребальном костре, практиковавшееся древними индусами и славянами.

Таким образом, у примитивных народов существуют различные мотивы совершения самоубийства, являющиеся атавистическими следами еще более древних обычаев. По-видимому, атавистические реакции все еще проявляются при психопатологии, в частности, при компульсивных неврозах и шизофрении.

Эти этнологические наброски-иллюстрации приводятся здесь лишь для демонстрации впечатляющего параллелизма между традициями примитивных рас в отношении суицида и данными современных исследований в этой области. По-видимому, при изучении примитивных рас можно выявить не только прототипы вариантов современного самоубийства. В области антропологических данных, еще не ставших доступными для клинического психопатолога, следует искать ключи к пониманию более глубоких детерминант и причинных констелляций, ведущих к суициду.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблема ранней диагностики возможных суицидальных исходов у психически больных людей является чрезвычайно важной для лечения и предупреждения суицидальных побуждений. Постановка диагноза возможна на основании изучения психических механизмов и анамнестических данных, являющихся важными критериями оценки суицидальных тенденций еще до их полного проявления. Учитывая, что существует много психологических типов суицида, их можно дифференцировать на основе психических механизмов – факт, несомненно, важный для диагностики и лечения.

ЛИТЕРАТУРА

Achille Delmas (1932). Psychologie pathologique du suicide. Paris: Felix Alcan.

Augustinus D. Aurelius. De civitate Dei. I. V. XVI.

Dublin L. I., Bunzel B. (1933). To Be or Not to Be: A Study of Suicide. N. Y.: Harrison Smith & Robert Haas. Р. 102.

Freud S. (1924–1925). Collected Papers. New York. V. 4. P. 162.

Jankau V. (1930). Selbstmord nach Unfall // Ztschr. t. d. ges. Neurol. u. Psychiat. Bd. 130. S. 148.

Malinowsk В. (1926). Crime and Custom in Savage Society. N. Y.: Harcourt, Brace and Company, quoted by Seligman.

Seligman C. G. (1929). Temperament, Conflict and Psychosis in a Stone-Age Population // Br. J. M. Psychol. V. 9. P. 187.

Wisse J. (1933). Selbstmord und Todesfurcht bei den Naturvolkem. Zutphen, Netherlands: W. J. Thieme.