Текст книги "Антология суицидологии. Основные статьи зарубежных ученых. 1912–1993"

Происхождение садомазохистской патологии

Откуда берет начало такая интенсивная садомазохистская сексуальность и почему сопутствующая ей агрессия проявляется столь неконтролируемо? Конечно, нам известно, что подобные проявления составляют часть нормального развития детей раннего возраста, и вместе с другими инфантильными импульсами они вновь выходят на поверхность в препубертатном и раннем подростковом возрасте (Freud A., 1965; Freud S., 1953). Однако у наших пациентов они оказались не только необычно интенсивными, но и настолько всепроникающими, что вместо ослабления заняли ведущее положение. Личность пациентов была не в состоянии развиваться дальше – до более зрелого генитального функционирования с бережными объектными отношениями и модулированными проявлениями агрессии. Имея возможность длительного наблюдения за развитием подобных трудностей в раннем детстве и/или ретроспективного исследования их при психоанализе, мы обнаружили, что критические точки фиксации приходятся на дошкольный возраст, что их проявления в латентной фазе (например, в виде садомазохистских мастурбационных фантазий и действий) являются достаточно ограниченными и затем усиливаются в подростковом возрасте, когда нарастающая сила импульсов начинает превышать ресурсы контроля и защиты, которыми располагает Эго.

Ранняя интенсификация этих импульсов и неспособность ребенка справляться и преодолевать их в дошкольном возрасте может быть обусловлена самыми разными факторами. У пациентов, с которыми мне пришлось работать, самым важным фактором оказалась патология ранних детско-родительских отношений. В некоторых случаях отмечалась выраженная амбивалентность отношению к ребенку, проявлявшаяся в частых физических наказаниях, садистическом вербальном унижении, в выставляемых на показ садомазохистских отношений родителей и их сексуальных контактов. Маленький ребенок воспринимал эти сексуальные действия как бурные драки, объединявшиеся в его представлении с садомазохистскими взаимодействиями, которые происходили днем. Для других пациентов самым значимым фактором оказалась неспособность матери быть достаточно доступной для ребенка и постоянно защищать его от неблагоприятных воздействий в критические ранние годы. В итоге ребенок подвергался интенсивному негативному влиянию замещающих ее лиц или людей из вне семейного круга. В некоторых случаях важным фактором было неоднократное лечение в раннем возрасте, в том числе хирургическое. Пациенты переживали его как садистическое нападение, которому следует подчиниться без всякого протеста.

Во всех этих ситуациях эмоциональные связи ребенка ясельного или младшего дошкольного возраста оказывались слишком слабыми или неподходящими для противостояния, интеграции и модификации его агрессии в отношении к близким людям. Такой ребенок не мог достичь необходимого уровня организации влечений, позволяющего личности достигать следующих стадий развития и совершенствоваться там без ненужных помех со стороны предыдущих стадий, преодолевать садомазохистские импульсы и, несмотря на смешанные чувства, развивать чуткость к другим людям и доброту к самому себе.

На более поздних стадиях развития максимальная интенсификация садомазохистской патологии наблюдалась у тех пациентов, чьи зоны повышенной ранимости опять подвергались бомбардировке со стороны затрудненных родительских отношений, поскольку они пробуждали или повторяли раннюю патологию. Например, отец, садистически унижавший и избивавший сына в раннем детстве, вновь начинает грубо подтрунивать над ним и унижать его в подростковом возрасте, сопровождая это цветистыми рассказами о своих сексуальных подвигах. Поведение отца вызывает у сына бессознательное возбуждение и ярость, усиливает уже имеющиеся у него гомосексуальные садомазохистские фантазии и мешает его дальнейшему сексуальному развитию и выполнению актуальной для его возраста задачи переноса эмоциональных инвестиций с родителей на новые объекты любви вне семьи.

Я не утверждаю, что упомянутые родители были безразличны к детям и не заботились о них. Ни они сами, ни их дети не испытывали недостатка в любви и привязанности, что обычно идет бок о бок с нарушениями, просто потому, что любовь и агрессия несовместимы. Родители совсем или отчасти не осознавали своей патологии и ее влияния на растущего ребенка. В ряде случаев семьи функционировали вполне успешно, имели достаточно высокий экономический и социальный статус, родители достигали больших успехов в профессиональной деятельности или бизнесе. Они желали детям добра и часто поддерживали их интеллектуальные и спортивные занятия.

Любовь к своему телу в роли барьера для самоповреждения

Сохранение в сексуализированной садомазохистской форме интенсивной, не интегрированной ранней агрессии и захват ею самооценки и совести не является, однако, единственным фактором, обусловливающим суицидальные действия. Более важную роль играет существующий с младенчества и позднее взаимодействующий с патологией детей раннего возраста недостаток, а именно, недостаточный вклад любви в образ своего младенческого тела на первом и втором году жизни (Hoffer, 1950).

Обычно к середине первого года жизни младенцы уже имеют достаточно опыта переживания приятного чувства телесного благополучия, чтобы они могли начать создавать первичную идею ограниченного телесного «Я», ощущение комфорта которого они хотят сохранить. Они не кусают себя, бурно протестуют, когда им причиняют боль, ищут и принимают комфорт и приветствуют возвращение телесного благополучия. Короче говоря, они любят свое тело и хотят, чтобы оно оставалось источником приятных ощущений. В течение последующих лет ранней жизни происходит дифференциация внутренних образов «Я» и матери и образ телесного «Я» постепенно дополняется всеми частями тела. Собственные приятные телесные ощущения ребенка наряду с материнским заботливым уходом, ее защитой от вредоносных факторов и облегчением боли помогают ребенку полюбить свое тело, укрепляет подобное отношение и создает стойкий барьер против самоповреждений.

Наблюдая за детьми раннего возраста, часто можно заметить, что дети все еще борются за этот шаг в развитии; например, когда они отталкивают предложенную матерью пищу, пачкают штанишки или дерзко выбегают на улицу, чтобы обидеть и рассердить ее. Этим поведением они демонстрирует недостаточность дифференциации от матери, которая необходима для понимания, что себе они причиняют больше вреда, чем ей, и что их веселье от вовлечения ее в забавное перетягивание каната перевешивает удовольствие от проявления снисходительности к самим себе. Мать может способствовать прогрессу в развитии, обращая ребенка к реальности и не поддаваясь на его провокации, или, наоборот, продлевать и поддерживать его инфантильные удовольствия, реагируя на поведение ребенка на его уровне.

В некоторых случаях дети не могут завершить эти важнейшие этапы развития. Это может быть обусловлено физическим страданием из-за заболевания или болезненных лечебных процедур, которые мать не смогла в достаточной мере облегчить, или неадекватным обращением с ребенком, например, удовлетворением его потребностей таким способом, который не дает позитивного эмоционального подкрепления, отсутствием утешения во время телесного стресса или защиты от физического вреда. Когда родители действительно причиняют ребенку телесную боль, проявляя грубость во время гигиенических мероприятий, выказывая ребенку свой гнев, возмущение или применяя к нему наказания, то такой ребенок не может сформировать должную любовь к своему телу. У этих детей возникает идентификация с проявляемой родителями телесной грубостью, они могут даже начать испытывать удовольствие от боли и неудобств, стремиться к ним в поисках патологического удовлетворения, вместо того, чтобы избегать подобного опыта или протестовать против применения к ним грубости. Ранние признаки подобного развития проявляются в отсутствии жалоб на боль, в отказе от поиска помощи и комфорта, в задержке формирования навыков избегания обычных опасностей, в повторных физических травмах, в склонности к несчастным случаям, в «привычных» навыках самоистязания, таких как насильственные удары головой, царапание себя до крови, выдергивание у себя волос, травмирующие мастурбационные действия, а также в провокациях физического нападения и наказания.

Недоразвитие у детей защитной телесной любви к себе сопровождается также запаздыванием в дифференциации «Я» от объекта. Поэтому когда их обычная и/или сексуализированная агрессия направляется против них самих, она может также являться агрессией против родительских фигур, актом отмщения или взволнованным, грубым взаимодействием с ними. Чем более шаткой и неадекватной является самая ранняя любовная инвестиция в тело, тем большей склонностью к самоповреждениям и суицидальным действиям отличаются пациенты, независимо от наличия патологических наслоений, относящихся к более поздним стадиям развития. Это касается не только активных самоповреждений, но и пассивной неспособности заботиться о себе, которая также может представлять угрозу для жизни.

У всех моих пациентов отмечалось существенное взаимовлияние раннего развития любви к своему телу и постоянного стремления защитить его. Их психологический, в отличие от физиологического, болевой барьер был недостаточным для самосохранения и в случае стресса не защищал их от нанесения самоповреждений, когда более поздние импульсы и конфликты подталкивали их к подобным действиям. Эта уязвимая структура их личности несла в себе острую суицидальную опасность, если на ранних стадиях развития сочеталась с интенсивными садомазохистскими тенденциями, недостаточностью дифференциации «Я» и объекта и неадекватной интеграцией агрессии, а позже усугублялась подростковым усилением импульсов, конфликтами, связанными с достижением эмоциональной независимости, а также внешними стрессовыми ситуациями, перегружавшими и без того ограниченные способности к преодолению трудностей и/или провоцировавшими уже имеющуюся патологию. Эти факторы могут присутствовать при различных непсихотических расстройствах личности. Они могут сопровождать депрессивную реакцию, а могут и обходиться без нее. Степень их внедренности в личностную структуру определяет суицидальный риск у детей и подростков, страдающих депрессией.

Когда же депрессия или другое расстройство развивается у пациента в контексте такой ранней патологии, задача психотерапии чрезвычайно усложняется и, в лучшем случае, может ставить перед собой лишь на ограниченные цели. Напротив, депрессивные пациенты, у которых отклонения на описанных ранее уровнях развития отсутствуют или являются незначительными, часто способны использовать психотерапию, помогающую им раскрывать неосознаваемое содержание психики и управлять им.

В целях большей ясности изложения я выражала свои мысли сжато и категорично. Это может ввести читателя в заблуждение, поскольку в действительности материал является весьма сложным, изобилующим индивидуальными вариантами. Таким образом, эти выводы предварительны, и возможно, должны быть изменены в свете дальнейших клинических исследований.

ЛИТЕРАТУРА

Anthony J., Scott P. (1960). Manic-depressive psychosis in childhood // J. Child Psychol Psychiatry. V. 1. P. 53–72.

Bibring E. (1953). The mechanism of depression // P. Greenacre (Ed.). Affective Disorders. N. Y.: Int. Univ. Press. P. 13–48.

Freud A. (1965). Normality and Pathology in Childhood. N. Y.: Int. Univ. Press.

Freud A. (1970). The symptomatology of childhood: A preliminary attempt at classification // Psychoanal. Study Child. V. 25. P. 19–44.

Freud A. (1977). Fears, anxieties and phobic phenomena. Psychoanal. Study Child. V. 32. P. 85–90.

Freud S. (1953). Three Essays on the Theory of Sexuality (1905) // The Complete Psychological Works of Sigmund Freud, standard ed. London: Hogarth Press. V. 7. P. 125–243.

Furman E. (1974a). A Child’s Parent Dies. New Haven: Yale Univ. Press.

Furman E. (1974b). Observations on depression and apathy // E. Furman (Ed.). A Child’s Parent Dies. New Haven: Yale Univ. Press. P. 184–197.

Furman E. (1975). Some aspects of a young boy’s masturbation conflict // I. M. Marcus, J. J. Francis (Eds). Masturbation from Infancy to Senescence. N. Y.: International Univ. Press. P. 185–204.

Furman E. (1981). Helping children cope with dying // Archives Foundation Thanatology. V. 9. P. 3.

Hoffer W. (1950). Development of the body ego // Psychoanal. Study Child. V. 5. P. 18–23.

Katan A. (1946). Experience with enuretics // Psychoanal. Study Child. V. 2. P. 241–256.

Sandier J., Joffe W. G. (1965). Notes on childhood depression // Int. J. Psychoanal. V. 46. P. 88–96.

Toolan J. M. (1962). Depression in children and adolescents // Am. J. Orthopsychiatry. V. 32. P. 404–415.

26. Суицидальные попытки у подростков последовательность самоубийства

Джек Новик

АВТОБИОГРАФИЧЕСКАЯ СПРАВКА

«Мой первый контакт с самоубийством носил абстрактно-философский характер и был связан с авангардистской атмосферой кофеен Монреаля, где я получил степень бакалавра в области литературы в университете Макгилл в 1955 году. Это романтизированное представление о самоубийстве как экзистенциальном выборе, вызове буржуазной морали и официальной религии сохранился у меня и в период пребывания в Нью-Йорке, где в местном университете я изучал клиническую психологию, а в баре «Кедр» обсуждал проблемы жизни и смерти с поэтами и художниками Черной Горы. Самоубийство приобрело для меня черты реальности и утратило в моем представлении романтический, бунтарский дух после нескольких лет пребывания в Лондоне, где я проходил подготовку как детский психоаналитик в центре Анны Фрейд и как детский и взрослый психоаналитик в Британском психоаналитическом институте, У многих моих пациентов, которых я вел во время этого периода обучения, отмечались суицидальные тенденции. Мой начальный клинический опыт существенно расширился на протяжении следующих 8 лет работы в консультативном центре Брент (амбулаторной службе для подростков) и Центре исследования подростков, где я участвовал в аналитической научной программе исследования самоубийств подростков.

Оба центра были созданы и возглавлялись Моисеем и Эгле Лауферами, и я хотел бы выразить этим преданным своему делу психоаналитикам благодарность за сотрудничество. Данная статья основана на результатах исследований, проведенных мною в центре Брент.

В 1977 году я вернулся в США и стал главным психологом и адьюнкт-профессором детской психиатрической больницы при кафедре психиатрии медицинского факультета Университета штата Мичиган. Я также являлся супервизором Мичиганского психоаналитического института и обучающим психоаналитиком и супервизором Нью-Йоркского фрейдовского общества. Как клинициста и ученого меня продолжала интересовать проблема самоубийства.

Совместно с Керри Келли Новик я исследовал некоторые формы аутоагрессивного поведения детей, подростков и взрослых. Мы полагаем, что суицид и депрессия возникают в контексте основной фантазии, характерной для садомазохистской патологии – идеи всемогущества».

Novick Jack (1984). Attempted Suicide in Adolescence: The Suicide Sequence // Howard Sudak, Amasa B. Ford, Norman B. Rushforth (Eds). Suicide in the Young. Boston: John Wright / PSG Inc. P. 115–137.

КОММЕНТАРИЙ

Опыт лечения семи подростков, совершивших опасные суицидальные попытки, позволил Новик описать закономерную динамику синдрома. В каждом случае ядром психопатологических нарушений являлась неспособность подростка осуществить отделение от матери, поэтому болезненные попытки справиться с проблемами развития приводили к самоубийству.

Исследования Новик помогают лучше понять не только подростков, столкнувшихся с подобными проблемами. Их результаты можно применить и к пациентам 20–30 лет с хроническим суицидальным расстройством характера, один из аспектов которого состоит в попытке возложения на психоаналитика ответственности за свою жизнь.

Новик выражает свою искреннюю благодарность коллегам из Центра исследований подростковых кризисов в Лондоне.

* * *

Настоящая глава представляет собой отчет о психоаналитическом исследовании семи подростков, каждый из которых совершил по крайней мере одну серьезную суицидальную попытку; сделанные выводы подкрепляет аналитический материал, полученный еще от одной суицидальной пациентки.

Результаты исследования дают основания утверждать, что в подростковом возрасте суицидальная попытка является не импульсивным действием, а конечной стадией патологической регрессии. У каждого из пациентов попытка самоубийства совершалась в контексте серьезных и длительных нарушений; долгое время их беспокоила депрессия, переживания собственной «ненормальности» и мысли о самоубийстве. Во всех случаях регрессия начиналась с неудачной попытки сепарации от матери. Соответствовавшие возрасту сексуальные импульсы подростки переживали как враждебную сепарацию и садистический эдипов триумф. Последующие события приводили к регрессивному усилению садомазохистской связи с матерью и переносу опыта отвержения и гнева на другого человека. После этого смещения чувство вины переставало являться сдерживающим фактором и суицидальный план приводился в исполнение. В момент попытки суицида все подростки отрицали реальность смерти и думали о самоубийстве как о позитивном и смелом поступке, влекущим за собой ряд благоприятных последствий. Обсуждается важность выделения элементов последовательности самоубийства при лечении суицидальных подростков.

Вскоре после восемнадцатилетия Мэри съехала на автомобиле с высокой насыпи. Машина разбилась вдребезги, а девушка получила серьезные внутренние повреждения и едва не умерла. Придя в себя после операции, она сообщила психиатру, что хотела покончить собой. Я встретился с Мэри и ее родителями вскоре после ее выписки из больницы. Перед началом беседы ее мать сказала: «Я отказываюсь чувствовать себя виноватой» – и почти все время, как и Мэри, молчала. Говорил в основном отец, высокий и сухощавый мужчина, а женщины лишь согласно кивали, когда я смотрел на них для получения комментариев сказанному. Попытку самоубийства семья называла «аварией», видимо, считая ее импульсивным, бунтарским поступком, требующим соответствующего наказания во избежание повторения. Родители настаивали на том, что новую машину Мэри должна купить на свою стипендию. По их мнению, это помогло бы ей осознать недопустимость подобных действий.

Мэри – второй ребенок в семье, ее брат на три года старше. Он всегда был бунтарем, конфликтовал с родителями и неважно учился в школе, а Мэри отличалась целеустремленностью, примерным поведением и хорошо успевала в школе. У нее было много друзей, она участвовала в школьных соревнованиях и, в общем, была хорошо приспособленным к жизни и вполне счастливым человеком. Ее ждал успех в выбранной профессии и достаточно стабильное будущее. По словам родителей, их очень удивил ее поступок. Он совсем не соответствовал ее характеру, и они не видели для него никакой причины. Даже при встрече со мной наедине Мэри почти ничего не добавила для понимания своей серьезной суицидальной попытки. Она утверждала, что не имеет понятия, почему она так поступила, просто вела машину и внезапно почувствовала, что ей лучше умереть. На работе у нее случился конфликт с начальницей, и Мэри сочла ее критику несправедливой. Но при этом ей также казалось, что она работает недостаточно добросовестно. Психиатр, направивший ее ко мне, исключил диагноз психоза или эндогенной депрессии, что совпало с моей оценкой и заключением специалиста, приглашенного для внешней консультации, в частности, по поводу злоупотребления наркотиками. Итак, почему она совершила серьезную попытку самоубийства? Какова вероятность повторных попыток? Какое лечение является предпочтительным?

Когда я порекомендовал курс психоанализа с частотой четыре встречи в неделю, отец Мэри вернулся к первому психиатру, чтобы спросить: «Этот Новик, что, сумасшедший? Разве психоанализ еще используют?». Если не принимать во внимание личное критическое отношение отца, с которым мы тогда же разобрались, его вопрос был справедливым. Обычно психоанализ не применяют для подростков и почти никогда – в отношении молодых суицидентов.

Литература, посвященная завершенному суициду и попыткам самоубийства, достаточно обширна. По замечанию Бэчлера, «По всей видимости, суицид является наиболее настойчиво изучаемым аспектом человеческого поведения». Однако кроме эпидемиологических данных о завершенных самоубийствах и суицидальных попытках, которые подчеркивают постоянно возрастающую серьезность этой проблемы, многочисленные источники содержат мало полезного для клинициста (Haim, 1974; Otto, 1962; Perzel, Riddle, 1981). Учитывая специфику темы, понятно, что лишь немногие исследования опираются на клинический материал. Даже работы о подростковых суицидальных попытках почти всегда основаны на демографических данных и собеседованиях после попытки, и довольно редко – на клиническом материале, полученном в результате кратковременного терапевтического вмешательства. Исследования Харри (Hurry, 1979) и Кернберга (Kernberg, 1974) являются известным исключением из скудной клинической литературы по этой теме. Ценность психоанализа как метода исследования часто ставилась под сомнение другими специалистами, и в последнее время его значимость очень строго проверяется самими психоаналитиками. Мы не станем углубляться в обсуждение таких интригующих и дискуссионных вопросов как: естественнонаучный или гуманитарный подход, поиск смысла (герменевтика) или выявление общих научных законов, номотетический подход против идеографического, нарратив против исторической правды, и т. п. В данной работе будут изложены результаты исследования попыток самоубийства у подростков, проведенного аналитиками, использовавшими психоанализ с частотой пять сессий в неделю в качестве как метода лечения, так и метода изучения. Полученный от Мэри материал использован для иллюстрации и лучшего представления полученных результатов. (Мэри – это псевдоним девушки, проходившей курс психоанализа во время ее обучения в одном из английских университетов. Мне хотелось бы поблагодарить Мэри за разрешение использовать материалы первых трех лет нашей совместной работы.)

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Прошло уже почти десять лет с тех пор, как я с моими коллегами начал подводить итоги исследовательского проекта, основанного на психоанализе подростков, совершивших суицидальные попытки. Отчет, написанный в 1976 году, полностью еще не опубликован, но краткие выдержки, выводы и ссылки на это исследование уже появились в литературе (Hurry, 1977; Friedman, Glasser, Laufer et al., 1972; Hurry, 1978; Novick, 1980). Подросткам, не страдавшим психотическими расстройствами и совершившим опасные для жизни попытки самоубийства, предлагался оплачиваемый медицинским центром психоанализ с частотой пять встреч в неделю. Из выборки были исключены те, кто только угрожал покончить с собой, суициденты, которым не потребовалось медицинское вмешательство для спасения жизни, а также случаи, когда психическое заболевание не позволяло судить об истинных намерениях суицидента.

Выборка состояла из семи подростков – трех девушек и четырех юношей в возрасте 14–19 лет. По каждому пациенту аналитик составлял подробный еженедельный отчет. Эти отчеты передавались другим членам группы, которые встречались раз в неделю на два часа для обсуждения каждого пациента и выработки единого концептуального и методического подхода к проблеме. Мы начали с того, что попытки самоубийства у подростков всегда являются признаком серьезной патологии. Многие люди склонны романтизировать самоубийство, считать его выражением свободной воли. Во Франции некоторое время одной из самых популярных книг считался сборник с описанием различных способов самоубийства. A. Альварес (Alvarez, 1971) отмечает, что отношение к суициду изменяется с течением жизни, и наиболее притягательным он является для молодых людей и творческих натур. Однако в наших более ранних исследованиях подростков, обратившихся за амбулаторной психологической помощью (Hurry, Novick, Laufer, 1976), мы с коллегами пришли к другому заключению. Выяснилось, что у подростков, совершивших серьезные попытки самоубийства, отмечалось больше симптомов текущих психических расстройств, большая частота психических нарушений в детстве и более частые случаи психопатологии у их родителей по сравнению с подростками без суицидальных тенденций, обращавшимися за психологической помощью. Позднее в аналитическом проекте, посвященном попыткам самоубийства, мы обнаружили аналогичную закономерность: все семь пациентов нашей выборки с детства страдали серьезными психическими нарушениями.

То же можно сказать и о случае Мэри. К концу первого года нашего общения она посещала колледж, но, помимо учебы, не занималась ничем. Она жила дома и во всем полностью зависела от матери: от посещения магазинов до услуг прачечной. Мэри отвергала любые предложения дружбы и все вечера и выходные проводила в своей комнате. Когда у нее не было занятий в колледже, она допоздна переставляя мебель или часами решала, на какую сторону письменного стола положить карандаши. За обеденным столом она в основном молчала, почти не общалась с отцом и отвечала лишь на прямые вопросы. В 19 лет она была полностью развитой в сексуальном отношении, но всегда носила комбинезоны, кеды и широкие трикотажные рубашки, коротко стриглась и была похожа на парня. Ее закрепощенность и странный внешний вид были отчетливыми признаками внутренних проблем, и меня постоянно тревожила вероятность того, что она может покончить с собой или быть госпитализирована с психотическим расстройством в больницу.

Тем не менее на этом этапе лечения под давлением матери отец сказал Мэри, что они очень довольны ее прогрессу и считают ее теперь «нормальной девушкой». Поэтому, возможно, ей стоит прекратить посещать психоаналитика или по крайней мере сократить частоту сеансов. Родители Мэри были интеллигентными людьми, закончившими колледж, хорошими специалистами. Но, как известно, механизмы психологической защиты не имеют отношения к уровню интеллекта или принадлежности к социальному классу. Характерной чертой этой семьи было отрицание явной патологии, но в фокусе внимания аналитика находилось мнение Мэри: только ей одной известно, что она не является «нормальным ребенком из нормальной семьи». Однако если бы она рассказала кому-либо о своей и материнской патологии в прошлом и настоящем, это имело бы ужасные последствия. Рискованно основывать вывод о патологии родителя на выборочных, возможно, искаженных воспоминаниях и проекциях пациента, но скорее всего Мэри была недалека от истины, называя свою мать «странной». Еще при первой встрече с родителями мне бросились в глаза плохо скрываемая враждебность матери к дочери и ее выраженная обсессивность. С годами семья полностью подчинились ее патологической заботе о чистоте и безопасности.

Однако более всего меня поражала неспособность матери сохранять спокойствие даже при малейшем признаке антипатии. Озабоченная непрекращающейся борьбой со своей враждебностью и защитой от враждебности других людей, она, казалось, была совсем не в курсе потребностей дочери. Это проявлялось в ее прошлом и настоящем поведении, а также в идентификации Мэри с невнимательной, неотзывчивой и бесчувственной матерью. Она сказала мне, что всегда считала себя кем-то бесполым – ни мужчиной, ни женщиной. Хотя трудности с сексуально-ролевой идентичностью, включая серьезные, скорее всего психогенные нарушения менструального цикла, проявились только во время полового созревания, проблема идентичности у Мэри, несомненно, была более базальной. Как выяснилось в ходе анализа, ее выбор проходил не между мужским и женским началом, а между жизнью и смертью. Бесполость относилась не к половой роли, а к существованию. Неоднократно во время лечения она реагировала на стресс «выключением, застыванием, словно превращением в зомби». Эту реакцию мы решили называть «маленьким самоубийством», и, по словам Мэри, у нее с детства отмечались длительные периоды, когда она действовала, как робот, и ничего не чувствовала. «Когда я отключаюсь, я уже словно не здесь», – отмечала она. В детских воспоминаниях Мэри неизменно прослеживается проблема – неспособность переживания радости и поддержания чувства удовольствия при достижении успеха. У нее отмечалось то, что Кристал (Krystal, 1978) называет «ангедонией», а мы именуем реакцией «Подумаешь, большое дело!»). Например, из-за панической боязни неудачи Мэри отличалась повышенной энергичностью в работе. Получив хорошую оценку, она чувствовала временное облегчение, затем говорила себе «Подумаешь, большое дело!» и забывала о своем достижении. Ее неспособность допускать и переживать аффект, а также ощущение себя «роботом» и «зомби» являются типичными симптомами посттравматической реакции. Они навели меня на мысль о какой-то травме, перенесенной Мэри в детстве.

ФОКУСНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Необязательно применять психоанализ, чтобы убедиться в том, что попытка суицида является признаком нарушения нормального развития подростка и возникает в контексте серьезной давней психической травмы. Это обстоятельство демонстрировал как случай Мэри, так и истории других подростков, принимавших участие в исследовании. Но каким бы важным ни являлось это открытие, психоаналитический проект должен был предоставить нам больше информации о попытках самоубийства в юношестве. Главным препятствием, общим для всех психоаналитических исследовательских проектов, стал огромный объем материала, накапливающегося во время работы аналитика с пациентом. В качестве способа обработки больших объемов данных мы разработали новый метод, который назвали «фокусным исследованием». Еженедельные отчеты по каждому пациенту содержали множество упоминаний о самоубийствах. Большинство из них относилось к недавней попытке, частично это были угрозы или планы будущего суицида, отчасти – рассуждения о природе смерти. Высказывания, касавшиеся самоубийства, выписывались из еженедельного отчета, каждый на отдельный лист бумаги. Их частота была различной, и фокусное исследование являлось попыткой изучения и содержания, и контекста, в котором возникали суицидальные мысли. В качестве примера приведем высказывания, произвольно выбранные из бесед с каждым из семи пациентов: