Текст книги "Антология суицидологии. Основные статьи зарубежных ученых. 1912–1993"

Не следует забывать, что речь идет о психотерапии лиц с серьезными суицидальными тенденциями, а не людей с низкой или умеренной летальностью. Имея это в виду и принимая во внимание четыре психологических компонента суицидального состояния психики (повышенная враждебность, сильное расстройство, существенное сужение интеллектуального фокуса и мысли о прекращении своего существования как способе решения проблем), можно составить относительно простую формулу лечения, при которой внимание обращено на два из четырех упомянутых компонентов, а именно сужение и расстройство. Проще говоря, способ спасения человека с высоким суицидальным риском состоит в уменьшении степени его интеллектуального сужения, то есть в расширении диапазона возможных мыслей и фантазий (от двух дихотомических вариантов выбора – только определенный исход ситуации или смерть, – до по меньшей мере трех или более неидеальных, но все же возможных способов ее разрешения), и, что еще важнее и без чего попытка уменьшить сужение неминуемо потерпит крах, – в снижении степени расстройства.

Каким образом психотерапевт уменьшает расстройство человека с высокой суицидальностью? Ответ: предпринимая что угодно и практически все возможное для угождения инфантильным особенностям его характера, потребностям зависимости, ощущениям психологического давления и тщетности усилий, чувствам безнадежности и беспомощности, которые переживает этот человек. К помощи человеку с высокой летальностью следует привлечь других; организовать вокруг него деятельность; осуществить то, чего он хочет добиться, а при невозможности всего этого по крайней мере двигаться в направлении желаемого, к замещающим целям, близким к недостижимым. Помните, что нередко выбор жизни является одной из многих достаточно малопривлекательных альтернатив (и доброжелательно, но в пророческом тоне напомните об этом факте пациенту). Ключом к продолжению функционирования, проявлению мудрости и сохранению самой жизни часто является выбор наименее неприятной из практически доступных альтернатив.

Если смотреть в корень, то общий принцип гласит: для снижения летальности следует ухватиться за расстройство и, предпринимая все возможное, всеми силами тянуть его уровень вниз – эти действия должны привести к снижению действующего уровня летальности. Затем, когда будут устранены серьезные суицидальные тенденции, можно будет использовать методы обычной психотерапии (которые не являются темой настоящей главы).

Для выяснения, каким образом можно помочь суициденту, полезнее всего рассматривать любое суицидальное действие, независимо от его летальности, как попытку человека прекратить невыносимое страдание или нестерпимую боль, «сделав хотя бы что-то». Подобное понимание обычно приводит к выбору правильного способа лечения. Для спасения жизни человека психотерапевту нужно «что-то сделать». В это «что-то» входит обсуждение информации об особенностях переживаемого человеком трудного периода жизни, доведение этой информации до сведения других людей, чтобы она не превратилась в фатальный секрет, переговоры с самим человеком и другими лицами, готовыми оказать помощь, обращение к близким с просьбой проявить внимание и участие, показать свой интерес и отзывчивость и, если возможно, искреннюю заботу.

В завершение я приведу клинический пример, на самом деле составленный на основе нескольких случаев из моей работы с пациентами, относящимися к группе высокого риска суицида.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Молодая женщина, 20 с небольшим лет, медицинская сестра, работавшая в моей больнице, умоляла меня осмотреть свою младшую сестру – девушку-подростка, по ее мнению, серьезно помышлявшую о самоубийстве. Привлекательная девушка, вся в слезах, взволнованно, но вполне связно сообщила (будучи наедине со мной в кабинете), что, будучи незамужней, забеременела и решила покончить с собой. Она показала мне маленький автоматический пистолет, лежавший в сумочке. Она испытывала смертельный стыд по поводу беременности, сочетавшийся со столь сильной яростью и виной, что она просто «не могла вынести такой жизни». Самоубийство являлось для нее единственной альтернативой, и выстрел из пистолета был единственным способом его совершения. Ей либо следовало снова стать небеременной, либо умереть.

Я сделал несколько вещей. Во-первых, я взял лист бумаги и, чтобы «расширить ее шоры», стал предлагать и записывать следующие альтернативы: «Ну, давайте, посмотрим. Вы могли бы сделать аборт здесь, в этом городе» («Я не могу»). Очень важно обсуждать в психотерапии точную формулировку высказанного пациентом желания: «не могу», «не хочу», «не буду», «никогда», «всегда», «только так, и не иначе».

«Вы могли бы уехать, чтобы сделать аборт в другом месте» («Этого я тоже не могу сделать»). «Вы могли бы доносить беременность, родить ребенка и оставить его у себя» («Нет, не могу»). «Вы могли бы родить ребенка и передать его для усыновления» («Я не могу сделать этого»). «Вы могли бы связаться с тем молодым человеком» («И этого я не могу»). «Вы могли бы обратиться за помощью к родителям» («Я не могу сделать это!»). И, наконец, «Возможность совершить самоубийство остается с вами в любое время, но зачем обязательно сегодня?» (Молчание). «Теперь позвольте мне сначала взять пистолет, а затем посмотрим на наш список и оценим эти решения, чтобы увидеть, каковы их преимущества, неудобства и последствия, помня, что ни одно из них не может быть безупречным».

Само по себе составление списка и мой профессиональный неназидательный и объективный подход оказали на нее успокаивающее воздействие. Через четверть часа летальность стала снижаться. Она действительно расположила по порядку предложенные варианты, выражая по поводу каждого свое несогласие. Однако самым важным оказалось то обстоятельство, что самоубийство, включенное мной в этот абсолютно реалистичный список, теперь по предпочтительности оказалось только на третьем месте, а не на первом или втором, как раньше.

Неохотно, но она признала реальную возможность беседы с отцом будущего ребенка. Они никогда не обсуждали эту «тему», он вообще ничего об этом не знал. Однако осуществлению задуманного мешало важное препятствие: он жил в другом городе, почти на противоположном конце страны, поэтому для беседы был необходим (что пациентке казалось весьма сложной задачей) междугородний телефонный звонок. Потребовалось всего нескольких секунд, чтобы узнать в справочной службе код города и номер его телефона, а затем ей – конечно, с некоторым трепетом и сомнением – осталось только набрать номер (за счет университета) и при моей молчаливой поддержке поговорить с ним напрямую.

Речь не о том, каким образом эта ситуация разрешилась на практике без избыточного числа глубинных или поверхностных интерпретаций того, почему она позволила себе забеременеть, анализа других аспектов ее отношений с мужчинами и т. д. Важным является успешное разрешение насущной задачи – снижения уровня летальности.

В целом любое суицидальное состояние характеризуется преходящим течением, постоянной амбивалентностью пациента и имеет двойственную природу. Я рекомендовал бы психиатрам и другим работникам здравоохранения не придавать особого значения, вероятно, благонамеренным, но слишком назойливым и наивным утверждениям о «праве» человека на самоубийство – праве, в котором на деле ему отказать просто невозможно – словно суицидент является законченным отшельником, однозначно настроенным на самоубийство.

Следует остановиться на некоторых отличительных особенностях работы с пациентом, обнаруживающим высокую летальность. Некоторые из этих специальных терапевтических стратагем или установок на пациентов с высокой степенью летальности учитывают переходные, амбивалентные и двойственные аспекты, характерные практически для всех самоубийств.

1. Постоянная, предпочтительно ежедневная оценка уровня летальности пациента.

2. Активное предложение социальной помощи; готовность непосредственно участвовать в решении реальных проблем пациента; практические советы (а не увещевания) пациенту; активное отстаивание решения в пользу жизни. Речь идет о дружеской поддержке и заботе.

3. Использование общественных ресурсов, включая место работы пациента, организаций ветеранов (если пациент относится к этой категории лиц), социальных и психиатрических служб.

4. Консультирование. В профессиональной работе психотерапевта трудно найти пример другой такой ситуации, когда консультация коллеги выла бы столь же важна, как при работе с пациентом с сильными суицидальными тенденциями. В число обсуждаемых вопросов входят: используемые методики терапии, переживаемые терапевтом чувства фрустрации, беспомощности и даже гнева, его реакции контрпереноса, показания к госпитализации пациента и т. п.

5. Госпитализация. Она всегда является трудным моментом в лечении суицидента, но из-за этого ее не следует избегать. Очевидно, что главным здесь является высокая степень внимания со стороны врачей, медицинских сестер и санитаров. Столлер, описывая одного своего наблюдавшегося долгое время пациента, отмечает: «…существовал еще ряд факторов, без которых терапия могла оказаться неэффективной. Во-первых, больница. Жизнь пациента вряд ли удалось бы спасти, если бы она в нужное время не оказалась доступной и если бы несколько ее работников не знали бы лично меня и пациента» (Stoller, 1973).

6. Перенос. Как ни в какой иной ситуации успешное лечение пациента с высоким уровнем суицидальности зависит от переноса. Терапевт может проявлять свою активность и личное участие, увеличивать частоту сеансов, использовать «магию» уникальности отношений между ним и пациентом, в какой-то степени «приоткрываться» для пациента, «переливать» ему свои (реалистические) надежды и ободрения. Выражаясь фигурально, я верю, что Эрос может творить чудеса в борьбе с Танатосом.

7. Привлечение других значимых лиц. Самоубийство чаще всего является чрезвычайно заряженным диадическим кризисом. Из этого следует, что терапевт в отличие от своей обычной практики, когда он имеет дело только с пациентом (и даже изолирует его иногда от супруга, любовника, родителей, взрослых детей), должен подумать о целесообразности непосредственной работы со значимыми для пациента людьми. Например, если пациент женат, важно встретиться с его супругой. Следует оценить, является ли она суицидогенной; следует ли им расстаться; существуют ли между ними недоразумения, которые могут быть разрешены с помощью терапевта; озабочена ли жена состоянием мужа и можно ли ее использовать как своего помощника. То же самое относится к гомосексуальным партнерам, родителям и другим близким пациента. Речь не идет о том, что с ними следует встречаться так же часто, как с пациентом, а о том, что реальные, значимые в его жизни люди должны быть непосредственно вовлечены в ситуацию лечения, и терапевту по меньшей мере следует оценить их роль как помощников или как препятствий для лечебного процесса.

8. Аккуратная модификация обычных канонов конфиденциальности. Конечно, это болезненный и сложный момент, но терапевту не следует становиться на сторону смерти. Во время сеансов терапии к высказываниям пациента, содержащим открытые суицидальные (или гомицидные) планы, естественно, нельзя относиться как к «секрету», сохраняемому двумя злоумышленниками. В описанном мной случае пациентка открыла сумочку и показала небольшой автоматический пистолет, сказав, что собирается покончить с собой в тот же день. Напрашиваются две возможные интерпретации ее поступка: она отчетливо хотела, чтобы я отнял у нее оружие, или же она угрожала им. Так или иначе я сказал ей, что она не может уйти из моего кабинета с пистолетом, и предложил отдать мне сумочку. Она возразила, сказав, что я нарушаю основное правило психотерапии, а именно ее право сказать мне все, что угодно. Я ответил, что «все, что угодно» не включает совершение самоубийства, и что она должна понять, что я не могу стать соучастником в подобном предприятии. С минуту она выглядела возмущенной, но затем испытала облегчение и сама отдала мне пистолет. Необходимо «разряжать» потенциально летальную ситуацию. Если бы я оставил ей заряженное оружие, она восприняла бы это как скрытую инструкцию. 9. Ограничение текущей практики малым числом пациентов с высоким уровнем летальности. Можно одновременно заниматься довольно большим числом пациентов с умеренным и низким уровнем летальности, однако для большинства терапевтов работа с одним или двумя пациентами с высокой летальностью в одно время является пределом человеческих возможностей. Эти пациенты требуют большого количества психической энергии, и терапевту следует беречь силы для эффективной психотерапии.

В терапевтической работе с пациентами, обнаруживающими высокую степень суицидальности, используются цели кризисной интервенции, которые состоят не в изменении всей структуры личности пациента или его излечении от всех невротических симптомов, а просто в сохранении его или ее жизни.

Это sine qua поп, непременное условие, без которого не способен функционировать ни один человек и любая психотерапия теряет свой смысл.

ЛИТЕРАТУРА

Stoller Robert J. (1973). Splitting. N. Y.: Quadrangle Books.

22. Психотерапия и самоубийство

Герберт Хендин

БИОГРАФИЧЕСКАЯ СПРАВКА

Тридцать статей Хендина и пять из восьми его монографий (в том числе недавно опубликованная книга «Самоубийство в Америке») посвящены проблеме суицида. Его профессиональная деятельность отмечена многочисленными премиями и наградами, включая специальную премию Американско-Скандинавского фонда за исследование самоубийств в странах Скандинавии и премию Луиса Даблина, присуждаемую Американской ассоциацией суицидологии «за выдающийся вклад в понимание проблемы самоубийства».

Герберт Хендин – профессор психиатрии Медицинского колледжа Нью-Йорка; он был первым президентом и впоследствии – исполнительным директором Американского суицидологического фонда – организации, помогающей проведению научных разработок, образовательных и лечебных программ в этой сфере. Недавно он завершил исследование, посвященное ассистированному суициду и эвтаназии в США и Нидерландах. Его результаты опубликованы в журнале «Вопросы права и медицины» (1994, июль), а также в книге «Врачи, пациенты и последнее исцеление».

Hendin Herbert (1981). Psychotherapy and Suicide // American Journal of Psychotherapy; Menninger К. А. (1933) Psychoanalytic aspects of suicide // Int. J. Psycho-Anal. V. 14. P. 376–390. V. 35. P. 469–480.

КОММЕНТАРИЙ

Хендин выделяет и обсуждает склонность суицидентов возлагать ответственность за свою жизнь и смерть на других и демонстрирует способы, с помощью которых можно с этим справиться в ходе психотерапии. Нередко суициденты заставляют неосторожных терапевтов играть в русскую рулетку и ставят их в тупик своим амбивалентным отношением к жизни и смерти (см. главу 9 этого издания). Бессознательное ожидание собственного всемогущества и уязвимость контрперено-са подталкивают некоторых терапевтов к неоднократному участию в операциях по спасению, которые в итоге способствуют совершению самоубийства, поскольку со временем суицидальная активность пациентов усиливается. Попытки усилить контроль за поведением пациента оказываются недостаточными и в случае их неразумного применения могут даже повышать риск самоубийства.

* * *

Лечение суицидентов может быть успешным, если психотерапевт не сводит терапию только к организации и контролю жизни пациентов, а старается понять, каким образом пациент использует свою предполагаемую смерть как часть своей адаптации, а также если ему удается избежать специфических ловушек контрпереноса. Эти положения иллюстрируют приведенные истории болезни.

Читая статьи о лечении лиц с суицидальными тенденциями, вышедшие за последние тридцать лет, невольно поражаешься тому, как часто слово «руководство» используется в качестве синонима слова «терапия». Обычно эти статьи представляют собой руководства, содержащие советы, как терапевту перехитрить потенциального самоубийцу. Например, они содержат такие практические рекомендации: «Постарайтесь добиться, чтобы из дома суицидента убрали сильнодействующие медикаменты и огнестрельное оружие»; «Тщательно контролируйте выписку рецептов на сильнодействующие лекарства»; «Рекомендуйте семье проявлять бдительность» и т. д. (Miniz, 1961, 1966, 1977; Shein, Stone, 1969a, b, 1968).

Подобные меры предосторожности и предупреждения кажутся целесообразными, но на практике они отражают такие установки и подходы в отношении лиц с суицидальными тенденциями, которые нередко делают терапию неэффективной. Поскольку многие суициденты сами озабочены управлением и контролем, то терапия может превратиться в состязание пациента, который обычно достает нужные ему препараты, и терапевта, уверяющего себя, что принял все возможные меры предосторожности. Эти предосторожности и попытки контроля могут усилить один из наиболее опасных аспектов суицидальности, а именно, склонность возлагать на других ответственность за свою жизнь.

Описанные в большинстве статей подходы к терапии обычно основаны на подобных попытках манипулирования. В одной широко рекомендованной работе терапевту предлагается поддерживать в пациенте веру, что его нынешнее настроение пройдет; укреплять ее историями о людях, которые чувствовали себя сходным образом и поправились; говорить, что реальное суицидальное поведение станет помехой терапии; отмечать, что лечение не поможет мертвому; и наконец, напомнить пациенту о его чувствах к супруге, детям или к домашним животным (Miniz, 1961).

Поощрение пациента к жизни ради психотерапии, терапевта или своей семьи только укрепляет чувства, которые он и без того испытывает, а именно, что он живет исключительно ради других. Эти чувства скорее подталкивают человека к самоубийству, чем предотвращают его.

В большинстве публикаций о лечении суицидентов в той или иной форме говорится: «Умершему пациенту не поможет никакое лечение». Нередко за этим следует список критериев, использующихся для оценки суицидального риска. В некоторых случаях этот список базируется главным образом на оценке степени выраженности депрессии у пациента на основании его настроения, энергичности, личной и социальной продуктивности и наличия тревоги. Может быть перечислен и ряд опасных для пациента обстоятельств, например, когда он выписывается из больницы, когда приходит домой, когда стресс в его жизни возрастает. Этот перечень обычно включает и аксиоматическое клиническое предупреждение, восходящее еще к Манфреду Блейлеру и гласящее, что суицидальной попытке часто предшествует уменьшение тяжести депрессии. Иными словами, если пациент страдает депрессией, будьте начеку, а когда она проходит, проявляйте еще большую бдительность.

В этих статьях в разных формах многократно приводятся предписания о «постоянном контроле» в целях оценки суицидального риска. При его повышении неизменно рекомендуется применение интенсивных способов вмешательства – госпитализация, медикаментозное лечение, увеличения доз или добавления новых лекарств, применения электрошока. Однако в этих статьях никогда не приводятся свидетельства эффективности перечисленных мер предотвращения самоубийства.

В любом случае психотерапевту, работающему в психиатрическом стационаре или обслуживающему пациентов амбулаторно, лучше признать, что мерами надзора стеснения или любой формы предосторожности ему вряд ли удастся удержать от самоубийства решительно настроенного человека. Оптимальным способом оказания помощи пациенту является понимание и помощь ему в разрешении проблем, из-за которых возникают суицидальные тенденции, включая осознание специфического поведения, в котором он использует угрозу смертью.

ТРЕВОГИ ПСИХОТЕРАПЕВТА

Терапевт, над которым довлеет тот факт, что пациент может покончить с собой, находясь под его наблюдением, не может заниматься лечением этого пациента. C тревогой терапевта перед принятием неотложных мер в отношении суицидента, делающей терапию невозможной, может помочь справиться ясное рациональное признание необходимости этих неотложных мер для предотвращения самоубийства и для проведения терапии.

Только в процессе психотерапии полностью вскрываются предпосылки и особенности отношения суицидента к смерти и самоубийству. Но исход лечения почти в такой же мере зависит и от отношения терапевта к вопросам смерти, умирания и самоубийства. Боязнь ответственности за суицидентов является осознанным мотивом, заставляющим многих терапевтов избегать их лечения, а у тех, кто этим занимается, тревога по поводу возможной смерти пациента часто невольно снижает ясность их восприятия. Такая тревога возникает как из-за вины или страха перед обвинением в смерти, так и из преизбытка сострадания или сочувствия. Самоубийство действительно является вопросом жизни и смерти для пациента, но с того времени, как терапевт начинает считать успех его лечения вопросом жизни и смерти для собственной самооценки, его усилия, скорее всего, окажутся напрасными.

Хотя суициденты могут потерять интерес к тому, что происходит в их жизни, они обычно сохраняют восприимчивость к тревогам своего терапевта. Многие из них (включая тех, кто в конце концов сводит счеты с жизнью) умеют пробуждать у других тревогу по поводу своей смерти и использовать ее с целью манипуляции или принуждения, поэтому обычно они проверяют, получится ли у них то же самое с их терапевтом. Стоит тому однажды в ответ на суицидальные угрозы удовлетворить непомерные требования пациента, ситуация станет повторяться с нарастанием требований и гнева, обусловленного отказом их выполнить. Если характер этих отношений и ожиданий не исследуется и не осознается, терапевт попадет в зависимость от пациента, что не ведет ни к чему хорошему.

Один психотерапевт, поддавшись такому принуждению, каждое утро звонил пациентке по телефону в течение года после того, как она намекнула, что если не будет звонков, она покончит с собой. В конечном счете, несмотря на его постоянные звонки, она так и поступила, оставив терапевта наедине с тяжелыми переживаниями и мыслью, что его предали. Если бы вместо удовлетворения необоснованных требований пациентки терапевт приложил бы больше усилий для понимания структуры того, как и каким способом он должен был высказывать свое внимание и интерес, терапия имела бы больше шансов на успех.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ

Суицидент часто выдвигает условия сохранения своей жизни: если ты не спасешь меня, я умру; если мне не удастся сделать тебя счастливым, я покончу с собой. Эти установки в первую очередь определяют отношение человека к самоубийству; если они не вызывают у терапевта чрезмерной тревоги, он будет в состоянии исследовать их с пользой для пациента.

Случай 1. Успешный администратор, 48 лет, которого после многих лет несчастной семейной жизни оставила жена, впал в депрессию, начал пить запоем и проявлять суицидальные тенденции. Хотя жена казалась вполне удовлетворенной новой жизнью, он утверждал, что не будет налаживать свою жизнь, пока не узнает, что она счастлива. Сон, который он увидел, когда переживал по поводу запланированного мной отъезда в отпуск, разъяснил, какое значение он придавал уходу жены. В сновидении его отец умер, и он рассердился на братьев, не посоветовавшихся с ним по поводу организации похорон. Интерпретация сна помогла ему осознать, что его тяжелая реакция на уход жены имела прямое отношение к теме контроля; вопрос о том, кто продиктует условия расставания, имел для него не меньшее значение, чем потеря жены. Его потребность в определении условий, при которых он был бы счастлив, произрастала из его неспособности определять условия ее счастья.

Терапия помогла ему осознать тесную связь его нынешней реакции со страхом разрыва неудовлетворительных отношений с матерью. Будучи неспособным вызвать в ней интерес к себе, он испытывал страх и уныние и, кроме того, считал себя ответственным за ее несчастливую жизнь. После осознания этих взаимосвязей и происхождения потребности в контроле отношений с матерью, женой и со мной он смог конструктивно использовать этот инсайт, его депрессия прошла, он перестал употреблять алкоголь и думать о самоубийстве.

Он вновь стал успешно справляться с работой, хотя по-прежнему испытывал трудности в создании близких и устраивающих его отношений с женщинами.

Случай 2. Молодой человек выстрелил в себя – пуля задела его сердце, пробила легкое и застряла около позвоночника. Он начал терапию, заявив, что дает мне только шесть месяцев, чтобы сделать его менее одиноким, изолированным и подавленным, и если я не уложусь в этот срок, он покончит с собой. Подобный ультиматум, выдвинутый терапевту, любовнику или самому себе, не только планирует самоубийство, но и заранее убивает любые отношения. Возможность эффективного лечения юноши появилась только после того, как мы сфокусировались на приемах, посредством которых он пытался построить со мной отношения, ведущие к смерти, из-за чего он бросает вызов или сопротивляется любым усилиям вернуть его к жизни. Жизнь с депрессией не является столь невыносимой, как это кому-то кажется или как это часто утверждает страдающий ей человек, однако иногда может быть невообразимой и без нее.

Бывает, что в число условий, которые пациент выдвигает во время лечения, входит активное привлечение терапевта к спасательным мероприятиям при совершении им суицидальной попытки. Склонность терапевта к принятию на себя роли спасателя суицидента может закреплять суицидальное поведение, особенно у молодых пациентов.

Случай 3. Молодая женщина во время предыдущего курса психотерапии предприняла пять суицидальных попыток. При совершении каждой попытки она звонила терапевту, и ей удавалось вызывать его то в одну, то в другую в гостиницу, чтобы спасти ее. Решив спасти ее любой ценой и гордясь своей ролью спасателя, он преодолевал раздражение, вызванное ее поведением. Его готовность играть эту роль, казалось, даже способствовала увеличению серьезности суицидальных попыток пациентки. После последней, в результате которой она едва не погибла, ее родители, терапевт и сама пациентка пришли к выводу о необходимости определенных изменений в психотерапии. Она жила в семье, где к ней не испытывали интереса и проявляли мало тепла. Пациентка научилась использовать болезнь или суицидальные попытки, чтобы вынуждать других обращать на нее внимание. Она чувствовала себя в безопасности только тогда, когда ей удавалось использовать свой кризис для управления близкими людьми, которые проявляли к ней в это время внимание и интерес. Ей же важно было научиться ценить привязанность иного рода.

Несмотря на прогресс в терапии, оставалась вероятность, что, в конечном счете, с помощью суицидальных угроз она начнет проверять меня, как раньше испытывала родителей и своего предыдущего терапевта. Так и случилось. Однажды вечером она позвонила мне из пригородного мотеля, наглотавшись снотворных таблеток. Я посоветовал ей обратиться за помощью в ближайшую больницу и попросить кого-нибудь из персонала перезвонить мне. Понимание особенностей ее характера и этапа лечения подсказывали, что это решение является достаточно безопасным и необходимым. Все же я почувствовал значительное облегчение, когда мне позвонили из больницы и сообщили, что ей успешно сделали промывание желудка. На ближайшем сеансе она вначале сердилась на меня за то, что я не приехал ее спасать, однако на этом ее суицидальные попытки закончились и началась драматическая история полного излечения. Приводя этот случай в качестве примера, я рискую быть неправильно понятым. Для осуществления такого решения терапевт должен хорошо знать своего пациента и обладать богатым практическим опытом. Однако, несомненно, еще больший риск связан с безоговорочным принятием широко распространенного заблуждения, что терапевт может помочь суициденту, позволив сделать из себя постоянного спасателя. Попав в навязанную ему зависимость, терапевт не может стать полезным для пациента, несмотря на самые благие намерения.

ТЕРАПИЯ ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

Если молодые суициденты пробуждают у терапевта фантазии о спасении, то пожилые пациенты чаще вызывают раздражение, нередко их лечат медикаментами и госпитализируют, не проводя психотерапии. Многие приходят к неоправданному заключению, что психотерапия мало может помочь пожилым людям вообще и суицидентам в особенности.

Однако многие пожилые люди, имевшие в прошлом суицидальные попытки, несмотря на проблемы, на протяжении жизни проявляли в той или иной степени свою способность к адаптации. И, вероятно, эта доказанная прошлой жизнью адаптивная способность является более важным показателем для прогнозирования результатов психотерапии, чем возраст.

Случай 4. Профессор социологии, 60 лет, стал помышлять о самоубийстве после инсульта, вызвавшего почти полный левосторонний паралич. Он переживал депрессию, гнев и не мог смириться со снижением физических и психических способностей. Он заявил мне: «Когда вы выходили из кабинета, я следил за вами, как коршун. Вы вполне в состоянии пользоваться своей левой рукой и ногой, и меня переполняет злость и зависть». Он стал невыносимо раздражительным к жене и приемным детям, хотя раньше был с ними в хороших отношениях. Он вполне осознавал, что злится на них из-за их способности передвигаться, как заблагорассудится, тогда как ему приходится терпеть ограничения, вызванные болезнью.

Прошлая жизнь сделала его особенно уязвимым к подобной ситуации. Он вырос с сильной потребностью в самостоятельности и контроле, причиной чему было безразличие матери. Свою самооценку он поднимал по большей части педагогической деятельностью. Он считался лучшим преподавателем кафедры, часто получал поощрения за успехи в работе, стал лауреатом нескольких профессиональных премий. Жена подтверждала, что большинство студентов считало его лучшим преподавателем, встретившимся на их пути.

Последние пять лет у него часто повторялось одно сновидение. Он читает лекцию в аудитории, затем взмахивает руками, как крыльями, поднимается к потолку, делает круг над залом, вылетает в окно и парит над высокими деревьями. И у него возникает страх высоты. Это сновидение свидетельствует о том, что он действительно «высоко летает» в преподавательской деятельности, завоевав уважение коллег и трепетное благоговение студентов.

Жена также испытывала по отношению к нему трепет и уважение. И она действительно продолжала относиться к нему по-старому. Но его собственная самооценка была настолько связана со всеобщим восхищением его достижениями, знаниями и умением управлять ситуациями, что он просто не мог себе представить, как жена может продолжать его любить в нынешнем, частично беспомощном состоянии. В результате он все больше придирался к ней и постепенно отталкивал от себя.