Текст книги "Антология суицидологии. Основные статьи зарубежных ученых. 1912–1993"

Поллок (Pollock, 1975) в работе, вышедшей несколько десятилетий спустя, особо указывал на регресс суицидента к состоянию, в котором практически отсутствует дифференциация между «Я» и объектом. Жертва самоубийства отдает себя во власть первичного «состояния воссоединения, которое обещает блаженство». Это состояние нарциссического слияния или симбиотического союза с сильной фигурой, как полагают, способствует преодолению страха смерти и объясняет возникающие у пациента фантазии величия и бессмертия.

По мнению Поллока, то, что может выглядеть как идентификация суици-дента с каким-то умершим человеком, скорее всего просто является «отражает желание воссоединения с человеком, от которого он ранее сепарировался» (Pollock, 1975). Этот взгляд несколько отличается от представлений Хендри-ка (Hendrick, 1940), который описывал самоубийство депрессивных больных как следствие идентификации с утраченным объектом, в отличие от самоубийства шизоидных личностей или больных шизофренией, когда идентификация с умершим является целью умирания и самоубийство представляет собой реализацию этой цели.

Ответное отвержение

Попытки суицида и сама возможность совершения самоубийства дают некоторым людям иллюзию власти над ситуацией посредством их контроля над своей жизнью и смертью. Вероятно поэтому некоторые из них всегда держат под рукой средства для самоубийства, вне зависимости от того, попытаются ли они когда-либо осуществить это намерение.

В описанном мной ранее случае (Hendin, 1963) студента колледжа освидетельствовали сразу же после серьезной суицидальной попытки, когда он лишь чудом остался жив. К суициду его подтолкнуло отвержение друга, к которому он испытывал гомосексуальное влечение и без которого считал свою жизнь невозможной. Вскоре после суицидальной попытки пациенту приснился сон, что он работает в Организации объединенных наций, и его офис занимает весь первый этаж здания ООН. К нему на собеседование приходит один из его друзей, претендующий на занятие вакантной должности, и после интервью он отказывает другу по причине недостаточной квалификации. Этот пациент и в сновидении, и при совершении суицидальной попытки достигал одной и той же цели: становясь человеком, который сам отвергает или покидает другого, он приобретает иллюзорный контроль над межличностными отношениями. То обстоятельство, что в сновидении он занимал высокую должность и имел огромный офис, дает веские основания предполагать, что он также испытывал чувство всемогущества как человек, который управляет смертью.

Месть

Позиция Фрейда относительно самоубийства основывалась на его наблюдении, что депрессия является попыткой путем интроекции повторно обрести утраченный любимый и одновременно ненавидимый объект (Freud, 1957).

При депрессии ненависть, исходно направленная на объект, смещается на интернализованную репрезентацию объекта. Идентифицированного с «Я» ненавидимого человека можно убить, если уничтожить самого себя. В формулировке Фрейда самоубийство выражает подавляемое желание убить вызывающий амбивалентное отношение утраченный объект любви и, таким образом, оно является актом мести.

Этот механизм рассматривался как исходно бессознательный. Хотя описанные Фрейдом депрессивные пациенты из Вены (мы нередко встречаем подобных лиц и в нашей практике) не проявляли явной агрессии, враждебность часто бывает совершенно осознанной, когда молодежь использует самоубийство как способ мести своим родителям. Этих молодых людей буквально захлестывает смертельная ненависть к родителям, так что даже становится страшно, что они могут перейти к реальным действиям. Подобные чувства бывают осознанными или выражаются только в сновидениях. Непосредственным толчком к самоубийству может стать ситуация фрустрации, после которой наступает импульсивная разрядка. Как бы внешне хорошо они ни функционировали, со временем этим молодым людям становится все труднее справляться с убийственной яростью в отношении своих родителей.

Подобным актом мести стало самоубийство 15-летней девушки, хорошо успевавшей в школе, нравившейся многим друзьям и подругам и, по мнению родителей, не имевшей каких-либо психологических проблем. После бурной ссоры с родителями, не позволившими ей пойти с другом в парк аттракционов, находившийся довольно далеко от дома, она выстрелила себе в голову из принадлежавшего отцу пистолета. После ее смерти в ходе встреч с родителями обнаружились длительные и серьезные проблемы в отношениях матери и дочери. После самоубийства бабушка сообщила родителям, что за день или два до этого девушка пересказала ей свой сон, в котором она убила свою мать. А своему другу примерно тогда же она говорила, что самоубийство будет способом мести родителям.

Самонаказание или искупление

В классическом определении самоубийства как результата бессознательной враждебности к интроецированному утраченному объекту любви, вина за ненависть к объекту является источником потребности в самонаказании. Уничтожая себя и объект, человек, наряду с местью, осуществляет также и акт искупления.

В 1948 году в статье о самоубийстве Элизабет Килпатрик (Kilpatrick, 1948) писала: «Если понимать нарциссизм не как любовь к своему «Я», а как любовь к идеализированному образу своего «Я», то мы сможем осознать всю тяжесть ненависти к себе и отчуждения, которые должны здесь присутствовать». Она отмечала, что бессознательному идеализированному образу «Я» часто сопутствует его противоположность – презираемый образ «Я». Аналогичного мнения придерживаются сторонники современной теории объектных отношений, рассматривающие самоубийство как попытку Сверх-Я, с которым идентифицируется хорошее «Я», уничтожить плохое «Я» (Kernberg, 1970).

После того, как в 1953 году Бибринг (Bibring, 1953) определил депрессию как независимый первичный аффект – «эмоциональный коррелят частичного или полного крушения Эго, когда оно не в состоянии соответствовать своим стремлениям» – самоубийство часто стало рассматриваться как форма наказания или искупления за подобное поражение. В 1974 году Хайм (Haim, 1974) отметил «особенности» организации «Я»-идеала у склонных к суициду подростков, описав их «архаичный мегаломанический „Я“-идеал» с «требованиями абсолюта» и «отсутствием или неадекватностью трансформации при тестировании реальности». В своем описании жизни и самоубийства девочки-подростка Мэк (Mack, 1981) рассматривал ее суицид прежде всего как результат неспособности жить с «Я»-идеалом, подвергшимся воздействию ранней травматизации и низкой самооценки, а также невозможности матери удовлетворить через дочь свою собственную потребность в совершенстве.

Как уже упоминалось, самоубийство использовали в качестве способа самонаказания ветераны войны во Вьетнаме, переживавшие вину за свои поступки во время военных действий. Сходную психодинамику можно наблюдать (сегодня реже, чем в прошлые времена) и у молодежи, воспитанной в фундаменталистских религиозных семьях и переживающих из-за своей неспособности соответствовать определенным моральным требованиям. Они склонны рассматривать свое пьянство, драки и иные формы антисоциального поведения как греховные поступки, а самоубийство – как форму искупления. Их сновидения, связанные с суицидальными попытками, часто содержат образы серы и адского огня (Hendin, 1964). У психотических больных эти идеи выражаются в форме бреда греховности.

В нынешней психиатрической практике гораздо чаще встречаются молодые люди, переживающие по поводу неудач в осуществлении своих или родительских академических, профессиональных или социальных притязаний и не выдерживающие конкуренции с сиблингами и сверстниками. Их жизнь наполнена чувствами неудачи и унижения, в сновидениях они нередко «остаются за бортом» (Hendin, 1964) и их самоубийства часто являются выражением ненависти к себе и потребности в наказании. Типичным примером может служить случай юноши 20 лет, который совершил самоубийство, описав в дневнике следующее сновидение: «Я вновь оказался в школе и увидел знакомые лица. Я чувствовал стыд и унижение. Ведь у них в жизни все ладилось! Я хотел притвориться посторонним, но меня заметили». В этом же ключе он писал о своих чувствах: «Когда я думаю о себе как выздоравливающем пациенте, то оказываюсь более терпим к себе, и мне постепенно хочется добиться перемен. Но когда я сравниваю себя нынешнего с заложенными во мне потенциальными возможностями, меня охватывает скорбь».

ВЗАИМОСВЯЗЬ СМЫСЛОВ

Хотя упоминавшиеся выше психодинамические темы имеют разную значимость для разных пациентов, они не являются взаимоисключающими. У некоторых пациентов активизируются одновременно не только зависимые, но и агрессивные аспекты самоубийства, о чем писала Мелани Кляйн (Klein, 1964): «В некоторых случаях фантазии, толкающие к самоубийству, нацелены на сохранение интернализованных хороших объектов и идентифицировавшихся с ними частей Эго и одновременно на уничтожение другой части Эго, которая идентифицировалась с плохими объектами». Временами самонаказание, вытекающее из ненависти к себе, становится самоцелью, но обычно остаются свидетельства самоубийства с «двойной целью – вначале очищения себя, а затем соединения (вернее, воссоединения) с всемогущим объектом любви» (Asch, 1980).

Какой бы ни была цель – самоочищение или избавление себя от «плохой части» – очищение, достигаемое путем изгнания нечистой силы или самонаказания, дает индивиду надежду на новую любовь значимого объекта.

Cквозной темой, проходящей через многие психодинамические смыслы самоубийства, является внутреннее представление суицидальных пациентов, их осознанное и/или бессознательное чувство, что они уже мертвы. Сновидения о смерти, умирании, гробах и похоронах e молодых часто возникают суицидентов (Lifton, 1989; Raphling, 1970), которые переживают эмоциональную смерть в попытках похоронить свою ярость и отчаяние. Погруженность некоторых людей в мысли о смерти часто достигает апогея в переживании эмоциональной смерти, не оставляющем их всю жизнь (Hendin, 1975).

Все психодинамические смыслы, которые суициденты придают смерти, могут быть поняты как реакции на утрату, разлуку или отвержение. Фантазии о повторном рождении и воссоединении можно рассматривать как попытки отмены или отрицания этих потерь. Став одним из тех, кто бросает своих близких и друзей, можно избежать чувства отвержения. Гневные чувства, которые подавляются, сдерживаются или выражаются вовне, могут иметь своей причиной переживание утраты. Самонаказание может выражать вину за потерю и фантазию о восстановлении утраченных связей через искупление. Даже бесчувствие, эмоциональное омертвение и признание психологической смерти могут отражать решимость не жить без утраченного объекта (Hendin, 1986, 1987). Хотя для суициденты очень часто видят цель своей смерти в том, чтобы как-то справиться со своей утратой, различные смыслы, которые они приписывают своим смертям, обусловливают разнообразие пси-ходинамики самоубийства.

Для большинства суицидентов, однако, отвержение жизни обычно включает отвержение родителей, от которых она и взяла свое начало (Hendin, 1986, 1987; Maltsberger, 1980). Пациент может чувствовать в глубине души, что родители бросили его первыми (Hendin, 1986, 1987). В этой связи особую важность имеют взгляды Фрейда о взаимоотношении отвержения, утраты и самоубийства (Freud, 1957), которые выдержали проверку временем,

Процесс взросления и обретения самостоятельности неизбежно ведет к эмоциональному отделению от родителей. Молодые суициденты часто ставят знак равенства между расставанием, утратой и смертью, для них это невыносимо и порождает чувство отчаяния от потери контроля над своей жизнью. Самоубийство может быть использовано для манипулирования другими людьми или для сохранения ощущения контроля над собственной жизнью.

Чтобы обрести подобный контроль, серьезно настроенные молодые суици-денты часто ставят продолжение своей жизни в зависимость от определенных условий («Я не стану жить, если не поступлю в это учебное заведение»; «…если этот человек не полюбит меня» и т. п.) (Hendin, 1987).

ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ

Потребность использовать собственную смерть для выражения отчаяния, гнева или вины, отражает, кроме всего прочего, затруднения в применении менее экстремальных форм коммуникации.

Понимание суицидального посыла и разъяснение пациенту того, что он собирается поведать своей смертью, может существенным образом облегчить его состояние и снизить на какое-то время риск самоубийства.

Аффективные состояния и сопровождающие их фантазии о смерти часто провоцируются психической травмой и отчасти являются попыткой справиться с дисфорией путем использования фантазийной или дисфункциональной объектной связи. Уникальная психодинамическая констелляция аффекта, когнитивных компонентов и смысла, свойственная каждому пациенту, драматически обостряется непосредственно перед попыткой самоубийства или после нее, во время так называемого суицидального кризиса. или эпизода (Klerman, 1987; Mintz, 1971; Pfeffer, 1985). Такое же сочетание психодинамических факторов присутствует у суицидентов при хроническом течении заболевания и является основным элементом психической жизни индивида. Например, среди суицидентов весьма распространены фантазии величия, касающиеся победы или контроля над смертью, бессмертия или идентификации с Иисусом Христом, Гитлером или высокопоставленным чиновником ООН. Кохут (Kohut, 1971a, b), Кернберг (Kernberg, 1985) и другие исследователи подчеркивали, что такая грандиозность обычно отражает нарушения в формировании самооценки и идентичности в раннем детстве. Страх дезинтеграции, или диффузии идентичности, нередко порождаемый такими возрастными нарушениями, является частым симптомом у суицидентов с пограничным расстройством личности или шизофренией, ветеранов войны с ПТСР и всех переполненных яростью суицидентов независимо от их диагноза. Хотя после разрешении суицидального кризиса острая угроза дезинтеграции спадает, лежащая в ее основе проблема идентичности сохраняется, как и фантазия о ее разрешении путем самоубийства.

Суицидальные пациенты отличаются от всех других тем, что они используют возможность покончить с собой как способ разрешения внутренних конфликтов и улаживания отношений с другими людьми. Использование ими этой возможности накладывает особый отпечаток на перенос и контрперенос и составляет особую психотерапевтическую проблему.

Исследования терапевтического взаимодействия с пациентами, которые покончили с собой в процессе лечения, показали, что во многих случаях усугубляющим фактором самоубийства было отвержение со стороны терапевта. Такое отвержение чаще всего является результатом контртрансферентных проявлений гнева или ненависти терапевта, которые по большей части бессознательны и возникают в ответ на злобную критику или требования пациента (Wheat, 1960; Bloom, 1967). Угрозы пациента умереть при невыполнении его требований могут привести терапевта к вытеснению переживания собственного гнева, к ощущению необходимости подчиниться этим требованиям или, наоборот, к применению в ответ на них наказания. Молтсбергер и Бьюи (Maltsberger, Buie, 1974) отмечают, что наиболее уязвимыми оказываются те терапевты, которые считают себя способными спасти любого пациента, поскольку возможное самоубийство пациента является для них нарциссически опустошительным. Суициденты отдают себе отчет в том страхе, который вызывают их угрозы покончить с собой, и нередко используют этот прием для установления временного контроля, но, в конечном счете, добиваются этим лишь отвержения со стороны как их терапевтов, так и всех прочих людей.

Поскольку суициденты используют свою возможную смерть как способ строить отношения и управлять терапевтом и другими людьми, то пси-ходинамика, которая лежит в основе их суицидальных чувств, может быть прослежена в переносе. Одна молодая женщина, проходившая лечение после серьезной суицидальной попытки, убедила терапевта звонить ей каждое утро в 7:00 по телефону, угрожая в противном случае покончить с собой. Переживая тревогу, терапевт был вынужден разрешить ей отыгрывать ее фантазии, что таким образом она приобретает власть над ним, над своей жизнью и смертью. Тем не менее, его звонки не предотвратили ее почти фатальную суицидальную попытку.

Чрезвычайно важным условием успешного лечения является заблаговременное распознавание той роли, какую пациент пытается навязать терапевту. Перед началом психотерапии молодой мужчина, выживший после выстрела в грудь, заявил, что дает терапевту 6 месяцев, чтобы помочь ему улучшить состояние, в противном случае он умрет. Первые месяцы лечения ушли на исследование его потребности в установлении отношений, в которых терапевту навязывалась ответственность за его жизнь и смерть (Hendin, 1981).

Терапевтам может назначаться (или они сами могут брать на себя) роль спасателя. Столь же часто им может отводиться роль палача (Asch, 1980). Пациент может включить их в свои фантазии о повторном рождении или воссоединении, и нередко они становятся мишенью самоубийства, подчиненного идее мести. Терапевт, чья пациентка бросилась на пути перед приближающимся поездом, отмечал до этого, что он пытался стать для нее даже более доступным, чем ее собственный отец. Позже он осознал, что она решила увидеть в нем человека, ответственного за ее смерть. Непосредственно перед суицидальной попыткой и сразу после нее пациентка предприняла значительные усилия, представив дело так. чтобы терапевту были предъявлены обвинения. Расщепив свои чувства в отношении отца, она смогла воспринять своего терапевта как уничтожающего отца и облегчала себе восприятие фантазии о спасении путем воссоединения с родным отцом, которого она идеализировала как любящего отца.

ДЕТСКИЕ ПЕРЕЖИВАНИЯ

Недавние работы поставили под сомнение вывод Зилбурга (Zilboorg, 1936), сделанный им полвека назад, что смерть родителя, пережитая пациентом в детском возрасте, является существенным фактором самоубийства. Барраклоу (Barraclough, 1987) установил, что утрата в детстве родителя встречалась в его выборке лиц, совершивших самоубийство, не чаще, чем в его контрольной группе. Однако он обнаружил, что недавняя смерть родителя или супруга была значимо более частым событием в группе лиц, совершивших самоубийство.

У подростков факторы смерти родителя и недавней потери значимого объекта имеют тенденцию к слиянию, поскольку в этой возрастной группе смерть родителя по большей части является недавним событием. В любом случае наблюдения Зилбурга касались влияния таких смертей на его пациентов, влияния, которое он относил за счет идентификации пациента с умершим родителем. Возможно, что для суицидентов, даже если частота смерти родителей и не является слишком высокой, ее влияние оказывается более сильным именно из-за такой идентификации.

Недавнее исследование семей молодых людей, которые покончили с собой, позволило выявить, что среди их близких родственников самоубийство и суицидальные попытки встречаются непропорционально часто (Shaffer et al., 1988). Остается неясным, обусловлено ли это генетическим или психосоциальным фактором, а психологическое воздействие самоубийства или суицидальных попыток близких родственников на покончивших с собой молодых людей до сих пор не изучено.

Молтсбергер и Бьюи представили более широкую трактовку уязвимости молодых суицидентов в отношении утраты (Maltsberger, Buie, 1989). Они исходили из взглядов Кохута, постулировавшего, что опыт присутствия эмпатической и заботливой матери является предпосылкой развития у человека успокаивающих интроектов и способности к самоутешению во времена утрат (Kohut, 1971a, b). Индивиды, у которых эта способность осталась недоразвитой, склонны формировать отношения, в которых другой рассматривается не в качестве отдельного человека, а как расширение своего «Я». Когда эти пациенты сталкиваются с утратой объекта, они переживают нарциссическую обиду, которая может привести к депрессии или тревоге дезинтеграции, которая, по мнению Кохута, является «глубочайшей тревогой, которую может испытывать человек» (Kohut, 1984). В этой ситуации некоторые пациенты обращаются за утешением к другим людям, однако, как отмечают Молтсбергер и Бьюи, суицидальным пациентам такая линия поведения дается с большим трудом. Вместо этого они погружаются в парализующее чувство одиночества – «в состояние пустой, холодной изоляции, вызывающее периодические приступы страха», которое эти авторы уподобляют переживанию младенцем тревоги при разлуке с матерью (Maltsberger, Buie, 1989).

Теория объектных отношений видит в самоубийстве элементы самонаказания и объясняет их в контексте развития индивида. Ранние интрапсихические конфликты рассматриваются как причина склонности к расщеплению самопрезентации пациента в моменты стресса. В этом случае суицид может подразумевать идентификацию пациента с «хорошим „Я“» и наказание «плохого „Я“» (Kernberg, 1970).

Остается нерешенным вопрос о причинах, по которым некоторые индивиды считают смерть единственным способом контролировать свое ощущение фрагментации или реализовать свою потребность в наказании. Изучение семейных отношений молодых суицидентов может привнести сюда некоторую ясность. Ретроспективные исследования 1960-х и 1970-х годов позволили выявить, что в раннем детстве молодые суициденты часто испытывают отчуждение в семье из-за неприязненного, враждебного или отвергающего отношения родителей (Dorpat et al., 1965; Greer, 1964; Jacobs, Geicher, 1967; Teicher, Jacobs, 1966; Sahbath, 1969; Hendin, 1975). Более поздние исследования юношеского суицида с применением психологической аутопсии подтвердили гораздо большую частоту физического насилия и отвержения со стороны родителей в отношении молодых суицидентов по сравнению с контрольной группой (Shafil, 1985).

Независимо, являлось ли подобное отношение родителей реакцией на поведение детей или было продуктом родительской патологии, в воспоминаниях молодых суицидентов неизменно присутствуют фрустрирующие, отвергающие или контролирующие родительские фигуры. Некоторые молодые люди могут выражать свои страдания столь безрассудным поведением, когда управляют автомобилем, мотоциклом или употребляют наркотики, что родители волей-неволей вынуждены признать их саморазрушительные наклонности. В некоторых случаях ребенок создает в семье такое невыносимое напряжение, что родители высказывают желание, чтобы он покинул семью (Sahbath, 1969).

В других семьях родители вроде бы желают сохранить ребенка в доме, но не хотят вступать с ним в эмоциональную связь (Hendin, 1975a, b, 1982). Они хотят, чтобы ребенок одновременно и был рядом и отсутствовал, чтобы он оставался под их контролем и выполнял все требования, но не обладал какой-либо индивидуальностью и желаниями. Ребенок может механически следовать в русле ожиданий своих родителей, но не получать от их достижения поставленных ими целей какого-либо удовлетворения. В то же время эти молодые люди не чувствуют в себе достаточно сил, чтобы отделиться от своих родителей. Часто они не жалуются на какие-либо эмоциональные проблемы, а замыкаются, погружаются в депрессию и тихо размышляют о смерти и самоубийстве (Hendin, 1975a, b, 1982).

Эти выводы нашли подтверждение в данных проведенного в Англии исследования подростков, проходивших психоанализ после серьезных суицидальных попыток (Novick, 1984). Было установлено, что пусковым механизмом суицидального поведения у подростков был «опыт неудавшейся попытки отделиться от матери». Эта неудача, являвшаяся следствием длительных неурядиц в отношениях между родителями и детьми, приводила к усилению привязанности к матери и смещению переживания отвержения и гнева с матери на внешний объект. Это смещение гнева с матери уменьшало чувство вины и тем самым позволяло гневу проявиться в самоубийстве.

Попытки реконструкции раннего семейного опыта взрослых людей имеют серьезные ограничения и, кроме того, большинство ретроспективных исследований семей молодых суицидентов проводилось без достаточного контроля. Полученные в этих исследованиях результаты не дают однозначного ответа, создавала ли семейная патология благоприятные условия для совершения самоубийства или же семейные проблемы возникли в ответ на уже существующие психические нарушения у ребенка. Хотя возможность непосредственного наблюдения семей молодых пациентов и увеличивает достоверность выводов о вкладе семьи в суицидальное поведение, важно помнить, что реакция пациента на разлуку может иметь также биологические или генетические корни.

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШИХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ЛЕЧЕНИЯ

В обсуждаемой проблеме существует еще немало неизвестного. Недавняя работа о связи панического расстройства и тревоги с суицидальными попытками и самоубийством должна привлечь внимание специалистов к важному вкладу тревоги в аффективное состояние суицидентов вне зависимости от их диагноза (Weissman et al., 1989; Fawcett, 1990). Было показано, что существуют различия по уровню тревоги между теми пациентами с пограничным расстройством личности (Perry, 1989) и шизофренией (Drake et al., 1984, 1985), которые проявляют и не проявляют суицидальные тенденции. Как уже отмечалось ранее, сейчас собраны убедительные данные, что то же самое можно сказать и о пациентах с тяжелой депрессией (Fawcett, 1990).

Способность выдерживать без срыва или регрессии безнадежность, ярость, тревогу и другие негативные аффекты (Zetzel, 1970) привлекла совершенно недостаточно внимания исследователей в области биологии и психодинами-ки. Это положение вещей следует изменить. Способность или неспособность к саморегуляции настроения может быть производной от биогенетических факторов, а также от результатов борьбы за интроецирование конструктивных или деструктивных объектов.

Хотя нередко у людей, чувствующих, что их жизнь вышла из-под контроля, самоубийство выглядит как форма аффективной регуляции, в некоторых случаях расстройство регуляции и суицидальная попытка проявляются в импульсивности, напоминающей ту, которая обычно наблюдается при насильственном поведении (Peterson et al., 1985; Apter, 1990). Чтобы разграничить относительный риск суицидального и насильственного поведения, для исследователей весьма перспективной выглядит подход, основанный на оценке использования специфических механизмов психологической защиты. Пфеффер с соавт. (Pfeffer et al., 1987) обнаружили, что для суицидальных детей интроекция и расщепление являются фундаментальными механизмами защиты, в то время как компенсация, проекция и смещение коррелируют с агрессивным поведением. Аптер с соавт. (Apter, 1989) показали, что подавление сочетается с суицидальным риском, а проекция и отрицание – с риском насилия, и что между отрицанием и суицидальным поведением существует негативная корреляция. Поэтому интересно посмотреть, какие модели защитных механизмов существуют у пациентов, которые склонны одновременно и к суициду, и к агрессии.

В последнее десятилетие специфические психодинамические конфликты, наблюдаемые у суицидальных пациентов, стали связывать с определенными диагнозами. Помимо гнева в отношении утраченного объекта любви, который отмечается у пациентов с депрессией, к демонстрации подобной связи можно отнести конфликты из-за разлуки или отвержения у пациентов с пограничным расстройством личности (Perry, 1989), страх дезинтеграции у больных шизофренией (Drake et al., 1984, 1985), вина за поступки во время боевых действий у ветеранов с ПТСР (Hendin, Haas, 1991) и скорбь, вызванная недавней утратой, у больных алкоголизмом (Murphy et al., 1979). Не вызвало бы удивления, если бы удалось установить наличие и других подобных связей.

Знание психодинамики самоубийства очень важно и необходимо для лечения суицидентов. Долгое время вызывали озабоченность те из них, которые не получали должного психотропного лечения или которые не были госпитализированы, когда это было необходимо Сегодня аналогичное беспокойство вызывают суициденты, получающие должное стационарное или амбулаторное лечение психотропными препаратами, но проходящие неадекватную психотерапию. Известный пример пациента, покончившего с собой после ослабления депрессии под влиянием медикаментозного лечения, напоминает нам, что самоубийство нельзя объяснять только депрессией. Лучшая из предлагаемых на сегодня схем терапии суицидентов исходит из понимания взаимной дополнительности диагностики, лекарственного лечения и психотерапии (Du-lit, 1991). Чтобы сделать психотерапию таких пациентов эффективной, нужно вооружить ее знаниями о психодинамике самоубийства.

ЛИТЕРАТУРА

Apter A., Plutchik R., Sevy S., Коrn M., Brown S., van Praag H. (1989). Defense mechanisms in risk of suicide and risk of violence // Am. J. Psychiatry. V. 146. P. 1027–1031.

Apter A., van Praag H. M., Plutchik R., Sevy S., Коrn M., Brown S. L. (1990). Interrelationships among anxiety, aggression, impulsivity and mood: a serotonergically linked cluster? // Psychiatry Res. V. 32. P. 191–199.

Asch S. (1980). Suicide and the hidden executioner // Int. Rev. Psychoanal. V. 7. P. 51–60. (Cм. главу 19 данного издания.)

Baker F. M. (1989). Black youth suicide: literature review with a focus on prevention // Report of the Secretary’s Task Force on Youth Suicide. Washington, D. C.: US Department of Health and Human Services. V. 3. P. 177–191.

Barraclough В. (1987). Suicide: Clinical and Epidemiological Studies. N. Y.: Croom Helm.

Barraclough В., Bunch J., Nelson B., Sainsbury P. (1974). A hundred cases of suicide: clinical aspects // Br. J. Psychiatry. V. 125. P. 355–373.

Beck A. T., Steer R. A., Kovacs M., Garrison G. (1985). Hopelessness and eventual suicide: a 10-year prospective study of patients hospitalized with suicidal ideation // Am. J. Psychiatry. V. 142. P. 559–563.

Bibring E. (1953). The mechanisms of depression // Affective Disorders / P. Greenacre (Ed.). N. Y.: Int. Univ. Press.

Bloom V. (1967). An analysis of suicide at a training center // Am. J. Psychiatry. V. 123. P. 918–925.

Brown G. I., Ebert M. H., Goyer P. F., Jimerson D. C., Klein W. J., Bunney W. E., Goodwin F. K. (1982). Aggression, suicide and serotonin: relationships to CSF amine metabolites // Am. J. Psychiatry. V. 139. P.741–746.

Dorpat T. L., Ripley H. S. (I960). A study of suicide in the Seattle area // Compr. Psychiatry. V. 1. P. 349–356.

Dorpat Т., Jackson J., Ripley H. (1965). Broken homes and attempted and completed suicide // Arch. Gen. Psychiatry. V. 12. P. 213–216.