Текст книги "Антология суицидологии. Основные статьи зарубежных ученых. 1912–1993"

С этим подходом связано отношение к суицидальному побуждению только как к симптому. Психиатр спрашивает пациента, чувствует ли он, что жизнь стоит того, чтобы жить, или же он чувствует, что всему этому надо положить конец. Если пациент говорит, что хочет умереть, ответ регистрируется как симптом, и психиатр больше ничего не желает знать. Он совершенно не склонен углубляться в суицидальные переживания, видимо, полагая, что, чем ближе они к поверхности, тем скорее пациент будет действовать в соответствии с ними.

В случае, если бы пациенту была предоставлена возможность признать и принять свою суицидальность, свободно выразить свои эмоции по отношению к ней, в частности, с помощью психодраматических техник, он, вероятно, приветствовал бы эту возможность. Но прежде, чем он будет готов сделать это, ему потребуется гарантия, что его не признают безумным и не запрут в психиатрической лечебнице, как бы сильно он не выражал свои суицидальные чувства. Таким образом, пациенты часто понимают, что признание в суицидальных намерениях равносильно признанию преступника в своей вине.

Отрицание

По сравнению с избеганием отрицание является более сильной реакцией и поэтому может приводить к фатальным последствиям. Иногда лицам, занимающим видное положение в обществе позволяют совершить самоубийство, несмотря на предупреждения о возможности таких действий, поскольку никто не готов признать серьезность их положения. Например, иногда врачи игнорируют суицидальные намерения своих коллег. Отрицание бывает особенно сильным в этих случаях из-за ролевой ригидности. Заметный человек представляет собой авторитетную фигуру, от него ждут руководящих указаний. Врач – это здоровый человек, который лечит больных. Заметной личности и врачу трудно обратиться за помощью, а другим нелегко ее предложить. Такая реакция может также возникнуть у терапевта, если у него в силу сходства каких-то жизненных обстоятельств существуют причины для идентификации себя с пациентом.

Пассивность

Пассивность также связала с ролевым поведением врача или терапевта. Взаимодействие между ним и пациентом должно проходить в кабинете, в назначенное время и на протяжении определенного срока. Терапевт сохраняет позицию непоколебимого спокойствия, с интересом выслушивает пациента и проявляет необходимую заботу. Иногда суициденту этого недостаточно. Его проблему можно выразить словами: «Никого не заботит, останусь ли я в живых или умру». И его начинает мучить вопрос: насколько эта проблема волнует терапевта? Суицидент спрашивает себя: «А стал бы он работать со мной даром? В неурочное время? Пришел бы спасти меня, если бы я умирал?» Иногда пациенты жалуются: «Вы занимаетесь мной лишь потому, что это входит в ваши обязанности». Твердо устоявшийся принцип гласит: пациентам не следует позволять манипулировать терапевтами, однако почему он считается таким жизненно важным, никто не объяснил.

Нередко люди идут на суицидальные попытки, когда чувствуют, что их предал или отверг значимый для них человек. Они сохраняют желание жить, когда им удается перенести катексис на терапевта. В этих обстоятельствах им тяжело принять безразличное отношение терапевта как адекватную замену любви значимого человека. Поэтому терапевту приходится больше чем обычно сближаться с пациентом, показывая ему свои человеческие качества.

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СУИЦИДЕНТОВ

Теперь будет уместно обратиться к некоторым наиболее яркие характеристикам лиц с суицидальными тенденциями и очертить методы работы с ними.

Потребность в привязанности

Человек, предпринимающий суицидальную попытку, находится в своего рода эмоциональной неопределенности: он разорвал свои связи с жизнью и свои эмоциональные отношения со всеми значимыми людьми. Это состояние вызывает интенсивную боль, которую трудно долго выносить. Она ослабевает при употреблении алкоголя и успокаивающих препаратов, и искушение повысить дозу является весьма сильным, поскольку при прояснении сознания боль возникает вновь. В эти моменты вместо увеличения доз препаратов терапевту важно предложить себя в качестве источника утешения. Реальный физический контакт в форме успокаивающих объятий может помочь укреплению привязанности.

Терапевт должен понимать, с какой силой в этих ситуациях пациент хватается за него, и признать, что он стал для пациента источником его желания жить. С момента установления этой связи, как при импринтинге, пациента трудно передать другому врачу, направить на амбулаторное или стационарное лечение. Критически важна непрерывность ведения пациента. Вначале терапевту нужно по крайней мере показать себя постоянным, теплым, внимательным, терпимым, сочувствующим и понимающим человеком. По мере восстановления отношений пациента с друзьями и родственниками такое покровительство можно понемногу уменьшать.

Регрессия

Привязанность суицидента к терапевту напоминает отношение новорожденного младенца к матери. Минц (Mintz, 1968) пишет о случаях, когда пациенту даже трудно ходить или подниматься с кровати, и полагает, что «понятие регрессии является клинически полезным для понимания изменений, происходящих с многими суицидентами». Состояние регрессии не слишком приятно наблюдать у взрослого человека, и терапевту следует опасаться своей склонности к избеганию этих пациентов или к отказу от них по необоснованным причинам. Регрессия может проявляться в чрезмерной озабоченности сном, едой, приемом лекарств, в раздражительности, в отказе от взрослой рациональности в пользу импульсивного поведения, направляемого влечениями.

Некоторые пациенты начинают говорить детским голосом, безответственно тратят деньги, проявляют лихачество при вождении машины, ввязываются в драки, портят имущество.

Зависимость

Суицидальное поведение весьма типично для зависимых личностей. Реагируя на стресс, они занимают позицию беспомощности, цепляются за других, просят прямых советов и требуют заботы. Было бы антитерапевтично полностью идти у них на поводу, поскольку цель терапии состоит в развитии у пациента ответственности за свое поведение. Подобно чрезмерно опекающему родителю, который не делает ребенку лучше, когда непрерывно пытается уберечь его от опасности, терапевт оказывает пациенту плохую услугу, с чрезмерной готовностью откликаясь на его крики о помощи. Шварц с со-авт. (Schwartz et al., 1974) указывают: «Суицидальный тип характера является разновидностью зависимого типа характера и использует суицидальную угрозу как специфическое средство принуждения других к оказанию поддержки». По их мнению, в работе с такими пациентами важно брать на себя краткосрочный риск и воздерживаться от реакций на суицидальные угрозы, используя этот прием для постепенного изменения стиля их жизни.

Табачник (Tabachnick, 1961), который видел в человеке, совершающем попытки самоубийства, «очень зависимую личность, напоминающую ребенка», полагал, что такой человек боится выразить раздражение и гнев в адрес объектов фрустрации из-за страха лишиться их поддержки. Поэтому адекватная терапевтическая установка может состоять в том, чтобы подтолкнуть его к обращению его агрессивных чувств вовне, вначале на терапевта, а затем на подходящих членов семьи.

Вполне возможно, что суицидальный индивид в своем развитии не вышел за пределы так называемых симбиотических отношений с матерью по Малер (Mahler, 1968), то есть отношений, не позволяющих обоим почувствовать себя по-настоящему отдельными существами. Для такого человека взрослые отношения становятся лишь воспроизведением детско-родительских связей, а в браке оба партнера не имеют необходимой свободы для развития независимой идентичности. Попытка достижения независимости одним партнером вызывает тревогу у другого.

Чувствительность к отвержению или разлуке

Ричмен (Richman, 1979) назвал разлуку «главным фактором, провоцирующим серьезное суицидальное поведение», а Литмен (Litman, 1970) отметил, что в процессе терапии самоубийство чаще всего происходит во время разлуки пациента с терапевтом. Подобные отношения Боулби (Bowlby, 1973) называл «тревожной привязанностью». В этом состоянии у пациента наблюдаются резкие колебания настроения, непосредственно связанные с оценкой своих успехов в отношениях с терапевтом и значимыми людьми. На упреки или мягкие критические замечания он реагирует унынием. Если родственник вопреки обещанию не позвонит ему по телефону, он может впасть в состояние глубокой угрюмости, которое может привести в дальнейшем к глубоким суицидальным переживаниям или даже к попыткам самоубийства. Выраженные кем-то позитивные чувства, например теплое письмо, могут спровоцировать немедленную позитивную реакцию и смягчить отчаяние. Поэтому терапевт должен максимально стремиться к тому, чтобы пунктуально соблюдать назначенное время приема и выполнять данное пациенту слово.

Суицидальный индивид много раз переживает события, воспринимаемые им как отвержение со стороны других. Каждый раз они причиняют ему боль, и он решает впредь не доверяться другому человеку, но продолжает эти попытки и вновь испытывает боль. С каждыми новыми неудавшимися отношениями тяга к жизни у него все больше и больше угасает.

Амбивалентность

Амбивалентность суицидента вносит особое напряжение в терапевтические отношения. Он двойственно относится к миру, к жизни, к значимым людям и, соответственно, терапевт также не является исключением. Он наполовину благодарен ему за возвращение к жизни, а наполовину рассержен. Он выслушивает доводы терапевта, видит его желание понять, чувствует его теплоту и одновременно знает, что у него всегда остается возможность отвернуться и возвратиться к смерти. Он испытывает терпение терапевта, опаздывая или пропуская сеансы, требуя дополнительного времени, звоня в неудобное время по телефону, настаивая на неотложных встречах, не придерживаясь терапевтических рекомендаций и вообще создавая всевозможные трудности. Он утешает себя мыслью, что не может проиграть, ибо не очень заинтересован в продолжении жизни. Долгами или противоправными поступками он создает себе дополнительные трудности. Он знает, что, покончив с собой, может очиститься от прошлого и сделать ничтожными последствия своего поведения. В некотором смысле терапевт не имеет права возражать против наказания, налагаемого на него суицидентом, поскольку тот с самого начала не просил о вмешательстве. Почему он не дал пациенту просто спокойно умереть?

На протяжении этой борьбы терапевта поддерживает только мысль, что на самом деле пациент не столь решительно настроен свести счеты с жизнью, как он говорит об этом. Постепенно, всячески это скрывая, пациент проникается постоянством терапевта. Хотя он немного удивляется усилиям терапевта, втайне он испытывает благодарность. Терапевт воплощает для него человечность, и, согреваясь его теплом, пациент начинает теплее относиться к миру.

Агрессия

Мэддисон и Макей (Maddison, Mackey, 1966) высказали мнение, что «недооценка агрессивности пациента, обусловленная неопытностью клинициста или же структурой его собственных психологических защит, является самым важным фактором, ответственным за ошибочные суждения в подобных случаях». Конечно, в клинических историях суицидентов нередко повторяется тема явного или скрытого гнева по отношению к тем лицам из их прошлого или настоящего, кто не отозвался на их предложение любви. Как отмечает Минц (Mintz, 1968), терапевт «может недостаточно понимать, что гнев и враждебность пациента, направленные на него, в равной степени проявились бы и против любого другого человека, предпринявшего попытку лечения. Нередко из-за собственной неуверенности терапевт воспринимает нападки пациента как направленные против него лично, и его собственные реакции могут ятрогенетически осложнить лечебный процесс». Дрейпер (Draper, 1976) пошел в своих предположениях дальше, отметив, что терапевт может оказаться в реальной опасности, «если психотический перенос гнева будет развиваться и дальше».

Хорошо известно, что насильственное поведение часто направляется против самых близких людей (Payner, 1977). Родители избивают детей, мужья – жен. Нередко агрессию вызывает отсутствие взаимности в проявлениях любви, и порой кажется, что своей враждебностью агрессор надеется вызвать любовь. Здесь не место обсуждать обширную литературу, рассматривающую суицидальное поведение как «не дошедшее по адресу агрессивное действие, направленное против важной фигуры в жизни пациента» (Moss, 1956).

Мнения об оптимальной стратегии совладания с агрессией суицидента расходятся. Минц (Mintz, 1968) советует, что следует попытаться ограничить уровень гнева пациента до тех пор, пока он не осознает свою враждебность и не обретет способность к сдерживанию своего агрессивного поведения. Рич-мен (Richman, 1979) полагает, что «лучше разрешать и контролировать проявления враждебности в ходе психотерапии, чем подавлять или избегать ее». Он подкрепляет свое мнение двумя аргументами: (1) «…часто приливы ярости бывают столь интенсивными и напористыми, что появляется необходимость в том, чтобы дать ей свободно излиться…» и (2) «… если агрессию не проявить в кабинете, пациент выразит ее дома в менее контролируемых условиях». В целом соглашаясь с этим мнением, Мейер (Mayer, 1971) отмечает, что «терапевт способен убедить пациента (возможно, впервые), что он может быть принят, несмотря на его гнев и ненависть». Она считает, что этот момент иногда является поворотным пунктом в терапии.

Низкая самооценка

Каждый суицидент в той или иной степени убеждает себя, что ему лучше закончить свой земной путь, поскольку ему нечего предложить окружающим и он приносит им одни неприятности. Разрушение негативного образа «Я» является одним из наиболее трудных аспектов в лечении суицидента. Задача терапевта осложняется еще и тем, что пациент понимает: если терапевт убедит его в его ценности, ему придется остаться в живых. Поэтому он продолжает накликать несчастье и плодить неудачи в качестве доказательства своей никчемности.

Первым принципом терапии является уважение пациента и поддержка положительных сторон его личности. Для этого с помощью соответствующей обратной связи пациенту следует показать, каким образом его привычные установки влияют на других людей. Далее, напоминая об объективных свидетельствах его достоинств, которые пациент предпочитает игнорировать, важно показать ему несоответствие между его личностными качествами и его представлениями о них. Наконец, необходимо выяснить происхождение его низкого мнения о себе, которое чаще всего основано на отрицательном отношении к нему родителей. Вполне вероятно, что он хорошо усвоил их оценку и без разбора применяет ее к теперешним ситуациям. Чтобы поправить заниженную самооценку может быть рекомендовано проведение тренинга уверенности в себе.

Отчаяние

Суицидента переполняют мысли о безнадежности ситуации, бессмысленности жизни и тщетности всех усилий. Такое установка весьма заразительна и может вызвать сходное отношение терапевта, которого захлестнет ощущение неудачи и неспособности вытащить пациента из пессимистического состояния. Почти рефлекторной реакцией на это отношение является стремление подбодрить пациента, убедить его, что дела не столь уж плохи, и указать на ту сферу в его жизни, которая окрашена в более светлые тона. Однако если пациент будет пребывать в состоянии отчаяния, это вполне может привести к интенсивному катарсису, который способен вывести пациента из ступора. Если, к примеру, отчаяние удастся перевести в гнев, то у пациента можно спровоцировать всплеск активных, яростных действий.

Другой реакцией терапевта на отчаяние является естественное желание сделать что-то, например, назначить или изменить лечебный режим, госпитализировать пациента или передать его другому врачу. Действия, совершаемые под влиянием чувства бессилия, редко оказываются эффективными. Подозревая, что терапевт лишь симулирует бурную деятельность, пациент приходит в еще большее уныние. На самом деле, установки на безусловное принятие может быть достаточно для поддержки отчаивающегося пациента на протяжении достаточно длительного времени.

ОБЩИЕ ТЕМЫ В ТЕРАПИИ СУИЦИДЕНТА

Роль значимого человека Фосетт с соавт. (Fawcett et al., 1969), показали, что суицидальный риск является наиболее высоким у лиц, испытывающих наибольшие сложности в отношениях с другими, и подчеркнули необходимость выявлять «специфические аспекты или проявления этой неэффективной коммуникации». Феллнер (Fell-ner, 1961) писал о суицидальной попытке как «прямом результате конфликтной межличностной ситуации с определенной, психологически важной фигурой».

Как отмечали Мэддисон и Макей (Maddison, Mackey, 1966), «во многих случаях психиатр столкнется с тем, что его терапевтическим усилиям с начинающим лечение пациентом будут противостоять проявляемые открыто или в завуалированной форме враждебное деструктивное поведение и предубеждение со стороны определенной значимой фигуры, с которой пациент тесно связан». Эти авторы указывают, что для временного прерывания подобного рода патологических отношений иногда бывает полезно поместить пациента в стационар. По мнению Ричмена и Розенбаума (Richman, Rosenbaum, 1970), родственники «с поразительной частотой» выражают в отношении своего близкого пожелание, чтобы тот покончил с собой, и, как замечает Ричмен (Richman, 1979), терапевтов иногда шокирует «грубость и прямота выражения этого желания». В литературе приводятся примеры, когда близкий пациенту человек не спешит оказывать ему помощь после суицидальной попытки, осознанно или неосознанно надеясь на то, что она окажется фатальной. Далее, Мэддисон и Макей (Maddison, Mackey, 1966) предупреждают, что родственникам «не всегда можно доверить удаление всех опасных орудий самоубийства за пределы досягаемости пациента». Табачник (Tabachnick, 1961) высказывает предположение, что суицидальные попытки совершаются из-за невозможности удовлетворить потребность в зависимости. Особенно часто это происходит при вступлении в брак двух крайне несамостоятельных людей. Он отмечает, что в этом случае «часто можно наблюдать своего рода состязание, кто раньше возьмет в руки орудие самоубийства». Литмен с соавт. (Litman et al., 1961) подтверждают, что «нередко в этой паре потенциально суицидальны оба партнера».

Привлечение значимого человека к терапии

Иногда бывает, что значимый человек уходит со сцены, и суицидальная попытка осуществляется для того, чтобы вернуть все на свои места. Поскольку первая психологическая помощь суициденту состоит в установлении отношений близости между ним и терапевтом, значимый человек может вполне резонно подумать, что терапевт с пациентом объединились против него, и это может помешать усилиям в разрешении конфликтов, ставших причиной суицидальной попытки. Значимому человеку важно знать, что у него есть союзник, поэтому к работе желательно привлечь второго терапевта. Кроме того, важно предоставить ему возможность более открыто выразить свои смертоносные чувства к суициденту и сопутствующее им чувство вины. Полезными оказываются совместные сеансы терапии с участием двух терапевтов и обоих партнеров с сохранением за ними возможности прохождения индивидуальной терапии. Нередко в терапию бывают вовлечены несколько членов семьи.

По этим причинам Ричмен рекомендует проводить терапию со всей семьей, уповая на «целительные силы самой семьи».

Оценка суицидального риска и показаний к госпитализации

Конкретному пациенту нельзя приписать какую-то абсолютную величину склонности к самоубийству: внезапно возникшая решимость к совершению суицида может исчезнуть буквально через минуту. Чем больше терапевт уважает право пациента распоряжаться своей жизнью, тем более открыто тот будет говорить о своих суицидальных намерениях. Ортодоксальный психиатр, склонный рассматривать пациента как случай заболевания депрессией, вероятно, столкнется с наибольшими трудностями при выявлении суицидальных тенденций и будет наименее успешен в работе с ними. Терапевт, который установил с пациентом прочные поддерживающие отношения, способен помочь ему справиться с суицидальными побуждениями. Более того, пациент, находящийся в тесных, доверительных отношениях с терапевтом, сам будет спонтанно просить его о помощи, если перестанет справляться со своими суицидальными побуждениям.

Принудительную госпитализацию следует использовать в редких случаях. Самым веским основанием для нее является недоступность пациента по причине психоза; в стационаре следует лечить и пациента с глубокой депрессией, чувством безнадежности, вины или уничижения; то же самое можно сказать о человеке, тяжело переживающим серьезную утрату. Отношение к госпитализации значимых людей может оказаться столь же важным, как и оценка самого пациента. Если возникают обоснованные подозрения, что в семье его окружает атмосфера недоброжелательности и вражды, то лучше обеспечить ему безопасность на нейтральной территории.

Неудачи в лечении Мэддисон и Макей (Maddison, Mackey, 1966) обращают внимание на «особые уроки, которые можно извлечь из внимательного изучения случаев пациентов, которые совершили успешное самоубийство после адекватной клинической экспертизы во время стационарного лечения или амбулаторной психотерапии». Описания этих случаев редко встречаются в литературе, поскольку, если терапевты склонны очень эмоционально реагировать даже на упоминание о суицидальности их пациентов, то реальный суицид вызывает у них глубочайшее потрясение. Поскольку в процесе длительного курса лечения ни один терапевт не может избежать негативных чувств в адрес суицидента, одной из реакций на его самоубийство неизбежно становится переживание вины. Поэтому важным условием эффективной терапии является возможность адекватного выражения своих эмоций в ходе супервии. Если терапевт длительное время находился в близких отношениях с пациентом, то ему придется пройти через переживание горя.

Независимо от того, было ли сообщение о самоубийстве опубликовано или нет, необходимо проведение полномасштабной посмертной психологической экспертизы, чтобы выявить критические ошибки или решения терапевта, и восстановить целостную картину факторов, под давлением которых пациент в конце концов и покончил с жизнью.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Работа с суицидентом осложняется вследствие: (1) выражаемых пациентом эмоций и требований, (2) реакций самого терапевта и (3) влияния значимых людей. От терапевта может потребоваться большая, чем обычно, доступность и личная вовлеченность.

Суицидент склонен к установлению симбиотических отношений, от которых любому из партнеру трудно освободиться, не вызвав тревогу у другого. Пределы, в которых терапевт потакает потребности пациента в зависимости или поощряет его к принятию ответственности за свои действия, определяются клинической интуицией.

Нежелание суицидента доверять другим людям приводит к возникновению у него амбивалентного отношения к терапевту и жизни в целом. Враждебное или даже смертоносное отношение членов семьи может потребовать временного удаления пациента из их среды и привлечения их к участию в его лечении.

ЛИТЕРАТУРА

Andriola J. (1973). A Note on the Possible latrogenesis of Suicide // Psychiatry. V. 36. P. 213.

Bowlby J. (1973). Attachment and Loss. V. 2: Separation, Anxiety and Anger. L.: The Hogarth Press and the Institute of Psycho-Analysis. P. 211–226.

Draper E. (1976). A Developmental Theory of Suicide // Compr. Psychiatry. V. 17. P. 63.

Fawcett J., Leff M., Bunney W. E. (1969). Suicide: Clues from Interpersonal Communication // Arch. Gen. Psychiatry. V. 21. P. 129.

Fellner С. H. (1961). Provocation of Suicidal Attempts // J. Nerv. Ment. Dis. V. 133. P. 55.

Freud S. (1917). Mourning and Melancholia // Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud. London: The Hogarth Press and the Institute of Psycho-Analysis. V. 19.

Henderson A.S. (1974). Care Eliciting Behaviour in Man // J. Nerv. Ment. Dis. V. 159. P. 172.

Litman R. E. (1970). Suicide as Acting Out // The Psychology of Suicide / N. L. Shneid-man, R. E. Litman (Eds). N. Y.: Science House.

Litman R. E., Shneidman E. S., Farberow N. L. (1961). A Suicide Prevention Centre // Current Psychiatric Therapies / J. H. Masserman (Ed.). N. Y.: Grune and Stratton. V. 1

Maddison D., Mackey K. H. (1966). Suicide: The Clinical Problem // Br. J. Psychiatry. V. 112. P. 693.

Mahler M. S. (1968). On Human Symbiosis and the Vicissitudes of Individuation. V. 1: Infantile Psychosis. N. Y.: Int. Univ. Press.

Mayer D. (1971). A Psychotherapeutic Approach to the Suicidal Patient // Br. J. Psychiatry. V. 119. P. 629.

Mintz R. S. (1968). Psychotherapy of the Suicidal Patient // Suicidal Behaviors, Diagnosis and Management / H. L. P. Resnik (Ed.). London: J. and A. Churchill Ltd.

Moss L. M., Hamilton D. M. (1956). The Psychotherapy of the Suicidal Patient // Am. J. Psychiatry. V. 112. P. 814.

Payne J. (1977). The Roots of Violence and Symbolism in Childhood and Adolescence // Symbols and Sentiments / I. M. Lewis (Ed.). London: Academic Press Ltd.

Richman J. (1979). Family Therapy of Attempted Suicide // Fam. Process. V. 18. P. 131.

Richman J., Rosenbaum M. (1970). A Clinical Study of the Role of Hostility and Death Wishes by the Family and Society in Suicide Attempts // Isr. Ann. Psychiatry. V. 8. P. 213.

Schwartz D. A., Flinn D. E., Slawson P. F. (1974). Treatment of the Suicidal Character // Am. J. Psychother. V. 28. P. 194. (Cм. главу 17 данного издания.)

Tabachnick N. (1961). Interpersonal Relations in Suicidal Attempts // Arch. Gen. Psychiatry. V. 4. P.16.

Zilboorg G. (1936). Suicide among Civilised and Primitive Races // Am. J. Psychiatry. V. 92. P. 1347.