Текст книги "Антология суицидологии. Основные статьи зарубежных ученых. 1912–1993"

На одном из сеансов он привел несколько примеров, каким образом ему удавалось разрешить трения между сотрудниками больницы, в которой он лечился. Я одобрил эти действия. Он немедленно отреагировал, что раньше его способности были куда выше. Он обесценивал любое нынешнее достижение, сравнивая с прошлыми успехами. Эта установка стала основной проблемой в процессе психотерапии, и, как только он сумел изменить ее, его настроение улучшилось.

Еще большую роль играло его пассивное, покорное отношение к результатам реабилитационного лечения и к жизни в целом. Ему хотелось большей свободы передвижения по территории больницы, но он не просил об этом врача. Он пассивно относился к уходу за собой, ожидая прихода жены, чтобы она застегнула ему сорочку. До инсульта же пассивность совершенно не была ему свойственна. Когда я отметил этот факт, он вначале возмутился. Слово «пассивность» раздражало его и одновременно бросало вызов. Но с этого момента он стал обслуживать себя самостоятельно, удивительно быстро научившись ходить с помощью специальных «ходунков». Все последующие сеансы он начинал с сообщения о своих достижениях и с того, как я ошибался, считая его пассивным. Его способность возобновить удовлетворительные отношения с женой и детьми также стала вызовом ему, с которым он со временем успешно справился.

Случай 5. Мужчина 55 лет, основавший собственную бухгалтерскую фирму, оставил работу десять лет назад, после того как его жена и единственный сын 14 лет утонули. Они гостили у родителей жены, и он просил своих свойственников следить, чтобы жена с сыном не плавали одни в его маленькой лодке. Тем не менее они сделали это, и лодка перевернулась на большой волне.

Через две недели после трагедии пациент закрылся в гараже и попытался совершить самоубийство, отравившись выхлопными газами. Эта попытка удалась бы, если бы соседи случайно не заметили, что он заехал в гараж, а свет в доме долго не зажигался. У них возникли подозрения, и его вовремя удалось спасти.

За десять лет, прошедших после гибели жены и сына, а также его суицидальной попытки, пациент стал хроническим алкоголиком. Он бросил свой бизнес, временами находил себе какую-нибудь работу, но его увольняли из-за пьянства. В отличие от общепринятого мнения, что люди пьют, дабы забыться, он утверждал, что он думал о жене и сыне только тогда, когда бывал пьян. Он рассорился с тестем и тещей, обвинив их в случившемся. Гнев на них позволял ему не концентрироваться на своей злости на жену за ее ослушание и на своей собственной вине за покупку лодки сыну.

Во время запоев пациент часто видел один и тот же сон. Он находится на крыше своего дома (где нередко уединялся с бутылкой), и по водосточной трубе к нему пытаются взобраться две крысы. Он сталкивает их вниз палкой. Его ассоциации свидетельствовали, что двумя крысами из сновидения были жена и сын – крысами, поскольку бросили его, как идущее ко дну судно, крысами, ибо продолжали его грызть.

Несмотря на большой «стаж» алкоголизма и суицидальную попытку, психотерапия была весьма эффективной. Когда ему удалось немного освободиться от эмоций, связывавших его с погибшими близкими, когда он почувствовал, что имеет право на продолжение жизни, его способности к получению удовольствия от работы и от заботы о других людях вновь окрепли, и вскоре он стал проявлять их на деле.

Случай 6. За несколько лет до того, как одиночество и депрессия, связанные с неудавшейся семейной жизнью, привели ее у суициду, женщина 65 лет, переехавшая в Соединенные Штаты из Австрии, успешно работала и находилась в хороших отношениях с сыном, (живущим в другом штате), которого она воспитала фактически без помощи мужа. Ситуация усугублялась тем, что она считала свой несчастный брак справедливым наказанием за то, что она оставила на родине мать и сестру, которые позднее погибли в концентрационном лагере.

Вопрос о том, почему она оставалась с мужем, если была настолько несчастна с ним, вызвал у пациентки воспоминания детства, вначале об отце, убитом в Первую мировую войну, когда ей было два года и мать была беременна ее сестрой. Позже мать с двумя дочерьми переехала жить к своему холостому брату, владельцу одной из австрийских газет. В доме заправляли хозяйством он и бабушка пациентки. Ее мать оказалась практически в роли служанки, и хотя к ним относились неплохо, все они прекрасно понимали, что дядю и бабушку ни в коем случае нельзя обижать. Стало ясно, что ее страх лишиться заботы близких людей и оказаться брошенной имел глубокие корни.

Затем она рассказала, что ее часто занимает вопрос, почему она осталась в живых, а мать и сестра погибли. Ей казалось, что, возможно, Бог сохранил ей жизнь, дабы наказать, и ей предназначена несчастная жизнь, которая должна закончиться самоубийством. Несколько лет назад ей приснился сон, который она считала самым значимым в своей жизни:

Ее сестра, одетая монахиней, находится за колючей проволокой и пытается передать письмо. Но пациентке не удается узнать его содержания. Монашеское одеяние сестры напомнило о смерти, а колючая проволока – о концентрационном лагере. Письмо казалось посланием от сестры, в котором, возможно, содержался ответ на мучивший ее вопрос: почему она осталась в живых, а они погибли? То, в чем она, видимо, нуждалась и чего не получила от сестры, было разрешение наслаждаться жизнью, разрешение, которое освободило бы ее от чувства, что она не имеет права на жизнь или что ей предначертано провести сою жизнь в несчастье.

Таким образом, от психотерапевта она прежде всего хотела разрешения на жизнь, которого безуспешно искала в сновидении об умершей сестре. Еще до гибели матери и сестры, несмотря на присущие ей ум и способности, она никогда не чувствовала за собой права самостоятельно строить свою жизнь. После смерти отца семья целиком зависела от дяди, который давал разрешение на принятие любого мало-мальски важного решения. Главное самостоятельное решение пациентки – отъезд из Австрии – спасло ей жизнь, но оставило с чувством вины за то, что она выжила.

По мере осознания связи между своей прошлой жизнью и нынешней ситуацией она начала строить удовлетворявшую ее жизнь отдельно от мужа. Она переехала ближе к сыну, стала больше общаться с ним, его женой и своими внуками, а также впервые за много лет одна поехала в Вену и повидала старых друзей.

Случай 7. Даже у тех пожилых пациентов, у которых в прошлом способность к адаптации была невысокой, психотерапия также может уменьшить вероятность совершения самоубийства. Примером может служить мужчина 56 лет, страдавший хронической шизофренией и едва не покончивший с собой во время лечения в больнице. Будучи зависимым, чем злоупотребляли вначале его мать, а затем две жены, он был неспособен самостоятельно функционировать.

В больнице его лечили от чрезмерной тревожности главным образом медикаментами, увеличивая дозы всякий раз, когда он выглядел расстроенным. Периоды беспокойства связывали с течением шизофрении, и в этих случаях его свободу обычно ограничивали; из-за опасений возможного самоубийства ему не разрешалось покидать палату. Однако подобные меры вели к еще большему возбуждению.

В ходе психотерапии выяснилось, что усиление беспокойства провоцировали ситуации, когда он чувствовал себя отвергнутым и покинутым больничным персоналом или своими братьями и сестрами, отказавшимися посещать его в больнице. Он вообще отличался повышенной чувствительностью к отвержению, но сильное беспокойство и суицидальные попытки возникали только тогда, когда персонал реагировал на его проблемы мерами стеснения, изоляцией и повышенными дозами медикаментов, а не эмпатическим пониманием его состояния. Когда в ходе психотерапии ему обеспечили сочувствие, он изменился, превратившись из бездеятельного, раздраженного и подавленного суицидента в активного и продуктивного члена больничного сообщества.

ПРОБЛЕМЫ КОНТРПЕРЕНОСА

Поскольку немало суицидальных пациентов совершает самоубийство во время прохождения психотерапии, эти случаи систематически изучаются для выяснения возможных ошибок. Так, Уит (Wheat, 1960) провел ретроспективное исследование терапевтического взаимодействия с 30 пациентами, совершившими самоубийства в ходе стационарного лечения или вскоре после выписки. Он выделил три фактора, которые могли бы объяснить эти суициды: 1) отказ терапевта мириться с инфантильной зависимостью пациента: терапевт сообщал пациенту, что ожидает от него зрелого поведения, на что тот оказался неспособен; 2) пессимизм врача в оценке результатов лечения; и 3) чрезвычайно важное событие или кризисная ситуация у пациента, не распознанная психотерапевтом или выходящая за рамки терапевтической ситуации, например, отказ членов семьи навещать пациента в больнице, несмотря на его просьбы.

«Эти процессы, – пишет Уит, – приводят к нарушению терапевтического взаимодействия, пациент чувствует себя покинутым или беспомощным; таким образом, готовится почва для плачевного исхода – самоубийства». В обзоре, посвященном самоубийствам, совершенным в психиатрической клинике, Блум (Bloom, 1967) выделяет следующие усугубляющие факторы: отвержение со стороны терапевта, включающее вербальные или мимические проявления гнева, его недостаточная доступность, преждевременная выписка пациента и уменьшение частоты терапевтических сеансов.

Лоуэнталь (Lowenthal, 1975) обращает внимание на недостаточность эмпатии у части психотерапевтов, занимающихся лечением суицидентов. Он приводит ряд факторов, отвечающих за это: чем ближе отношения с пациентом, тем значительнее возможная вина; угроза самоубийства порождает у терапевта стыд, поскольку ставит под сомнение его способности или компетентность; и, наконец, самый важный фактор – неспособность терапевта принять суицидальные импульсы (свои или пациента) как возможную рациональную альтернативу сложным жизненным ситуациям. Он предполагает, что только терапевт, серьезно размышлявший о самоубийстве, может испытывать эмпатию к суициденту. Однако он не приводит никаких данных в подтверждение этого вывода, довольствуясь обращением к книге Альвареса «Свирепый Бог» (Alvares, 1972), в которой автор положительно оценивает эмпатию к су-ицидентам. Лоуэнталь полагает, что его эмпатия обусловлена тем, что он однажды совершил серьезную суицидальную попытку.

Личная причастность к определенной проблеме действительно может помочь в лечении других, при условии что терапевт разрешил ее удовлетворительным образом, но она не гарантирует большего понимания или эмпатии. Мне довелось повидать многих суицидентов, включая психотерапевтов, совершавших попытки самоубийства, которых эти действия не привели к лучшему пониманию своего или чужого стремления к самоубийству. Исследования клинических случаев, проведенные в центрах предотвращения суицидов, позволяют предположить, что оптимальную помощь суицидентам оказывают те консультанты, которые не депрессивны или суицидальны, а удовлетворены жизнью и счастливы.

Однако меня поразил тот факт, что авторы большинства статей о самоубийстве, включая Лоуэнталя, предпочитают иметь дело с абстракциями, а не с конкретными людьми; они обычно не описывают конкретного суи-цидента, особенностей его жизни и причин его желания умереть. Эти статьи разительно отличаются от статей, посвященных любой другой клинической проблеме. Отсутствие описаний отдельных случаев свидетельствует об отстраненности терапевтов и недостатке у них эмпатии, на которые жалуется Лоуэнталь.

Молтсбергер и Бьюи (Maltzberger, Buie, 1974) в замечательной статье, посвященной психотерапии суицидентов (единственный недостаток которой состоит в отсутствии клинических иллюстраций), пишут о различных вредоносных реакциях контрпереноса у терапевтов, работающих с суицидальными пациентами, особенно с теми, кто страдает пограничным расстройством личности и психозами. Нередко своими примитивными нападками на терапевта, начиная от попыток саботировать его терапевтические усилия и кончая выражением личного презрения, им удается вызвать у него «контрпере-нос ненависти». «Три наиболее распространенные нарциссические ловушки состоят в стремлении всех излечить, все знать и всех любить… Эти дары доступны современному психотерапевту не более, чем доктору Фаусту». Нападки суицидента, чувствующего уязвимость терапевта, могут вызвать у последнего деструктивные реакции гнева или отвращения.

Далее Молтсбергер и Бьюи отмечают, что их подавление терапевтом этих реакций может привести к утрате интереса к пациенту или к его отвержению как безнадежного. Проекция контрпереноса ненависти по формуле «Я не желаю убить тебя. Ты хочешь убить себя сам», напротив, вызывает у терапевта парализующую озабоченность из-за угрожающего самоубийства пациента. Реактивное образование в отношении этих контрпереносных чувств ведет к появлению чрезмерной заботы, преувеличенных опасений самоубийства, фантазий спасения и гиперопеки пациента.

Лесс (Lesse, 1974) отмечает, что опыт, компетентность, а также самопознание терапевта чрезвычайно важны, когда стоит задача минимизации риска совершения пациентом самоубийства. Он подчеркивает необходимость квалифицированной супервизии при лечении суицидентов практикантами с малым клиническим опытом.

На протяжении последних пятнадцати лет ко мне неоднократно обращались за консультацией терапевты, желавшие разобраться в причинах суицидальной попытки или самоубийства пациента и в своих реакциях на его поведение. В большинстве случаев проблема состояла в неспособности терапевта понять суть его взаимодействий с пациентом, а не в отсутствии достаточной заботы о нем. Действительно, основная трудность психотерапии часто коренится в вере терапевта в то, что обычной заботой и добрым отношением, отсутствовавшим в жизни пациента, то есть не отвергая его, терапевт каким-то образом вернет пациенту желание жить. Однако тайные планы пациента часто состоят в попытке доказать, что для его спасения никаких усилий терапевта будет недостаточно. Желание терапевта видеть себя спасателем может заслонить от него реальность, в которой пациент предназначает ему роль палача (Lesse, 1974).

Случай 8. Молодая женщина прыгнула на рельсы перед идущим поездом метрополитена и потеряла обе ноги, когда ее психотерапевт собирался уехать в отпуск. Перед совершением этого поступка она позвонила на местную телестудию и сообщила, что в 8 часов вечера мужчина – она назвала фамилию терапевта, не сказав, что он является ее лечащим врачом, – толкнет девушку в розовом платье под поезд на соответствующей станции метро. На предупреждение не обратили внимания, и ровно в 8 часов вечера, одетая в розовое платье, она бросилась под поезд.

Она считала, что «умерла» в возрасте 8 или 9 лет, когда отец оставил семью. В отрочестве она была погружена в мысли о смерти и могла пересказать по памяти любую сцену смерти из множества прочитанных романов. Самым ярким впечатлением для нее было самоубийство Анны Карениной, бросившейся под поезд. Ее отношения с мужчинами являлись болезненным повторением более раннего отвержения отцом, и после одного несчастного романа она пыталась свести счеты с жизнью.

Сновидение, связанное с последней попыткой самоубийства, помогает понять ее стремление к смерти. Она находилась в длинном туннеле и увидела в конце его свет. Она направилась к нему и, приблизившись, увидела мужчину и женщину, стоявших у яслей с младенцем. Туннель вызвал ассоциацию со станцией метро, где она бросилась под поезд, выезжающий из темного туннеля к освещенному перрону. Переход из темноты туннеля к свету она восприняла как рождение. Младенец в яслях одновременно был и маленьким Иисусом, и ею самой. Особенно ее вдохновляла идея, что распятие воссоединило Христа с Отцом. Ей казалось, что ее жизнь направили по пути, на котором ее фантазии могла удовлетворить только смерть. Нетрудно увидеть, сколь многого она достигает своей фантазией о смерти: повторно рождается, становится мальчиком, воссоединяется с отцом и, наконец, становится всемогущей. Понятно, что для пациентки с подобными фантазиями мысль о смерти весьма привлекательна.

Выраженные в сновидении идеи величия – о возрождении в облике Христа – являются типичными для психодинамики самоубийства. Они отражают иллюзию всемогущества, которое может обеспечить самоубийство, и связаны с глубинной нарциссической травмой, стоящей за потребностью в подобном величии.

Психотерапевт, лечивший эту молодую девушку, постарался стать для нее доступным в том смысле, в каком ей был недоступен отец. Вначале он почувствовал неловкость из-за того, что пациентка включила его в суицидальные фантазии, но позднее ему удалось понять, что она хотела видеть в нем отца, ответственного за ее смерть, с которым она соединяется посредством смерти. Подобным образом она структурировала их отношения и воспользовалась отпуском терапевта для оправдания суицидальной попытки. Даже самим избранным ею способом самоубийства она, казалось, просила его спасти ее, но на самом деле старалась убедиться, что он не может ее спасти и потому будет обвинен в ее гибели.

После суицидальной попытки во время консультации психиатра она сохраняла заинтересованность в том, чтобы наказать терапевта. Она предложила мне описать ее клинический случай, упомянув его фамилию. Одновременно она вела себя так, будто ей удалось повторно родиться. Парадокс состоял в том, что ее адаптация для новой жизни калеки с существенно ограниченными возможностями оказалась успешней, чем для прежней. Можно предположить, что увечье полностью удовлетворило ее потребность в самонаказании.

(Ее реакция на инвалидность, вызванную суицидальной попыткой, напомнила мне случай одного мужчины. В студенческие годы, пытаясь застрелиться, он ослепил себя, но остался в живых. Когда я встретил его через четверть века, он утверждал, что после случившегося его жизнь, несомненно, стала лучше, и он даже написал книгу, в которой подробно описал эту трансформацию.)

Успешное лечение суицидента невозможно без учета того, каким образом пациент использует свою потенциальную смерть для решения вопросов своей адаптации. Эти знания могут помочь снизить риск самоубийства, но для психотерапии необходимо, чтобы терапевт шел на определенный риск и жил с ним. Как отмечают Шварц, Флинн и Слоусон (Schwartz, Flinn, Slawson, 1974), «единственный способ снижения долговременного риска самоубийства состоит в готовности идти на определенный кратковременный риск».

Как уже было показано, суициденты часто используют угрозу самоубийства как средство манипулирования поведением других людей. Это касается как тех, кто в конечном счете сводит счеты с жизнью, так и тех, кто остается в живых. Многие терапевты, как верно замечает Сас (Szasz, 1971), в ответ на желание пациентов контролировать сами пытаются управлять пациентами и для снижения риска самоубийства принудительно их госпитализируют. Госпитализация и принудительное лечение суицидентов являются отдельной темой, но важно отметить, что успешная психотерапия в стенах больницы или вне их не может проводиться «полицейским».

Для пациентов с серьезными суицидальными тенденциями психотерапия, проводимая опытным терапевтом, является хорошим вариантом. При необходимости ее следует дополнять лекарствами, снижающими выраженность тяжелой депрессии или парализующей тревоги. Подобные пациенты отличаются чрезмерной подавленностью, замкнутостью или хрупкостью и могут не вынести тревоги, порождаемой процессом психоанализа. Тем не менее большинство суицидентов, как и большинство обсуждавшихся в этой статье, могут участвовать в психодинамической психотерапии, и эту возможность им следует предоставлять.

ЛИТЕРАТУРА

Alvarez A. (1972). The Savage God: A Study of Suicide. London: Weidenfeld, Nicholson.

Bloom V. (1967). An Analysis of Suicide at a Training Center // Am. J. Psychiatry. V. 123. P. 918.

Lesse S. (1975). The Range of Therapies in the Treatment of Severely Depressed Suicidal Patients // Am. J. Psychother. V. 29. P. 308.

Lowenthal U. (1975). Suicide – The Other Side: The Factor of Reality among Suicidal Motivations // Arch. Gen. Psychiatry. V. 33. P. 308.

Maltzberger J., Buie D. (1974). Countertransference Hate in the Treatment of Suicidal Patients // Arch. Gen. Psychiatry. V. 30. P. 625. (Cм. главу 16 этого издания.)

Mintz R. (1961). Psychotherapy of the Suicidal Patient // Am. J. Psychother. V. 15. P. 348.

Mintz R. (1966). Some Practical Procedures in the Management of Suicidal Persons // Am. J. Orthopsychiatry. V. 36. P. 896.

Miniz R. (1971). Basic Considerations in the Psychotherapy of the Depressed Suicidal Patient // Am. J. Psychother. V. 25. P. 56.

Schwartz D., Flinn D., Slawson P. (1974). Treatment of the Suicidal Character // Am. J. Psychother. V. 28. P. 194.

Shein H. (1968). Psychotherapy of the Hospitalized Suicidal Patient // Am. J. Psycho-ther. V. 22. P. 75.

Shein H. (1969). Psychotherapy Designed to Detect and Treat Suicidal Potential // Am. J. Psychiatry. V. 125. P.141.

Shein H., Stone A. (1969). Monitoring and Treatment of Suicidal Potential within the Context of Psychotherapy // Соrр. Psychiatry. V. 10. P. 59.

Szasz Т. (1971). The Ethics of Suicide. Antioch Review. V. 31. P. 7.

Wheat W. (1960). Motivational Aspects of Suicide in Patients during and after Psychiatric Treatment // South. Med. J. V. 53. P. 273.