Текст книги "Антология суицидологии. Основные статьи зарубежных ученых. 1912–1993"

Я уверен, что для лечения многих хронических невротических реакций и слабостей в нашем распоряжении до сих пор нет ничего лучшего, чем психоанализ и психоаналитическая терапия. Без коррекции эти реакции в конечном счете могут привести к самоубийству, не будучи сами по себе спусковыми механизмами суицидального кризиса. Прошедшие годы принесли новые способы лечения, прямо или косвенно основанные на принципах психоанализа, которые существенно расширяют наши терапевтические возможности. В их число входят различные методы кратковременной психотерапии, групповая психотерапия, а также терапия с помощью окружающей среды в больницах и клиниках. Эти и многие другие подходы являются эффективными, если их применяют в подходящее время для соответствующих случаев.

Многие из проницательных идей Фрейда исследовались и были систематизированы его последователями. Например, он нередко писал об некоторых опасных формах любви, когда «Я» оказывается «переполнено» объектом. Обычно психическая репрезентация себя и другого человека слиты воедино, в силу чего другой воспринимается как абсолютно необходимый для выживания. Подобные привязанности современные авторы называют «симбиотическими», проводя прямую аналогию с примитивными отношениями зависимости между младенцем (или плодом) и матерью. Наблюдение Фрейда о том, что симбиотическая любовь является потенциальной предпосылкой самоубийства, все еще сохраняет свое значение.

Изречение Фрейда о том, что самоубийство начинается с пожелания смерти другому человеку, которое затем переадресовывается на себя самого, по-моему, чрезмерно подчеркивалось некоторыми психотерапевтами и превратилось в клише. Фрейда цитируют для обоснования высокой значимости агрессии и вины как компонентов самоубийства, недооценивая при этом элементы беспомощности, зависимости и эротики. Однако нередко суицидальная драма воспроизводит не столько вину за бессознательное желание ребенка убить родителя, сколько реакцию отказа ребенка от родителя в ответ на его бессознательное желание смерти ребенка. Наиболее глубокое впечатление на меня произвели механизмы регрессии и темы беспомощности, аффективно-когнитивного сужения и параноидного недоверия в приложении к суицидальному поведению.

Фрейд указывал, что детская беспомощность является важным обстоятельством, приводящим к мазохизму, однако как исходную точку развития психопатологии он привычно использовал свое понятие эдипова комплекса, в соответствии с которым вина за соперничество с родителями, особенно с отцом, принимает преувеличенные, угрожающие размеры. В Центре предупреждения самоубийств в качестве исходного понятия я в основном опирался на особенности доэдиповых отношений между матерью и ребенком. Надеюсь, что дальнейшие исследования прояснят этот вопрос.

Примечательно, что Фрейд очень мало говорил об отношении матери, необычайно важном для формирования у ребенка желания жить. Этот факт примечателен, ибо он хорошо осознавал роль своей матери, вселявшей в сына чувство уверенности и вкус к жизни (Jones, 1953–1957, V. 1, p. 5). Кроме того, он открыл в своих пациентах и в себе, что аргументом за продолжение жизни может быть мысль, что его преждевременная смерть будет болезненна для матери. Когда в 1930 году его мать умерла в возрасте 95 лет, Фрейд почувствовал освобождение: «Мне не разрешалось умереть, пока она была жива, а теперь это стало возможно» (Jones, 1953–1957, V. 1, р. 153).

Личное отношение Фрейда к смерти, согласно острому глазу его биографа Джонса, являлось глубоким и сложным во многих аспектах. «В мире реальности он был необычайно мужественным человеком, с неустрашимой силой духа встречавшим беды, страдания, опасности и, наконец, смерть. Но в его фантазии существовали и другие элементы». Время от времени у него возникало странное желание смерти. «Однажды он сказал, что думает о ней ежедневно, что, конечно, нельзя назвать обычным» (Jones, 1953–1957, V. 1, р. 275–280).

В трех очерках о войне и смерти Фрейд показал себя осторожным реалистом, не лишенным надежд. Приведенный в ужас и подавленный жестокостью, обманом, предательством и варварством Первой мировой войны, он постарался извлечь урок из отказа от своих иллюзий о цивилизации и из столкновения с неприемлемыми истинами (1915). «В конце концов, терпимое отношение к жизни остается первейшим долгом всех живых существ. Иллюзия становится бесполезной, если она затрудняет нам жизнь». И оставаясь верным себе, добавляет: «Если хотите вытерпеть жизнь, готовьтесь к смерти» (V. 14, р. 289–300). Фрейд называл себя пацифистом (1933). «Мы, пацифисты, отличаемся конституциональной нетерпимостью к войне… то, что способствует развитию цивилизации, одновременно работает против войны» (V. 14, р. 325). Вероятно, некоторые психотерапевты, постоянно сталкивающиеся по роду работы с насилием, садизмом и смертью, приобретают уверенность и гибкость, частично идентифицируясь со сложной индивидуальностью Фрейда.

Фрейд дал несколько рекомендаций обществу. Возможно, рассуждал он, самоубийств стало бы меньше, если бы общество предоставило своим членам большую свободу в проявлениях сексуальности и агрессии, хотя трудно быть в этом полностью уверенным. Он полагал, что могло бы оказаться полезным, чтобы людям периодически предоставлялась возможность массового освобождения подавленных инстинктов, как, например, во время карнавалов или древних сатурналий. Конечно, Фрейд видел в нашей современной цивилизации и ее дальнейшем развитии единственную надежду человечества.

Цивилизация представляет собой процесс, находящийся на службе Эроса, его цели состоят в объединении отдельных индивидов, семей, рас, народностей и наций в одно великое целое – человечество. Мы не знаем, почему так происходит. Работа Эроса состоит в связывании людей друг с другом посредством либидо. Одна необходимость преимущество совместного труда не удержит их вместе, поскольку естественный агрессивный инстинкт человека, враждебность каждого в отношении всех и всех в отношении каждого противостоит этой программе развития цивилизации. Я полагаю, что сегодня смысл эволюции цивилизации больше не скрыт от нас. Его выражает борьба между Эросом и смертью, инстинктами жизни и разрушения в тех формах, которые наблюдаются у человека. Эта борьба составляет суть любой жизни, и, таким образом, эволюцию цивилизации можно описать просто как борьбу за жизнь человеческого вида (V. 22, р. 213–215).

Эта философия единения и получения удовольствия от общения друг с другом сыграла, по-моему, важную роль в создании атмосферы в Центре предупреждения самоубийств. В свою очередь, групповой дух способствовал накоплению огромной конструктивной энергии, необходимой для продолжения эффективной работы в этой области, чреватой деструктивными отношениями и фатальными исходами. Травматическое воздействие, которое оказывает на суицидента разлука и отлучение от любивших его людей, упоминалось, но не подчеркивалось Фрейдом. Мы установили, что, помогая суициденту выйти из кризиса, терапевты часто заручаются помощью многих людей. Цель состоит в уменьшении замкнутости и самоуглубленности пациента, вовлечении его в обычные житейские взаимодействия.

В повседневной терапии суицидального кризиса мы уделяем мало внимания теории, в частности, таким глубинным абстракциям, как инстинкт смерти. Однако в минуты размышлений мы задаемся вопросом, не являлось ли роковым прозрением зловещее соответствие, установленное Фрейдом между самоубийством и войной. Что, если ядерная война будет развязана не в результате трагической случайности или политики, а из-за действий суицидента, возжелавшего захватить с собой «других»? В нашем Центре мы нередко сталкиваемся с потенциальными разрушителями своих миров. Мы заботимся, чтобы дверь была открытой, и не запираем пациентов в наших стенах. В неотложных случаях мы работаем исходя не из теории, а пользуясь интуицией и здравым смыслом, находя слова, жесты или действия, способствующие уменьшению эмоционального напряжения и установлению контакта. Ключевыми могут стать понимающий взгляд, разделенное чувство, предложенная чашка кофе.

Фрейд прекрасно понимал различие между философскими размышлениями об общих причинах человеческих страданий и требованиями практической жизни, связанными с осуществлением определенных действий для их облегчения. В письме Эйнштейну (1933), посвященном вопросу предотвращения войны, он отметил: «Как Вы видите, результаты оказываются не слишком плодотворными, если отрешенного от жизни теоретика приглашают на консультацию по поводу неотложной практической проблемы. Лучший выход состоит в том, чтобы в каждом конкретном случае посвящать себя предотвращению грозящей опасности с помощью тех средств, которые есть под рукой» (V. 22, р. 213–215). Тому же совету Фрейд следовал в своей клинической практике. В 1926 году, обсуждая случай одного молодого пациента, он писал: «В его случае для меня наибольшее значение имеет убеждение, что, если результат лечения не будет благоприятным, дела окажутся очень плохи; я имею в виду, что он без колебаний может совершить самоубийство. Поэтому я сделаю все, что в моих силах, для предотвращения подобного исхода» (Freud, 1963). Это замечание могло бы стать девизом Центра предупреждения самоубийств.

ЛИТЕРАТУРА

Freud S. (1953–1965). Standard Edition of the Complete Psychological Works. London: Hogarth Press.

Freud S. (1954). The Origins of Psycho-Analysis. N. Y.: Basic Books.

Freud S. (1963). Psychoanalysis and Faith. N. Y.: Basic Books. P. 101–102.

Jones E. (1953–1957). The Life and Work of Sigmund Freud. N. Y.: Basic Book, 1953–1957. V. 1–3.

14. Клиническое исследование роли враждебности и пожеланий смерти со стороны семьи и общества при суицидальных попытках

Джозеф Ричмен и Милтон Розенбаум

АВТОБИОГРАФИЧЕСКАЯ СПРАВКА

Джозеф Ричмен пишет: «На протяжении прошедших тридцати лет мои интересы и моя работа были посвящены проблеме самоубийства. Причины моего интереса к этой теме я связываю с семейными событиями, имевшими место до и после моего рождения. За два года до моего рождения, в 1916 году, тетя Ханна, младшая сестра матери, покончила с собой. Ее ближайшая подруга, Бесси, оказалась совершенно раздавленной случившейся трагедией и перенесла свою привязанность на мою мать. Они стали лучшими подругами.

Однако Бесси не удалось избавиться от переживаний вины и боли. В 1929 году, через пятнадцать лет после самоубийства Ханны, когда мне исполнилось одиннадцать, она в свою очередь свела счеты с жизнью. Я до сих пор отчетливо помню потрясенное лицо матери, когда другая подруга сообщила ей о случившемся. Вскоре после этого совершил самоубийство муж Бесси. Наша семья принимала особое участие в жизни их четырех детей, на удивление мужественно переживших обрушившиеся на них несчастья.

Шли годы. На формирование меня как личности повлияли экономическая депрессия 1930-х годов, Вторая мировая война и ее последствия, а также множество других событий. С 1965 года я с максимальной энергией приступил к исследованию и лечению пациентов с суицидальными тенденциями и убедился, что единственным способом понимания, предупреждения и терапии самоубийства может быть работа с семьями и социальным окружением, связанная с мобилизацией их заботы и усилий, направленных на исцеление. Казалось бы, личные причины не имели значения для выбора моей профессиональной карьеры. По крайней мере, я никогда не задумывался о них.

Однако 5 октября 1994 года Терри Молтсбергер попросил меня написать что-нибудь о себе в качестве предисловия к статье Милтона Розенберга. Я написал о роли агрессии и пожеланий смерти. Его просьба внезапно пробудила во мне с удивительной зрительной яркостью воспоминание о событиях шестидесятипятилетней давности, относившихся к 1929 году. Этот образ и стоящая за ним история могут служить наиболее подходящим предисловием к моей работе».

Richman Joseph, Rosenbaum Milton (1970). A Clinical Study of the Role of Hostility and Death Wishes by the Family and Society in Suicidal Attempts // Israel Annals of Psychiatry and Related Disciplines. V. 8. P. 213–231.

КОММЕНТАРИЙ

Джозефу Ричмену принадлежит первостепенная роль в сборе фактических данных и описании многочисленных случаев, показывающих важное значение семейного окружения в пособничестве или провокации самоубийства. В этой главе, написанной в содружестве с Милтоном Розенбаумом, он показал, что семья имеет жизненно важное значение не только для подростков, но и для лиц любого возраста. Авторы отмечают: «Совершенно очевидно, что проблема смысла, функций и динамики враждебности и пожеланий смерти, амбивалентно связанных с любовью и исходящих от значимых людей, а также места семьи в столь многогранном феномене, как самоубийство, является чрезвычайно сложной». Этому и посвящена данная статья, демонстрирующая, что часть оценки суицидального риска составляют попытки понимания го-мицидных импульсов со стороны семейного окружения.

Авторы отмечают враждебное отношение общества и его различных институтов, включая больницы, к суицидальным пациентам при оказании им помощи. Начиная с 1990 года под давлением концепции «управляемой помощи» нередко наблюдается чрезмерная поспешность в выписке суицидентов из психиатрических отделений без полного понимания их проблем, разработки плана работы с амбивалентными семьями, которая потенциально может спасти пациенту жизнь.

Ричмен и Розенбаум показывают, что главной мерой для предотвращения самоубийства является разумное вмешательство в семейные отношения. Значительную часть своей профессиональной жизни Ричмен посвятил семейной терапии суицидальных пациентов. Ее основные принципы, основанные на богатом практическом опыте, опубликованы в монографии «Семейная терапия суицидентов» (Richman, 1986).

ЛИТЕРАТУРА

Richman J. (1986). Family Therapy for Suicidal People. N. Y.: Springer.

* * *

1. РОЛЬ СЕМЬИ

В анамнезе лиц, у которых возникали суицидальные намерения, многие исследователи отмечали смерть родителей или распад семьи (например, Jacobs, Teicher, 1967), а также наличие патологии в их теперешней семье (например, Tuckman, Youngman, 1964). Однако динамика семейных отношений при суицидальном поведении остается недостаточно изученной. Специфические механизмы, посредством которых семейные структуры и функции транслируются в суицидальное поведение, стали предметом нашего большого исследования, которое затрагивало ролевое функционирование, сексуальное поведение, нарушение общения, а также другие проблемы семьи и более широкой социальной системы. В этой статье представлен лишь один из аспектов указанного предмета исследования: каким образом члены семьи решают проблемы агрессии и какова роль более широкого социума в усугублении роли «козла отпущения» и других феноменов, провоцирующих самоубийство.

На протяжении истории человечества отношение к суициду менялось в весьма значительном диапазоне: от презрительного осуждения, разумной терпимости или страстной защиты в зависимости от религиозных, моральных или философских взглядов до признания самоубийства социальной девиацией или психическим заболеванием (напр.: Lecky, 1955). Лишь относительно недавно началась работа по исследованию самоубийства как осмысленной и понятной реакции человека на внутренние и внешние события. Одновременно с этим гуманистическим подходом бурное развитие получило изучение суицидальных феноменов, проводимое клиницистами и разнообразными специалистами в области биологии и науки о поведении. Основные усилия были направлены, с одной стороны, на предотвращение суицидов, а с другой – на эпидемиологические и социально-психологические исследования. Это расширило наши знания и углубило понимание данного феномена, однако мы полагаем, что теперь нашей основной задачей является систематическая и клинически ориентированная исследовательская работа с индивидом и семейным окружением. Об этом, собственно, и пойдет речь далее.

Говоря о выбранной теме, следует упомянуть, что до выхода в свет в 1917 году статьи Фрейда «Печаль и меланхолия» фактору агрессии уделялось на удивление мало внимания, а после ее публикации этот побудительной силе стали придавать очень важное значение. (Здесь мы имеем в виду научные и более популярные религиозные, социальные и медицинские издания. Что касается поэтов и драматургов, то они описывали гуманную и антигуманную сторону самоубийства еще со времен Софокла.) Если до возникновения психоанализа научных работ о роли агрессии при самоубийстве не было вообще, то в течение последних 50 лет важнейшая роль агрессии, желания смерти и ненависти к себе неоднократно подчеркивалась в различных исследованиях. Фрейдовские положения и наблюдения далее разрабатывались и систематизировались как им самим, так и другими теоретиками. Например, Меннингер (Menninger, 1938) определил место агрессии и инстинкта смерти в своей знаменитой суицидальной триаде: желание убить, желание быть убитым и желание умереть.

Постепенно набор механизмов, описывающих психодинамику самоубийства был расширен за счет других интрапсихических констелляций, таких как самонаказание, фантазии возрождения, воссоединения и множества других психосоциальных факторов, как, например, утрата объекта любви, безнадежность, отчаяние и социальная изоляция. Тем не менее исходное положение Фрейда о том, что «ни один невротик, который не обращает на себя импульс к убийству другого, не испытывает намерений самоубийства» (Freud, 1925, р. 162), является настолько общеизвестным и признанным, что при определении психодинамики суицидента клиницист практически всегда ставит следующие вопросы: «Кого на самом деле хотел убить пациент, чьей смерти или чьих страданий он желал?». Агрессия, обращенная против себя, выявляется у суицидентов настолько часто, что, по-видимому, не требует дальнейшего клинического подтверждения. Цитируя Фарбера, можно сказать: «Свидетельств о присутствии агрессии при самоубийстве очень много, и они хорошо задокументированы» (Farber, 1968, р. 34).

Однако, несмотря на множество клинических свидетельств, только в незначительном количестве научных работ показана зависимость суицидального поведения от силы и направленности агрессии. При анализе содержания суицидальных записок Такмен с соавт. (Tuckman et al., 1959) обнаружили большое количество позитивных эмоций и лишь малую степень враждебности. Между тем Вайнода (Vinoda, 1966) сообщил о повышении «общей враждебности» у пациентов, совершивших суицидальные попытки, а Лестер (Lester, 1967) показал, что суициденты являются более раздражительными и в большей степени возмущаются поведением других по сравнению с лицами, не совершавшими попыток самоубийства. Однако все эти исследователи находили у суицидентов больше сходства, чем различий с лицами из контрольных групп. На основании своих исследований и работ других авторов Лестер пришел к заключению, что лица с суицидальными тенденциями не отличались от лиц из контрольных групп ни способом выражения, ни направленностью агрессии, и, соответственно, гипотеза самоубийства как действия, связанного с обращением агрессии против себя, может оказаться ошибочной.

Эти же сомнения высказал и Макевой (McEvoy, 1963), поскольку ему не удалось обнаружить различий в фантазиях, высказанных этими группами испытуемых при прохождении ими теста ТАТ (Тест тематической апперцепции Мюррея). В исследовании с использованием теста Роршаха Сэкхейм (Sakheim, 1955) показал практически одинаковую частоту враждебных побуждений у суицидентов и лиц из контрольной группы. Заключив, что суициденты не более агрессивны, чем психически больные люди в целом, он сделал довольно смелый вывод о необоснованности психоаналитической интерпретации самоубийства как одной из форм ненависти к себе или агрессии к другим, обращенной на себя. Очевидно, Сакхейм и Макевой полагали, что тесты Рор-шаха и ТАТ выявляют не просто правду, а всю правду.

Соответственно, те шкалы оценки суицидального потенциала, которые основаны на прямом клиническом исследовании пациента, также используют совсем другие переменные, а не агрессивные тенденции (см.: Cohen, Motto, Seiden, 1966). Шкала суицидального потенциала Деври (Devries, 1968), использующая технику критических событий, содержит, по меньшей мере, три вопроса о сексуальных чувствах и действиях, несколько о депрессивных симптомах, много вопросов об утрате объекта любви и социальной изоляции и только один, относящийся к агрессии («Иногда ощущение гнева длится целый день»).

Результаты наших исследований, включающих применение структурированных интервью и опросников, заставляют сомневаться в достоверности ответов пациентов на прямые вопросы, особенно в столь болезненной и сложной области, как роль агрессии в саморазрушающем поведении. Например, мы задаем следующий вопрос: «Сердились ли вы на кого-либо в момент совершения суицидальной попытки?». Один юноша 19 лет решительно отрицал наличие гнева на кого-либо, а затем прибавил: «Я вообще никогда не сержусь».

«Никогда?», – переспросил интервьюер.

«Никогда, – ответил пациент, уточнив: – Я боюсь сердиться».

Подобное уточнение, естественно, предполагает иную интерпретацию его отрицаний, чем отсутствие гнева или интернализация агрессии.

Мы считаем, что анкеты, заполняемые респондентом, являются не лучшим методом исследования столь сложного феномена, как «обращенная вовнутрь агрессия». Гипотеза интернализованной агрессии подразумевает процесс, протекающий вне сознания или в состоянии предсознания. Таким образом, подобные ответы можно принимать лишь в качестве данных для анализа, а не как бесспорные факты.

Кроме того, при исследовании с помощью тестов и шкал проблема изучается вне актуального контекста. Все те инструменты, которые оценивают агрессию, подходят к суицидальному действию только как производному от враждебности или агрессии пациента, исключая реципрокность взаимодействия людей и другие жизненно важные переменные изучаемого явления.

В клинической литературе высказываемые пациентами пожелания смерти обсуждались довольно часто (Menninger, 1938; Furst, Ostow, 1965), однако сравнительно мало внимания уделялось пожеланиям смерти, направленным против пациентов. Вместе с тем Фрейд (1925a) подчеркивал повсеместность подобных мыслей в бессознательном каждого человека. Чтобы испытывать желания смерти, совсем необязательно иметь суицидальные тенденции.

Нас поразила не только проблема агрессии суицидента, но и чрезмерная степень враждебности и агрессии, направленных на него со стороны других. Проведенные нами исследования семей позволяют предположить, что агрессия является отличительной особенностью поведения всех людей, вовлеченных в ситуацию. Кроме того, большое впечатление произвела та частота, с которой члены семей представляли себя жертвами пациента, безнравственного или дискредитировавшего себя родственника с суицидальными тенденциями, и подобное враждебное или отвергающее отношение находило оправдание в обществе, поэтому мы сочли достойным специального изучения отношение общества к группам повышенного суицидального риска.

Нами проведен опрос более 100 суицидентов, по крайней мере, вместе с одним из членов их семей, 36 из них прошли более детальное исследование. Через аналогичную процедуру были проведены 30 человек, поступивших в стационар по причинам, не связанным суицидальной попыткой, например, из-за острого психоза или приступа шизофрении, депрессии без отчетливых суицидальных мыслей, нарушения поведения, тревожного или панического состояния.

Четверо пациентов контрольной группы признались, что в прошлом совершали суицидальные попытки. Они остались в этой группе, поскольку их настоящее поступление в стационар было связано с другими причинами, а нас прежде всего интересовали отношения и события в актуальной ситуации. У нескольких лиц контрольной группы во время текущей госпитализации было выявлено наличие скрытого суицидального поведения или мыслей. Например, женатый мужчина 24 лет, у которого в анамнезе отмечались суицидальное поведение и приступы мании, поступил в больницу, поскольку почувствовал приближение очередного «нервного срыва». Он категорически отрицал суицидальные мысли или намерения. Только после беседы с семьей выяснилось, что его психиатр недавно звонил его жене с предупреждением о появлении суицидальных тенденций. Другая пациентка, женщина 38 лет с параноидным синдромом, включавшим бредовые идеи о том, что любовник шлет ей по телевизору зашифрованные сообщения, предупредила сестру о намерении покончить с собой, если будут предприняты попытки их разлучить. Следует отметить, что в контрольной группе вообще оказалось всего несколько пациентов с полным отсутствием суицидального поведения. Более того, было очень трудно найти для контрольной группы испытуемых, у которых суицидальное поведение и соответствующие мысли, чувства и побуждения не играли совсем никакой роли в их теперешней декомпенсации. Поэтому возник важный вопрос: существуют ли вообще больные с серьезными психическими нарушениями, у которых отсутствуют суицидальные тенденции.

В группу испытуемых-суицидентов вошли лица в возрасте от 8 до 86 лет, а в контрольную группу – лица от 14 до 70 лет. Образовательный уровень в обеих группах колебался от начальных классов общеобразовательной школы до колледжа и профессионального образования. Однако большинство больных не имело законченного среднего образования. В графе «род занятий» у мужчин преобладал ответ «безработный», а у женщин – «безработная», «домохозяйка» и «служащая».

Индивидуальные и семейные интервью проводились со всеми испытуемыми, при индивидуальном интервью на каждого испытуемого заполняли опросник. Эта статья, в первую очередь, основана на выборочном анализе ответов, внесенных в опросник, и результатов семейных интервью, записанных на магнитофон. Интервью и беседы касались широкого круга тем, включая осведомленность о конкретных событиях, предшествовавших суицидальному или отклоняющемуся поведению и спровоцировавших его, описание этих событий, данные о наличии агрессивных, депрессивных и суицидальных чувств или действий, сведения о социальном функционировании, о различных семейных и личных кризисных событиях и о других сферах их жизни.

На встречах с семьями в основном были заданы открытые вопросы, участников интервью просили рассказать о событиях, повлекших госпитализацию пациента или обращение за медицинской помощью. Эти встречи проводились с прицелом (не всегда реализуемым или достижимым) на минимизацию интервенции со стороны интервьюеров.

Мы полностью осознаем, что наши вопросы и интервью затрагивали глубокие и болезненные чувства и переживания, смешанные с большой долей вины, обвинениями других лиц и предрассудками общества. О многих подобных чувствах и ситуациях очень сложно рассказать посторонним людям в одном интервью. Необходимы интенсивные и детальные исследования, когда пациенту и его семье предоставляется возможность разобраться в себе и постепенно, проникшись доверием к терапевту-интервьюеру, излить свои чувства. Наш опыт убедительно доказывает, что требуется скорее тщательное изучение истории каждого случая, чем статистические расчеты, в которых нередко присутствуют артефакты. Следует уточнить, что эта статья основана только на материале, который осознавался респондентами и который они могли и были согласны вербализовать.

Полученные данные подтверждают гипотезу, что со стороны членов семьи в адрес суицидента направляется гораздо больше агрессии, враждебности и отвержения, чем им возвращается, и этот паттерн взаимодействия отличается от того, что было выявлено в контрольной группе пациентов и их семей. Например, большинство суицидентов положительно ответило на вопросы: «Вы чувствовали когда-нибудь, что надоели им (членам семьи)?»; «Вы ощущали когда-либо, что они хотели вашей смерти или расставания с вами?»; «Вы чувствовали когда-нибудь, что другим стало бы лучше, если бы вы умерли или расстались с ними?» Эти данные показывают, что большинство суицидентов действительно воспринимали враждебность или отвержение членов своей семьи.

В большинстве опрошенных семей был, по крайней мере, один человек, положительно ответивший на вопросы: «Сердились ли вы на него (пациента)?»; «Вы когда-либо чувствовали, что он надоел вам?»; «Возникало ли когда-либо чувство, что вы не можете его больше выносить или что он является для вас тяжкой обузой?». Положительные ответы на эти вопросы встречались существенно реже у пациентов, не имеющих суицидальных тенденций, и у членов их семей. Таким образом, различия, выявленные между исследуемой и контрольной группой, касались не только индивидуальных ответов на вопросы, но и моделей отношений между пациентом и его семьей.

Проведенные в исследуемой группе индивидуальные интервью позволили выявить взаимные чувства неудовлетворенности отношениями у суицидентов и у членов их семей. Гнев последних по отношению к первым был гораздо сильнее, чем то, как осознавали его суициденты. Члены семьи заявляли, что суицидент им надоел, воспринимали его как обузу; со своей стороны, суицидент соглашался, что является для членов семьи тяжкой ношей, и им жилось бы лучше в случае его смерти или расставания с ним. Количественно и качественно эти ответы подтверждали суицидогенное влияние чувства, что ты не только не нужен своей семье, но и обременителен для нее, затрудняешь жизнь людей, которые ощутили бы облегчение в случае избавления от тебя.

В литературе есть упоминания об этих чувствах суицидента, однако, по нашему мнению, их межличностный характер остался недооцененным. Например, Литман и Табачник (Litman, Tabachnick, 1968) описывали чувства пациентов, говоривших, что другим стало бы лучше без них и что они приносят только вред, как бессознательные системы фантазий, играющие определенную роль при самоубийстве. Наши же данные позволяют предположить, что эти фантазии являются взаимными, сообщения о них обычно передаются суициденту в скрытой форме, однако на удивление часто значимое лицо или люди из ближайшего окружения выражают их вполне осознанно и открыто. Любые фантазии, вероятно, станут более понятными в контексте реальных ситуаций, особенно их актуальной реципрокной межличностной динамики.

Тот паттерн взаимодействия, который был описан при сравнении ответов, полученных при индивидуальном опросе пациентов и членов их семей, подтвердился и во время семейных интервью. Обычно суицидент обвинял себя или молчал, а родственники критиковали, порицали и обвиняли его. Родственники много говорили о том, что семья в самом деле воспринимает его как обузу и хочет избавиться от него независимо от того, высказывали ли члены семьи соответствующие чувства во время индивидуального опроса. Члены некоторых семей, включая пациента, молчали, держались настороженно и замкнуто, вступая лишь в слабое словесное взаимодействие, однако обильно обменивались жестами, взглядами, предостерегающими движениями и другими невербальными знаками, которые свидетельствовали о какой-то интенсивной, но скрытной активности.