Текст книги "Антология суицидологии. Основные статьи зарубежных ученых. 1912–1993"

25. Некоторые трудности в диагностике депрессии и суицидальных тенденций у детей

Эрна Фурман

АВТОБИОГРАФИЧЕСКАЯ СПРАВКА

«На протяжении долгих лет моей работы практикующим детским психоаналитиком и консультантом лечебного центра для подростков, наблюдение случаев депрессии и суицидального поведения были неотъемлемой частью моей повседневной работы, – пишет Эрна Фурман. – Когда я пыталась чувствовать и думать вместе с моими пациентами, чтобы понять природу их страданий и разобраться в их причинах, это было для меня эмоционально трудной и интеллектуально стимулирующей задачей. То, чему научили меня пациенты, каждый по-своему, совершенно не согласуется ни с бытующими представлениями об этих синдромах, ни с профессиональной литературой. У моих пациентов суицидальное поведение чаще всего не сопровождалось депрессией; состояния, описанные и диагностированные как депрессивные, на поверку оказывались внешними проявлениями ряда совершенно иных психических нарушений. Весьма важными являлись особенности личной истории, однако в их число редко входила утрата любимого человека. Провоцирующие события были в той же степени важны, однако они почти никогда не включали разочарование. Самыми важными оказались различия между желаниями, попытками и завершением самоубийства, однако их взаимосвязи со специфическими личностными факторами обычно пренебрегали. Короче говоря, было выявлено много новых фактов и немало неразрешенных загадок».

«Д-р Говард C. Судак (в прошлом – декан медицинской школы Университета Кейз Уэстерн Ризерв в Кливленде, ныне – клинический профессор психиатрии Университета Пенсильвании в Филадельфии и главный психиатр клиники Института Пенсильвании), зная о моих взглядах и о моей работе, предложил написать главу для книги, которую он редактировал. Согласившись, я описала обнаруженные несоответствия между клинической практикой и книжной мудростью, а также свое иное, но пока еще неполное теоретическое осмысление полученных данных. С той поры я узнала больше, но к счастью, еще далеко не все».

Furman Erna (1984). Some Difficulties in Assessing Depression and Suicide in Childhood // Howard Sudak, Amasa B. Ford, Norman B. Rushforth (Eds). Suicide in the Young. Boston: John Wright/PSG Inc. P. 245–258.

КОММЕНТАРИЙ

Хотя эта важная статья основана на богатом клиническом опыте Э. Фурман в психоаналитическом исследовании и лечении детей, страдающих депрессией, приведенные в ней соображения могут быть полезными и для психотерапии взрослых. В своей работе она учитывает возрастные этапы развития детей и проливает свет на особенности тех пациентов с хроническими суицидальными тенденциями, которые плохо переносят болезненные аффекты и используют самоповреждения как способ отгородиться от них.

Автор подчеркивает важную на стадиях латентности и юности роль «болевого эмоционального возбуждения» в становлении садомазохистской фиксации и в недоразвитии телесной любви к себе, являющейся барьером для самоповреждения. Описав клиническую картину развития детей с этими расстройствами, она впервые высказала мысль, которая сегодня считается эмпирически доказанной: хронически склонные к суициду и самоповреждениям взрослые в детстве подвергались физическому и сексуальному насилию (Shearer, Peters, Quaytman, Ogden, 1990; Links, 1990).

Э. Фурман рассуждает о том, почему так много пациентов, даже отвлекаясь от биологических факторов, в течение детского возраста так и не смогли сформировать у себя способность к сохранению надежды при депрессии или в случае взрослой нарциссической травмы, особенно утраты. Статья помогает лучше понять феномен безнадежности, который, как ныне доказано, играет важную роль в самоубийстве (Zehel, 1965).

ЛИТЕРАТУРА

Links P. S. (Ed.) (1990). Family Environment and Borderline Personality Disorder. Washington, D. C.: American Psychiatric Press.

Shearer S. L., Peters C. P., Quaytman M. S., Ogden R. L. (1990). Frequency and Correlates of Childhood Sexual and Physical Abuse Histories in Adult Female Borderline Inpatients // American Journal of Psychiatry. V. 145. P. 1424–1427.

Zehel E. (1965). On the Incapacity to Bear Depression // M. Schur (Ed.). Drives, Affects and Behavior. N. Y.: Int. Univ. Press. V. 2.

* * *

Эта глава посвящена трем основным аспектам: (1) исследованы неясные моменты в определении и диагностике непсихотической депрессии у детей и подростков; выделены и на конкретных примерах показаны теоретические проблемы и клинические ловушки, возникающие при использовании описательного определения депрессии;

(2) у детей и подростков уточнены некоторые личностные факторы, которые позволяют или заставляют совершать суицидальные действия, особенно способ, каким садомазохистские фиксации и ранний дефицит телесной любви к себе способствуют реализации стремления к самоповреждениям; и (3) обсуждаются взаимоотношения между депрессией и самоубийством, когда эти патологии сочетаются между собой или наблюдаются порознь, и как это влияет на эффективность терапевтического вмешательства.

НЕЯСНЫЕ МОМЕНТЫ В ОПРЕДЕЛЕНИИ И ДИАГНОСТИКЕ ДЕПРЕССИИ

Мой интерес к оценке и пониманию депрессии у детей пробудился в связи с исследованием последствий утраты родителей в детском возрасте (Furman, 1974a). В то время группа детских психоаналитиков на базе Кливлендского центра исследований развития детей и специализированных яслей – детского сада Ханны Перкинс занималась обобщением и изучением психоаналитических данных, собранных за период длительного лечения 23 детей, ставших сиротами после смерти их родителей. Мы с коллегами решили сосредоточиться на одном аспекте этой исследовательской работы, а именно на депрессии, поскольку у некоторых пациентов до и во время лечения отмечалась депрессивная симптоматика (Furman, 1974b), а в психоаналитической литературе депрессия часто связывается с утратой объекта. Психоаналитические описания случаев депрессии у детей оказались довольно скудными. Приведенный в них клинический материал был получен в процессе наблюдения за младенцами, а также диагностики или краткого психотерапевтического обследования детей более старшего возраста.

Хотя к указанной теме обращались многие авторы, они расходились во мнениях относительно метапсихологического определения депрессии и других ее аспектов: патогенеза, психодинамики, структурных внутриличностных конфликтов, специфического экономического вклада, перемещения психической энергии и адаптационных факторов. Предположения о связях между депрессивными феноменами на разных этапах детского и взрослого возраста были умозрительными, излишне теоретическими и недостаточно документированными. Отсутствовало даже общепринятое описательное клиническое определение депрессии. Уже отчаявшись, мы наткнулись на работу Сэндьера и Джоффа (Sandier, Joff, 1965), которые испытали аналогичные затруднения и предварили свою статью, посвященную детской депрессии, такими словами: «Исследователь, собравшийся изучать проблемы депрессии у детей, обязательно столкнется с огромными сложностями».

Хотя в последние годы было много сказано и написано о детской депрессии, основные препятствия на пути определения, диагностики и метапсихо-логического понимания детской депрессии сохранились и по сей день. В этой главе предпринята попытка на основе моего клинического опыта рассмотреть некоторые из этих трудностей.

Я буду придерживаться определения депрессии, которое мы в конечном счете приняли на вооружение в нашем исследовании детей-сирот, потерявших своих родителей, (Furman, 1974b). Мы решили исключить депрессивные психозы, поскольку ни нам самим, ни другим исследователям (Sandier, Joff, 1965; Anthony, 1960) не доводилось встречать это заболевание у детей; ни у кого из наших пациентов подросткового возраста также не было выявлено психотической симптоматики; и мы рассматривали психотическую депрессию не как вариант или продолжение невротических нарушений, а как совершенно другое заболевание с иными симптомами и дополнительными органическими компонентами. Мы ограничивали себя терминами «депрессивный», «депрессивная реакция», «невротическая депрессия» и договорились о рабочем определении депрессии, основанном на описательных клинических проявлениях: настроение уныния и беспомощности; ограничение подвижности; ограничение интереса к миру и объектам; утрата самоуважения. Это определение близко к тому, которое дал Бибринг (Bibring, 1953) и в целом соответствует тому, что чаще всего используется в современной психиатрии.

Трудности при использовании описательного определения

При использовании этого определения сразу же возникли некоторые сложности. Прежде всего его нельзя буквально применять к младенцам. Термин «утрата самоуважения», возможно, стоило бы заменить на что-то вроде «потеря чувства благополучия» или «нарциссическое истощение». Это, в свою очередь, указывает на проблему сравнения проявлений феноменов депрессии у пациентов на разных стадиях индивидуального развития. Они все могут выглядеть подавленными, но этот факт не позволяет сделать вывод, что все они страдают одним и тем же заболеванием, что причины их состояния одинаковы или что их психика преодолевает эти нарушения одним и тем же способом. Депрессивный 10-месячный младенец, четырехлетний ребенок, ребенок младшего школьного возраста, подросток и взрослый могут подвергаться воздействию различных внутренних и внешних факторов. Даже если депрессивные симптомы сохраняются при переходе ребенка на другой этап развития или вновь возникают на более поздней стадии, нельзя с уверенностью утверждать, что мы имеем дело с одним и тем же заболеванием.

Например, известно, что обсессивные симптомы у детей младшего дошкольного возраста указывают на наличие психического расстройства, существенно отличающегося от обсессивного невроза у ребенка на латентной стадии или у взрослого, хотя их ритуалы и обряды могут казаться идентичными; мы также знаем, что в некоторых случаях, когда обсессивный невроз младшего школьника и взрослого связан со сходными психическими факторами, симптомы ребенка вследствие защитной экстернализации и связи с родительскими фигурами могут быть совершенно иными, чем у взрослого (Freud A., 1965; Furman, 1975). Подобным же образом страхи малыша, едва научившегося ходить, и фобии дошкольника имеют совершенно разную психологическую структуру, несмотря на похожие внешние проявления (Freud A., 1977), а психологически идентичные панические атаки в дошкольном возрасте или на латентной стадии обычно выражаются в форме бурных, эмоциональных вспышек, что совершенно не соответствует известным симптомам тревоги, наблюдаемым в более позднем возрасте и у взрослых (Freud A., 1965, 1970).

Далее, известно, что, если у ребенка, мочившегося в постель в 2,5 года, энурез сохранился вплоть до 9 лет, то это факт свидетельствует о наличии расстройства, имеющего мало общего с его более ранним недержанием (Katan, 1946). Если вернуться к депрессии, то термины «маскированная депрессия» или «депрессивные эквиваленты» указывают в определенном направлении, но ничего не дают нам для диагностики. Путем клинического наблюдения нельзя понять, действительно ли недепрессивный симптом отражает или содержит в себе депрессивную реакцию. На эти вопросы можно ответить только в процессе психоанализа или психоаналитически ориентированной терапии.

Другая трудность, связанная с описательным определением депрессии, состоит в отсутствии той или иной его части в наблюдаемой клинической картине или же в замене ее на противоположную по знаку. Например, вместо ограничения подвижности мы нередко видим гиперактивность или чередование этих двух состояний (Furman, 1974b). Подобные подмены вводят клиницистов в заблуждение и подталкивают их фокусировке внимания а не на всех, а только на каком-то одном критерии, или же к учету множества возможных вариантов подмен. Когда определение применяется слишком вольно, то вместо уточнения диагностики оно может привести нас к включению в рубрику «депрессия» значительного числа других психических расстройств.

Так, в мою бытность консультантом ряда социальных агентств и лечебных центров я наблюдала, например, следующие случаи постановки диагноза «депрессия». Девочка препуберантного возраста отказалась ходить в школу, стала часто закрываться в своей комнате и, казалось, получала мало удовольствия от какой-либо деятельности и контактов с другими людьми. Тщательное обследование показало, что «снижение двигательной активности и интереса к людям и к занятиям» у нее было обусловлено тяжелой фобией. Во втором случае мальчик-подросток более старшего возраста жаловался, что не может заставить себя встать утром, постоянно опаздывает в школу, не справляется с учебными заданиями даже при выделении дополнительного времени, стремиться уйти из дома, и характеризовал себя как депрессивного. Детальное исследование и обобщение информации показало, что его кажущаяся «пониженная активность», «отсутствие интереса к занятиям», «отдаление от людей» и «депрессивный аффект» были обусловлены психопатическим расстройством. Он жил инстинктивными удовольствиями (например, вовремя вставать по утрам ему мешало возбуждение от просмотра стопки порнографических журналов) и манипулировал окружением для ухода от ответственности. Этой цели служила также притворная «депрессия» – диагноз, который ввел в заблуждение двух психиатров, назначивших ему лечение антидепрессантами.

Многие подростки, длительное время страдающие смешанными психическими нарушениями, обострившимися вследствие внутренних возрастных конфликтов и внешнего стресса, являются настоящей загадкой для клиницистов и не подходят ни под одну диагностическую категорию. Нетрудно принять их примитивные инстинктивные эксцессы и злоупотребление наркотиками за способы защиты против депрессии, а переживаемое чувство вины и неадекватности – как ее подтверждение; приписать депрессивной заторможенности нехватку соответствующих возрасту инвестиций в функции и активность Эго; счесть трудности, которые они испытывают в постановке целей и достижении успеха, результатом их подавленности и беспомощности.

Депрессивный аффект, который часто рассматривается как краеугольный камень клинического синдрома, составляет отдельную диагностическую проблему, даже если пациент не пытается нас «надуть». Всегда налицо потенциальное расхождение между наблюдениями клинициста и переживаниями пациента. У одного из наших потерявших родителей детей, восьмилетнего Джима (Furman, 1974b), наблюдались частые периоды «депрессии», волновавшие его семью. Ребенок часами сидел неподвижно с грустным выражением лица, уйдя в себя и не откликаясь на обращения к нему окружающих. При его анализе мы с удивлением обнаружили, что Джим не был в подавленном состоянии ни в это, ни в какое-нибудь другое время. Он был совершенно безразличен и не испытывал никаких чувств. В его случае апатия оказалась защитой от скорби и болезненных воспоминаний, но, будучи не совсем еще понятным феноменом (Furman, 1974b), она не обязательно является защитой от печали или депрессии. Когда мы наблюдаем младенцев, которые кажутся «депрессивными», мы не имеем возможности проверить свои впечатления с помощью вербального аналитического материала (как в случае с Джимом), поэтому вероятны ошибки. В диагностической беседе даже дети более старшего возраста не всегда распознают, замечают и высказывают свои чувства, а потому наше восприятие их аффективного состояния также может оказаться ошибочным.

Возможно, самая большая трудность в определении аффектов пациента состоит в большом сходстве чувства печали и депрессии. Депрессия характеризуется подавленностью, беспомощностью, безнадежностью и сопровождается снижением самооценки. Эти признаки не свойственны печали. Печаль возникает в связи с внутренней или внешней утратой. Хотя утрата и признается, инвестиция любви в психическую «Я»-репрезентацию и репрезентацию объекта сохраняется и стремление к утраченному не затихает. Депрессивные чувства могут относиться или не относиться к конкретной внутренней или внешней утрате, но они имеют тенденцию к экспансии и захвату всех психических переживаний. Возникает внутренний отказ от утраченного, и «Я» уменьшается. Инвестиции в психические репрезентации исчерпаны, и даже внутреннее восстановление утраченного оставлено как безнадежное. Таким образом, в состоянии депрессии человек чувствует себя обнищавшим, а в состоянии печали– несчастным, но относительно богатым.

Роль переживаний в понимании психических механизмов депрессии у детей

Наша работа с депрессивными детьми, пережившими утрату родителей, позволила выявить только одну общую для всех их особенность: в каждом случае депрессивная реакция являлась бессознательной защитой от аффекта печали и/или его истинного содержания. Некоторые дети в период депрессии часто плакали, но свои чувства связывали с вытесненным содержанием; некоторые не понимали ни свою печаль, ни ее причину, то есть ее мысленное содержание. Депрессия прошла у них после выявления в ходе аналитической работы бессознательной печали и связанного с ней содержания, что дало им возможность осознать свое горе и обстоятельства, с которыми оно было связано (Furman, 1974b). Если бы этих детей лечили с помощью поддерживающей психотерапии, направленной на повышение самооценки, или же с помощью антидепресантов, то патологическая защита от бессознательного аффекта у них скорее бы окрепла, а не ослабла. В результате депрессивная симптоматика могла бы временно уменьшиться, однако это не стало бы помощью в долговременной перспективе из-за продолжающегося действия бессознательных факторов, что принуждало бы личность к повторному разрешению внутреннего конфликта путем патологических компромиссных формирований.

В отношении причин, лежащих в основе депрессии, следует добавить, что у наших пациентов бессознательным содержанием являлась не утрата родителей и не утрата объекта любви. Напротив, они демонстрировали большое разнообразие внутренних и внешних переживаний (Furman, 1974b). К сожалению, мы не накопили достаточно данных, чтобы сформулировать последовательную теорию метапсихологических аспектов депрессии или чтобы выстроить их вдоль линии детского развития и наметить их связи со взрослой депрессией.

Это краткое упоминание основных причин депрессии приводит нас к группе детей, у которых, как правило, отчетливо проявляются все аспекты клинического описания депрессивного синдрома, но которым редко ставится диагноз депрессия. Речь идет об умирающих детях – тех, чья смерть действительно неминуема, или больных потенциально смертельным недугом. Я много лет работала с такими детьми, иногда напрямую, проводя с ними психотерапию, иногда косвенно, как консультант медперсонала в различных детских больницах (Furman, 1981).

Персонал больниц, включая врачей-психиатров, и родители обычно отрицают у ребенка и сам факт депрессии, и ее содержание, то есть приближающуюся смерть ребенка. Нередко они рассматривают пациента как необщительного, невосприимчивого, упрямого, ленивого, своевольного, избалованного, склонного к манипуляциям, чрезмерно чувствительного к боли или дискомфорту и/или считают его поведение невротическим. Собранные мною данные позволяют предположить, что умирающий или смертельно больной ребенок в определенный момент своей болезни начинает осознанно или бессознательно чувствовать ухудшение своего состояния. Я не имею в виду, что этим детям сообщают о возможном исходе болезни или что у них существует определенное понятие смерти. Скорее, они регистрируют сигналы, идущие от тела и свидетельствующие об истощении жизненной энергии, снижении удовольствия от телесного и психического функционирования.

Было проведено обследование умирающих детей всех возрастов, призванное показать, что их депрессивные симптомы и субъективное улучшение состояния зависят от способности родителей и других заботящихся об этих детях людей принимать и понимать степень их психического истощения, реальность их беспомощного состояния, а также уважать и удовлетворять их специфические потребности в это критическое для них время. Если заботящиеся о ребенке взрослые не признают и не принимают его состояния, а настойчиво требуют от него живого отклика и активной деятельности, мешают его попыткам сберечь чуть теплящееся хорошее самочувствие, используют мучительные процедуры, предназначенные для улучшения состояния или лечения болезни, то ребенок остается один на один с своим непосильным внутренним бременем. Он замыкается, становится пассивным и подавленным, встречает внешние требования раздражением или отсутствием отклика.

Напротив, если ухаживающие за ребенком взрослые принимают его предстоящую или возможную смерть, разделяют и понимают его связанные с умиранием переживания, оберегают его от чрезмерной стимуляции и помогают сохранить минимальный комфорт, то депрессия ребенка ослабевает. Он обретает способность, часто удивительную для окружающих, использовать оставшуюся энергию для приносящих удовольствие занятий и общения с людьми. То, что взрослые понимают и принимают его состояние умирания, помогает ребенку справляться с его собственным переживанием умирания, временами удерживая его в сознании, а порой освобождаясь от него посредством бессознательных механизмов психологической защиты. По-видимому, ребенок не способен применять эти полезные защиты, если взрослые не отдают себе полного отчета о его состояния.

Опыт работы с умирающими депрессивными детьми может оказаться полезным для понимания сходных состояний в самом начале жизни – в раннем младенчестве, где, возможно, и содержатся примитивные предпосылки последующих, более сложных депрессивных реакций.

НЕОПРЕДЕЛЕННОСТЬ ОТНОСИТЕЛЬНО СВЯЗИ САМОУБИЙСТВА И ДЕПРЕССИИ

Достаточно распространенным является мнение, что депрессия и самоубийство находятся в прямо пропорциональной зависимости, то есть чем более депрессивен пациент, тем выше вероятность совершения им самоубийства. Обратившись к теме самоубийства, я, как и при обсуждении депрессии и по тем же причинам, исключаю психотические состояния.

Дети препубертатного возраста, подростки и, реже, находящиеся на латентной стадии, которые страдают депрессией, действительно могут проявлять суицидальные тенденции, но имеется также много депрессивных молодых людей, которые не подвергают себя опасности и не наносят самоповреждений. Депрессивные пациенты могут думать о смерти и испытывать желание умереть, но из это не обязательно следует, что они будут открыто заявлять об этом или совершать в этом направлении какие-то действия. Даже здоровые дети, особенно подростки, думают о смерти и, видимо, большинство, если не все, в тот или иной момент времени желают умереть, переживая отчаяние, гнев или привлекаемые очарованием смерти. Мне кажется, что суицидальный потенциал связан не непосредственно с депрессивной реакцией, а с другими личностными факторами, которые порой сочетаются с депрессией. Кроме того, суицидальные попытки и/или суицидальное поведение наблюдаются также у детей и подростков без явных признаков депрессии или у тех, чьи расстройства включают лишь отдельные симптомы депрессии.

Что же представляют собой личностные факторы, допускающие или вынуждающие суицидальные действия? Тут я оказываюсь в затруднении. Для разъяснения и подтверждения моих предположений и предварительных выводов необходимы подробные данные, собранные в ходе индивидуальной работы с пациентами. У меня нет в них недостатка. Они получены в процессе ежедневных психоаналитических сессий с несколькими пациентов в течение ряда лет и из более обширного, но и более поверхностного опыта как консультанта амбулаторных и стационарных центров психического здоровья, а также медперсонала, присматривающего за детьми и подростками, оказавшимися в лечебных учреждениях после суицидальных попыток. К сожалению, я не могу воспользоваться этими данными из соображений конфиденциальности и опасения, что их обнародование вызовет ухудшение состояния пациентов, о которых идет речь. Это вынуждает меня ограничиться обобщениями и некоторыми завуалированными примерами. Но я надеюсь, что читатель проявит понимание, а специалисты, работающие с подобными пациентами, смогут распознать или обнаружить в этих описаниях черты сходства со своими случаями и будут готовы учесть мои размышления в своей практике.

Роль примитивного возбуждения и агрессии в самоповреждении

Очевидные события, которые пациенты и другие люди рассматривают как непосредственные причины суицидальной попытки, действительно являются стрессовыми факторами, но не всегда решающими. Например, к ним относятся трудности или неудачи в школе, отвержение любимым человеком, временный отъезд родителей, встреча с отдельно проживающими и обычно отсутствующими членами семьи, например с родителем, после развода не живущим с семьей, или встреча родителей с ребенком, воспитывающимся в детском учреждении. Довольно часто такие события могут доставить удовольствие другому человеку, например, предстоящее окончание средней школы, перспектива отъезда на учебу в колледж, успешное поступление в учебное заведение или на работу в соответствии со своим выбором, вечеринка или проведение времени со сверстниками.

Лишь более внимательное исследование позволяет выяснить, что эти события переживались не только как обида, утрата любви, унижение, страх потери любимых и/или доказательство неадекватности или вины, но что они или нечто связанное с ними вызвали у пациента также сильное волнение и давали выход нестерпимым импульсам. В некоторых случаях у пациентов возникали сексуальные генитальные ощущения, они испытывали гомосексуальное или гетеросексуальное возбуждение и совершали сексуальные действия, но не это возбуждение являлось непосредственным толчком к совершению суицидальной попытки. Относящиеся к более высокой ступени развития генитальные чувства и переживания либо стимулировали примитивные, садомазохистские импульсы, либо оказывались столь угрожающими для личности, что вызывали защитную регрессию к такому более примитивному уровню. Именно это примитивное садомазохистское возбуждение вносит свой вклад в опасность самоповреждения, потому что это насилие и взаимное причинение боли обеспечивает наслаждение, однако капитуляция или оргазм может закончиться смертью.

Подростки-суициденты часто отыгрывают возбуждающие фантазии о взаимном причинении боли. Они провоцируют людей на нападение, оскорбление, отвержение и унижение или неправильно, в тех же терминах, воспринимают и истолковывают слова и поведение других людей, даже вопреки реальному положению дел. Иногда они дают выход своему возбуждению, рассказывая приукрашенные и нереалистичные истории о своих несчастьях, и обычно им успешно удается увлечь аудиторию и вызвать у слушателей жалость, вину или гнев на предполагаемых жестоких притеснителей пациента. Приведу несколько примеров:

Юноша 16 лет провоцировал учителей невыполнением школьных заданий, затем переживал перенос сроков их сдачи как унизительную пытку, а назначения для них последнего срока – как нападение. Наконец, он принудил школьную администрацию к предоставлению отсрочки – к проявлению ими высшей жестокости. Он совершенно не осознавал, что обижает и расстраивает учителей, делая их в данной ситуации беспомощными.

Девушка 17 лет склонила своего парня к сексуальной связи и обманула его, сказав, что использует контрацептивы. После случившегося беременность, аборт и уход от нее обиженного юноши она пережила как муку и мазохистическое наказание, которому подчинилась.

Подросток 13 лет после критических замечаний матери относительно его необдуманных поступков погрузился в стоическое молчание и вызвал у нее слезы своим отказом хоть что-то сделать для нее. В ходе лечения, он сходным образом отверг психотерапевта и пытался провоцировать ее на вторжение путем агрессивных расспросов или обвинений его в отсутствии сотрудничества. Его фантазии выявили, что он полностью сосредоточен на болезненным взаимодействием с психотерапевтом.

Взаимоотношения с терапевтами стремятся проникнуть во все аспекты причиняющего боль эмоционального возбуждения. Пациенты мучают и унижают их, вызывая у них тревогу и беспомощность. Их воспринимают как мучителей, подталкивая к принятию активных «карательных» мер, или ставят в положение сопереживающих слушателей, когда пациенты изливают перед ними свои беды или испытывают их своей молчаливой неотзывчивостью.

Пациенты, которые наиболее склонны к самоповреждению и самоубийству, могут не делиться своими трудностями или избегать искреннего взаимодействия со своим терапевтом. Они могут демонстрировать сотрудничество и даже имитировать улучшение состояния, и в то же время активно готовиться к совершению самоубийства. О грозящей опасности иногда получают сигналы случайные знакомые, положение которых не позволяет оказать помощь таким пациентам, но терапевты остаются во мраке неведения и получают свое садистическое наказание, когда внезапно узнают о самоубийстве пациента.

Я не думаю, что пациенты осознают то патологическое возбуждение, которое пронизывает их поведение и/или фантазии, или осознанно манипулируют своими отношениями под влиянием этого возбуждения. Наоборот, эти проявления в основном имеют защитный характер и служат для защиты от внутренне воспринимаемой опасности садомазохистической мастурбации или инфантильных фантазий, сосредоточенных вокруг родительских фигур. К сожалению, такая защита не всегда бывает успешной, ибо взаимодействие с окружающими продолжает стимулировать возбуждение, так что может замкнуться порочный круг.

Многие из этих пациентов очень боятся остаться наедине с собой, поскольку одиночество способствует мастурбации. Это одна из причин их страданий от разлуки с объектом любви или отсутствия приглашений на развлечения сверстников. Многие страдают нарушениями сна или, наоборот, совершают бегство в сон. Мастурбация, о которой они рассказывают, часто включает причинение себе боли и фантазии об их избиениях, пытках или унижении и о причинении аналогичных страданий своим любимым. Суицидальное действие может выявлять различные аспекты внутренней борьбы – защиты и удовлетворения.

Нередко связанная с садомазохистской сексуальной жизнью примитивная, грубая, ничем не смягченная агрессия внедряется и в другие аспекты личности этих пациентов. Она может проявляться во внезапных взрывах раздражения, физическом насилии и сарказме, в периодическом отказе от заботы о себе и своем имуществе, а также в их неспособности отстаивать свои интересы, в отсутствии веры в успех и в возможность получать от него удовольствие. Эта агрессия может свирепствовать внутри, терзая и умаляя их путем понижения самооценки или угрызений совести, которая начинает функционировать не в качестве интегрированного внутреннего наставника, а злобного «тирана», призывающего к жестоким наказаниям. Таким способом круговорот возбуждения отыгрывается внутри психического сценария. Этот аспект внутреннего конфликта также может привести к самоубийству.