Текст книги "Антология суицидологии. Основные статьи зарубежных ученых. 1912–1993"

В семьях с меньшими суицидальными проявлениями пациент гораздо чаще выражал гнев в адрес других или, по крайней мере, не был основным объектом обвинения и осуждения. Он чаще состоял во враждебном сговоре с одним членом семьи против других и нередко выражал отношение к семейным баталиям от имени молчащего партнера.

В суицидальной группе чем более серьезной была попытка, тем сильнее суицидент и его родственники отрицали какую-либо причастность семьи к случившемуся, несмотря на возникновение серьезных разногласий в ходе семейных интервью.

Пример отрицания мы находим в случае врача 40 лет, участвовавшего в интервью вместе с матерью и сестрой. Пациент приписывал свою суицидальную попытку легкой депрессии, а роль семьи в случившемся решительно отрицалась всеми участниками. Однако вскоре после начала беседы сестра заявила, что если каждый из них правдиво выскажет все, что думает, то последует взрыв. Мать возразила, сказав, что в семье нет никаких раздоров, и с ней сразу все согласились. Тем не менее к концу беседы пациент описал серьезную ссору с матерью, вызванную ее критическими замечаниями в адрес девушки, с которой он встречался. Мать отрицала наличие какого-либо конфликта, добавив, что рассказ сына заставил ее почувствовать себя маленькой (и она сделала соответствующий жест пальцами). Тогда сын отказался от своих слов, вновь согласившись, что в семье никаких раздоров не бывает. Он также отрицал у себя наличие каких-либо суицидальных намерений и не желал признать, что случай, едва не стоивший ему жизни, был попыткой самоубийства. Вскоре после семейного интервью его выписали из больницы. И на следующий день он вновь предпринял серьезную суицидальную попытку.

В другом случае, в котором участвовали суицидент 70 лет, его жена и двое детей, по отдельности все отрицали, что в семье есть какие-либо раздоры. Семейное интервью, напротив, в основном состояло из жалоб жены и критики, направленной на мужа, в то время как он слабо и безуспешно защищался, а дети сидели тихо и отмечали, что ситуация очень напоминает домашнюю, хотя при индивидуальном опросе они об этом не говорили. Мы наблюдали и ряд других случаев отрицания разногласий при индивидуальных интервью и длительного обсуждения ссор, происшедших за сутки или в день совершения суицидальной попытки, в ходе семейных встреч.

Таким образом, выяснилось, что степень разногласий между семьей и пациентом была более серьезной, чем та и другая сторона демонстрировали в ходе индивидуальных интервью. Одна пациентка 67 лет и ее сестра в беседах порознь отрицали какие-либо раздоры и негативные чувства. Однако на семейной встрече пациентка признала, что в семье чувствовала себя скорее чужим человеком. Очень обиженным и недовольным тоном сестра ответила: «Ну, погоди, теперь наши домашние узнают, что ты сказала!» – и почти весь оставшийся час в ответ на довольно мягкие жалобы пациентки высказывала завуалированные и открытые угрозы разоблачения и отвержения.

Люди, пытавшиеся совершить самоубийство, характеризовались отсутствием возражений в ответ на критику, причем часто они явно сдерживали себя. На вопрос о причине подобной уступчивости они обычно отвечали: «Моя мама (отец, жена, муж) больна (болен), ей (ему) нельзя волноваться». Семейные интервью еще нагляднее, чем индивидуальные встречи, показывали, что су-ицидент является реципиентом очень сильной агрессии со стороны других, но не позволяет себе реагировать на нее, подавляя возмущение. В итоге ему приходится преодолевать свою и чужую агрессию, причем последней оказывается больше.

Лучшие описания того влияния, которое оказывает пожелание смерти, направленное на суицидента, можно найти в художественной литературе. Например, когда муж Анны Карениной узнал, что она больна, то сразу осознал, насколько сильным является его желание смерти жены. Хотя с собой она покончила позже, но основания для самоубийства появились уже тогда. В пьесе Стриндберга «Фрекен Юлия» слуга соблазняет героиню, и это ставит их обоих в ситуацию, когда продолжения жизни становится практически невозможным. Обесчестив Юлию, соблазнитель вручает ей пистолет, предлагая покончить с собой. Те, кому довелось читать «Страдания юного Вертера», возможно, помнят, что и там героиня через посланного Вертером человека передает ему пистолет, чтобы он мог совершить самоубийство. (Вертер является примером никому не нужного человека.)

Следует подчеркнуть, что значение имело не просто выражение агрессии, но и внешние санкции на проявление суицидентом этого чувства и боязнь магического воздействия, которое его агрессия оказывает на других. Ряд пациентов прямо говорили об опасениях, что человек, на которого будет направлена их агрессия, заболеет и умрет. Многие пациенты применяли суицидальные угрозы как средство манипулятивного контроля над ситуацией, но во время серьезных конфликтов некоторые члены семьи также называли перспективу своей смерти в качестве орудия сохранения власти или предотвращения изменений, хотя их воображаемая смерть должна была наступить не от собственной руки, а по умыслу или недосмотру суицидента. Таким образом, пациент становится не только обузой, но и человеком, который несет смерть другим.

Многие родственники открыто или завуалировано выражали словами мысли и пожелания смерти суициденту, и хотя часто это говорилось в шутливой манере, такие пожелания звучали весьма назойливо. Казалось, убийством и смертью пронизана вся атмосфера. В ходе индивидуальных или семейных интервью редко встречались семьи, в которых хотя бы кто-то один, включая пациента, не использовал слово «убить». Первые слова, которыми мать встретила в больнице сына 24 лет, были: «Следующий раз выбери мост повыше». Мужчина 70 лет в состоянии депрессии сказал жене: «Если бы у меня был пистолет, я бы застрелился». Она ответила: «Что же, я куплю его тебе». В ту же неделю он попытался отравиться таблетками. Многие родственники иронически или раздраженно предлагали свою помощь человеку, заявлявшему о желании покончить с собой. Мать сказала своей дочери 29 лет, замкнутой и находившейся в депрессии, но не говорившей вслух о побуждении к самоубийству: «Я сделала бы все, что угодно, и показала, как люблю тебя; даже открыла бы окно, чтобы ты могла выброситься». Другая мать сказала мужу, что волнуется за дочь-подростка и хотела бы обсудить создавшуюся ситуацию. Придя в ярость, он ответил: «Если ты не способна заботиться о нашей собственной дочери, почему бы тебе не убить себя!» Последовав его совету, она проглотила пузырек аспирина, а выздоровев, никогда не заводила с мужем разговора о детях.

Мать объявила дочери 28 лет: «Нам всем стало бы лучше, если бы ты умерла». Аналогичное заявление сделал отец сыну 17 лет и добавил: «По крайней мере, мы бы знали, где ты обитаешь». Девочка 13 лет сообщила матери, что приняла несколько таблеток назначенного ей транквилизатора, пытаясь покончить с собой. Мать, обозвав дочь лгуньей, добавила: «Если бы ты была действительно взрослой и хотела сделать то, о чем говоришь, то проглотила бы целую упаковку таблеток!» Она поставила перед дочерью почти полный флакон с лекарством и ушла из дома. Вернувшись спустя несколько часов, она нашла девочку в состоянии комы. Так дочь доказала матери, что является «действительно взрослой».

Приведенные реплики, естественно, произносились на фоне кризиса и семейных неурядиц. Родственники и близкие люди часто упоминали об этом, признавая, что их гневные реплики в отношении пациента сыграли определенную роль в его попытке самоубийства. Однако они считали, что пытались помочь пациенту и облегчить его состояние, поэтому их высказывания не достойны обвинения или порицания.

Пожелания смерти могут быть признаком искренней, но неадекватно высказанной озабоченности состоянием пациента. Мать одной девушки-инвалида с органическим поражением головного мозга и суицидальными тенденциями в процессе заполнения вопросника отрицала, что считает свою дочь обузой. Однако к концу интервью она вдруг заявила: «Я хочу, чтобы она умерла раньше меня; правду сказать, она действительно бывает очень трудной, и никто, кроме меня, не будет заботиться о ней». Подобное мнение соответствует распространенному в обществе отношению к тяжелым психическим и соматическим больным, которые стали инвалидами и беспомощными людьми. Об этом пойдет речь ниже. Пожелания им смерти выражаются в контексте реального или предполагаемого сочувствия и заботы. В приведенном случае любовь и сострадание матери были вполне реальными, хотя и отличались амбивалентностью.

В психиатрической литературе встречаются сходные наблюдения. Например, Мэддисон и Маккей (Maddison and Mackey, 1966) описывают женщину, сказавшую своему мужу, что она приняла двадцать таблеток снотворного. Он ответил: «Ты шутишь? Не верю!» На следующее утро, не сумев разбудить ее (она была в состоянии комы), он ушел на работу. Шнейдман и Фарбероу (Shneidman, Farberow, 1961) писали о женщине, предпринимавшей многократные суицидальные попытки, о которых она предупреждала. Она составила завещание, на следующий день возникла ссора с мужем, завершившаяся его уходом. (Большая часть предсуицидальных ссор у наших испытуемых также оканчивалась уходом партнера.) Вернувшись домой, он застал ее на полу в холле, она лежала и «тяжело дышала». Подложив ей под голову подушку, он ушел из дома в гостиницу, а тем временем его жена скончалась.

Стрэкер (Straker, 1958) провел обследование 24 пациентов, совершивших суицидальные попытки, и изучил обстоятельства гибели 9 человек, покончивших с собой. Он пришел к выводу, что человек, предпринимающий серьезную суицидальную попытку, желает умереть, чтобы удовлетворить враждебные желания другого значимого человека. Для обозначения этой модели поведения Мирло (Meerloo, 1962) предложил использовать термин «психический гомицид». Федерн еще в 1910 году отмечал: «Совершает самоубийство только тот, кому желает смерти кто-то другой» (цит. по: Maddison, Mackay, 1966). Наши исследования внутрисемейных отношений показывают, что в более мягкой форме то же самое можно сказать о людях, которые совершают суицидальные попытки.

Пожелания смерти обладают особой силой, если у пациента нет кого-то, кто бы поддерживал его или был на его стороне. Одна девушка 17 лет сбежала из дому с юношей, а вернувшись, оказалась участницей бурного скандала с родителями, после которого отравилась прописанными матери транквилизаторами. В беседе с интервьюером в больнице мать возмущенно заявила, что ей легче пережить смерть дочери, чем напряжение и волнение, которые она испытала. Кроме того, девушка рассказала, что юноша, с которым она ушла из дома, вел себя столь противоречиво и враждебно, что она заявила ему: «Если ты хочешь, чтобы я умерла, почему не скажешь об этом прямо?».

Другая пациентка, близкая этой девушке по возрасту и этнической принадлежности, также сбежала с юношей, и родители по возвращении устроили ей ужасный разнос. Однако она не пыталась отравиться, хотя конфликт был не менее серьезным, чем у первой девушки. Отличие последней ситуации состояло в том, что, во-первых, члены семьи, насколько известно, не высказывали девушке пожеланий смерти. Во-вторых, ее союзницей была бабушка, к которой она иногда уходила, если ситуация дома становилась невыносимой. Бабушка критиковала поведение внучки, но не выступала против нее вместе с остальными членами семьи. В-третьих, юноша, с которым она ушла, оставался с ней и полностью принял ее сторону. Если бы бабушка выступила единым фронтом с родителями против внучки, если бы юноша отступился от нее, выразил враждебность или высказал обвинения, то ситуация стала бы суицидогенной.

При внимательном прочтении специальной литературы становится очевидно, что пожелания смерти, исходящие от родственников сиуцидентов, упоминаются там гораздо чаще, чем их распознают и признают таковыми сами авторы. Например, Коблер и Стотленд в книге «Конец надежды» (Kobler, Stotland, 1964) приводят цитату из протокола интервью социального работника с матерью Гарри Эйнстона, пациента, который впоследствии покончил собой, а именно: «Одна из бесед была настолько насыщена смертью и болезненными переживаниями, о которых в той или иной форме говорила собеседница (включая заявление, что ей легче приспособиться к смерти сына, чем к его психическому заболеванию), что я всерьез обеспокоилась и начала сомневаться в ее способности владеть собой» (р. 114).

Хотя этот материал представлен нам в форме точного и объективного отчета о том, что мы регулярно слышим и в наших интервью, авторы приводят его как яркий пример «негативного отношения персонала больницы к родителям» (р. 113). Можно предположить, что обвинение основано на неправильном понимании сути вопроса, поскольку в суицидогенной ситуации пожелание смерти выражается человеком, который не только любим пациентом, но и отвечает ему любовью. Гнев и пожелания смерти, исходящие от членов семьи, характеризуются выраженной амбивалентностью, а суицидальная попытка часто представляет собой реакцию на невраждебные требования значимого человека.

Можно возразить, что не следует уравнивать пожелание смерти с использованием слова «мертвый». Однако нужно подчеркнуть, что во время наших семейных интервью значительная часть общения проходила на невербальном уровне и слова являлись только одним из способов передачи подобных чувств. Кроме того, следует отметить, что речь идет не о прямом стремлении убить другого человека, а о пожелании, чтобы он сам убил себя. Фраза «Я мог бы убить тебя!» не является суицидогенным посланием, а реплика «Я не могу тебя убить, но нам всем было бы лучше, если бы ты умер» ведет к самоубийству.

Совершенно очевидно, что всесторонне поднятая проблема смысла, функций и динамики враждебности и пожеланий смерти со стороны значимых людей, их амбивалентных и даже любовных компонентов, а также их места в многогранном явлении самоубийства является чрезвычайно сложной.

2. РОЛЬ ОБЩЕСТВА

Этот раздел посвящен отношению общества к группам, которые известны своей повышенной частотой суицидов. Отношение общества к самому самоубийству общеизвестно. Оно осуждалось церковью и государством как позорный и греховный поступок. В иные времена имущество самоубийцы подвергалось конфискации, ему отказывали в обычных церковных ритуалах и его тело подвергалось постыдным и позорным актам (Williams, 1957). В XIX веке отношение некоторой части общества к самоубийству изменилось, его стали воспринимать как результат заболевания. Тем не менее враждебность общества по отношению к этому явлению ощущается до сих пор, проявляясь в окружающей самоубийство атмосфере секретности и порицания.

Роль общества в возникновении суицидального поведения исследуется уже много лет. Дюркгейм и другие социологи подчеркивали, что оно связано с нарушением интеграции индивида и общества. Мы предполагаем, что в основе этого нарушения интеграции лежат враждебность и пожелания смерти суициденту, исходящие от общества.

Среди состояний, достоверно связанных с суицидальными попытками и самоубийством, можно отметить: алкоголизм, наркоманию, старость, соматические и психические расстройства, ведущие к инвалидности, хронические болезни, сексуальное отыгрывание и психопатии. Эти признаки отмечены у большинства из наших суицидентов, и лишь очень немногие из них были где-либо встречены с распростертыми объятьями. Кроме того, изучение литературы, а также многолетний личный опыт и наблюдения не оставили у нас сомнений в том, что большинство названных состояний являются объектами презрения, раздражения и отвержения со стороны общества, а оно, безусловно, включает и представителей медицинской профессии. Общество передает членам названных групп пожелание, чтобы они ушли, исчезли или умерли.

Например, многие больницы отказываются принимать больных хроническим алкоголизмом. Посредством всестороннего анализа медицинской практики в отношении к алкоголикам Бейли (Bailey, 1968) было выявлено, что «трем четвертям врачей не удается добиться госпитализации в те больницы, с которыми они аффилированы, пациентов, имеющих диагноз “алкоголизм”» (р. 26). Больные с хроническими психическими заболеваниями отправляются в места, которые Шмидт назвал «мусорной свалкой демократии». Больные хроническими соматическими заболеваниями, калеки и увечные отвергаются более утонченными способами; о них обычно говорят, что они себе в тягость. Преобладающее отношение к ним проявилось в прокатившейся по миру волне одобрения, последовавшей за вынесением в Бельгии оправдательного приговора мадам Ван дер Пут, привлекавшейся к ответственности за убийство своего младенца, родившегося с уродствами, вызванными воздействием талидомида (St. John-Stevas, 1964). Психопат, естественно, является изгоем общества в полном смысле слова. Что касается стариков, то само собой разумеется, что часто они являются обузой и помехой, и все, включая престарелого человека, надеются, что скоро он окажет обществу услугу, благополучно преставившись.

Если кто-либо сомневается в сказанном, ему стоит посетить любую большую городскую больницу, палаты которой переполнены больными пожилого и старческого возраста. Можно нанести визит в некоторые частные лечебницы, в государственные больницы или послушать спор дежурных врачей разных отделений о том, какое из них должно принять престарелого пациента, подброшенного в палату неотложной помощи родственниками, персоналом частной лечебницы или скорой помощью из другой больницы. Другие общества поступают более откровенно с престарелыми и увечными. Например, эскимосы рассказывали антропологу Расмуссену об их обычае помогать старым и беспомощным людям покончить с жизнью. Он давал этому следующее объяснение: «Они поступают подобным образом не только, чтобы избавиться от жизни, которая больше не приносит удовольствия, но и для избавления ближайших родственников от забот, которые они им оказывают» (Leighton, Hughes, 1955).

Интересно, многим ли отличается ситуация в нашем обществе? Чессер (Chesser, 1967) указывает на наличие «психологического отвращения в отношении престарелых, которые чувствуют себя преданными забвению и отправленными на свалку» (р. 97). Он осуждает подобное отношение, но приходит к выводу, что самоубийство престарелых является оправданным (с приведенными ниже уточнениями). Он также считает совершение самоубийства во избежание мучительной смерти от неизлечимой болезни «совершенно рациональным мотивом» (р. 112). Сходное мнение высказывает Гизборн (Gisborne, 1928), составивший длинный список лиц, которых общество обязано избавить от страданий из милосердия. В него входят престарелые, соматически и психически больные, калеки, лица с врожденными психическими нарушениями и преступники. Чессер осуждает убийство нацистами душевнобольных и безнадежных пациентов из-за предосудительности их мотивов, но оправдывает эвтаназию в Англии, поскольку она основана на сострадании к страждущим. В свою очередь, мы считаем, что пожелание смерти остается пожеланием смерти, как его ни подслащать.

Наша критика защитников самоубийства престарелых, больных, инвалидов и т. д. вызвана тем, что они игнорируют роль общества, поскольку именно оно чувствует себя обремененным и не нуждается в больном человеке. Например, не существует достоверной связи между телесной болью и самоубийством страдающего от боли человека (Farberow, Schneidman, Leonard, 1963). Но Чес-сер полагает, что самоубийство старика нередко является рациональным поступком. Возможно, не случайно он не сказал «старухи», поскольку уровень самоубийств у стареющих женщин относительно ниже, чем у мужчин.

Основной вопрос, который мы ставим перед собой, состоит в том, каким образом существующее отношение общества к индивиду влияет на его суицидальное поведение. Результаты наших исследований показывают, что этот процесс можно понять в терминах семейной динамики, поскольку семья является посредником между обществом и поведением индивида.

Проводя клинические исследования, мы выявили впечатляющее количество случаев, когда семьи избегали признания внутреннего кризиса, вызванного вступлением в брак, переменой места жительства, необходимостью изменения ролей в силу взросления ее членов или достижения ими определенного уровня зрелости, а также другими ситуациями, угрожающими ее гомеостазу. Избегание происходит путем возложения вины на больного члена семьи, на алкоголика или изгоя общества, и только усугубляет ситуацию, которая затем разрешается благодаря совершению суицидальной попытки. Таким путем семье удается избежать конфронтации с актуальными или фундаментальными источниками напряжения, а заодно и принятия мер к изменению ситуации, породившей кризис. Эти процессы подспудно поддерживаются и поощряются соответствующим отвергающим отношением общества. Ниже приводится ряд примеров из нашего архива, иллюстрирующих эти теоретические положения.

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЕВ

Случай 1. Алкоголик. Женатый мужчина 53 лет госпитализирован в отделение интенсивной терапии в состоянии комы после попытки отравления тридцатью таблетками снотворного. В ходе индивидуального и семейного интервью удалось выяснить, что он страдал алкоголизмом с изменениями личности, а его жена была орально зависимой личностью с инволюционными проблемами.

Суицидальную попытку совершенно очевидно спровоцировала драка с сыном, а неявным образом – отъезд из дома дочери, игравшей основную материнскую роль в семье. На следующий день после ее отъезда он на улице был избит младшим сыном, якобы из-за пьянства, а затем жена пригрозила бросить его. После этих событий пациент закрылся в своей комнате и принял летальную дозу снотворного. Таким способом семья избежала решения проблемы адаптации к психической травме, вызванной отъездом дочери, сместив досаду на удобного в социальном смысле козла отпущения – пьяницу. Скандал заменил преодоление трудностей.

Случай 2. Калека. Отношение общества в этом случае является амбивалентным, хотя проявляется также достаточно много сострадания к больным и убогим.

Однако в определенных патогенных обстоятельствах жалость (а это чувство совсем не эквивалентно состраданию) нередко может оказаться опасным и враждебным оружием, быстро сменяясь гневом и отвращением. Пациент был холостяком 30 лет, жертвой полиомиелита, перенесенного в возрасте семи лет.

В состоянии маниакального возбуждения он попытался выброситься из окна больницы. Явным провоцирующим фактором этой попытки было чувство беспомощности и отвращения к себе, вызванное поломкой протеза ноги. Скрыто попытку провоцировали недавний переезд в Нью-Йорк из родного Пуэрто-Рико, а также неспособность пациента и матери расстаться друг с другом.

В семье преобладали социальные установки жалости и заботы о беспомощном бедняге. В ходе индивидуального интервью его брат пояснял: «Его должны все любить, он калека. Мы должны заботиться о нем». Пациент пробовал освоить иную роль, но семья не одобряла его начинаний. Он был смышленым человеком с хорошей в прошлом трудовой биографией. Однако, как только он предпринимал попытки трудоустройства и более активной социальной жизни, его обвиняли, что он волнует мать, у которой возникала сильная тревога, когда он уходил из дома. (Эта модель отношений развилась за семь лет до описываемых событий, после гибели младшего брата пациента.) В действительности семья была отягощена различными проблемами. Однако все, включая пациента, поддерживали миф, что страхи, напряжение и подавленность являются только следствием его жалкого существования.

В этом случае осуждение семьи возникало, когда пациент восставал против отведенной ему роли жалкого калеки, и усилия семьи по удержанию его в роли беспомощного, зависимого, сидящего дома инвалида поддерживались в обществе, особенно на производстве, поскольку неудобно, когда рабочее место занимает калека; получалось, что от него лучше избавиться.

Случай 3. Социопат. Замужняя женщина 22 лет, мать двоих детей, проживавшая отдельно от мужа, происходила из среды религиозных фундаменталистов.

В течение недели она осуществила ряд демонстративных суицидальных действий путем нанесения порезов в области запястий и принятия нескольких таблеток транквилизаторов. Суицидальное поведение провоцировалось подачей мужем иска в суд с намерением стать опекуном детей и передать их на воспитание свекрови. Эти события произошли после сообщения матери пациентки о том, что через несколько недель она собирается вернуться на постоянное место жительства в Пуэрто-Рико. Мать отличалась фанатической религиозностью. Пациентка же была лесбиянкой с нестабильной трудовой биографией и периодически употребляла наркотики, поэтому мать неустанно молилась о своей испорченной дочери.

В этом случае соучастие в описанных событиях дочери, матери и общественного осуждения социопатии было особенно заметно, когда вся семья собралась вместе.

Случай 4. Мужчина-инвалид. Патологическая амбивалентность и апелляция к отвержению обществом особенно была заметна в ситуации молодого мужчины 24 лет с высоким интеллектом, страдавшего эпилепсией. Когда ему удавалось найти работу, отец говорил, что ни одному работодателю не нужен больной эпилепсией и что сыну следует уволиться по собственному желанию, прежде чем постыдная тайна окажется раскрытой. Когда же сын был не у дел, отец попрекал его и заставлял чем-нибудь заняться. (Именно ему мать советовала в следующий раз выбрать мост повыше.)

Случай 5. Девушка-инвалид. Девушка 18 лет, также страдавшая эпилепсией и параплегией неизвестной этиологии, глотала различные предметы, включая термометр, крышки от бутылок небольшие инструменты. Мать использовала ее соматическое и психическое состояние как причину для отказа от дальнейшего ухода за ней дома, а врачи, со своей стороны, отказывались принять ее в больницу, поскольку девушка была способна самостоятельно обслуживать себя и, кроме того, в больнице для нее не было соответствующего оборудования и свободной койки.

Случай 6. Надежда. Хотя мы и описали выше порочный альянс между обществом, ближайшим семейным окружением суицидента и самим суицидентом, мы совсем не считаем эту ситуацию универсальной или неисправимой. Многие семьи, с которыми мы встречались, не вписывались в эту модель. Примером может служить случай девушки 16 лет, которая ушла из дома, а после возвращения совершила две суицидальные попытки, приняв лекарства матери, которая ранее также пыталась покончить с собой.

Семья своевременно распознала признаки опасности и вместо осуждения девушки (в чем их потенциально мог поддержать суд и больницы) обратилась за помощью в Клинику психической гигиены.

Обсуждение

Мы вполне осознаем, что, во-первых, «общество» является абстрактным понятием и не обладает целостностью и единодушием, которые ему приписываются; во-вторых, в обществе существуют силы любви, защищающие жизнь тех групп, о которых мы вели речь; в третьих, «жертвами» в этих группах становятся на добровольных основах, осуществляя немалые усилия для провокации и отталкивания от себя других. Но, даже принимая во внимание эти важные уточнения, следует отметить, что, согласно нашим данным, общество относится к членам названных групп с отвержением и враждебностью, и это играет важную роль в повышении частоты самоубийств внутри этих групп и поощряет проявление к их членам отвержения, враждебности и приписывание роли «козла отпущения» со стороны семьи и других людей.

Против теории, согласно которой враждебность общества приводит к самоубийству, можно высказать возражение, поскольку многие социальные группы, подвергающиеся отвержению и враждебности, не проявляют особых суицидальных тенденций, например, афроамериканцы в США. Более полно мы обсуждаем эту проблему в статье о критике теорий, связывающих самоубийство с национальными или групповыми особенностями. Сейчас не время ставить под вопрос сомнительную валидность статистических данных, согласно которым афроамериканцы отличаются более низкой частотой самоубийств по сравнению с белым населением, или сравнивать влияние открытых и закрытых семейных систем, которому посвящена другая наша работа. Однако хотелось бы обсудить проблему «отыгрывания» агрессивных импульсов. На эту особенность ссылались как на одну из причин низкого уровня самоубийств у афроамериканцев. На что нам действительно стоит взглянуть более внимательно, так это на отношение общества к подобному отыгрыванию у афроамериканцев. Пока оно ограничивалось пределами расовой группы и происходило внутри, это не беспокоило (внешнюю) группу «белых». Более того, имелись свидетельства его негласной поддержки со стороны внешней группы в виде установок общества, что агрессивное отыгрывание является расовой характеристикой и, следовательно, оно вполне ожидаемо.

Например, в одном из штатов на среднем западе США группа негритянских лидеров подняла перед законодательными органами вопрос об ужесточении мер наказания в случаях убийства негров неграми при отягчающих обстоятельствах и уравнивании их с мерами, применяемыми при аналогичном преступлении, совершенном белыми в отношении белых. Судебные документы показали, что ни один негр не получил высшей меры наказания за подобное преступление против негра. В случае же убийства белого человека эта мера применялась. Подобная судебная практика способствует скорее внешнему, а не внутреннему отыгрыванию и, в частности, отыгрыванию против членов своей собственной подгруппы. Из сказанного можно сделать вывод, что как агрессивное отыгры-вание вовне, включая убийство, так и отыгрывание вовнутрь при самоубийстве могут быть связаны с отношениями и ожиданиями общества.

Те социальные и ситуационные факторы в управлении агрессией, о которых шла речь, особенно паттерн отвержения и враждебности, который несет скрытые пожелания суициденту исчезнуть или умереть, могут повторяться в процессе лечения, в котором психотерапевт выступает как невольный соучастник. В терапевтической ситуации врач является весьма значимым человеком, фокусируя в своей личности наиболее важные для жизни пациента взаимоотношения. Поэтому пациент и стремится повторить с этим представителем всех самых важных для него людей привычные для него деструктивные суицидогенные ситуации.

С другой стороны, и пациент является для врача значимым человеком, который к тому же фокусирует на себе все тревожащие его проблемы и врачебную ответственность. Табачник (Tabachnick, 1961) подчеркивает, что суи-цидент возбуждает у врача гнев и вину. Блум (Bloom, 1967) предоставил данные о том, что в каждом случае суицида, происходящем в психиатрическом учебном центре, терапевт пытался не заметить происшедшее или отказывался от этого пациента. Суицидальный пациент пробуждает у терапевта такие переживания контрпереноса и неразрешенные конфликты, как, вероятно, ни один другой пациент.