Текст книги "Антология суицидологии. Основные статьи зарубежных ученых. 1912–1993"

Когда печальное событие уже произошло, то сразу начинают предприниматься отчаянные усилия, направленные на предотвращение новых событий того же рода. Эти усилия направляются на другие ситуации, поскольку понятно, что случившегося уже не вернуть. Успех такого подхода зависит от степени сходства между прошлой и будущими ситуациями. Меры, разрабатываемые после совершения самоубийства, исходят именно из существования такого сходства. Если есть основания ожидать, что внедрение таких превентивных мер сможет повлиять на частоту будущих суицидов, то их применение было бы весьма желательно. Однако проведенный авторами статьи анализ одиннадцати самоубийств, совершенных последовательно в одной больнице стационарными или недавно выписанными пациентами, показал, что обстоятельства каждого случая отличались от обстоятельств предыдущих случаев настолько сильно, что меры, предпринятые для предупреждения одного эпизода, не смогли бы предотвратить те, которые следовали за ним. Во многих случаях меры, которые предлагалось принять для предотвращения дальнейших самоубийств, не смогли бы предупредить даже то самоубийство, которое уже произошло.

В одном психиатрическом заведении юноша 20 лет повесился в палате после возвращения из зала суда, где было принято решение о его принудительном лечении от героиновой наркомании. После этого случая администрация предложила проводить оценку психического статуса всех пациентов, возвращающихся в больницу из зала судебных заседаний. Однако последующий анализ показал, что ни до, ни после описанного случая люди, находящиеся в подобной ситуации, ни разу не пытались совершить самоубийство. Более того, расследование совершенного самоубийства показало, что пациент на самом деле как раз был осмотрен по возвращении из зала суда. С ним беседовали не только медицинские сестры, хорошо знавшие его, но и лечащий врач, расспросивший о судебном заседании и о тех чувствах, которые вызвал у него приговор. После проведенных бесед у персонала не возникло подозрений о наличии у него суицидальных намерений. Однако спустя полчаса он покончил с собой.

В одном лечебном заведении после нескольких самоубийств госпитализированных там пациентов было принято решение о создании специализированного отделения для лиц, находящихся под наблюдением в связи с суицидальными тенденциями. Однако ни один из пациентов, самоубийства которых послужили причиной создания нового отделения, перед совершением фатального поступка не находился под наблюдением по поводу суицидального поведения. Не существует такого способа, который позволяет четко определить, удалось ли с помощью создания специализированного отделения предотвратить самоубийства, которые произошли бы, если бы его не было, но можно вполне определенно заявить, что оно не предотвратило бы тех самоубийств, которые привели к его созданию.

В приведенных выше примерах можно усмотреть определенный нигилизм, словно авторы утверждают, что совершенно бесполезно принимать какие-либо меры для предотвращения самоубийств. Мы хотим сказать, что отнюдь не разделяем подобное мнение. Мы твердо убеждены, что необходимо максимально тщательно изучать все случаи самоубийства находящихся на лечении пациентов для выявления каких-то упущенных предвестников трагедии или тех действий персонала, которые могли способствовать случившемуся. Такое исследование может выявить обстоятельства, повышающие потенциальный риск самоубийства, даже если в рассматриваемом конкретном случае они не сыграли особой роли. Само собой разумеется, что такие ситуации подлежат коррекции. Однако мы в равной степени убеждены и в том, что при обосновании любого изменения больничных правил следует четко указывать, связано оно с совершенным самоубийством или нет. После самоубийства одного из пациентов лечащий персонал всегда испытывает сильные душевные страдания и чувство вины. Не следует их необдуманно усиливать изменениями в политике или правилах заведения, которые могут быть восприняты как обвинение персонала в случившемся, в то время как они принимаются исключительно в превентивных целях. Игнорирование этого обстоятельства может лишь усилить тревогу персонала по поводу других пациентов группы суицидального риска и спровоцировать в отношении них избыточные материнские реакции, которые могут им только повредить.

ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ СУИЦИДАЛЬНОГО ХАРАКТЕРА

Значимость всего вышесказанного для обсуждаемой темы состоит в том, что самоубийство стационарного пациента существенно повлияет на организацию процесса лечения остальных суицидентов данной больницы и надзор за ними. Реакция персонала на самоубийство – это только один, хотя и достаточно важный элемент такого влияния, который может взаимодействовать с другими элементами терапевтической среды. Например, пациенты могут отреагировать таким образом, что начнут критиковать персонал или перестанут доверять его оценкам и возможностям. Они могут задать вопрос: «Почему вы его не спасли?». Если медицинские работники испытывают сильную вину, то их реакции только подкрепят подозрения и обвинения пациентов, что, в свою очередь, еще более повысит уровень тревоги у тех и других. Периодически случается, что суд выносит вердикт о виновности больницы и ее сотрудников в самоубийстве пациента (Litman, 1970b).

Подобные судебные решения обычно выносили по поводу случаев, когда риск суицида не принимался во внимание, несмотря на явные свидетельства, что такое вполне возможно, или когда персоналу было известно о суицидальных намерениях пациента, но его самоубийство не было предотвращено. Если врач рассматривал возможность суицида, но неправильно оценил серьезность подобных угроз, то суд обычно снимал с него обвинения. Иными словами, суды не требуют от врачей, чтобы они всегда поступали «правильно», но призывают их принимать наилучшие решения в соответствии со здравым смыслом. Даже если обстоятельства разбираемого в суде случая суицида отличаются от того, что произошел в больнице, вынесенное судебное решение подтолкнет медицинских работников к тому, чтобы вернуться к практике усиленной заботы о суициденте, которого они пытались «отлучить от матери».

Организация процесса лечения человека, для которого суицидальность стала образом жизни, требует осознанного желания идти на риск и готовность принять тот факт, что никто не может предотвратить все самоубийства. Два этих качества присутствуют далеко не у всех врачей. Приняв вывод о том, что единственным способом снижения вероятности отдаленного суицида является осознание риска совершения самоубийства в ближней перспективе, далее следует определить, до какой степени пациент и его близкие готовы принять этот риск и разделить с врачом ответственность за лечение. Очень важно, чтобы пациент знал, что от него ожидают принятия большей части ответственности за свою жизнь. Всегда существует сильное искушение переложить ее на терапевта и других людей. Человек с суицидальной структурой характера обычно подчеркнуто демонстрирует свое стремление к смерти, чтобы заставить других поддерживать его. Нужно помочь ему понять, что предлагаемый план лечения предполагает постепенное уменьшение такого рода поддержки с одновременным увеличением возлагаемой на него ответственности за его преждевременный уход.

Успешный присмотр и лечение такого рода пациентов требует опыта принятия мудрых решений и некоторой осторожности. Среди них есть лица, с которыми надо понянчиться какое-то время, поскольку иначе они просто не смогут выжить. Или может возникнуть ситуация, когда в ходе постепенного изменения образа жизни возникает кратковременная регрессия, требующая непродолжительного возврата к материнской заботе о пациенте. Встречаются случаи, когда тревога персонала возрастает настолько, что терапевту приходится отступить и на некоторое время разрешить более заботливый уход за пациентом, даже если он не считает его действительно необходимым.

Проведенное авторами изучение материалов расследований нескольких внутрибольничных самоубийств показало, что часто важнейший предвестник надвигающегося суицида был известен кому-то из членов семьи или друзей пациента, но не был доведен до сведения персонала больницы. Иногда какой-то акт взаимодействия пациента с членом семьи или другом становился пусковым стимулом для самоубийства. Для предотвращения подобных ситуаций следует наладить возможность общения пациента с близкими для него людьми. Более того, во многих случаях следует знакомить этих людей с теми рисками, которые неизбежно возникают при осуществлении лечебной программы. Особенно это касается родителей подростков и супругов пациентов. «Значимые другие» являются важными союзниками в проведении удачных лечебных программ для такого рода пациентов. Ответственность за риск суицида тяжким бременем лежит на одном только терапевте. Однако всегда полезно иметь поддержку или, по крайней мере, понимание причин рискованных действий от членов семьи пациента (друзей, если у него нет родственников или если он проживает отдельно от семьи).

Экзистенциальное отчаяние

Цель лечения человека со склонностью к суициду состоит в обращении вспять процессов, послуживших причиной развития и закрепления его суицидальности. Пациент должен постепенно вернуться к тому, чтобы принять ответственность за свою жизнь. Однако принятие ответственности за собственную жизнь не идентично решению о продолжении жизни. В ходе супружеской терапии часто предпринимаются попытки помочь супругам, которые давно не разговаривают друг с другом. Иногда, когда такой паре помогают возобновить общение, они заявляют, что хотели бы развестись. Человек, которому помогли взять ответственность за свою жизнь на себя, может сделать выбор не в пользу жизни.

В работах Кьеркегора, особенно в его книге «Болезнь к смерти» (Kierkegaard, 1954), и в трудах современных экзистенциалистов была сформулировано понятие «экзистенциального отчаяния». Экзистенциальное отчаяние следует отличать от депрессивного заболевания, которое также может сопровождаться чувством отчаяния. Депрессия как болезнь является симптоматическим расстройством, которое переживается как эго-дистоническое состояние, имеющее начало и определенную временную динамику, как и все такие расстройства. Экзистенциальное отчаяние может быть эго-чуждым аспектом симптоматического расстройства, но порой оно представляет собой эго-синтонный отчаявшийся взгляд на свою жизнь, когда человек чувствует безнадежность осмысленного существования, отвергает близкие или любовные отношения и чувствует свое отчуждение от всего происходящего вокруг него.

Таким образом, экзистенциальное отчаяние может быть проблемой стиля жизни, а также и симптоматической проблемой. Однако экзистенциальное отчаяние как стиль жизни отличается от того, что мы назвали суицидальным характером. Последний является иного рода проблемой стиля жизни, при котором основная модальность межличностных отношений состоит в отвержении себя для побуждения других к проявлению заботы. Суицидальный тип характера представляет собой одну из форм более общего зависимого типа характера, для которого угроза самоубийства является специфическим приемом, чтобы добиться от других попечительства над ним. Экзистенциально отчаявшийся характер, напротив, проявляется в том, чтобы отказаться от ожидания и от надежды на проявление чьей-либо заботы.

Наш опыт показывает, что определенный процент тех пациентов, которые обращаются в университетскую клинику, – это люди, страдающие от хронического экзистенциального отчаяния. Они не всегда обладают суицидальным характером, но иногда такое встречается. Когда эти два характера сливаются воедино у одного человека, то специалисты, пытающиеся ему помочь, сталкиваются с особыми трудностями. Человек, который не находит чего-либо, что оправдывало бы продолжение жизни, в итоге отказывается от нее. Это еще один фактор риска, который следует принять терапевту, надеющемуся помочь человеку с суицидальными чертами характера. Излечить от острой или хронической психической болезни удается часто, но «исцелить» от экзистенциального отчаяния как стиля жизни психиатрия пока не научилась.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Меры по предупреждению суицида в условиях стационара обычно применяются в ситуациях острой и кратковременной экспозиции пациентом суицидальных намерений. Методы работы, рассчитанные на этих пациентов, трудно адаптировать для лечения хронического суицидального риска. Некоторые пациенты имеют суицидальную структуру характера, когда стремление к смерти является не симптомом, а стилем жизни. У человека с суицидальным характером потребность в материнской заботе проявляется в его суицидальности. Оказание материнской заботы может предотвратить суицидальный импульс, но платой за временное улучшение будет укрепление суицидальной структуры характера. Терапевтическая работа и уход за этими пациентами связаны с готовностью идти на краткосрочный риск в интересах долговременного снижения вероятности суицида. Для этого необходимо осуществить долгосрочную программу постепенной модификации характера, обращая особое внимание на использование пациентом угрозы самоубийства с целью принуждения других людей заботиться о нем.

ЛИТЕРАТУРА

Bakan D. (1969). Suicide and Immortality // E. S. Shneidman (Ed.). The Nature of Suicide. San Francisco: Jossey-Bass.

Blachly P. H., Disher W., Roduner G. (1968). Suicide by Physicians // Bull. Suicidology, N. I. M. H., National Clearinghouse for Mental Health Information. Dec. Р. 1–18.

Death and Dying: Attitudes of Patient and Doctor (1965) // GAP Reports, V. 5, Symposium № 11. N. Y.: Mental Health Materials Center.

Feifel H. (1959). Attitudes Toward Death in Some Normal and Mentally III Populations // H. Feifel (Ed.). The Meaning of Death. N. Y.: Blakiston Division, McGraw-Hill.

Kasper A. M. (1959). Fantasy of Mastery of Death // H. Feifel (Ed.). The Meaning of Death. N. Y.: Blakiston Division, McGraw-Hill.

Kierkegaard S. (1954) [1849]. The Sickness unto Death. Princeton, N. J.: Princeton University Press.

Kubie L. S. (1964). Multiple Determinants of Suicide Attempts (Editorial) // S. Nerv. Merit. Dis. V. 138. Р. 3.

Litman R. E. (1970a). When Patients Commit Suicide // The Psychology of Suicide / E. S. Shneidman, N. L. Farberow, R. E. Litman (Eds). N. Y.: Science House.

Litman R. E. (1970b). Medical – Legal Aspects of Suicide // E. S. Shneidman, N. L. Far-berow, R. E. Litman (Eds). The Psychology of Suicide. N. Y.: Science House.

McKegney P. F., Lange P. (1971). The Decision to No Longer Live on Chronic Hemodialysis // Am. J. Psychiat. 128. Р. 267.

Shneidman E. S. (1973). Deaths of Man. N. Y.: Quadrangle/New York Times Book Co. P. 81 ff.

Tarjan G., Brooke C., Eyman R., Suyeuasu A., Miller C. R. (1968). Mortality and Cause of Death in a Hospital for the Mentally Retarded // Am. J. Publ. Health. V. 58. P. 1891.

Wooley L. F., Eichert A. H. (1941). Notes on the Problems of Suicide and Escape // Am. J. Psychiat. V. 98. Р. 110.

18. Одиночество и пограничная психопатология: возможные отголоски проблем детского развития

Джеральд Адлер и Дэн Бьюи-младший

БИОГРАФИЧЕСКАЯ СПРАВКА

Джеральд Адлер окончил медицинский колледж Колумбийского университета в Нью-Йорке, психиатрическое образование получил в Массачусетском Центре психического здоровья. В начале обучения большое влияние на него оказали Айвз Хендрик и Элвин Семрад. После окончания Психоаналитического института в Бостоне он стал обучающим аналитиком и опубликовал значительное число статей и книг по вопросам психологии и лечения пациентов с пограничным личностным расстройством.

Adler Gerald, Buie Dan H. Jr. (1979) Aloneness and Borderline Psychopathology: The Possible Relevance of Child Development Issues // International Journal of Psychoanalysis. V. 60. Р. 83–96.

КОММЕНТАРИЙ

Эта статья обращает внимание читателей на аффект как центральный феномен суицидального поведения. Еще в начале ХХ века Эмиль Крепелин (Kraepelin, 1904) писал о самоубийстве как осложнении депрессии, а Зигмунд Фрейд (Freud, 1915) отметил роль ненависти, обращаемой против себя. Вместе с тем значение иных эмоциональных состояний в возникновении суицидальных переживаний, в частности неспособность некоторых пациентов контролировать и снижать степень тревоги и депрессии, психоаналитики выявили лишь после окончания Второй мировой войны (Zetzel, 1949, 1965). В статье обсуждается невыносимое одиночество, отражающее устойчивую тревогу, вызванную разлукой или заброшенностью, которое лежит в основе страданий пациентов с пограничным личностным расстройством и должно рассматриваться психотерапевтами как потенциальный источник суицида.

Эта работа была одной из первых, где было показано увеличение числа суицидальных попыток в условиях острого панического состояния, и предвосхитила идею Эдвина Шнейдмана об определяющей роли «душевной боли» при совершении самоубийства (см. главу 29 этого издания).

ЛИТЕРАТУРА

Freud Sigmund (1915). Mourning and Melancholiа // Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud / J. Strachey (Ed.). L.: Hogarth Press. V. 14. Р. 237–260.

Kraepelin E. (1904). Lectures on Clinical Psychiatry / Т. Johnstone (Еd.). L.: Bailliere, Tindall and Cox. (This English translation from the German was reprinted in facsimile in 1968 by the Hafner Publishing Co. in New York.)

Zetzel E. (1949) Anxiety and the Capacity to Bear It. Reprinted in The Capacity for Emotional Growth. L.: Hogarth Press, 1970.

Zetzel E. (1965) On the Incapacity to Bear Depression // M. Schur (Еd.). Drives, Affects and Behavior. V. 2. N. Y.: International Universities Press.

* * *

В процессе нашей психоаналитической и психотерапевтической работы с пациентами, страдающими пограничным личностным расстройством, мы обнаружили, что общим для них является чрезвычайно болезненное переживание одиночества. Это эмоциональное состояние часто включает переживание внутренней пустоты наряду с нарастающей паникой и отчаянием; с течением времени у пациентов развивается чувство отчаянной безнадежности, связанное с представлением, что это состояние никогда не закончится. Если поместить пограничных пациентов на шкалу, охватывающую диапазон от невротической до психотической симптоматики, то можно обнаружить, что лица, приближающиеся к психотическому полюсу, переживают описанное состояние одиночества гораздо чаще и более интенсивно.

Оно является серьезным препятствием для установления диадных отношений, в том числе с лечащими врачами и аналитиками. Мы полагаем, что это переживание одиночества очень типично для «пограничных» пациентов и представляет собой один из существенных аспектов фундаментального дефекта личности, который, как мы думаем, является результатом нарушения психического развития. Мы уверены, что очень важно учитывать этот дефект, когда рассматривается природа тех изменений характера, которых мы стремимся достичь в результате определенного вида терапии.

Примечательной особенностью переживаемого «пограничным» пациентом одиночества является относительная или полная неспособность фокусироваться на позитивных фантазиях или образах людей, поддерживающих его в его настоящей или прошлой жизни. В эти моменты пациент нередко отмечает, что у него вообще отсутствуют фантазии, а иногда они есть, но состоят из одних негативных воспоминаний и образов значимых людей, не оказывающих поддержки или разорвавших с ним отношения. Общей чертой этих двух видов переживаний является неспособность пациента даже в фантазии почувствовать себя рядом с человеком, обеспечивающим ему поддержку. Мы наблюдали состояние одиночества в контексте терапевтического подхода, в котором использовались основные принципы психоанализа и психоаналитической психотерапии, то есть в условиях терапевтического альянса, когда анализ переноса и сопротивления сопровождался поощрением процесса фантазирования. Этот метод лечения основан на опыте психоаналитической работы с невротическими пациентами, описанном во множестве литературных источников, а также в сравнительно недавно опубликованных работах Анны Фрейд, Кохута, Кернберга, Балинта, Гантрипа и Винникотта, подчеркивавших возможность распространения этого терапевтического подхода на пациентов, страдающих от более примитивных состояний Эго.

В этой статье обсуждается проблема одиночества, переживаемого «пограничными» пациентами, описываются формы и способы его проявления и подробно рассматриваются аффективные и когнитивные компоненты индивидуального развития, которые, видимо, играют важную роль в возникновении повышенной уязвимости или, наоборот, независимости от невыносимого одиночества. Речь пойдет и о терапевтическом использовании наших теоретических выводов относительно этого варианта развития.

За последнее десятилетие появилось много работ, представляющих различные точки зрения на пациентов, которым ставят диагноз так называемого «пограничного расстройства личности». В своем исследовании Гринкер с соавт. (Grinker et al., 1968) описывают четыре группы этих пациентов, расположенных в континууме от почти психотического до почти невротического состояния. Кернберг (Kernberg, 1967) подчеркивал стабильный аспект личностной организации «пограничных» пациентов и детально описал их качественные, генетические, структурные и динамические особенности. Одно из главных открытий Кернберга состоит в установлении важного механизма защиты – расщепления – и объяснении причин его возникновения – неудовлетворительных объектных отношений на ранних этапах развития. Фрош (Frosch, 1970) особо подчеркивает постоянно возникающие у «пограничных» личностей проблемы с тестированием реальности и их трудности с ощущением реальности. Чейз (Chase, Hire, 1966), в свою очередь, считал, что группу «пограничных» пациентов характеризует, прежде всего, чувство покинутости.

Эти исследования подтверждают наше мнение о «пограничных» пациентах как людях с относительно стабильной личностной организацией, у которых легко возникают чувства брошенности и одиночества, усиливающиеся в контексте диадных взаимоотношений (Adler, 1972, 1973, 1975; Adler, Buie, 1972; Buie, Adler, 1972). Для облегчения или предотвращения чувства одиночества эти пациенты остро нуждаются в в физической близости, почти в слиянии с другим человеком, они требуют, чтобы их обнимали, кормили, ласкали, а неудовлетворение этой потребности вызывает у них приступ гнева. Пограничные личности с исключительной чуткостью улавливают отвержение; к переживаемому ими латентному и хроническому одиночеству присоединяется одиночество, обусловленное деструктивными приступами гнева. Кроме того, они опасаются близости, к которой сами же стремятся, отчасти потому, что слияние, которого они желают, влечет за собой угрозу взаимного уничтожения, а частично в силу страха перед неизбежностью своего разрушительного гнева. Они прибегают к примитивным механизмам психологической защиты – проекции, проективной идентификации, расщеплению и примитивной идеализации. Все эти факторы приводят к нестабильности их взаимоотношений, которые начинают утрачивать реалистическую основу, приобретают чрезмерную интенсивность, избыточную требовательность, хаотичность и начинают вселять страх. При целенаправленной терапевтической работе с пограничными пациентами следует принимать во внимание весь этот комплекс ранимости, потребностей, страхов и защит.

Следует подчеркнуть, что пограничный пациент приходит к субъективному переживанию одиночества различными психодинамическим путями; каждый из них требует терапевтического внимания. Общепризнанными являются три таких пути:

1. Гнев по отношению к поддерживающему объекту, когда тот недостаточно доступен или не в состоянии полностью удовлетворить потребности пациента, может оказаться столь сильным и всепоглощающим, что буквально разрушает все вокруг. В этих обстоятельствах пограничный пациент настолько теряет контроль над собой, что выглядит невменяемым.

2. Временами потребность в опоре на кого-либо становится настолько сильной, что пограничная личность прибегает к наиболее примитивной форме интернализации – к инкорпорации, как определил ее Мейснер (Meissner, 1971). Инкорпорация переживается как идея или позыв съесть поддерживающий объект или быть съеденным им, поглотить его или быть поглощенным этим объектом. Принципиальная трудность в реализации инкорпоративной формы интернализации для лиц, уже осуществивших дифференциацию себя от объекта (как это имеет место у пограничных личностей), состоит в том, что она переживается как угроза утраты объекта и/или потери своего «Я». Для сохранения себя и объекта пограничный пациент в моменты наиболее сильных инкорпоративных желаний вынужден дистанцироваться от нужного ему человека. Однако установленная им в целях защиты психологическая дистанция между собой и объектом вызывает состояние невыносимой изоляции и одиночества, которое и является источником влечения к инкорпорации.

3. Пограничные личности переживают горе как невыносимую скорбь, что делает их похожими на психотических больных, которые, согласно Семраду (Semrad, 1969), также неплохо справляются с горем. Подобно психотикам, они прибегают к примитивному отрицанию, чтобы избежать скорби; такое отрицание удаляет из сознания все следы объектной репрезентации или интроекции утраченного поддерживающего объекта. Отсутствие психотерапевта в определенные моменты несет в себе угрозу развития скорби и может спровоцировать подобное отрицание. Субъективное переживание одиночества как раз и является результатом такого отрицания.

Клинический и супервизорский опыт убедил нас в том, что у пограничных личностей существует и четвертая, более фундаментальная детерминанта одиночества. Мы многократно сталкивались с такими состояниями одиночества, которые были совершенно невыносимы и безысходны для пациентов. Когда эти состояния были исследованы в контексте полноценного терапевтического альянса, мы узнали, что это особое одиночество ощущалось как самое главное переживание в их жизни, как первичная данность. Например, одна пациентка, рассказывая о своем невыносимом состоянии одиночества, проследила его истоки до самых ранних детских воспоминаний. Большую часть детства она была лишена, теплых, эмоциональных отношений с матерью. Она вспоминала, как, лежа в детской кроватке, испытывала отчаянное одиночество, но никого не звала, поскольку знала, что никто не придет. Примечательно, что это воспоминание не содержало образа какого-либо человека, и не было надежды, что ей удастся кого-нибудь дозваться.

Понятие одиночества, понимаемого как отсутствие поддерживающего объекта или эмоциональной памяти о нем (интроект), в недостаточной мере удостоилось внимания психоаналитиков и психотерапевтов, лечащих пациентов с пограничным расстройством личности. Причина может скрываться в отсутствии теоретических положений, признающих возможность этого феномена. В психоаналитической метапсихологии развитие личности рассматривается как процесс формирования, в ходе которого под влиянием взаимодействия с окружающими людьми происходит постепенное проявление, созревание или ограничение врожденных потенциальных возможностей. В психоаналитической метапсихологии понятие первичного нарциссизма (Freud, 1914) по-прежнему занимает важное место; считается, что ребенок обладает врожденной любовью к себе и убежденностью в своем праве на удовлетворение собственных желаний и потребностей. В том же ключе написаны работы Кернберга (Kernberg, 1966; Kernberg, 1967; Kernberg, 1968). Он полагает, что пограничная организация личности коренится главным образом в неудачах «орального удовлетворения». Эти неудачи вызывают гнев (а не одиночество), управлять которым можно только при сохранении «расщепления». Данная точка зрения, равно как и другие взгляды, сформулированные в том же метапсихологическом контексте, укладываются в концепцию неудовлетворенного и разъяренного младенца, который может почувствовать одиночество в рамках трех вышеописанных и хорошо известных психодинамических сценариев. Однако она не допускает четвертой возможности: одиночества, потенциально присущего всем младенцам, которые вынуждены полагаться на объекты, снабжающие их психологическими и физическими ресурсами, необходимыми для психологического и телесного выживания (поскольку на кону стоит не только оральное удовлетворение, но и выживание). Отсутствие поддержки со стороны объекта угрожает выживанию, а на психологическом уровне речь идет о неудачной организации «заботливой среды» (Winnicott, 1960a), которая дает толчок последовательности событий, описанной такими авторами, как Боулби (Bowlby, 1969) и Робертсоны (Robertson, Robertson, 1971), начинающейся с протеста и завершающейся отчуждением. В итоге, если описанная ситуация сохраняется слишком долго, возникает базовое хроническое одиночество. Как уже отмечалось, хотя одиночество возникает под влиянием многих факторов, предметом нашего исследования было именно это наиболее глубокое, базовое одиночество. Если это одиночество заполонит слишком большую часть опыта младенца, то он будет не в состоянии справиться с развитием либидинозной константности объектов (Fraiberg, 1969; Freud A., 1960), то есть, став взрослым, он не сможет сохранять чувство успокаивающего контакта с поддерживающими интроекциями, поскольку эти внутренние объекты будут отличаться нестабильностью и легко исчезать в силу структурной регрессии. Временная утрата поддерживающих интроектов вызывает такое же переживание одиночества, что и недостаток «заботливой среды» в младенческом возрасте.

Это теоретическое представление о четвертой форме одиночества неявно присутствует в работах многих авторов. В настоящей статье мы не можем обсудить все подобные публикации. Обратимся только к некоторым из них: Фрайберг (Fraiberg, 1969), Сандье (Sandier, 1975), Пиаже (Piaget, 1937), Белл (Bell, 1970), Малер (Mahler, 1971), Малер с соавт. (Mahler et al., 1975), Боулби (Bowlby, 1969), Робертсоны (Robertson, Robertson, 1969, 1971), Толпин (Tolpin, 1971) и Винникотт (Winnicott, 1953; Winnicott, 1960a; Winnicott, 1960b), – чтобы разобраться и прояснить предложенное ими понятие одиночества.

Мы определим это понятие как аспект в рамках особой аффективно-когнитивной линии развития, которую наметили Фрайберг и Сандье. Для объяснения, каким образом у младенца формируются процессы узнавания и извлечения из памяти образа своей матери, Фрайберг использовал предложенные Пиаже шесть стадий сенсомоторного развития понятия объекта. По Пиаже, на стадиях с III по VI происходит начальное развитие способности к запоминанию. На стадии III (в возрасте 5–8 мес.) младенец не пытается отыскать игрушку, спрятанную за подушкой, даже если ее кладут туда у него на глазах. По-видимому, у него еще отсутствует память об объекте. На стадии IV (в возрасте 8–13 мес.) ребенок ищет игрушку, спрятанную у него на глазах за каким-нибудь предметом. У него появляется способность к запоминанию объекта на несколько секунд. На стадии V (13–18 мес.) ребенок следит за игрушкой и может отыскать ее, если вначале ее кладут за одну подушку, а затем извлекают и прячут за другой, однако он все-еще должен видеть ее перемещение с одного места на другое. Если игрушку перепрятать таким образом, что он этого не заметит, то младенец не станет предпринимать усилий для ее поиска в каком-либо другом месте, кроме первого. Не видя изменений в положении объекта, он, очевидно, утрачивает его образ. Наконец, на стадии VI (с 18 мес.) ребенок продолжает поиски игрушки даже в том случае, если ее перепрятали незаметно. Пиаже делает вывод, что только когда ребенок достигает стадии VI, он действительно становится способен к устойчивой ментальной репрезентации объекта как постоянно существующего, даже если объект исчезает из поля восприятия. На стадии IV (8–13 мес.) ребенок способен узнавать объект, то есть следить за ним и доставать его, если тот спрятан у него на глазах, но ему предстоит пройти еще две стадии и повзрослеть, по меньшей мере, на пять месяцев, чтобы он был в состоянии вспомнить о существовании игрушки даже в том случае, если не удается сразу отыскать ее там, где он ожидал ее найти, и в настоящий момент она как бы исчезла. Говоря словами Фрайберга (Fraiberg, 1969), «при отсутствии перцептивных признаков и других подсказок он способен извлечь из памяти образ отсутствующего объекта и проследить за ним» (р. 31). По времени это великолепное достижение совпадает с другими, такими как появление символического мышления, все более сложной речи, отсроченного подражания другим людям и игры с использованием воображения.