Текст книги "Антология суицидологии. Основные статьи зарубежных ученых. 1912–1993"

17. Лечение суицидального характера

Дональд А. Шварц, Дон Э. Флинн и Пол Э. Слоусон

БИОГРАФИЧЕСКАЯ СПРАВКА

В 1971 году в бытность Дональда А. Шварца директором отдела общей психиатрии Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе серия самоубийств стационарных и недавно выписанных пациентов вызвала тревогу у сотрудников Психоневрологического института. В то время заместителями Шварца были Дон Флинн (руководитель амбулаторной службы) и Пол Слоусон (ответственный за работу служб диагностики и терапии).

Для персонала, студентов и преподавателей медицинского факультета был организован семинар по проблемам самоубийства, которым руководил Эдвин Шнейд-ман. По материалам работы этого семинара был написан ряд статей, в том числе и представленная ниже. Участники семинара выделили особую группу пациентов, для которых жизнь на грани самоубийства является способом получения особой заботы и поддержки со стороны других людей; состояние таких пациентов, по-видимому, ухудшается при лечении стандартными методами.

Schwartz Donald A., Flinn Don E., Slawson Paul F. (1974). Treatment of the Suicidal Character // American Journal of Psychotherapy. V. 28. Р. 194–207.

КОММЕНТАРИЙ

Ко времени первой публикации этой статьи все большее число клиницистов стало понимать, что поскольку суицидоопасные пациенты, страдающие от меланхолической депрессии, отличаются от таких же пациентов с устойчивыми суицидальными чертами характера, то к ним следует применять и разные методы лечения.

По прошествии некоторого времени сложилась ситуация, когда длительная госпитализация больных стала более невозможной в силу экономических и политических причин. В результате возникла необходимость в четкой дифференциации этих двух групп пациентов. Общим правилом теперь стало амбулаторное лечение с минимальными сроками пребывания в стационаре. Авторы этой статьи дают набросок программы рациональной амбулаторной терапии и указывают на необходимость идти на обоснованный риск в отношении пациентов с устойчивым суицидальным характером, чтобы они постарались ощутить себя независимыми взрослыми людьми.

У читателя могут возникнуть подозрение, как оно возникло и у редакторов, что описанное в статье понятие «экзистенциального отчаяния» на самом деле включает в себя целый ряд различных феноменов. Многим молодым пациентам, особенно студентам университетов, свойственно философствование на тему их суицидальной предрасположенности, интеллектуализация суицидальных проблем. Большинство теперешних аргументов в пользу «разумного самоубийства», высказываемых как в Соединенных Штатах, так и в Европе, имеет те же источники. «Экзистенциальные» суицидальные мысли часто маскируют депрессию пациентов с нарциссической травмой, чья способность к глубоким объектным отношениям либо не развилась в полной мере (в юности), либо она нарушена в силу особенностей характера. Внимание терапевта к вопросам отношений обычно приводит к падению интереса к суициду, какими бы вескими ни казались ранее философические аргументы в его пользу. Желающим ознакомиться со случаем рационализации и позволения реального суицида следует обратиться к статье Бинсвангера (1944–1945).

ЛИТЕРАТУРА

Binswanger Ludwig (1958) [1944–1945]. The Case of Ellen West, an Anthropological-Clinical Study // R. May, E. Angel, F. Ellenberger (Eds). Existence: A New Dimension in Psychiatry and Psychology / Mendel W. M., Lyons J. (transl.). N. Y.: Basic Books.

* * *

У некоторых пациентов склонность к самоубийству является не симптомом другого психического расстройства, а основным элементом структуры характера. Терапевтические подходы, которые эффективны для острых, симптоматических суицидальных состояний, могут привести к увеличению суицидального риска у этих пациентов в длительной временной перспективе. Для пациентов с суицидальным характером требуются особые методы терапевтической работы.

ВВЕДЕНИЕ

Когда человек погибает в результате самоубийства, окружавшие его люди обычно испытывают тяжелые, трагические чувства. Как минимум, они начинают скорбеть, винить себя, переживают стыд и гнев. У детей человека, совершившего самоубийство, часто возникает глубинный, мистический страх, что и сами они могут прийти к суициду. Врачу, лечившему суицидента, также не избежать душевных терзаний. В той или иной мере он также будет чувствовать тревогу, гнев, вину и бессилие. Если самоубийца находился под наблюдением психиатра, то переживания последнего могут быть связаны с тем, что ни ему, ни кому-то другому не удалось предсказать и предотвратить самоубийство (Litman, 1970a). Иногда эти переживания подкрепляются позицией судебных органов, которые считают, что врачи и персонал психиатрических учреждений в определенных случаях обязаны предотвращать суицид (Litman, 1970b).

Суицидальный риск часто является показанием к госпитализации в психиатрическое учреждение. Считается, что госпитализация сама по себе снижает этот риск, поскольку обеспечивает необходимый надзор и накладывает физические ограничения, помогающие, если необходимо, предотвратить саморазрушающие действия. Таким образом, возможность самоубийства пациента, помещенного в стационар, вызывает еще большую обеспокоенность у ответственных лиц. Это может привести к установлению особого режима, направленного на предотвращение суицидов у госпитализированных пациентов, относящихся к группе риска. Может возникнуть ситуация, когда меры по предотвращению суицидов будут превалировать над остальными лечебными мероприятиями. Случаи внутрибольничного суицида оказывает существенное влияние на общие административные подходы и правила работы больницы, касающиеся не только суицидентов, но и больных, не склонных к самоубийству.

Материалом для данной статьи послужило проводившееся довольно длительное время исследование отношения персонала университетского медицинского центра к самоубийству и к мерам по его предотвращению. Группа специалистов разного профиля еженедельно встречалась для обсуждения различных клинических и теоретических вопросов, связанных со смертью и самоубийством. Беседы затрагивали широкий круг тем, однако особое внимание уделялось общему отношению персонала, а также стратегии и тактики лечения суицидальных пациентов. Авторы данной статьи были членами этой группы. Некоторые интересующие нас вопросы мы дополнительно обсуждали отдельно от основной группы. В центре нашего внимания были случаи самоубийства больных в стационаре, во время разрешенного отпуска или самовольной отлучки и влияние таких суицидов на установки персонала и организационную политику администрации больницы. Эта статья посвящена проблемам терапевтической работы с пациентами, для которых суицидальное поведение является центральным элементом их стиля жизни.

СМЕРТЬ, САМОУБИЙСТВО И ВРАЧ

Смерть является постоянным врагом врача, поджидающим его за каждым углом. И если в своей практике он редко сталкивается с ней непосредственно, то все равно живет с сознанием ее вездесущности. Каспер (Kasper, 1959) и другие авторы высказали предположение, что страх смерти и желание справиться с ней являются важными мотивами для людей, выбирающих медицинскую профессию. Конечно, врачу никогда не удается полностью справиться со смертью, разве что отсрочить ее наступление. Единственная доступная людям форма контроля над смертью состоит в возможности ее активного выбора, а не пассивного ее ожидания. Как отмечает Фейфел (Feifel, 1959), «если жизнь неизбежно ведет к смерти, то смерть можно отвадить, отказавшись от самой жизни». Самоубийство представляет собой наиболее прямой способ активной игры со смертью. Пытавшиеся покончить с собой, но оставшиеся в живых люди часто впоследствии рассказывают о таких фантазиях власти над смертью. Действительно, в повседневной жизни весьма распространены попытки достижения магического контроля над потенциальной бедой путем намеренного ее приближения. Возможность неудачи при осуществлении подобный намерений пропорциональна осознанному страху ошибиться. Пациенты, а также лица, пережившие подобные случаи, вспоминают то чувство облегчения, которое они испытали после своих неумелых попыток. Они переживали выход из состояния тягостного ожидания события, над которым они совершенно не властны. Бейкен (Bakan, 1969) высказывает предположение, что желание смерти магически приравнивается к ее противоположности – возможности жить вечно, то есть к бессмертию.

Дополнительным аргументом в пользу этих соображений являются высказывания пациентов, узнавших о своем смертельном недуге. Чаще всего суицидальные мысли появляются у них не на поздних стадиях болезни, когда телесные страдания достигают своего пика, а сразу после получения известия о неизлечимом заболевании. По-видимому, они являются реакцией на тревожащую неизвестность об обстоятельствах грядущей смерти, а не результатом боли и нарушений, вызванных самой болезнью. Вместе с тем на этом этапе неизлечимого заболевания суицидальные попытки предпринимаются нечасто. При этом, что важно, мысли о самоубийстве возникают постоянно, и нередко больные сознательно используют их в качестве способа активного совла-дания с надвигающейся смертью. В отчете «О смерти и умирании» (Death and Dying, 1965) высказывается предположение, что часто повторяющиеся мысли о совладании со смертью служат способом преодоления страха перед ней. Это мнение соответствует общепринятому в психологии положению о преодолении тревоги путем повторяющихся действий или мыслей, символизирующих власть над опасным объектом. Поскольку самоубийство представляет собой форму совладания со смертью, то размышления о нем иногда становятся эффективным способом преодоления тревоги смерти, а не признаком особого суицидального риска.

Из-за чрезмерных переживаний относительно собственной смерти или по иным причинам сами врачи не отличаются спокойным и зрелым отношением к смерти. В упомянутом отчете (Death and Dying, 1965) детально описано то беспокойство, которое врачи испытывают в связи со смертью их пациентов; этим же проблемам посвящены статьи Литмана (Litman, 1970a) и Каспера (Kasper, 1959). Если врач ничего не в силах сделать с болезнью пациента и надвигающейся смертью, то чаще всего он удаляется со сцены и оставляет с умирающим и членами его семьи медицинскую сестру и священника. В других ситуациях нежелание врача прямо обсуждать испытываемый пациентами страх смерти и их суицидальные мысли воспринималось пациентами как черствость и равнодушие. Подобное же поведение врачей в отношении больных, вынужденных постоянно проходить процедуру гемодиализа, описано Маккегни и Лэнджем (McKegney, Lange, 1971).

Предположение, что врачи имеют определенные проблемы с собственными переживаниями относительно смерти, снижающие эффективность их работы, приводит к обоснованному выводу о необходимости создания некоторого противовеса этим проблемам, если врачи хотят оказывать действенную помощь пациентам, для которых смерть стала печальной реальностью. Действительно, в ходе обучения и практической подготовки большинства врачей очень мало внимания уделяется формированию навыков мужественной встречи с неизбежным и преодоления тяжелых чувств, связанных со смертью. При этом нет никаких разумных причин для того, чтобы считать специализированную подготовку по этим проблемам избыточной. Не существует каких-либо данных, свидетельствующих о том, что клинический опыт сам по себе изменяет отношение врача к смерти или делает его способным к работе с умирающими больными.

Несмотря на то, что психиатрическая подготовка включает обучение навыкам выявления суицидального риска и работы с суицидентами, врачам довольно редко помогают распознать их собственное искаженное отношение к смерти и самоубийству. Психиатров учат, как лечить суицидальных пациентов, но не развивают у них способности терапевтического анализа темы самоубийства в свободных от конфликтов сферах собственного Эго. Вместе с тем установлено, что частота самоубийств среди психиатров выше, чем среди врачей других специальностей (Blachly et al., 1968). Если использовать этот показатель в качестве критерия способности рационального подхода к вопросам смерти и самоубийства, то можно сделать вывод, что характерологические особенности врачей вообще и психиатров в частности препятствуют рациональному подходу к этим вопросам.

До сих пор речь шла о врачах. Гораздо меньше данных накоплено о психологических проблемах других медицинских работников, по роду деятельности сталкивающихся со смертью и самоубийством, и об их отношении к этим событиям. У авторов статьи на основе некоторых впечатляющих высказываний медицинских сестер создалось впечатление, что нередко их профессиональный выбор связан с желанием управлять смертью. Ведь медсестры сталкиваются со смертью гораздо чаще, чем врачи. Действительно, делегированная медсестрам обязанность находиться рядом с умирающими больными может дать им опыт «овладения путем повторения», который существенно повышает их способность рационального отношения к смерти. Это не касается медицинских сестер психиатрического профиля, которые чаще всего сталкиваются с угрозой смерти суицидента, а не со смертью как таковой. Лишь небольшая часть суицидентов на самом деле совершает самоубийство, поэтому медицинские сестры психиатрического профиля часто имеют дело с возможностью смерти и довольно редко со свершившимся фактом смерти. Повторяющееся переживание какого-либо события может способствовать приобретению опыта работы с ним. Однако неоднократная угроза этого события без реального его переживания скорее вызовет тревогу перед ним, чем сформирует адекватный опыт. Таким образом, особенности работы медицинских сестер психиатрического профиля мало помогают практическому пересмотру имеющихся у них проблем в отношении смерти и самоубийства.

ДИЛЕММА В СУИЦИДАЛЬНОЙ ПРЕВЕНЦИИ

Подводя краткий итог, можно сказать, что большая часть персонала психиатрических больниц вследствие особой предубежденности, а также недостатков учебных программ и своеобразия личного опыта, не лучшим образом подготовлена к рациональному и объективному решению вопросов, связанных с самоубийством. Вынесенные за последнее время судебные решения и широко распространившееся в некоторых сферах влияние доктрины «res ipsa loquitur»[55]55
  «Вещь сама о себе говорит» (лат.) – законодательная установка римского права.


[Закрыть]еще более усложнили стационарное лечение суицидентов. Давление законодательства усиливает аффективно окрашенное отношение к требованию предотвращения самоубийства любой ценой. В некотором смысле это вполне разумно. С одной стороны, совершенно ясно, что человеку, совершившему самоубийство, помощь уже не нужна. Однако, с другой стороны, Куби (Kubie, 1964) предлагает «задаться вопросом, стоит ли любой ценой предотвращать каждое самоубийство, если подобные усилия оставляют нас не у дел как терапевтов». В некоторых случаях, по-видимому, постоянная борьба за предотвращение суицидальных действий в конечном счете увеличивает опасность совершения самоубийства. Иными словами, иногда единственный способ снизить риск суицида в долговременной перспективе – допустить его возможность в ближайший период.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА СТЕПЕНИ РИСКА

Для иллюстрации сказанного приведем следующую аналогию. При воспитании ребенка родители постоянно вынуждены принимать решения, которые включают оценку степени риска. Например, ребенка можно уберечь от инфекционных заболеваний, поддерживая в детской стерильную чистоту, расплачиваясь за нее уменьшением интенсивности общения ребенка с другими людьми. В исследовании, проведенном в больнице для умственно отсталых детей (Tarjan, 1968), изучалось изменение уровня смертности пациентов на протяжении определенного периода времени. По мнению автора, одним из факторов, снижавших частоту смертей, была интенсивность межличностных контактов, в которые могли вступать вновь госпитализированные дети. Больничный режим предусматривал этап первичной изоляции детей в целях профилактики инфекционных заболеваний. Когда правила изменили и новичкам позволили больше общаться с членами их семей и другими детьми, уровень смертности не увеличился, а, наоборот, снизился.

Или, например, родителям приходится решать, с какого возраста разрешить маленькому ребенку взбираться на гимнастический снаряд «канат». Число падений можно уменьшить, если подождать, пока ребенок подрастет и окрепнет, чтобы пользоваться им. Однако ценой такой опеки будет то, что, начав обучаться позже, ребенок рискует упасть с большей высоты, поскольку сможет взобраться выше. Кроме того, взрослые не будут страховать его, как малыша, полагая, что старший ребенок нуждается в меньшем контроле.

И наконец, если в результате недостаточного опыта ребенок отстанет в физическом развитии, то его неловкость может помешать общению со сверстниками и снизить самооценку.

Еще пример связан с ситуацией, когда ребенка оберегают от риска попасть под машину, запрещая одному переходить дорогу. Однако чем дольше родители поступают подобным образом, тем сильнее они замедляют развитие у ребенка знаний и навыков, необходимых для безопасного перехода через проезжую часть. В итоге он будет учиться правильно переходить улицу в том возрасте, когда его уже будут считать опытным пешеходом, и потому взрослые будут менее внимательно присматривать за ним. Со своей стороны, ребенок станет, возможно, проявлять небрежность, ведя себя «как велит его возраст».

Приближаясь к основной теме статьи, возьмем в качестве примера подростка с нарушением влечений. Психиатрам нередко приходится сталкиваться с семьями, которые чрезмерно опекают ребенка и оберегают его от последствий необдуманных поступков. В своем непрерывном и уже отчаянном поиске границ дозволенного ребенок начинает демонстрировать саморазрушительное поведение, что требует от родителей серьезных мер по его спасению. Постепенно подросток полностью отказывается от ответственности за свою жизнь. И тогда психиатра спрашивают, что родителям следует теперь делать. Если он отвечает, что им необходимо несколько ослабить ответственность за жизнь ребенка и учить его проявлять самостоятельность, они возразят: если его не спасать – он погибнет. Или родители могут слишком намного или слишком резко уменьшить степень своей ответственности, спровоцировав этим ребенка на проявление какого-нибудь саморазрушающего поведения, показав, таким образом, что ему нельзя доверять ответственность за свою жизнь.

Если ситуация зашла слишком далеко, то риск самоуничтожения может оказаться весьма высоким. Вместе с тем его следует считать оправданным, если единственной альтернативой является продолжение описанного процесса вплоть до момента, когда печальная развязка из риска превращается в неизбежность. В этих ситуациях в игру вступают юридические и эмоциональные соображения: психотерапевт, который рекомендует избрать путь, подразумевающий риск в 40 %, понимает, что с вероятностью 40 % может быть обвинен в негативных последствиях. Занимая безопасную позицию и позволяя семье жить так, как она живет, он подвергает ее риску плачевной развязки на 80 %, но ему самому в этой ситуации ничто не угрожает, ибо он не берет на себя ответственность за подталкивание семьи к изменению сложившегося стиля поведения.

СУИЦИДАЛЬНЫЙ ХАРАКТЕР

Стиль поведения пациентов, относящихся к описанной выше группе, характеризовался усилением степени риска и нарастанием саморазрушающих тенденций. Поскольку подобное поведение является Эго-сбалансированной и центральной частью их жизненного стиля, оно демонстрирует трудности характера, а не симптомы какого-либо расстройства. Подобные случаи квалифицируют как нарушение влечений, но корректной диагностической категории для них пока не зарезервировано. Основной характеристикой такого поведения является склонность к саморазрушению, Эдвин Шнейдман назвал бы ее субинтенциональной формой суицидальности (Shneidman, 1973). Хотя в данной группе пациентов не отмечено осознанного намерения совершить самоубийство, причиной их поведения следует считать суицидальный характер.

У некоторых пациентов с отчетливыми суицидальными желаниями саморазрушение является скорее чертой характера, чем проявлением симптома. Особенность их стиля жизни состоит в том, что фрустрация и гнев, возникающие в ответ на депривацию нарциссических потребностей, провоцируют открытые проявления суицидальных намерений или поведения. Мы привыкли считать открытую суицидальность симптоматической формой поведения, и нам сложно воспринять ее как особенность характера. Однако встречаются пациенты, для которых суицидальные намерения и суицидальное поведение (вплоть до явных попыток самоубийства) становятся элементами жизненного стиля, скорее созвучными, чем чуждыми Эго. У таких пациентов суицидальные формы поведения постоянно присутствуют в их обычном межличностном взаимодействии, а не возникают в результате нарушения нормальных механизмов Эго-защиты в ответ на бессознательные конфликты.

Терапевтическая работа с этими пациентами, особенно в условиях стационара, сталкивается с большими трудностями. В больницах разработаны методы лечения и надзора, которые эффективны для острых симптоматических суицидальных состояний. Из-за существующих медико-юридических нормативов и по другим причинам от персонала больницы ждут такого ухода, который, прежде всего, предупреждал бы суициды. Чем сильнее пациент проявляет свои суицидальные тенденции, тем жестче персонал больницы начинает его контролировать. При снижении суицидального риска персонал имеет право сократить меры предосторожности. Однако у людей, которые склонны к суициду по складу своего характера, риск совершения самоубийства может и не уменьшаться. Более того, проявление материнской заботы в отношении подобного пациента может усилить этот риск, поскольку суицидальное поведение приносит пациенту дополнительную выгоду. Как мы попытаемся показать ниже, суицидальные черты характера могут развиться в результате повторяющихся трансакций, при которых суицидальное поведение нацелено на пробуждение материнской заботы. (Сеймур Перлин [личное сообщение] назвал этот тип обусловленности «токсическим побочным эффектом» психотерапии.)

Помимо предполагаемой нами динамики подобных ситуаций, фиксация внимания на суицидальных тенденциях пациента может препятствовать развитию его умений по преодолению проблем, лежащих в основе его суицидаль-ности, и его жизненных трудностей в целом. Постоянная озабоченность возможным самоубийством на самом деле может привести к увеличению риска его совершения. Вули и Эйкерт (Wooley, Eichert, 1941) изучили частоту суицидов и побегов, совершенных в 1930-е годы пациентами больницы Шеппарда и Еноха Пратта, и установили, что оба эти показателя снижались в этот период. Выявленную тенденцию они отчасти объяснили ослаблением специальных мер профилактики и заключили, что активные профилактические мероприятия увеличивают частоту суицидов и побегов из-за привлечения особого внимания к этим действиям.

СООБЩЕСТВО ЛЮДЕЙ, ЧУВСТВИТЕЛЬНЫХ К СУИЦИДАЛЬНОЙ УГРОЗЕ

Человек с суицидальным характером строит свои отношения с другими людьми по большей степени в контексте своей суицидальности. Конечно, подобным образом он ведет себя не со всеми людьми, а с постепенно расширяющейся группой избранных лиц. Некоторые из них также отличаются суицидальной структурой характера, а другие просто склонны к оказанию помощи или поддержки. Последние составляют сообщество лиц, чувствительных к суицидальной угрозе, и человек с суицидальным характером относится к ним, как к хорошей матери. Они же воспринимают его как человека, способного к суициду, выделяя именно эту сторону его личности, подобно спящей матери, настроенной на голос младенца.

МАТЕРИНСКАЯ РЕАКЦИЯ

Сообщество лиц, чувствительных к суицидальной угрозе, реагирует на суицидальное поведение с материнским вниманием. Потребность же в материнской реакции, в свою очередь, является стимулом к поведению, включающему суицидальные тенденции. Для человека, находящегося в состоянии острого и очень болезненного отчаяния, крайне нуждающегося в материнской заботе, суицидальные тенденции становятся запускающим механизмом для удовлетворения этой потребности. Материнская реакция на регрессивное поведение уменьшает интенсивность дистресса и придает пациенту некоторую дополнительную силу. Однако этот результат достигается ценой «подкрепления» регрессивного поведения, то есть здесь имеется выраженный вторичный эффект. Оценивая важность подобных материнских реакций, следует сравнить преимущества от предоставления кратковременной поддержки с ущербом от вторичного эффекта.

В медицине мы нередко прибегаем к подобной сравнительной оценке. Мы госпитализируем пациентов, несмотря на то, что иммобилизация их ослабляет, если считаем, что серьезность болезни оправдывает нежелательное побочное воздействие постельного режима. С другой стороны, мы заставляем больных вставать с постели вскоре после операции, несмотря на боль и дискомфорт, которые они испытывают, ибо скорость заживления и общие выгоды для здоровья в условиях ранней мобилизации важнее комфорта. Мы стремимся удерживать депрессивных больных на работе, обеспечивая их амбулаторным лечением, поскольку трудовая деятельность, даже не очень эффективная, уменьшает длительность и тяжесть депрессии. Вместе с тем мы госпитализируем пациента, понимая, что он может лишиться постоянной работы, если считаем, что он способен на самоубийство или другой серьезный деструктивный поступок.

Использование анаклитической терапии[56]56
  Лечение, связанное с временной изоляцией или иммобилизацией частей тела, организма в целом, отдельных психических функций, личности и системы отношений.


[Закрыть]при некоторых тяжелых соматических болезнях основано на убеждении, что кратковременный уход в конечном итоге приведет к укреплению организма и выздоровлению, после чего отпадет и необходимость в матерински заботливом поведении. Подобные методы краткосрочной материнской заботы используются и при лечении ряда острых психотических расстройств. Однако более отдаленная цель использования этих терапевтических приемов состоит в том, чтобы существенно снизить необходимость в материнской заботе.

МАТЕРИНСКАЯ ЗАБОТА И СУИЦИДАЛЬНАЯ УГРОЗА

Важность материнской заботы при работе с суицидентом состоит в том, что суицидальное поведение вызывает столь сильную тревогу, что мы склонны к материнскому отклику на него без соответствующей оценки длительных и кратковременных последствий этой реакции. Кроме того, актуальная угроза самоубийства создает временной прессинг и лишает хладнокровия, мешая те самым объективной оценке степени риска, тогда как неверное решение может полностью пресечь дальнейшие возможности вмешательства. В большинстве случаев наши клинические навыки, основанные на кратковременном исследовании человека в состоянии острого эмоционального напряжения, оказываются недостаточными для достоверного долговременного прогнозирования его поведения. Таким образом, можно найти немало оправданий непосредственному проявлению материнских реакций в отношении лиц с выраженными суицидальными тенденциями.

Склонность к самоубийству (об этом уже говорилось выше) часто проявляется как острый симптом заболевания. В этих случаях суицидальность будет снижаться по мере выздоровления больного. Если материнские реакции и вызывают у него некоторую регрессию, она не идет ни в какое сравнение с регрессией, обусловленной болезнью. По мере того, как эта последняя регрессия теряет свою силу в процессе выздоровления, интеракции, связанные с суицидальными тенденциями и материнским уходом, также постепенно ослабевают и исчезают. Если болезнь длится недолго, терпение и силы персонала больницы не истощаются из-за необходимости поддержания состояния материнской заботы при осуществлении ухода; пациенту и медицинским работникам обычно удается сохранить позитивное отношение друг к другу.

Проблемы возникают, если суицидальные тенденции являются не следствием острого симптоматического заболевания, а проявлением устойчивых суицидальных черт характера в условиях нарастающего кризиса. Реакция на кризис в такой ситуации может сильно напоминать острое симптоматическое заболевание, и если это первый подобный эпизод, который попал в поле зрения психиатров, то подход к нему врачей и других медицинских работников будет аналогичен тому, который они применяют по отношению к острому расстройству с суицидальным поведением. В этих случаях происходит следующее: кризис проходит, однако мы остаемся с пациентом, характерологически склонным к суициду, которого мы все больше и больше узнаем как хронического самоубийцу. К этому времени, если пациент находится в исследовательском центре или если он может позволить себе длительное пребывание в частной психиатрической лечебнице, у пациента с персоналом формируются суицидально-материнские взаимоотношения, из которых сами они уже не в состоянии выпутаться.

Если такое происходит, следует пересмотреть план терапевтической работы и решить, как можно улучшить суицидальную структуру характера. Чаще всего принимают решение умерить материнскую реакцию: ослабить надзор и отказаться от других мер, способствующих регрессии. Однако эти действия вызовут у персонала такую же тревогу, какая возникает у родителей импульсивно деструктивных подростков: страх, что в случае ослабления материнского присмотра пациент действительно совершит самоубийство.

Хотя длительное обеспечение особых мер надзора причиняет страдание ответственному за них персоналу, их ослабление создает и другую проблему. У медицинских работников возникает чувство вины из-за уменьшения материнской заботы, как если бы они отказывали пациенту в помощи из-за собственного эгоизма.

САМОУБИЙСТВА ПАЦИЕНТОВ В БОЛЬНИЦЕ

Все сказанное не следует понимать в том смысле, что лица с суицидальным характером не склонны к совершению самоубийства. Временами у них наблюдаются выраженные суицидальные тенденции, и многие действительно кончают с собой. Меры профилактики и материнского ухода ослабляют не в силу низкой суицидальности пациента, а из-за соображений, что их постоянное использование повышает степень суицидального риска в долговременной перспективе. В свою очередь, принятие решения об ослаблении превентивных мер также сопряжено с вполне реальным риском, поскольку сразу за мероприятиями, которые способны существенно снизить частоту будущих суицидов, смертность по учреждению может на какой-то период увеличиться, и этого малозаметного увеличения будет вполне достаточно, чтобы спровоцировать новые суициды.

Пожалуй, очень немногие события способны вызвать у персонала больницы более сильные переживания, чем самоубийство одного из их пациентов. Относительно высокая степень угрозы подобного суицида при относительно малой частоте его реального осуществления ведет к тому, что большинство больничных работников не способны справляться с чувствами, которые вызывает у них самоубийство. Отмеченные выше личностные особенности сотрудников психиатрических лечебниц делают их еще более уязвимыми при встрече с суицидом. Помимо таких динамических аспектов переживания, в случае самоубийства одного из их пациентов они испытывают вполне понятное чувство профессиональной неудачи. Никто не в состоянии предотвратить все самоубийства, однако этот факт нисколько не спасает от чувства вины и боли тех, кто предпринял неудавшуюся попытку спасения. Даже если смерть пациента никак не была связана с потенциально рискованными мерами, которые были описаны выше, реальное самоубийство, по какой бы причине оно ни случилось, обычно заставляет персонал отказаться от действий, несущих риск повышения смертности пациентов.