Текст книги "Антология суицидологии. Основные статьи зарубежных ученых. 1912–1993"

Существуют и иные психотерапевтические способы помощи пограничной личности, обеспечивающие сохранение контакта с аффективным воспоминанием о психотерапевте при разлуке с ним. Один из них имеет четкую возрастную специфику и связан с использованием переходного объекта, так важного для ребенка в период между осознанием своей отдельности от матери и овладением памятью воспроизведения в качестве способа сохранения ощущения ее заботливого присутствия. Переходные объекты, напоминающие о терапевте, являются полезными в моменты отчаяния, в частности, номер его телефона, записанный на листке бумаге, сделанный им подарок (например, книга) или ежемесячный счет об оплате сеансов (иногда пациенты неделями носят его в бумажнике). Если терапевт уезжает в отпуск, пациента можно снабдить временным адресом и номером телефона, который он использует обычно не для непосредственного контакта, а для активации воспоминаний о терапевте на время его отсутствия, подобно тому как младенец, обладающий исключительно способностью к узнаванию, обращается к одеялу для сохранения воспоминаний о прикосновениях матери. В своей недавней публикации Флеминг (Fleming, 1975) описала, как она постепенно пришла к пониманию того, что предписание пациенту контролировать свои мысли при переживании тревоги, вызванной их разлукой в выходные дни, оказалось тем средством, которое помогало ему вызвать в памяти ее образ. Нам известно несколько пациентов, которые по собственной инициативе вели дневники о ходе лечения. Делая записи, они активизировали чувства, связанные с пребыванием рядом с терапевтом.

Отвлечемся на некоторое время от этого больного и вспомним о пациентах с пограничным расстройством личности, которые утрачивают не только способность к воспроизведению, но и способность к узнаванию. Описанный выше пациент всегда узнавал терапевта, услышав его голос или увидев его, то есть мог реактивировать аффективную память узнавания и ощущение поддержки с его стороны. Но некоторые пациенты в пограничным расстройством регрессируют столь глубоко, что, даже находясь рядом с терапевтом, не в состоянии почувствовать, то есть «распознать» его поддерживающее присутствие, – и это происходит вопреки тому факту, что они могут идентифицировать терапевта как человека. Мы также замечали, что осуществляя по просьбе уходящего в отпуск коллеги надзор за его пограничным пациентом, наша основная, а иногда и единственная задача состояла в оказании ему помощи по сохранению способности к воспроизведению образа отсутствующего терапевта путем обсуждения деталей их взаимодействия.

Возвратимся теперь к нашему пациенту-студенту, поскольку мы еще не коснулись роли гнева в его терапии. Гнев существенно затруднял его мнемические процессы узнавания и воспроизведения. Несмотря на то, что пациент испытывал умеренную хроническую депрессию, вне условий терапии он функционировал достаточно стабильно в течение довольно длительного времени. Как-то в ходе одного из сеансов он внезапно почувствовал прилив гнева, проявившегося в виде леденящей, отвергающей злости на терапевта. Этот гнев настолько усилил одиночество, что он почувствовал себя безнадежно заблудившимся в огромной пустыне. Проблема состояла в том, что гнев, по всей видимости, уничтожал аффективную память о терапевте. Во время приступа он не смел взглянуть на терапевта, поскольку чувствовал, будто от его взгляда голова терапевта может, как стеклянная, разлететься на куски. После этого он стал проявлять склонность к регрессии до уровня диффузной примитивной ярости, когда оставался наедине с собой. Убежденный в том, будто терапевт больше не существует, он увлекся опасной сексуальной практикой, помогавшей разрядке гнева и изысканию временных замещающих ресурсов. Однажды в состоянии диффузного гнева он напился, но не настолько, чтобы полностью утратить контроль над своими действиями; он сел за руль машины и управлял ею с заведомой неосторожностью, а затем врезался в металлическое ограждение моста. Он абсолютно ясно осознавал интенсивность и диффузность своего гнева, а также то, что причиной такого гнева является его неспособность почувствовать, что его терапевт реально существует.

Как уже говорилось, при терапевтической работе с гневом узнавания и диффузным примитивным гневом используют прояснение, интерпретацию и конфронтацию наряду с предложениями дополнительной поддержки. Если эти меры оказываются неэффективными, показано стационарное лечение, по крайней мере, до тех пор, пока гнев немного ослабнет.

Фрош (Frosch, 1970) и Чейз (Chase, Hire, 1966) полагают, что помощь пациентам с пограничным расстройством личности в осознании и исследовании их гнева выполняет полезные терапевтические функции. Мы согласны с тем, что пациенту важно показать, что терапевт способен вынести его гнев (Adler, 1973, 1975; Buie, Adler, 1972). Это, видимо, действительно необходимо, как писал Винникотт (Winnikott, 1969), для того, чтобы пациент научился «использовать объект». Однако, по нашему мнению, главная причина того, что гнев пограничного пациента обязательно должен быть осознан и проанализирован, состоит в длительности его терапевтических отношений, так что пациент вполне сможет сформировать у себя полноценный и стабильный навык использования своей нарождающейся способности воспроизводить устойчивые эмоциональные отношения с терапевтом. Мы полагаем, что присущая с рождения конструктивная линия развития, отвечающая за формирование памяти воспроизведения, мобилизует все свои ресурсы, как только возникают обстоятельства, ведущие к фиксации или регрессии, причем как у ребенка, так и у взрослого. Пациенту, чье развитие продвинуто до такого уровня, что его можно было бы уже назвать пограничным, требуется лишь достаточно долго находиться в поддерживающих и обеспечивающих инсайт отношениях, чтобы он смог исправить основной для его психического расстройства дефект. Один пациент, почувствовав в ходе терапии полноценную поддержку и устойчивость, описал свои переживания следующим образом: «Брошенный ребенок получил, что ему причиталось». Он имел в виду, что его поддерживали достаточно долгое время, пока он неоднократно переживал в присутствии терапевта прежние эмоциональные проблемы; в ходе терапии применялся реконструктивный подход, направленный на достижение инсайтов.

Говоря о неоднократной проработке вторичного гнева, возникающего в ходе психотерапии в силу неизбежной фрустрации, можно добавить, что постепенное накопление положительных воспоминаний о психотерапевте, который оказывает поддержку, создает благоприятный терапевтический круг. С каждым новым позитивным эпизодом слабеет основная причина гнева на терапевта и уменьшается его давление на память узнавания и воспроизведения, ведущее к регрессии.

Теоретические представления о взаимосвязи памяти узнавания и памяти воспроизведения может оказаться полезными для определения различных аспектов процесса изменений при психотерапии. Их можно использовать при обозначении основной задачи терапевтической работы: помощи пациенту, пребывающему на относительно примитивном уровне развития, в применении памяти воспроизведения, более устойчивой к регрессии. После формирования устойчивой способности к воспроизведению аффективно окрашенных образов пациент переходит от пограничного к невротическому спектру расстройств. Превратности терапевтического процесса могут привести к переходу пациента из континуума пограничных нарушений в континуум нарциссических расстройств. У нарциссических личностей способность к стабильному зеркальному или идеализирующему переносу (Kohut, 1971) подразумевает неплохо развитую способность к воспоминанию в интервале между сеансами некоторых характеристик психотерапевта и его отношений с пациентом.

Пациенты с нарушениями нарциссического спектра, многие из которых достаточно успешны в задачах воспроизведения, могут использовать безопасность поддерживающей терапевтической обстановки, чтобы позволять себе переживание зеркального или идеализирующего переноса с различной степенью слияния с терапевтом. Способность к удержанию в памяти между сеансами некоторых черт психотерапевта способствует продлению относительно стабильных условий терапевтической работы. Напротив, дефектная память воспроизведения у пациента с пограничным расстройством личности по ходу лечения зачастую приводит к таким переживаниям, когда пугающее отчаяние, одиночество и гнев могут представлять реальную угрозу как самому пациенту, так и продолжению лечения.

Чтобы обрести внутренний комфорт, надо культивировать в себе умение фантазировать (осознанно и бессознательно) относительно своего позитивного опыта отношений со значимыми людьми и быть способным обратиться к этим фантазиям в стрессовых ситуациях, например, перед лицом воображаемой или реальной потери или унижения.

Мы наблюдали существенные изменения у пациентов с пограничным расстройством личности по мере улучшения у них памяти воспроизведения. Пациенты, которые вначале испытывали по отношению к родителям только злость без каких-либо теплых чувств, постепенно начинали с грустью вспоминать ситуации, когда они были вместе, например общение с матерью. После отпуска терапевта может появляться грусть, заменяя прежний гнев, бесчувствие и одиночество. Возникновение грусти возможно лишь при наличии надежной памяти воспроизведения. Если человек обладает ею, он больше не испытывает одиночества. Стойкие воспоминания о позитивном опыте и разочарованиях связаны с тоской о других людях и одиночеством иного плана; они относятся к невротическому и нормальному спектрам переживаний. Когда бывший «пограничный» пациент начинает переживать настоящую грусть, он приступает к весьма болезненному аспекту работы горя, включающему признание, осмысление и интеграцию (Semrad, 1969) не только сложного опыта детских отношений с родителями, но и более поздних разочарований, связанных с нарциссической идеализацией. Наконец, ему приходится признать многочисленные утраты, обусловленные одиночеством взрослой жизни, когда, защищаясь, он избегал взаимно обогащающих отношений или разрушал их.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Переживание интенсивного и болезненного чувства одиночества является обычным для пациентов с пограничным расстройством личности, особенно тех, кто находится ближе к психотическому спектру психических нарушений. Одиночество определяется как существенный аспект пограничной личности, состоящий в относительной или полной неспособности запоминать позитивные образы или фантазии, касающиеся людей, помогавших пациентам в прошлом или оказывающих им поддержку в настоящем, или в засилии негативных воспоминаний и образов этих людей.

У пограничных пациентов возникновение чувства одиночества, по-видимому, связано с нарушением развития, описанным Пиаже, Фрайбергом и Сан-дье. Эти авторы описали формирование у детей восприятия постоянства объекта и способности к воспроизведению (VI стадия сенсомоторного развития, по Пиаже). Мы утверждаем, что основная слабость пограничной личности заключается в недоразвитии способности к постоянству аффективного объекта и в ее регрессивном ухудшении вплоть до стадии узнавания или более ранних стадий под влиянием специфических стрессовых факторов. Мы связываем нашу гипотезу с возможной недостаточностью родительской эмпатии в процессе сепарации – индивидуации, особенно на субфазе воссоединения.

При обсуждении прикладного значения выдвинутых положений для терапии особое внимание уделяется необходимости создания условий для доступности психотерапевта и использования переходных объектов при утрате пациентом аффективно-когнитивных способностей. В ходе психоаналитической терапии «пограничных» пациентов эти регрессивные переживания часто являются доминирующими феноменами переноса и нередко становятся основой для продуктивной терапевтической работы.

ЛИТЕРАТУРА

Adler G. (1972). Helplessness in the helpers // Вr. J. Med. Psychol. V. 45. P. 315–326.

Adler G. (1973). Hospital treatment of borderline patients // Amer. J. Psychiat. V. 130. P. 31–36.

Adler G. (1975). The usefulness of the “borderline” concept in psychotherapy // J. E. Mack (Ed.). Borderline States in Psychiatry. N. Y.: Grune and Stratton.

Adler G., Buie D. H. Jr. (1972). The misuses of confrontation with borderline patients // Int. J. Psychoanal. Psychother. V. 1. P. 109–120.

Bell S. M. (1970). The development of the concept of object as related to infant – mother attachment // Child Develpm. V. 41. P. 292–311.

Bowlby J. (1969). Attachment and Loss. Vol. I. L.: Hogarth Press.

Buie D. H. Jr. (1974). Paper presented at Ninth Annual Tufts Symposium, April 1.

Buie D. H. Jr., Adler G. (1972). The uses of confrontation with borderline patients // Int. J. Psychoanal. Psychother. V. 1. P. 90–108.

Chase L. S., Hire A. W. (1966). Countertransference in the analysis of borderlines. Read before The Boston Psychoanalytic Society and Institute. March 23.

Fleming J. (1975). Some observations on object constancy in the psychoanalysis of adults // J. Am. Psychoanal. Assn. V. 23. P. 743–759.

Fraiberg S. (1969). Libidinal object constancy and mental representation // Psycho-anal. Study Child. V. 24.

Freud A. (1960). Discussion of Dr John Bowlby’s paper // Psychoanal. Study Child. V. 15.

Freud A. (1969). Film Review: John, seventeen months: nine days in a residential nursery // Psychoanal. Study Child. V. 24.

Freud S. (1914). On narcissism: An introduction // S. E. V. 14.

Freud S. (1925). Negation // S. E. V. 19.

Frosch J. (1970). Psychoanalytic considerations of the psychotic character // J. Am. Psy-choanal Assn. V. 18. P. 24–50.

Grinker R. R. S., Werble B., Drye R. C. (1968). The Borderline Syndrome. N. Y.: Basic Books.

Kernberg O. (1966) Structural derivatives of object relationships // Int. J. Psycho-Anal. V. 47. P. 236–253.

Kernberg O. (1967). Borderline personality organization // J. Am. Psychoanal. Assn. V. 15. P. 641–685.

Kernberg O. (1968). The treatment of patients with borderline personality organization // Int. J. Psycho-Anal. V. 49. P. 600–619.

Kohut H. (1971). The Analysis of the Self. N. Y.: Int. Univ. Press.

Mahler M. S. (1971). A study of the separation-individuation process and its possible application to borderline phenomena in the psychoanalytic situation // Psycho-anal. Study Child. V. 26.

Mahler M. S., Pine F., Bergman A. (1975). The Psychological Birth of the Human Infant. N. Y.: Basic Books.

Masterson J. F. (1976). Psychotherapy of the Borderline Adult. N. Y.: Brunner/Mazel.

Meissner W. W. (1971). Notes on identification. II. Clarification of related concepts // Psychoanal. Q. V. 40. P. 277–302.

Piaget J. (1937). The Construction of Reality of the Child. N. Y.: Basic Books, 1954.

Robertson James, Robertson Joyce (1969). Film: John, Seventeen Months: For Nine Days in a Residential Nursery. Britain: Concord Films Council; U. S. A.: New York Univ. Films.

Robertson J., Robertson J. (1971). Young children in brie/separation: a fresh look // Psychoanal. Study Child. V. 26.

Sandier A.-M. (1975). Comments on the significance of Piaget’s work for psychoanalysis // Int. Rev. Psycho-Anal. V. 2. P. 365–377.

Semrad E. V. (1969). Teaching Psychotherapy of Psychotic Patients. N. Y.: Grune & Stratton.

Tolpin M. (1971). On the beginnings of a cohesive self: an application of the concept of transmuting internalization to the study of the transitional object and signal anxiety // Psychoanal. Study Child. V. 26.

Winnicott D. W. (1953). Transitional objects and transitional phenomena // Collected Paper. L.: Tavistock, 1958.

Winnicott D. W. (1960a). The theory of the parent-infant relationship // The Maturational Process and the Facilitating Environment. N. Y.: Int. Univ. Press (1965).

Winnicott D. W. (1960b). Ego distortion in terms of true and false self // The Maturational Process and the Facilitating Environment. N. Y.: Int. Univ. Press (1965).

Winnicott D. W. (1969). The use of object // J. Psycho-Anal. V. 50. P. 71–716.

19. Самоубийство и скрытый палач

Стюарт Эш

АВТОБИОГРАФИЧЕСКАЯ СПРАВКА

«Еще задолго до написания этой статьи меня интересовали поразительные феномены, имеющие отношение к самоубийству, – пишет Стюарт Эш. – Мне знакомы современные взгляды на его этиологию, в том числе и роль, отводимая серотонину, однако еще далеко не полностью изучены ведущие фантазии, связанные с суицидальным побуждением. Будучи психоаналитиком, я прекрасно знаю современные теории, избегающие анализа психодинамики и принимающие в расчет исключительно феноменологию самоубийства. И, тем не менее, я продолжаю верить, что связанные с суицидом фантазии открывают нам глубинные уровни его понимания».

«Эта статья (написанная в 1978 году) является попыткой описания одной бессознательной фантазии, связанной с самоубийством… Меня всегда пленяла „пассивная жертва“ самоубийства, даже совершенного вызывающе насильственным способом. <…> Я был захвачен личностью Юкио Мисимы. Драматическое самоубийство человека, несомненно, более яркое, чем прожитая им жизнь, занимало мои размышления на протяжении пяти лет со времени его пышной, тщательно отрежиссированной смерти и до написания этой статьи. Его самоубийство ясно и достоверно иллюстрирует излагаемые далее положения».

Первые двадцать восемь лет своей психиатрической карьеры Эш провел в клинике Маунт Синай в Нью-Йорке, где получил звание профессора. Затем он перешел в клинику Пэйн Уитни Корнельского университета в том же городе. Образование в области психоанализа он получил в Нью-Йоркском психоаналитическом институте.

Asch Stuart S. (1980) Suicide and the Hidden Executioner // International Review of Psychoanalysis. V. 7. P. 51–60.

КОММЕНТАРИЙ

«Фантазия, которую я буду исследовать, – это реакция на утрату объекта c попыткой привлечения или принуждения значимого объекта к исполнению роли реального или воображаемого палача» – так начинается статья С. Эша. За три десятилетия до ее появления Б. Д. Левин (Lewin, 1950) выделил компоненты так называемой маниакальной триады: желание съесть, желание быть съеденным и желание уснуть. Они являются дальнейшей разработкой описанных Карлом Меннингером трех основных желаний суицидента: желания убить, быть убитым и умереть (см. главу 2 этого издания). Эш исследует второй компонент Левина – желание быть съеденным, связывая его с бессознательными переживаниями самоубийц. Он рассматривает проблему привлечения других лиц для рационализации и обеспечения возможности совершения суицида.

До настоящего времени тот факт, что цель многих самоубийств состоит в размывании границ между собой и объектом для слияния с кем-то другим, привлекал мало внимания. Этот «кто-то другой» часто символически предстает в фантазиях слияния с морем, землей или беспредельностью природы. Эта тема возникает в случаях провоцируемого убийства, она является основным мотивом романа Мелвилла «Моби Дик» (Murray, 1951, 1967). Хотя на клиническом уровне у суицидентов редко проявляются симптомы гипомании, своей смертью в психодинамическом смысле они довольно часто отыгрывают маниакальное бессознательное, как его трактует Левин.

Развивая эти взгляды, Эш отмечает важность смешения себя с объектом при самоубийстве (Maltsberger, 1993) и, соответственно, важность проективной идентификации и отношений переноса – контрпереноса в психотерапии суицидентов (Ogden, 1979). В ходе терапии суицидальные пациенты весьма часто прибегают к искажению реальности и проекции для убеждения себя в том, что их ненавидят и отвергают, чтобы обосновать этим фактом свое самоубийство.

Эта содержательная статья наилучшим образом развивает ранние психоаналитические исследования самоубийства и предвосхищает более поздние изыскания, помогая нам лучше понять, что происходит в умах суицидентов.

ЛИТЕРАТУРА

Lewin B. D. (1950) The Psychoanalysis of Elation. N. Y.: Psychoanalytic Quarterly.

Maltsberger J. T. (1993). Confusions of the Body, the Self and Others in Suicidal States // A. Leenaars (Ed.). Suicidology: Essays in Honor of Edwin Shneidman. Northvale, N. J.: Jason Aronson.

Murray H. A. (1951). In Nomine Diaboli // New England Quarterly. V. 24. P. 435–452.

Murray H. A. (1967). Dead to the World: The Passions of Herman Melville // E. Shneid-man (Ed.). Essays in Self-Destruction. N. Y.: Science House.

Ogden T. H. (1979). On Projective Identification // Int. J. of Psychoanalysis. V. 60. P. 357–373.

* * *

Хотя проблеме самоубийства посвящено множество научных работ, они в основном сосредоточены на внешних сторонах этого явления – его феноменологии, социологических факторах или оценке эффективности деятельности центров по предотвращению самоубийств. Гораздо меньше исследований посвящено интрапсихическим конфликтам, которые выявляют суицидальное действие, их можно разделить на две группы.

В работах, относящихся к первой группе, представлены попытки систематической и динамической классификации способов совершения самоубийства. Подразумевается, что каждый способ – использование огнестрельного оружия, утопление, прыжок с высоты и т. д. – имеет свой бессознательный смысл (Freud, 1920; Zilboorg, 1936; Oberndorf, 1948, р. 190). Вторая группа исследований посвящена определению общих динамических элементов психопатологии самоубийства, по объему она весьма незначительна. Настоящая статья вносит свой вклад в эту еще малоизученную область.

Я попытаюсь исследовать особую бессознательную фантазию, которая кажется центральной, по меньшей мере, для одной группы самоубийств и, возможно, является тем элементом бессознательной мотивации, который присутствует в большинстве суицидов. Другие многочисленные нарушения в функционировании Эго у суицидентов, не связанные с упомянутой фантазией, в дальнейшем обсуждаться не будут. В силу трудностей получения подробных данных по этому вопросу от пациентов при обычном анализе я обращусь к своему опыту психоаналитической терапии психотических пациентов и к углубленным опросам стационарных больных; эти данные я попытаюсь соотнести с некоторыми культуральными феноменами и примерами из художественной литературы.

Фантазия, которую я буду исследовать, – это реакция на утрату объекта c попыткой привлечения или принуждения значимого объекта к исполнению роли реального или воображаемого палача. Подобные самоубийства представляют собой попытку возмещения утраченного путем установления регрессивных мазохистических отношений, которые определяются бессознательными фантазиями орального подчинения объекту – «быть съеденным» (Lewin, 1950, р. 104), быть «нежно убитым» (Litman, Swearingen, 1972) и «соблазнение агрессора» (Loewenstein, 1957). Соответствующий аутистический смысл этих актов я намереваюсь иллюстрировать описаниями нескольких известных мне необычных и драматических самоубийств.

Перед более подробным обсуждением этой особой суицидальной фантазии полезно привести краткий обзор уже известных аспектов психической жизни лиц, страдающих депрессией с суицидальными тенденциями.

Классические положения относительно депрессии, ведущей к самоубийству, восходят к статье Фрейда (Freud, 1917) «Печаль и меланхолия». Утрата нарциссического объекта, в отношении которого проявлялся амбивалентный катексис, приводит к идентификации с объектом, так что определенная часть «Я»-репрезентации приходит на замену этого объекта. Агрессивные аспекты амбивалентных влечений, ранее обращенные на объект, теперь направляются на ту часть «Я»-репрезентации, которая идентифицировалась с утраченным объектом. В итоге эта часть «Я» становится жертвой агрессивной амбивалентности, вначале воспринимающейся как самокритика, а в конечном счете выражающейся в самом суицидальном действии.

По мере развития психоаналитической теории эта ранняя модель «направленной против себя агрессии» становилась более сложной. В результате разработки концепции двух основных инстинктов амбивалентная роль агрессии приобрела новый статус, это внесло некоторую ясность в представления о феномене мазохизма. Предложив свою структурную теорию, Фрейд уточнил роль Сверх-Я, о котором упоминалось еще в его статье 1917 г. Работа Джейкобсона (Jacobson, 1964) о раздельном развитии образов себя и объектного мира, а позднее – освещение Малер (Mahler, 1968) вопросов смысла и генетических предпосылок «нарциссического выбора объекта» позволили экстраполировать обманчиво простые формулировки Фрейда образца 1917 г.

Одна из многих ценных мыслей, высказанных Малер при интерпретации ранних символических отношений между матерью и ребенком, состояла в том, что в психике ребенка «Я»-репрезентация никогда полностью не отделяется от объектной репрезентации матери. Та доля этого совмещенного образа, которая переносится на репрезентацию нового объекта, определяет пропорцию, с которой индивид продолжает относиться к нему как к части себя, по старой терминологии Фрейда, это степень «нарциссической инвестиции» в данный объект. В клиническом смысле мерой исходной неспособности человека к сепарации и индивидуации является то, в какой степени новые объекты продолжают репрезентировать симбиотический/нарциссический выбор объекта. Смысл любого суицидального действия во многом удается понять, если признать, что часто он преследует двоякую цель: вначале очищения себя, а затем объединения (вернее, воссоединения) с всемогущим объектом любви.

Эта статья в основном посвящена второй части суицидальной фантазии – цели слияния. В состоянии депрессии ум самоубийцы занят, прежде всего, самобичеванием. (Либо сам он плох, либо критика ограничивается специфической «плохой» частью «Я»-репрезентации.) Хотя цель самоубийства отчасти может состоять в наказании самого себя, его основной задачей является очищение, избавление себя от «плохой части». «В своей основе суицидальное действие, успешное или нет, является попыткой экзорцизма» (Alvarez, 1972, р. 110). Суицидальное действие самоубийца использует для очищения, через наказание или удаление плохой части. Теперь значимый объект может опять любить его.

Часто приходится сталкиваться с вариациями этих целей. Например, у психотических пациентов фантазии слияния, по-видимому, становятся осознанными, например, часто встречаются фантазии о становлении частью бьога, вхождении в потаенное королевство и т. п. Для целей клинической диагностики важно помнить, что такие люди могут совершить самоубийство без признаков депрессии или самокритики, свойственных большинству суицидентов (Asch, 1966).

Иногда сходные мотивы являются частью группового процесса без психоза. В той степени, в какой они разделяют общие моральные нормы, а не вычурные аутистические фантазии, они могут составлять фрагмент некоторой общей «реальности», как в случае религиозных учений. Ранние христиане приветствовали смерть и даже провоцировали собственные мучения, чтобы достичь бога раньше, чем искушение низвергнет их в грех. (В христианстве самоубийство стало считаться грехом только в V в. под влиянием учения Августина Блаженного.) По классификации Дюркгейма (Durkheim, 1951), эту группу суицидов можно назвать альтруистическими. К ним относятся и самосожжения буддийских монахов. Неизбежно выдвигается аргумент, что некоторые самоубийства являются «прагматичными», то есть представляют собой способ совладания с какой-либо неизбежной и неприемлемой реальностью. Приводят примеры суицидов больных раком в терминальной стадии или целых военных отрядов в ранней истории, когда они оказывались перед лицом неминуемого поражения и пыток (например, опыт защитников Масады[57]57
  В Иудее защитники крепостей Масада и Йотапата в 73 году н. э. предпочли смерть сдаче римлянам. Через тысячу лет (1190) аналогично поступила иудейская община Йорка, которой грозило насильственное крещение.


[Закрыть]). Подобный поступок жертвы онкологического заболевания действительно можно назвать прагматичным выходом из необратимой ситуации, нам хорошо известны психические процессы у этих больных, в которых сквозит известная фантазия избавления от причиняющего боль аспекта «Я» и обретения «покоя», растворения в блаженном сне.

Нетрудно распознать бессознательные детерминанты подобных целей. Беспомощная, пассивная роль жертвы сменяется активной «идентификацией с агрессором», преодолевается «злая воля рока», и рак лишается своей смертельной силы. Поскольку этот выход одновременно подразумевает и избавление от боли, то больная часть ликвидируется и очищенному «Я» остается «покоиться с миром». Агрессия, направленная против «судьбы» или семьи, остается важным элементом любого самоубийства. Хотя гнев часто затушевывается самим актом, его нетрудно обнаружить. Примером может служить мужчина, которому после ряда операций по поводу рака сообщили, что опухоль прогрессирует и медицина уже бессильна. Получив эту информацию, он покончил с собой. Однако выбранный им способ самоубийства невозможно объяснить одной «прагматичностью»: он выстрелил себе в висок в гостиной своего дома, где его обнаружили члены семьи, причем стены и мебель были забрызганы кровью и частицами мозга.

Чувство беспомощности многие специалисты считают центральной характеристикой депрессии. Часто оно бывает наиболее отчетливым симптомом и столь болезненно переживается пациентами, что немало психоаналитиков без должной критики принимают концепцию Бибринга (Bibring, 1953), согласно которой депрессия вызывается первичным состоянием беспомощности Эго. Однако Бибринг не предлагает никакого объяснения причин возникновения первичного состояния беспомощности. Я полагаю, что клинически более обоснованным является рассмотрение его как реактивной беспомощности, как осознанной аффективной реакции на бессознательное подчинение той особой пассивной мазохистической роли, о которой я буду говорить[58]58
  ПРИМЕЧАНИЯ
  1. Беспомощность далеко не всегда является реакцией на конфликт, связанный с покорным принятием поглощения Смертью (или кем-то, кто олицетворяет Смерть). Защитой от подобного подчинения нередко могут быть некоторые достаточно активные формы самоубийства. Их можно рассматривать как проявления потребности в подтверждении собственного всемогущества и власти над своей жизнью и смертью, поэтически описанной Диланом Томасом (Thomas, 1957) в увещеваниях умирающему отцу: «Не следуй послушно во мрак кромешной ночи». В этом может состоять один из мотивов самоубийства смертельно больных (см. выше), «в суицидальном действии человек вновь обретает чувство власти и достигает окончательной, хотя и фатальной победы» (Jacobson, 1971, р. 231). В кровавый период, последовавший после кубинской революции, отрядами Кастро было расстреляно много сотен людей. Поразительный факт состоял в том, что многие жертвы, которым гарантировали исполнение последнего желания, выбирали возможность самим отдать последний приказ палачам об открытии огня. Они брали судьбу в свои руки и, возможно, этим отрицали беспомощность.


[Закрыть].

СУИЦИДАЛЬНАЯ ФАНТАЗИЯ

Та категория самоубийств, о которой я пишу, по форме и по содержанию связана с фантазией слияния. Обследование часто выявляет некоторые элементы таких фантазий, которые встречаются с определенной регулярностью. Конфликт из-за интернализованного амбивалентно любимого объекта выходит наружу – смещается и проецируется на внешние объекты:

А) специфические психические структуры подвергаются экстернализации и антропоморфизации;

Б) главное действующее лицо воспринимает себя пассивной жертвой (стремится к этой роли или сопротивляется ей);

В) фантазия включает двух людей.

С учетом названных элементов самоубийство можно понимать как отыгры-вание фантазии, в которой связь между двумя людьми посредством регрессии заново переживается как садомазохистическая, когда суицидент видит себя «пассивной жертвой» экстернализованного Супер-Эго (Menninger, 1936).

А. Экстернализация интрапсихического конфликта

Цель самоубийцы состоит в разрешении интрапсихического конфликта. Вначале он достигает ее экстернализацией всей депрессивной констелляции или ее части. Смещение и проекция различных элементов напряжения между Сверх-Я и «Я»-репрезентацией помогают объяснить многие формы самоубийства, встречающиеся в клинике (Asch, 1966). При экстернализации амбивалентно катектированной части утраченного объекта «Я»-репрезентации (интроект) жертва наказывающего Сверх-Я становится внешним объектом. Отыгрыва-ние подобного смещения можно увидеть, например, в физическом насилии над ребенком, избиении, оскорблении и даже убийстве. Ребенок представляет плохую часть «Я» и превращается в жертву побуждений наказывающего Сверх-Я взрослого (почти всегда – матери), который избивает его (Asch, 1968)[59]59
  Существуют вполне достоверные данные о том, что избиение детей чаще всего начинается в результате послеродовой депрессии у матери (Asch, 1974).


[Закрыть].