Текст книги "Антология суицидологии. Основные статьи зарубежных ученых. 1912–1993"

Исследуя это желание, клиницист может выявить, что пациент жаждет успокоительного забвения в мирном сне. На самом деле, конечно, сон не имеет ничего общего со смертью. Тем не менее тенденция уравнивания смерти и сна является повсеместной и существует с давних времен. В Древней Греции считали, что бог сна Гипнос и бог смерти Танатос являются братьями. Requie-scant in pace[70]70
  «Покойся с миром» или «Мир праху его» (лат.) – заключительная формула католической заупокойной молитвы, обычная надпись на надгробных памятниках.


[Закрыть]– желаем мы умершим. В своем сонете «К сну» Китс призывает сон, полуночного «бальзамировщика», «замкнуть ларец его души», чтобы скрыться от совести, которая, подобно кроту, роется в его душе.

Ничто находится за пределами непосредственного человеческого опыта, но забытье блаженного покоя известно каждому. Иногда оно присутствует в сне взрослых людей. Приятное забвение реальности, чувственных образов, времени, своей отдельности от огромного окружающего мира и населяющих его людей является переживанием насытившегося и уснувшего младенца. Мы считаем, что в это состояние и стремятся вернуться суициденты. В их внутреннем мире репрезентация себя сливается с Мадонной из раннего детства. Став с ней вновь единым целым, они надеются вкусить всемогущий, безвременный, бездумный покой своего детства, недосягаемый для внутренних врагов, отравляющих его несчастную взрослую жизнь.

При анализе символического смысла самоубийства часто проясняется орально-эротическое значение страданий и смерти. Некоторые пациенты желают быть поглощенными своей матерью. Одна женщина символически выразила эту мысль в фантазии о том, что ее раздавливает поезд метро; стук его колес ассоциировался со скрежетом зубов. Аналогичное значение может иметь смерть в пожирающем огне, а разверстая могила – символизировать рот (Arlow, 1955).

Мифология предлагает нам немало примеров амбивалентных матерей-ведьм, пожирающих своих детей только для того, чтобы родить их вновь, как, например, индуистская богиня Кали. Всепоглощающая земля, от которой одновременно рождается все живое, в мифологии всегда считалась женским началом. Великие античные богини плодородия не только давали жизнь почве, но и являлись богинями смерти, рождения и возвращения в материнскую утробу.

Материнским символом является не только земля, но и ее воды; слова «волна» и «вульва» происходят от одного санскритского корня «vel-». Символы рождения и материнства, связанные с землей и водой, распространены не только в фольклоре, они часто встречаются в сновидениях и фантазиях пациентов.

Поскольку при самоубийстве, как и при смерти по любой другой причине, тело возвращается в землю, смешиваясь с ней, и со временем становится совершенно от нее неотличимым, не удивительно, что для многих пациентов смерть становится символическим способом воссоединения с матерью из своего раннего детства и повторного рождения.

ФАНТАЗИИ О ПОВТОРНОМ РОЖДЕНИИ

Фантазии о повторном рождении буквально пронизывают мифологию и религию. Сравнение различных верований и легенд позволяет выявить некоторые повторяющиеся темы, близкие мечтаниям суицидентов.

Из-за предательства Сета Озирис был разорван на куски, и части его тела бросили в Нил. В воде его пенис был проглочен рыбой и унесен в дальние края, где бог возродился и воссоединился с Изидой, своей сестрой-женой.

Христос подвергается пыткам и казни. Его мертвое тело погружают в землю (гробницу), откуда он нисходит в ад и затем возносится на небеса, возрожденный и преображенный для новой жизни.

Иону бросают в море. Хотя в этой истории отсутствует физическая смерть, он подвергается смертельной опасности. В глубинах моря его проглатывает рыба и затем исторгает на берег неизменившимся телесно, но возрожденным морально и духовно.

В этих и других мифах отражены общие элементы бегства от жизни, исполненной страдания и борьбы, путем физической смерти. Героев поглощает вода, рыба или земля. Затем преодолеваются неслыханные трудности, следует возрождение к новой жизни и к новым надеждам.

Если фантазия представляет собой мысленную попытку разрешения проблем, то миф можно рассматривать как коллективное выражение наиболее общих фантазий. У суицидентов можно встретить три элемента фантазии, обнаруживаемые в мифах о смерти и возрождении. Это уравнивание смерти и блаженного сна без сновидений, взгляд на смерть как на превращение в «ничто» и как переход в новый мир.

В фантазии, мифах, а также в реальности, смерть означает утрату отдельности тела. Труп разлагается или сжигается. Результат один и тот же: телесная часть, определяющая нас как отдельных индивидов, разлагается на компоненты, которые вскоре становятся неотличимыми от земли, воздуха и воды. Религии, естественно, настаивают на неразрушимости индивидуальной души, и суицидент как любой человек может бессознательно ожидать возрождения. Но для него привлекательность смерти состоит не только в надежде на воскресение. Кончина для суицидента означает превращение в «ничто», утрату чувства идентичности и отдельности, соединение с неразумной природой. Смерть является своего рода новой жизнью, слиянием с вселенной.

Такие фантазии о трансцендентальном «ничто» существуют в большинстве религиозных источников, в частности, в индийской ведийской литературе. Феномен нирваны понимается как союз души индивида (Атмана) с универсальной душой Вселенной (Брахманом), невидимой, нематериальной, имманентной, невыразимой, в котором полностью исчезают все признаки индивидуального сознания, а также дифференциация субъекта и объекта. Этот смысл отчетливо выражен в одном из гимнов Брахману (а также в стихотворении Ралфа Эмерсона «Брахман»):

 
Ты – темная бабочка,
Ты – зеленый попугай с красными глазами,
Ты – грозовое облако, времена года и моря.
Ты не имеешь начала,
И неподвластен времени и пространству.
Един Ты, только един.
Рожденный множеством утроб,
Ты становишься множеством.
К Тебе все возвращаются…
Кто находит Тебя,
Пребывает в вечном покое.
Ты лоно и гроб Вселенной,
И ее жилище…
(Шветашватара Упанишада[71]71
  Шветашватара Упанишада – одна из основных 13 упанишад, поэтических религиозно-философских трактатов ведийской литературы, написанная в III–II в. до н. э. и содержащая учение о единстве Брахмана (абсолютного начала Вселенной) и Атмана (субъекта, индивида). Пер. А. Н. Моховикова.


[Закрыть])
 

Следующий клинический случай может оказаться полезным для выявления того общего, что существует у религии и самоубийства.

У женщины 29 лет возникла тяжелая депрессия с активными суицидальными побуждениями. Она отдалилась от друзей, не могла работать и испытывала сильное желание умереть. Ее очаровывала зимняя погода. Она говорила: ветер и снег «выводят меня из погружения в себя». Она желала слиться с ними[72]72
  Сходную фантазию можно найти в рассказе Конрада Эйкена «Тихий снег, тайный снег» (Aiken, 1950).


[Закрыть]. Иногда ей хотелось стать птицей, которая несется по ветру. Она жаждала свободы, которую в фантазиях могла принести ей смерть. В иные моменты она утверждала, что больше всего ей хочется превратиться в «ничто». Ее очень угнетало чувство «пустоты» и «черноты». Иногда ей казалось, что ее поглощает бездна или вихрь и она не могла спать без света

Раннее детство пациентки было трудным. Когда ей было три месяца, в ее семье появился младенец-сирота, но вскоре семья отказалась от него. После этого родители взяли в дом другого осиротевшего младенца, который умер в колыбели. Когда пациентке было три года, ее пятилетний брат случайно утонул. После несчастья у матери возникла депрессия, она замкнулась в себе, и воспитанием девочки занялась бабушка с материнской стороны. В детстве пациентка отличалась застенчивостью, которая сохранилась и позже, бабушку она потеряла в 17 лет, и у нее было мало других привязанностей. Она недолго преподавала в школе, а затем жила в женской коммуне.

В ходе лечения она осознала, что ей не только хочется слиться со снегом и ветром, но и лежать в укрытой снегом могиле рядом с бабушкой, подобно тому, как в детстве они уютно устраивались в постели под белой простыней.

Позднее, когда пациентке удалось принять свои агрессивные и сексуальные импульсы, она стала идентифицировать ветер со своими страстями, а его свободу и изменчивость – с желанием переживать их, не подавляя и не испытывая чувства вины. И если порывы ветра обозначали агрессивные и сексуальные импульсы, то снег олицетворял мягкость и чистоту.

Пациентка проецировала на ветер инстинктивные побуждения, которые требовали удовлетворения, но были для нее источником сильной вины. Осознавая свои импульсы, она называла себя «вулканом». Смерть посредством слияния с ветром означала для нее достижение желаемого удовлетворения сексуальных и агрессивных потребностей, однако она не могла себе этого позволить, поскольку ее крепко держал капкан жестокого Сверх-Я, внутреннего врага, которого могло уничтожить только самоубийство.

На снег проецировались качества мягкости и тепла, в которых узнавались компоненты ее «Я»-идеала, производные опыта любви, полученного в отношениях с умершей бабушкой. Смерть и слияние с чистым снегом означали для нее удачный побег из мира пугающих и отвергаемых агрессивных и сексуальных сил и воссоединение с бабушкой, становясь ею в смерти.

Описанные фантазии ясно отражают стремление не только к воссоединению и слиянию с бабушкой, но и желание стать ею, идентификации с ней в смерти. В ходе лечения пациентка вспомнила детские переживания, в которых ее тело, казалось, растворялось в теле бабушки. Она стала бояться, что может слиться с телом терапевта, чего ей очень хотелось. Она вспомнила свой детский страх «медвежьих объятий» и боязнь темноты, ассоциировавшейся с колышущейся темной водой и ртом матери.

Подобно тому, как красота природы бессознательно ассоциировалась у нее с образом хорошей матери-бабушки, тревожившие ее «чернота» и «пустота» являлись производными бессознательных образов плохой матери. В ходе терапии пациентка нарисовала ряд картин, на первой она изобразила себя в виде крошечной контурной фигурки, готовой сорваться в пропасть. Картина напомнила ей о страхе смерти. Затем пропасть сменилась тучной плохой матерью, крепко державшей дочь в жадных медвежьих объятиях, а маленькая контурная фигурка отчаянно пыталась вырваться, ужасаясь поглощения необъятной темной пустотой, по ее представлениям, содержавшейся внутри огромного тела матери. Она боялась соединения от страха быть поглощенной. Эти страхи проявились и при переносе, став доступными для проработки и тестирования реальностью.

Самоубийство было для пациентки, видимо, бегством от «плохого ничто», пустого нутра пожирающего и поглощающего имаго матери, слияние с которой внушало ужас. Далее, оно являлось бегством к «хорошему ничто», внешнему миру снега и ветра, связанному с воспоминаниями о живой бабушке, возникающими из образа любящей Мадонны.

В свой дневник пациентка переписала фрагмент 139-го псалма:

Куда пойду от Духа Твоего, и от лика Твоего куда убегу?

Взойду ли на небо, Ты там; сойду ли в преисподнюю, и там Ты.

Возьму ли крылья зари и переселюсь на край моря:

И там рука Твоя встретит меня, и удержит меня десница Твоя.

Скажу ли: «Может быть, тьма сокроет меня, и свет вокруг меня сделается ночью».

Но и тьма не затмит от Тебя, и ночь светла, как день; и тьма у Тебя, как свет.

У суицидентов наблюдается не только плохая интеграция враждебных интроектов, но и недостаточность хорошо интегрированных идентификаций с хорошими интроектами. Слабость этих идентификаций означает отсутствие структур, необходимых для поддержания здорового уважения к себе. Более того, они создают моральный комфорт, и без них невозможно испытывать спокойствие наедине с собой, если структурный дефицит не компенсируется другим человеком, оказывающим нарциссическую поддержку, или существенным искажением внешнего мира, поддерживающим идеи величия (Hendrick, 1940).

Кохут (Kohut, 1966, 1968) и Толпин (Tolpin, 1971) описали развитие частей самости, необходимых для поддержания нарциссического равновесия, то есть способности спокойно относиться к пребыванию наедине с собой и переносить превратности расставания и утраты. Посредством процесса трансформирующей интернализации опыт присутствия матери, несущей успокоение, интроецируется и, в конечном счете, встраивается путем идентификации в ядро «Я» (Эго). В процессе личной истории у некоторых пациентов, как у описанной женщины, не происходит адекватной интернализации. В окружении враждебных интроектов и без достаточной поддержки успокаивающих интроектов нарциссическое равновесие остается весьма шатким. В случае утраты объекта или отказа системы искажения реальности, используемой для поддержания грандиозной самости, такие пациенты часто подвергаются риску суицида.

Из-за нарушения психического развития, особенно на стадии сепарации от матери, суицидент воспринимает состояние взрослой отдельности как источник постоянной тревоги. Если бы он рассматривал смерть как устойчивое состояние уже пережитого горестного одиночества или продолжение эмоционального страдания, преследующего его в повседневной жизни, то никогда бы к ней не стремился. Более того, многие люди, представляющие смерть как состояние безысходной изоляции, испытывают перед ней ужас. Однако суици-дент видит в ней не разлуку, а наоборот, соединение и слияние с Великой матерью, ведущее к вечному покою (Friedlander, 1940).

Самоубийство можно понимать как регрессивную попытку восстановления первичного нарциссизма, одним из компонентов которого является чувство океанического всемогущества. Аспекты величия в самоубийстве подчеркивал Зилбург (Zilboorg, 1936).

Неудавшаяся идентификация с дающей комфорт матерью не только делает пациента уязвимым в отношении невыносимого чувства одиночества, но и открывает путь необычно интенсивному чувству беспомощности. У здоровых людей нарциссический шок из-за утраты каких-либо телесных или интеллектуальных способностей, проявляется чувствами гнева и горя, но сопровождается пониманием, что потеря не превращает их в полностью беспомощных и никчемных. Связана ли жизнестойкость с доступностью утешения и постоянным присутствием любви в раннем детстве, когда ребенок был слабым и некомпетентным? Мы считаем, что ответ является положительным.

Но, если человеку довелось справляться с детской слабостью и ранней некомпетентностью в основном одному, без необходимой нарциссической поддержки, то в зрелом возрасте он может оказаться недостаточно подготовленным к преодолению утрат. Мы обследовали пациента, у которого длящаяся большую часть его жизни превосходная (правда, весьма нарциссическая) адаптация сменилась суицидальным кризисом, когда в старости он столкнулся с потерей физических и умственных сил. И самоубийство стало для него способом «выигрыша» и ухода от вселявшей ужас старческой зависимости и некомпетентности.

У нас отсутствовала возможность изучения так называемого «рационального» самоубийства, совершаемого с целью избежать ожидаемых мучений от неизлечимой болезни. Однако вполне возможно, что люди, принимающие болезнь и живущие до своего естественного конца, какими бы беспомощными и страдающими они ни были, имели счастливое раннее детство, проведенное с поддерживающими и заботливыми матерями, которые сделали пугающий и подавляющий мир так или иначе терпимым и преподали первые уроки обнадеживающей выносливости.

Самоубийство можно понять как попытку преодолеть неудачи в интернализации. Плохо интегрированный и всегда несколько чуждый, ненавидящий интроект призывает казнить греховное «Я». Для избавления от его постоянной угрозы «Я» может решиться на упреждающее нападение. Тогда смерть персонифицируется в образе утешающей матери или темного забытья, ожидаемого после смерти.

От жизни, представляющей пустыню невыносимого одиночества и беспомощности, пациент обращается к смерти, бегству от внутренних преследователей в поиске повторного рождения в объятиях утешающей матери. Парадокс самоубийства состоит в том, что жертва, находя внутреннюю смерть в жизни, ищет внутреннюю жизнь в смерти.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Со времен Фрейда самоубийство обычно понималось как нападение, совершенное для уничтожения внутренней сущности, что в большинстве случаев соответствует действительности. Однако нередко оно служит и целям отмщения, наказания, бегства от преследователя, воссоединения с матерью из раннего детства и часто сопровождается фантазиями спасения и повторного рождения.

ЛИТЕРАТУРА

Aiken C. (1950). Silent snow, secret snow // The Short Stories of Conrad Aiken. New York Duell: Sloan & Pearce.

Arlow J. (1955). Notes on oral symbolism // Psychoanal. Q. V. 24. P. 63–74.

Freud S. (1915). Mourning and melancholia // S. E. V. 14.

Friedlander K. (1940). On the “longing to die” // Int. J. Psycho-Anal. V. 21. P. 416–426. (Cм. главу 6 этого издания.)

Hartmann H. (1939). Ego Psychology and the Problem of Adaptation. N. Y.: Int. Univ. Press, 1958.

Hartmann H. (1950). Comments on psychoanalytic theory of the ego // Essays on Ego Psychology. N. Y.: Int. Univ. Press, 1964.

Havens L. L. (1962). The placement and movement of hallucinations in space: phenomenology and theory // Int. J. Psycho-Anal. V. 43. P. 426–435.

Hendin H. (1961). Suicide: psychoanalytic point of view // N. Farberow, E. Schneid-man (Eds). The Cry for Helр. N. Y.: McGraw-Hill.

Hendrick I. (1936). Ego development and certain character problems // Psychoanal. Q. V. 5. P. 320–346.

Hendrick I. (1940). Suicide as wish fulfillment // Psychiat. Q. V. 14. P. 30–42.

Hoyle. J. (1968). Sylvia Plath. A poetry of suicidal mania // Lit. & Psychol. V. 18. P. 187–203.

Jacobson E. (1954). Contribution to the metapsychology of psychotic identifications // J. Am. Psychoanal. Assn. V. 2. P. 239–262.

Jacobson E. (1964). The Self and the Object World. N. Y.: Int. Univ. Press.

Kohut H. (1966). Forms and transformations of narcissism // J. Am. Psychoanal. Assn. V. 14. P. 243–272.

Kohut H. (1968). The psychoanalytic treatment of narcissistic personality disorders: outline of a systematic approach // Psychoanal. Study Child. V. 23.

Litman R. E., Swearingen C. (1972). Bondage and suicide. Archs. Gen. Psychiat. V. 27. P. 80–85. (Cм. главу 15 этого издания.)

Maltsberger J. Т., Buie D. H. (1974). Countertransference hate in the treatment of suicidal patients // Archs. Gen. Psychiat. V. 30. P. 625–633. (Cм. главу 16 этого издания.)

Meissner W. W. (1970). Notes on identification. I // Psychoanal. Q. V. 39. P. 563–589.

Meissner W. W. (1971). Notes on identification. II // Psychoanal. Q. V. 40. P. 277–302.

Meissner W. W. (1972). Notes on identification. III // Psychoanal. Q. V. 41. P. 224–260.

Menninger К. А. (1933). Psychoanalytic aspects of suicide // Int. J. Psycho-Anal. V. 14. P. 376–390. (Cм. главу 2 этого издания.)

Morse S. (1973). The after-pleasure of suicide // Br. J. Med. Psychol. V. 46. Р. 227–238.

Rapaport D. (1967). A theoretical analysis of the superego concept // M. M. Gill (Ed.). The Collected Papers of David Rapaport. N. Y.: Basic Books.

Rizutto A. M. (1978). Personal communication.

Sandier J., Rosenblatt B. (1962). The concept of the representational world // Psycho-anal. Study Child. V. 17.

Toplin M. (1971). On the beginnings of a cohesive self // Psychoanal. Study Child. V. 26.

Waxberg J. (1956). Study of attempted suicide in psychotic patients: a dynamic concept // Psychiat. Q. V. 30. P. 464–470.

Zilboorg G. (1936). Differential diagnostic types of suicide // Archs. Neurol. Psychiat. V. 35. P. 270–291. (Cм. главу 3 этого издания.)

21. Психотерапия суицидальных пациентов

Эдвин Шнейдман

БИОГРАФИЧЕСКАЯ СПРАВКА

Эдвин Шнейдман – почетный профессор танатологии Калифорнийского Университета в Лос-Анджелесе. В 1950-е годы он был одним из основателей и директоров Центра превенции самоубийств в Лос-Анджелесе, а в 1960-е годы – директором Центра исследований по превенции самоубийств в Национальном Институте психического здоровья в Бетезде, штат Мэриленд. Он был профессором Гарвардского Университета и Университета Бен Гуриона в Беэр-Шеве (Израиль); внештатным научным сотрудником Массачусетской больницы в Бостоне и Каролинской больницы в Стокгольме; сотрудником Исследовательского Центра наук о поведении человека в Стэнфордском университете. В 1968 году он стал основателем и первым президентом Американской Ассоциации Суицидологии. Он является автором книг «Смерть человека», «Голоса смерти», «Определение самоубийства», «Суицид как душевная боль» и «Душа самоубийцы», редактором или соредактором более десятка книг по проблемам смерти и самоубийства и автором 160 научных статей и глав в сборниках, большинство из которых посвящено этим же темам. Он лауреат премии Американской Психологической Ассоциации за выдающийся профессиональный вклад в службу помощи населению.

Shneidman Edwin (1980). Psychotherapy with Suicidal Patients // Karasu Т. В., Bellak L. (Eds). Specialized Techniques in Individual Psychotherapy. N. Y.: Brunner/Mazel. P. 305–313.

КОММЕНТАРИЙ

Подчеркивая важность переноса в терапии суицидентов, Шнейдман отмечает, что в работе с ними часто необходимы чрезвычайные меры, связанные со спасением жизни. Сегодня, когда их продолжительная госпитализация зачастую невозможна, вмешательство семьи, друзей, соучеников и сотрудников пациентов может стать той альтернативной поддержкой, которая поможет сохранить им жизнь. Он обоснованно подчеркивает важность психологического консультирования в лечении этих пациентов.

* * *

Перед обсуждением вопроса о том, какой должна быть психотерапия суицидента, логично вначале достичь общего понимания относительно сущности суицидального состояния. Конечно, никто не спорит, что понятие самоубийства является весьма сложным и охватывает широкий диапазон (и различную степень интенсивности) чувств: дисфорию, тревогу, самоотречение, обреченность, ужас, душевная боль – и это только некоторые из многих составляющих внутреннего состояния при суициде.

Самоубийство представляет собой совершенный человеком преднамеренный акт по прекращению (то есть окончательной остановке) своего потока сознания. Его правильнее всего понимать как сочетанное состояние биологического, социального, психологического и экзистенциального неблагополучия. Совершенно очевидно, что оно не является заболеванием, и людям в этом состоянии могут помочь не только врачи, но и другие специально подготовленные лица.

Если мы хотим избежать многих современных слегка упрощенных представлений о самоубийстве (особенно тех, которые полностью уравнивают феномен, называемый самоубийством, с болезнью, именуемой депрессией), следует уточнить, что представляет собой суицид. В этом вопросе основную помощь нам может оказать словарь, предлагающий специальные диагностические термины. Например, в нем можно найти слова: «возмущенный», «страдающий», «загнанный в угол», «зависимый», «фрустрированный», «виновный», «беспомощный», безнадежный «враждебный», «разъяренный», «стыдящийся», которые пригодятся нам для понимания суицидального состояния. В этой главе ключевыми станут два менее распространенных словарных слова – «расстройство» (perturbation) и «летальность» (lethality).

Расстройство подразумевает определенную вариативность выраженности (волнение, возбуждение, истерика, безумие), которую, скажем, можно оценить по шкале от 1 до 9 баллов. Летальность обозначает степень суицидального риска, то есть вероятность совершения человеком самоубийства, тоже оцененную в баллах от 1 до 9.

Вначале следует указать, о каких суицидальных состояниях идет речь, и далее перейти к рекомендуемой дифференцированной психотерапии. Произвольно степень тяжести (риск или летальность) всех суицидальных проявлений (актов, поступков, событий, эпизодов) – как высказываемых (обычно называемых угрозами), так и поведенческих (обычно именуемых попытками) – можно разделить на три категории: низкую, умеренную и высокую. В этой главе основное внимание будет уделено суицидальным проявлениям с высокой летальностью, когда реальная опасность смерти от собственной руки является прямой и неизбежной; в этих случаях мы обычно говорим о высоком уровне суицидального риска. Конечно, суицидальное проявление (акт, поступок, происшествие, событие, угроза, попытка) любой степени летальности всегда представляет собой настоящую психиатрическую ситуацию, и лечение подобных пациентов не допускает никаких ятрогенных элементов. Так, в психотерапии суицидентов практически никогда не бывает места враждебности, гневу, сарказму, «подначиванию» пациента или псевдодемократическому безразличию со стороны терапевта.

В этой статье внимание сосредоточено на психотерапевтических подходах при высоком суицидальном риске, и с самого начала следует подчеркнуть, что в ней полностью обходится молчанием заслуживающая отдельного внимания тема стационарного лечения суицидентов с применением химических, электрических или надзорных методов.

Теоретически лечение человека с острыми суицидальными тенденциями является весьма простым. По определению, оно состоит в снижении уровня летальности, что обычно на практике достигается путем уменьшения или смягчения степени его расстройства. Говоря кратко, мы разряжаем ситуацию (например, отбираем оружие), организуем вокруг человека атмосферу поддержки и заботы и делаем его временно невыносимую жизнь легче настолько, чтобы он смог остановиться, подумать и изменить свое решение. Уменьшения летальности можно добиться путем существенного снижения переживаемого расстройства.

Интенсивная работа с человеком, обнаруживающим серьезные суицидальные тенденции – с летальностью 7, 8 или 9 баллов по 9-балльной шкале, в отличие от людей с умеренной или низкой летальностью, не похожа ни на одну из форм общения людей, кроме интенсивной работы с умирающим человеком, – но это другая история. Психотерапия человека с серьезными суицидальными тенденциями представляет собой специфическую задачу и требует особого вовлечения терапевта. Ее цель отличается от целей большинства обычных видов психотерапии. Она состоит не в увеличении комфорта, а в простой поддержке. Поэтому специфическими являются ее правила, и отсюда следует (или, скорее, этому предшествует), что иным должно быть и ее теоретическое обоснование.

Мне хотелось бы выделить четыре психологически различных типа человеческого общения: беседу (или «обычный разговор»), иерархический обмен, психотерапию, или «профессиональный обмен», и психологическую работу в клинической суицидологии с человеком, обнаруживающим высокий уровень летальности.

В обычной беседе внимание сосредоточено на поверхностном содержании (конкретных событиях, определенных датах, повседневных деталях), фабуле разговора или обычных, любопытных (или банальных) подробностях жизни. Далее, социальные роли собеседников всегда имеют одинаковый статус, и участники беседы общаются между собой на равных. Каждый участник обладает правом задавать собеседнику такие же вопросы, которые обращены к нему. Примером может служить беседа двух друзей.

При иерархическом общении два его участника не равны по социальному статусу, а, следовательно, и в психологическом смысле. Неравенство может обуславливаться ситуацией, как в диалоге между офицером с рядовым, или соглашением двух сторон, например, между врачом и пациентом. В любом случае собеседники в психологическом смысле не равны. Офицер и врач вправе задавать, соответственно, солдату и пациенту определенные личные вопросы и ожидать от них разумных ответов, однако, если человек с «более низким статусом» решит в ответ задать им похожие вопросы, то это покажется дерзким или странным. Вместе с тем большая часть содержания общения остается поверхностной и касается деталей повседневной жизни.

В фокусе профессионального психотерапевтического обмена находятся чувства, эмоциональное содержание и бессознательный смысл сказанного, а не то, о чем, как может показаться, идет речь. Внимание обращается не на внешнее и очевидное содержание разговора или конкретные детали, а на скрытый (находящийся между строк) смысл высказываний; на бессознательное значение, например, двусмысленных посланий, каламбуров, оговорок; на темы, сквозным образом проходящие через всю беседу. Возможно, самой главной особенностью профессионального обмена (в отличие от обычной беседы) является возникновение переноса, когда пациент проецирует на терапевта некоторые глубинные ожидания и чувства. Реакции переноса часто коренятся в детских переживаниях пациента и проявляются в ответ на любые действия терапевта в невротических моделях поведения (любви, ненависти, зависимости, подозрений и т. п.). Пациент часто наделяет терапевта почти магическими исцеляющими свойствами, что действительно может стать самоисполняющимся пророчеством, способствующим позитивному влиянию терапевтического взаимодействия на пациента. В использовании здесь слов «терапевт» и «пациент» само собой подразумевается, что две стороны заключили безмолвный договор, по которому одна сторона согласилась обратиться за помощью, а вторая – ее оказать. В этом смысле, в отличие от обычной беседы, роли двух участников не являются равными и взаимозаменяемыми. Терапевт и пациент не могут обменяться ролями.

При работе клинического суицидолога с человеком, обнаруживающим серьезные суицидальные тенденции, фокус взаимодействия вновь смещается. В этой ситуации внимание преимущественно сосредоточено на летальности. Самое важное отличие данной модальности работы от любой другой психотерапии состоит в особенностях обращения с чувствами переноса. В частности, перенос (от пациента к терапевту) и контрперенос (от терапевта к пациенту) – особенно, позитивных, теплых и заботливых чувств – вполне законно могут быть более интенсивными и глубокими, чем подобает или соответствует (а может быть, даже этически приличествует) обычной психотерапевтической ситуации, в которой время представляется бесконечным и само собой разумеется, что пациент и дальше продолжит жить.

Работа с суицидентом требует иного рода участия терапевта. Между обычной психотерапией (умирающих или продолжающих жить пациентов – дело не в этом) и психотерапией лиц с острыми суицидальными тенденциями, возможно, существуют такие же важные концептуальные различия, как между обычной психотерапией и обычной беседой.

Основная задача при работе с человеком, ориентированным на самоубийство, – при обмене соображениями, предложении советов, интерпретаций, выслушивании – состоит в помощи, направленной на осознание им многих реальных вариантов решения проблем, и в эмоциональной поддержке.

Если оценка позиций родственников, друзей и сослуживцев покажет, что они находятся рядом с полюсом жизни в амбивалентном мире пациента, их следует привлечь к активному участию в процессе лечения. Практика сольной работы является не лучшим вариантом превенции самоубийства. Сочетание психологического консультирования, сотрудничества с врачами и использования доступных межличностных и социальных ресурсов является оптимальной стратегией.