Текст книги "Антология суицидологии. Основные статьи зарубежных ученых. 1912–1993"

Да, больше человеком, чем кто-либо другой, но с первого, поверхностного взгляда распознать его человеческие черты весьма трудно. А знакомство с человеком мы начинаем именно с внешнего впечатления. Наша пациентка не радовалась замужеству дочери, однако внешне не выражала печали или горечи по поводу этого события. В зависимости от критериев оценки ее реакция могла показаться или пределом равнодушия, или верхом терпимости. Если бы она пришла и сказала: «Я не могу отдать свою дочь никому. Она мне нужна, без нее моя жизнь становится бессмысленной», – или: «Я ревную свою дочь; мне хотелось бы, чтобы мой муж обладал такими же достоинствами, как ее жених!» – это было бы нам более понятно. Но если бы она смогла бы выразить это словами, наша помощь, вероятно, была бы излишней. Обращение к психиатру обычно связано с крайним своеобразием, иносказательностью, неадекватностью реакций пациента. От врача ожидают, что он сможет определить, что пациент на самом деле имеет в виду. Как и в случае физического недуга, от профессионала ждут, что он сможет найти нарушение, лежащее в основе симптома.

Я не считаю, что все проблемы пациентки возникли исключительно из-за ее взаимоотношений с дочерью или даже что они обусловлены ее общей установкой по отношению к окружающим. Это очень маловероятно. Однако я полагаю, что взаимоотношения с дочерью были существенной частью ее проблемы, той ее частью, на которую мы обратили особое внимание. Даже допуская существование многих других детерминант, мы обязаны максимально решительно использовать всю имеющуюся в нашем распоряжении информацию и сделанные на ее основе выводы. Сегодня никто еще не знает механизмов возникновения сахарного диабета, но никто по этой причине не отказывается от применения инсулина для нуждающихся пациентов.

Что помешало нам воспользоваться нашими знаниями? Пациентка поступила в больницу, о ней позаботились врач, медицинская сестра и студентка. Это отношение принесло временное утешение, возможно, заменило ей дочь, которую ей вскоре предстояло потерять. Пациентке стало лучше. Затем ей поменяли лечащего врача, она осталась без приветливой медицинской сестры и студентки. Пока происходили эти перемены, дочь успела выйти замуж. Мы не осознали в полной мере того влияния, которое оказали на пациентку эти потери. Напротив, мы позволили ей усыпить нашу бдительность. Наконец, после всего того, что произошло, мы, возможно, выразили свое личное к ней отношение, что отнюдь не способствовало поднятию ее настроения.

Я полагаю, что вначале мы частично излечили пациентку путем замещения, обеспечив ей что-то вроде искусственного или внутривенного питания, заполнили пустоту в ее жизни врачом, медицинской сестрой и студенткой. Затем ее оставили совсем без пищи, посчитав излечение стойким. Мы не уделили достаточно внимания тому, что можно назвать ее социальной подпиткой.

Важность этой темы, касающейся потребности людей друг в друге, уже не нуждается в аргументации и защите, как это было двадцать лет назад, еще до проведения исследований на животных и публикации обширных клинических наблюдений по данной проблеме. Для современной психиатрии особый интерес представляет так называемая психология объектных отношений. Широко известны работы Харлоу по изучению объектной депривации у детенышей обезьян, как и исследования по перенаселенности в колониях крыс. Клиническое описание объектных отношений еще не достигло подобного уровня научной строгости, но игнорировать их тоже нельзя. Пристальная и детальная инвентаризация объектных связей пациента является важнейшей частью терапевтической работы с большинством случаев суицида, а по своей важности и форме она близка к заполнению карт анамнеза – катамнеза, широко используемых в общей медицинской практике. Объектные связи нельзя описать в числовой форме, и по ним трудно сделать какие-то однозначные выводы, но их обязательно нужно принимать в расчет.

Что стоит на пути такого рода учета объектных связей? Список возглавляет нежелание специалистов признавать свою собственную значимость. Это звучит странно в отношении профессии, представителей которой постоянно обвиняют в тщеславии и самомнении! В действительности же многие из нас позволяют себе вести себя с пациентами так, будто значение имеют только наши знания и умения, а наши личности абсолютно ни при чем. Это прекрасно видно на примере студентов-медиков, совершенно не верящих в свою значимость для пациентов, с которыми они работают. На самом же деле мы являемся самым сильнодействующим плацебо во всей нашей фармакопее, а силу действия этого плацебо можно измерить по результатам его отмены.

Если как следует копнуть, то почти у каждого из нас можно найти одно более или менее твердое убеждение. Это уверенность в том, что никто не понимает, как много нам приходится терпеть. Трудные больные, бесконечные бумаги, заботы, связанные со здоровьем, работой и семьей, усталость и разочарование – все это объективно давит на психику человека, но только мы в полной мере ощущаем на себе эту ношу. При депрессии груз житейских забот становится еще тяжелее, даже если, как в описываемом нами случае самоубийства, отрицается и сам факт такого давления, и вызванная им душевную боль. Однако, как бы сильно это ни отрицалось, факт остается фактом. Если прорваться за фальшивый фасад мужества, мы обнаружим этот депрессивный груз и сопутствующую ему убежденность в непонимании. Гораздо легче было принять успокаивающий ответ пациентки, что оснований для беспокойства нет. Она сказала: «У меня есть все, ради чего стоит жить», и мы с готовностью согласились. Мы позволили ей успокоить нас. Лживым подбадриванием мы подменили объективный взгляд на факты. Многие из нас боятся, что обращение к реальным фактам в беседе с пациентами увеличит суицидальный риск. Только у немногих возникает желание спросить пациента, размышляет ли он или она над совершением самоубийства, как будто сам вопрос может привести к каким-то последствиям. Действие, угрожающее жизни, может возникнуть только в случае грубости, жестокости или садизма наших намерений. Напротив, желание разобраться в чувствах и обсуждение важных проблем только способствуют улучшению состояния пациента.

Нелегко поднять настроение у человека, страдающего депрессией; большинство аргументов оказываются совершенно неэффективными. Они звучат примерно следующим образом: «Брось-ка поскорее эти переживания, ипохондрические симптомы и мысли; выкинь их из головы, будто их нет. Я не хочу о них слышать». Я вовсе не имею в виду, что психиатры должны заниматься своей работой с постоянно унылым выражением лица и, консультируя пациентов, рыдать и биться головой о стены кабинетов. Однако я полагаю, что пациенты сталкиваются с сухостью нашего обращения не реже, чем с высокими ценами за психиатрические консультации. Безграмотное утешение скорее усиливает, чем ослабляет суицидальные желания. Очень часто это подразумевает: «Обратитесь со своими проблемами к другим».

Вполне возможно, что мы позволили пациентке успокоить нас и не заметили внезапного объектного голода, поскольку не хотели его увидеть. Мы не хотели признавать, что за ее внешне уступчивой манерой поведения продолжает скрываться проблема, поскольку мы желали от нее побыстрее избавиться. В трудных клинических ситуациях, когда врачу неясно, что делать, и он не может рассчитать последствия своих действий, на сцену выходят немного таинственные эмоции. Врач может сказать, что эта эмоция – эти разговоры об объектных связях – относятся к области искусства, а не науки. Психиатрию как область знаний, лишь в малой степени опирающуюся на научный эксперимент, нередко захлестывают волны разочарования и опустошенности. Это напоминает виденье в полутьме: зрение становится жертвой иллюзий и предубеждений.

Тот гнев, который, судя по всему, пациентка втайне несла в себе, мог передаваться нам и так же скрыто мог присутствовать в наших клинических решениях. Феномен заразительности чувств нередко можно наблюдать в клинической практике, хотя он и не является экспериментально доказанным. Про одного человека мы говорим, что он заводит, про другого – что он вгоняет в депрессию; с одним знакомым общаться легко и интересно, а с другим мы неизменно спорим и ссоримся. Любой, кто в процессе общения внимательно наблюдает за своими реакциями, поймет, что эти реакции связаны не только со словами партнера. Манеры, позы, внешность – верные слуги чувств – задают определенную тональность и в социальной жизни, и в клинике, и в консультативном кабинете. Гнев является исключительно заразительным чувством, особенно когда скрывается и выражается косвенным образом. Короче говоря, сердясь на пациентку, не реагировали ли мы тем самым на ее невысказанный гнев? Это часто случается в парадоксально спокойных ситуациях; мина зарыта глубоко в земле, и приходится внимательно смотреть, чтобы случайно не наступить на нее. При этом искать ее нужно не только у пациентов, но и у нас самих.

Есть одна старая история, которой можно подвести итоги обсуждению данного случая самоубийства. Это рассказ о полководческом искусстве и войне, но он вполне применим и к соображениям о лечении и смерти. Он предполагает аналогию между генералом и врачом, поскольку работа каждого из них связана с переживанием боли и страха. К французскому маршалу Тюренну[48]48
  Анри Тюренн (1611–1675) – знаменитый французский полководец, маршал Франции с 1643 года. Выдвинулся благодаря выдающимся способностям и личной храбрости. Одержал немало побед в войнах против Испании. Убит во время рекогносцировки позиций противника.


[Закрыть], наблюдавшему за ходом сражения, когда его армия уже отступала и практически потерпела поражение, подошел адъютант, торопившийся покинуть поле боя, пока отступление было еще возможно. Маршал стоял совершенно неподвижно. Адъютант спросил его: «Разве вам не страшно?» И великий Тюренн, которого Наполеон считал лучшим полководцем Франции, ответил: «Если бы тебе было так страшно, как мне сейчас, ты бы давно сбежал».

Так же надо действовать и при опасности суицида: до конца оставаться на поле боя и справляться с собственными чувствами.

ПРИМЕЧАНИЕ

1. Получению клинического материала я обязан дискуссиям, проходившим в Комитете медицинских стандартов Массачусетского Центра психического здоровья, рассматривающего все случаи самоубийства; во время работы над этой статьей в его состав входили доктора Уильям Бамум, Стефан Заслоу, Джордж Хенингер и я.

11. Суицидальное побуждение при депрессии и паранойе

Томас Аллен

БИОГРАФИЧЕСКАЯ СПРАВКА

Томас Аллен (род. 1936), уроженец Милуоки, обучался в Принстонском университете, медицинскую степень получил в Колумбийском университете. Психиатрическое образование завершил в Колумбийской Пресвитерианской больнице и Психиатрическом институте штата Нью-Йорк.

В настоящей статье описаны результаты исследований, которыми Аллен начал заниматься еще в клинической резидентуре. Он вспоминает, как, просмотрев собранный клинический материал, понял, что полученные в то время знания не помогли ему разобраться в феноменах параноидного бреда. Он задался вопросами: не является ли формирование бреда выражением скорби и отчаяния в связи с разлукой, могут ли бредовые идеи преследования психотического пациента быть защитой от самораз-рушающих побуждений?

На основании опыта многолетней клинической работы Аллен продолжает развивать эти идеи. Он живет и работает в Тоусоне, штат Мериленд, занимаясь частной практикой, супервизорской и преподавательской деятельностью.

Thomas E. Allen (1967). Suicidal Impulse in Depression and Paranoia // International Journal of Psycho-Analysis. V. 48. Р. 433–438.

КОММЕНТАРИЙ

В 1508 году английский поэт Уильям Данбар писал:

 
Прошел я несчастий и радостей круг,
А ныне постиг меня тяжкий недуг,
Лишь слабость бессильную чувствую я
Пред ужасом смерти, сковавшим меня.
(Пер. А. Моховикова)
 

В настоящей главе Аллен рассматривает ипохондрический страх смерти, который иногда является предвестником возможности совершения суицидальной попытки. Аллен полагает, что параноидное мышление и депрессия – это две стороны одной медали, и депрессия, главной составляющей которой является суицидальное побуждение, лежит в основе параноидных состояний. Он объясняет возникновение параноидного бреда усилиями больного по ограждению себя от саморазрушения. Эта точка зрения помогает объяснить многие случаи самоубийства. Данная теоретическая статья изначально страдает недостатком иллюстраций, однако клинические подтверждения авторской гипотезы отыскать нетрудно.

Широко известно, что пациенты после параноидных состояний могут внезапно впадать в суицидальную депрессию. Время от времени больные, вышедшие из параноидного состояния, у которых ранее не наблюдалось депрессии, внезапно совершают самоубийство после выписки из больницы. Подобный случай, например, был описан Берманом (Berman, 1992). Иногда в состоянии психоза пациенты выказывают страх скорой смерти (Zilboorg, 1943). Классический бред воздействия, в частности, со стороны различных механизмов (Tausk, 1933), создается вокруг деструктивных импульсов, проецируемых больным наружу, на неодушевленные устройства, которые становятся непосредственными заместителями людей, – воздействующая на человека устрашающая машина является заместителем объекта. В своем блестящем описании галлюцинаторных феноменов Хэвенс (Havens, 1962) показал, что выздоравливающие после психоза больные ощущали, как пространственно отдаленные преследующие «голоса» пересекают границу между «Я» и объектом, словно проникая сквозь кожу в их тело. Исследовался и вопрос о локализации интроектов, призывающих к самоубийству, находящихся в границах образа собственного тела пациента (когда они переживаются как суицидальные побуждения) или проецируемых на внешние объекты (когда они переживаются как смертоносные преследователи) (Maltsberger, 1993). Если смертоносные интроекции проецируются на психотерапевта, пациент начинает верить в то, что врач намерен убить его или довести до смерти (см. далее главу 19). Если проекция оказывается неполной и приписывается какой-то части тела, отделенной от остальной части «Я», больной, по предположению Аллена, может испытывать ипохондрические переживания или бред. Некоторые пациенты путают свои части тела с частями тела других людей и наносят себе повреждения, ведущие к смерти или серьезным увечьям (Ames, 1984). Иногда больной защищается от суицидальных побуждений, проецируя их на других людей: тогда он опасается, что другой человек может покончить с собой или умереть по какой-то иной причине (Rotov, 1970).

Сам факт существования риска суицида при выздоровлении параноидных пациентов должен отложиться в голове тех клиницистов, кто прочитает и обдумает статью Аллена и связанные с ней работы, которые мы цитировали выше. Эта обычно отрицаемая суицидальная расстановка не только важна для клиники, но и подталкивает к продолжению исследований в этом направлении.

ЛИТЕРАТУРА

Ames D. (1984). Self Shooting of a Phantom Head // Br. J. of Psychiatry. V. 145. Р. 193–194.

Berman A. (1992). Case Consultation: The Suicide of Marigold Perry // Suicide and Life Threatening Behavior. V. 22. Р. 396–405.

Суицидальное побуждение при депрессии и паранойе

Havens L. L. (1962). The Placement and Movement of Hallucinations in Space: Phenomenology and Theory // Int. J. of Psycho-Analysis. V. 43. Р. 426–435.

Rotov M. (1970). Death by Suicide in the Hospital: An Analysis of 20 Therapeutic Failures // Am. J. of Psychotherapy. V. 24. Р. 216–227.

Maltsberger J. Т. (1993). Confusions of the Body, the Self and Others in Suicidal States // A. Leenaars (Ed.). Suicidology: Essays in Honor of Edwin S. Shneidman. Northvale N. J.: Jason Aronson.

Tausk V. (1933). On the Origins of the “Influencing Machine” in Schizophrenia // Psychoanalytic Quarterly. V. 2. Р. 519–530.

Ziboorg G. (1943). The Fear of Death // Psychoanalytic Quarterly. V. 12. Р. 465–475.

* * *

С 1920 года, когда Фрейд ввел понятие инстинкта смерти, оно периодически привлекало внимание специалистов; у него были критики – Фе-нихель (Fenichel, 1935), Пратт (Pratt, 1958), Хоуми и Вейс (Weiss, 1954) – и сторонники – Остоу (Ostow, 1958). Преобладала тенденция рассматривать его как ступень в развитии фрейдовской мысли по направлению к более поздней теории двойного инстинкта – секса и агрессии. Но, несмотря на это, оно оставалось на психоаналитическом ландшафте в качестве некоего белого слона, возможно, ценного и слишком большого, чтобы его игнорировать. Я полагаю, что это понятие после некоторых важных изменений может сыграть важную роль в понимании явлений депрессии и паранойи.

ИНСТИНКТ СМЕРТИ

Для понимания дальнейших рассуждений необходимо подробно рассмотреть фрейдовскую теорию инстинкта смерти, ее происхождение и предназначение. Эта теория, разработанная в книге «По ту сторону принципа удовольствия», не претерпела особых изменений в свете более поздних высказываний Фрейда (Freud, 1930, 1940) и, таким образом, может служить источником для понимания понятия «инстинкт смерти». Представим основные положения этой теории:

Итак, этот инстинкт представляется присущим органической жизни побуждением восстанавливать исходное положение вещей, от которого живое вынуждено было отойти под давлением внешних сил; то есть это своего рода органическая эластичность или, иными словами, проявление инерции, свойственной органической жизни (р. 36).

«Если мы примем за истину, не ведающую исключений, что все живое умирает по внутренним причинам – вновь возвращается к неорганической форме, – то тогда мы будем вынуждены сказать, что „целью жизни является смерть“ или – в ретроспективе – что „неодушевленные вещи существовали еще до живых“» (р. 38).

В этом свете теоретическая важность инстинктов самосохранения, самоутверждения и овладения миром существенно уменьшается. Они являются частными инстинктами, чья функция состоит в том, чтобы обеспечить организму его собственный путь к смерти и предотвратить любой иной способ возвращения к неорганическому существованию, кроме имманентно присущего самому организму… Нам остается смириться с тем фактом, что каждый организм хочет умереть именно по-своему (р. 39).

Фрейд прилагал значительные усилия для встраивания этой теории в биологические модели, однако на самом деле она представляет собой экстраполяцию сформулированного им в то же время концепции удовольствия, согласно которой удовольствие представляет собой снижение внутреннего напряжения. Так, он пишет:

Доминирующей тенденцией психической жизни и, возможно, нервной жизни вообще является стремление снизить, удержать на постоянном уровне или полностью избавиться от внутреннего напряжения, вызванного стимулами («принцип нирваны», если заимствовать термин у Барбары Лоу [1920, 73]) – тенденция, выражающаяся в принципе удовольствия; и для нас признание этого факта является одной из самых веских причин верить в существование инстинктов смерти (р. 55–56).

При этом в исследованиях садизма и мазохизма: уже ощущалась потребность в таком понятии.

Не следует ли предположить, что садизм фактически представляет собой инстинкт смерти, который под действием нарциссического либидо был оттеснен от «Я» и вследствие этого проявляется только в отношении к объекту? (р. 54).

И далее:

Предыдущее описание мазохизма требует исправления как слишком поспешное в одном отношении: такая вещь, как первичный мазохизм, может существовать, хотя ранее я эту возможность оспаривал (р. 55).

Имеется, однако, одна очень важная область, где Фрейд отступает, а именно при определении характера субъективной феноменологии. До этого момента он описывал данный феномен на языке поведения, хотя его гений не мог не видеть важности субъективной феноменологии для объяснения поведения. Однако когда он касается субъективных аспектов инстинкта смерти, то разочаровывает, ибо он пишет:

Другой впечатляющий факт состоит в том, что инстинкты жизни [Эрос] имеют гораздо больше контактов с нашим внутренним восприятием, проявляясь в качестве нарушителей спокойствия и постоянно вызывая напряжение, разрядка которого вызывает наслаждение, в то время как инстинкты смерти [Танатос], по-видимому, осуществляют свою работу незаметно (р. 63).

Отражение этих мыслей можно найти и в более поздних работах Фрейда (Freud, 1940).

ДЕПРЕССИЯ И ИНСТИНКТ СМЕРТИ

Если начинать с клинических феноменов, а не с теоретических положений, то, возможно, удалось бы разработать более полезную концепцию. Хотя используемое Фрейдом понятие изначально допускает некоторую двусмысленность, многое указывает на то, что, когда он пишет, например, о суицидальных побуждениях при садизме, то они просто обращаются вовне. Но совершенно определенно, что эти суицидальные побуждения отсутствуют в психике большинства людей, когда они не находятся в депрессивном состоянии, и даже в сознании большинства депрессивных больных. Таким образом, инстинкт смерти, возможно, присущ только определенному подклассу депрессивных состояний. Однако будет ли более широкое обобщение иметь теоретическую ценность и где следует провести черту? Согласно моим представлениям, естественным пределом обобщения можно считать все депрессивные состояния и, следовательно, постулировать, что суицидальное побуждение, часто вытесненное, является универсальным спутником депрессии и симптомом латентной депрессии, если это побуждение проявляется у человека без явных клинических признаков депрессии. Я считаю, что суицидальное побуждение соотносится с депрессивным состоянием так же, как соотносятся с ним грусть или физиологические проявления этого состояния. Это побуждение может быть осознанным, проявляясь в желании покончить с собой или в совершении суицидальной попытки, предсознательным, выражающимся в навязчивом страхе, или бессознательным, обнаруживающим себя в саморазрушающем поведении или преувеличенном формализме. Оно не является частью недепрессивных состояний. Феноменально это побуждение существует независимо от переживаний вины или враждебности, хотя может выражаться в этих эмоциях наряду с другими динамическими феноменами. Эта точка зрения существенно отличается от взглядов Фрейда, выраженных в его работе «Печаль и меланхолия» (Freud, 1917):

Давно известно, что для любого невротика вынашиваемые им мысли о самоубийстве изначально представляют собой побуждения к убийству других, а лишь затем обращаются на себя, однако нам никогда не удавалось выяснить, какое взаимодействие сил может привести подобные намерения в действие. Теперь анализ меланхолии показывает, что «Я» способно убить себя только в том случае, когда из-за возврата объектного катексиса оно начинает относиться к себе как к объекту, – если оно в состоянии направить против себя враждебность, относящуюся к объекту и являющуюся изначальной реакцией «Я» на объекты внешнего мира (р. 252).

Не вызывает сомнений, что при депрессии внешняя выразительность, или близость суицидального побуждения к сознанию и действию, является функцией динамических и аналитических процессов, о чем писали Фрейд и другие авторы (Hendin, 1963). Однако я полагаю, что упомянутые процессы являются не источником этого побуждения, а скорее вторичными модификаторами специфического компонента депрессивного состояния.

Еще один важный для нашей дискуссии факт, на который впервые обратил внимания Ариети (Arieti, 1959), состоит в том, что пациенты с тяжелой депрессией чаще всего совершают суицидальные попытки, когда выходят из состояния психомоторной заторможенности. Его трудно объяснить, не предположив, что психомоторная заторможенность, возможно, является депрессивным эквивалентом кататонии и служит для предотвращения попыток реализации суицидального побуждения у депрессивных больных. При преждевременном прекращении этого выраженного торможения, которое, возможно, происходит у некоторых больных, они утрачивают контроль над суицидальным побуждением. Оно является преждевременным, ибо возникает до естественного ослабления депрессивного состояния. Прекрасное описание борьбы пациента в состоянии тяжелой депрессии с суицидальным побуждением приводит в своей работе Майлиси (Milici, 1950).

ПАРАНОЙЯ

Теперь мы подходим к основной теме данной статьи, – о природе паранойи и ее динамике. Но прежде чем продолжить обсуждение, необходимо дать краткое описание тех идей, которые ранее высказывались по этому предмету. Первое динамическое объяснение предложил Фрейд в статье о случае Шребера (Freud,

1911); позже он написал еще две статьи, в которых параноидные расстройства рассматриваются под разными углами зрения (Freud, 1915; Freud, 1922). Однако основные положения были изложены им уже в первой статье, где он заявлял:

Можно сказать, что в данном заболевании специфически параноидальным являлся тот факт, что с целью изгнания желанной гомосексуальной фантазии пациент отреагировал на ее появление бредом преследования на ту же тему (р. 59).

и

Тем не менее крайне примечательно, что основные известные варианты паранойяльного бреда могут рассматриваться как опровержения единственного утверждение: «Я (мужчина) люблю его (мужчину)», и они в самом деле исчерпывают все возможные способы формулировки подобных опровержений (р. 63).

Бредовые идеи ревности опровергают подлежащее, бред преследования опровергает глагол, а эротомания опровергает дополнение. Но на самом деле возможен и четвертый тип опровержения, который отвергает все утверждение целиком: «Я люблю только самого себя». Этот тип опровержения дает нам бред величия… (р. 64–65).

и

Самой поразительной характеристикой формирования симптомов при паранойе является процесс, заслуживающий названия проекции. Внутреннее восприятие вытесняется, и, напротив, его содержание, претерпев некоторое искажение, входит в сознание в форме внешнего восприятия (р. 66).

Мы видим впечатляющую теоретическую конструкцию, которая, как подметил Карр (Carr, 1963), «оказалась удивительно стойкой».

Критика взглядов Фрейда основывалась на двух основных источниках. Первый включал описания клинических случаев сочетания паранойи с гомосексуальностью (Schmideberg, 1931; Bollmeier, 1938; Hastings, 1941), а второй – исследование Клейном и Горвитцем (Klein, Horwitz, 1949) восьмидесяти пациентов, отобранных случайным образом из большой выборки госпитализированных больных с диагнозами «параноидное состояние» или «параноидная форма шизофрении». При изучении их «поведения, продукции и эмоций» было выявлено, что лишь у одной пятой части больных этой группы отмечались признаки «гомосексуальных чувств, потребностей и конфликтов… опасений, что их примут за гомосексуалистов или назовут словами, подразумевающими соответствующую ориентацию, боязни стать ими или страха перед гомосексуальным изнасилованием» (р. 700). Эти признаки отсутствовали даже в остром периоде заболевания, когда «психические нарушения у многих больных были столь выраженными, что не позволяли подключать механизмы защиты». Некоторые ответы на эти критические замечания можно найти в работе Карра (Carr, 1963).

Приняв во внимание такого рода доводы, Овеси (Ovesey, 1955) модифицировал классическую модель Фрейда, постулировав, что гомосексуальная тревога создается тремя отдельными мотивационными компонентами (желаниями): сексуальность, зависимость и власть. Он полагает, что два последних компонента порождают псевдогомосексуальную тревогу, ложно интерпретируемую пациентом в качестве истинной. Эти несексуальные мотивационные компоненты затем претерпевают трансформацию и проекцию в различные формы параноидных состояний. Хотя эта концепция расширяет исходную теорию Фрейда и позволяет объяснить сосуществование паранойи и гомосексуализма, она не дает какого-то нового по сравнению с Фрейдом толкования отсутствия гомосексуальных страхов у большинства больных паранойей. Видимо, осознавая это несоответствие, Овеси зачем-то добавляет:

Приведенная таблица показывает, что у этих больных гомосексуальная мотивация ни в коей мере не является единственной; я даже возьму на себя смелость предположить, что мотивация безусловной власти (агрессия) без какой-либо псевдогомосексуальной переработки является постоянной характеристикой параноидных феноменов и, следовательно, неразрывно связанной с ней тревоги, а именно, тревоги выживания (р. 171).

К этой мысли мы еще вернемся ниже.

Проводя исследования в рамках общей традиции, Сайзмен (Saizman, 1960) предлагает другое решение. Он пишет:

Итак, важно, что параноидное состояние, как я вижу его, характеризуется развитием идей величия, часто мессианских по содержанию, являющихся попыткой преодоления всеохватного чувства собственного ничтожества путем отрицания и формирования защитных реакций (р. 680).

и

Подозрительность, враждебность, презрение, недоверие и бредообразование представляют собой попытку охраны и поддержания мании величия (р. 686).

Он указывает, что эта точка зрения противоречит традиционным взглядам, согласно которым идея величия является «вторичным образованием». Сайз-мен рассматривает ее как первичный «механизм психологической защиты», а враждебность и бредовые идеи – как попытки поддержать величие. При этом он отказывается от какой-либо интерпретации в контексте сексуальности или псевдосексуальности.

Конечно, существует много других точек зрения на механизм развития параноидных состояний, на которых мы не останавливаемся; читатель может ознакомиться с ними в литературном обзоре Кэмерона (Cameron, 1959). Работы, которые мы обсуждаем здесь, имеют непосредственное отношение к разработке наших собственных теоретических положений. Наша позиция основана на известных клинических наблюдениях, показывающих, что параноидное мышление и депрессия являются двумя сторонами одной медали или, иными словами, эти два состояния часто заменяют друг друга. Так, при лечении пациента в параноидном состоянии можно выявить первичную депрессию, и наоборот. Как уже говорилось выше, одним из симптомов депрессии является суицидальное побуждение, осознанное или бессознательное, контролируемое в большей или меньшей степени. Я считаю, что глубинная депрессия всегда первична, а паранойя представляет собой попытку справиться с сопутствующим суицидальным побуждением. Индивид проецирует свое параноидное состояние в окружающую среду. Логику его мышления можно представить следующим образом: «Я испытываю желание убить (ранить/унизить) себя → Я не хочу себя убивать → Они желают убить (ранить/ унизить) меня». И получается, что не больной желает убить себя (в этом случае он не смог бы спастись и потому не может принять подобного желания), а «Они» хотят его убить, то есть некто или нечто, от которых он в состоянии защититься. В бреде величия содержится преувеличенное отрицание данного побуждения. Логика следующая: «Я испытываю желание себя убить → Я не хочу убить (ранить/унизить) себя → Я хочу возвысить себя, сделать сильнее, лучше → Я действительно сильнее, лучше → Я являюсь уникальным», и далее больной может сделать заключение: «Они должны знать, что я уникален». Иногда возникают колебания между двумя вариантами бреда, то есть между идеями преследования и величия. Тогда возможна третья форма бреда: «Они видят, что я уникален и хотят меня спасти». Эта формулировка не покрывает бреда ревности или эротоманию, для которых, на мой взгляд, наиболее адекватной является позиция Фрейда.