Текст книги "Антология суицидологии. Основные статьи зарубежных ученых. 1912–1993"

4. Проекция ненависти в контрпереносе

Проецируемая враждебность в контрпереносе обычно переживается как боязнь, что пациент совершит самоубийство. Она действует согласно формуле:

«Я не хочу убить тебя, ты хочешь убить себя сам». В то время как реактивное образование против ненависти субъективно вызывает чувство тревожной заботы, проекция обычно сопровождается страхом. Психотерапевта одолевают фантазии о возможности совершения пациентом суицида, даже если для этих опасений нет реальных оснований. Достаточно часто его беспокойство ограничивается мыслями, что пациент рано или поздно совершит самоубийство; обычно эта возможность принимается «близко к сердцу» и порождает ощущение беспомощности. Подобная озабоченность обычно сопровождается определенной долей страха (следствие спроецированной злобы) и антипатией, то есть пациент вызывает отвращение. На этом уровне проекцию контртранс-ферентного гнева часто трудно распознать в полной мере, особенно при наличии объективных признаков опасности совершения самоубийства. В подобных случаях терапевту сложно решить, насколько его беспокойство вызвано объективными клиническими обстоятельствами, а насколько – собственными враждебными импульсами. Мы установили, что когда терапевт переживает интенсивный аффект, безопаснее всего предположить, что здесь имеет место выраженный контрперенос. Иногда в фантазии включаются мысли, не связанные с возможностью совершения самоубийства, а подразумевающие окончательный разрыв отношений с пациентом, например, в силу его побега из больницы (проекция импульса отвращения). Когда проекция действует подобным образом, открываются три возможных направления для совершения клинических ошибок. Первое состоит в том, что контртрансферентная враждебность, направленная на пациента, отыгрывается путем установления излишнего внешнего контроля (возможно, принудительной госпитализации), что, в свою очередь, провоцирует у пациента суицидальное отыгрывание и приводит к разрушению терапевтического альянса. Вторая разновидность ошибок состоит в том, что терапевт распознает ярость, вызванную контрпе-реносом, но закрывает глаза на объективную необходимость защитных мер из-за боязни, что они окажутся «отыгрыванием» с его стороны. Третья возможность для ошибки заключается в том, что терапевт может отказаться от работы с пациентом, когда на самом деле ситуация не является «безнадежной».

Вероятность формирования у большинства психотерапевтов полноценной контртрансферентной проекции, ведущей к убеждению, что пациент готов напасть на врача или убить его, является весьма низкой, если нет объективных фактов, свидетельствующих о подобной возможности (у суициден-тов иногда действительно обнаруживаются гомицидные тенденции). Вместе с тем фантазии врача об исходящей от пациента угрозе его безопасности и репутации могут оказаться признаком пробуждения его собственных го-мицидных импульсов и требуют тщательного изучения объективных клинических данных не только ради безопасности психотерапевта, но и для блага пациента. В этих обстоятельствах имеются основания для разрыва отношений. Проекция подобного рода действует по формуле: «Я не хочу тебя убить, ты хочешь убить меня».

Особенно часто мишенью проецируемой ненависти в контрпереносе становится суицидент, длительное время хранящий молчание. Вполне обоснованно врач может прийти к заключению, что молчание является выражением враждебности, цель которой состоит в том, чтобы избежать пугающих отношений и свести к нулю все усилия терапевта. В этом случае опасность заключается в «слишком личном» восприятии поведения пациента. Однако его молчание не позволяет разобраться в преобладающих фантазиях, и не один терапевт, сидя в вызывающем фрустрацию молчании, чувствовал, что пациент превращает его в беспомощного пленника и мучает, как кот мышку или паук муху. Короче говоря, если врач часами сидит перед молчащим, отвергающим суицидентом, у него могут появиться примитивные садистические фантазии, обусловленные контрпереносом. Более того, если пациент своим поведением выдает наличие у него сходных импульсов (что обычно и бывает), то возникает ситуация, в которой контртрансферентная ненависть терапевта легко проецируется и проекция полностью подтверждается клиническим материалом. Таким образом, в этих условиях из-за взаимной проекции ненависти происходит размывание границ Эго, однако терапевт и пациент не осознают происходящего. Каждый из них полностью убежден, что именно он является незаслуженной жертвой ненависти другого, но правда находится на стороне пациента. Терапевта можно было бы считать правым, если бы не факт, что он добровольно принял на себя обязательство вынести все, чего требуют терапевтические отношения, когда согласился лечить этого пациента. Терапевт является объектом необходимой и неизбежной ненависти пациента, но он становится им по своему выбору и поэтому не считается жертвой.

Исходя из сказанного, можно заключить, что терапевту важно заранее занять позицию, в которой ненависть к пациенту представляется понятной и приемлемой, не связанной с появлением возможности отыгрывания контр-переноса. Реальное контртрансферентное действие предполагает, что клинические факты идут вразрез с готовностью к действию и что для того, чтобы действие осуществилось, какой-то аспект реальной клинической ситуации должен выпасть из поля зрения терапевта. Проекция ведет к утрате перспективы. Искажение и отрицание ведут к тому же самому результату.

5. Искажение и отрицание реальности для легализации ненависти в контрпереносе

Обычно эти формы защиты включают обесценивание пациента тем или иным образом. Это часто заложено в готовности воспринять пациента как безнадежного или трудного больного или как опасного человека. На эмоциональном уровне врач может испытывать безразличие, жалость или гнев, но при этом не чувствовать эмпатического понимания и базисного уважения. В этих обстоятельствах врач стремится каким-то образом отделаться от пациента, преждевременно прервав психотерапию, передав его своему коллеге, переведя в другое учреждение или досрочно выписав его из больницы, обеспечивающей ему защиту.

Если в контрпереносе происходит проекция ненависти и она подкрепляется искажением клинических данных или избирательным невниманием к некоторым фактам (отрицание по сути является формой искажения реальности), то терапевт и пациент используют схожие защитные механизмы. Пациент стремится отвергнуть отношения, используя проекцию, отрицание и искажение реальности; аналогичную модель поведения во время контр-трансферентного кризиса можно часто наблюдать и у терапевта. Пациент бессознательно готовит арену действий, чтобы терапевт смог почувствовать себя объектом атаки, если только он не находится под защитой. Как и пациент, терапевт чувствует себя в опасности, сходной, вероятно, с той, которую испытывал пациент в отношениях с отвергающей и не удовлетворяющей его потребности матерью.

Различные психологические защиты и связанные с ними фантазии, эмоции и потенциальные возможности отыгрывания обобщены в таблице.

РЕГРЕССИВНАЯ РЕАКЦИЯ

Защитная реакция на ненависть в контрпереносе является лучшим способом ослабить психическое напряжение терапевта и худшим способом облегчить пагубное отыгрывание. Злобные и садистические формы поведения представляют собой первые шаги на регрессивном пути контртрансферентного

Ненависть в контрпереносе при лечении суицидентов

отыгрывания, и поэтому мы начнем именно с них. Естественно, подобные поступки являются совершенно антитерапевтическими. Но далее на этом пути находятся более глубокие регрессии, включающие не только потребности мучить и наказывать, но и уничтожать. Они представляют серьезную опасность для пациента. Эти более выраженные формы регрессии будут далее рассмотрены по очереди.

Термин «садизм», введенный в XIX веке, является не столь удачным, как слово «кровожадность»[54]54
  Вloodthirst – буквально: жажда крови (англ.).


[Закрыть], бытующее в английском языке уже 300 лет. Первый, более технический термин не столь наглядно отражает стремление к нанесению ран и причинению боли. Более раннее по происхождению слово относит это стремление к ротовой полости, и оно действительно специфично для тех форм жестокости, которые берут свое начало от примитивных импульсов кусания, высасывания, разрывания, разжевывания и пожирания. Сходное специфическое слово для обозначения анальных садистических импульсов в английском языке, по-видимому, отсутствует. Есть слова «мучить», «соблазнять», «дразнить», а также «осквернять», «властвовать» и «избивать». Но сущность анального садизма – сделать человека беспомощным, а затем запятнать и обидеть его, чтобы насладиться его мучениями – не отражает ни одно слово. Возможно, ближе всего к этому понятию слово «мучить».

Стремление садомазохистических пациентов к тому, чтобы причинять и испытывать боль является лишь преувеличенным выражением универсальной склонности всех людей испытывать очарование и восторг от страданий. Эта черта проявляется не только в условиях войны, тюрем или школ, но и в любви к фильмам ужасов. Зрители смакуют сцены кровавого насилия, перемежающиеся со сценами грубого сексуального унижения. Та же потребность в получении наслаждения от мучений потенциально присуща и психотерапевту, и когда пациент заставляет его чувствовать себя беспомощным или бесполезным, в нем пробуждается тенденция к регрессии до уровня первичной борьбы (Adler, 1972). Вполне вероятно, что в эти моменты пациент часто бессознательно воспринимается терапевтом наподобие злой матери на его анальной стадии развития; поэтому у него может возникнуть искушение вступить в борьбу, чтобы «показать, кто здесь хозяин». Когда терапевт вовлекается в эту борьбу, у пациента возникает душевное состояние, в котором сочетаются ненависть и паника, и ему кажется, что речь идет о выживании или смерти. Поскольку борьба терапевта ведется за то, кто кого будет мучить, его регрессия нисходит на анально-садистический уровень. Однако поскольку пациент склонен рассматривать происходящую борьбу под углом своего уничтожения посредством поглощения или отторжения, то для него эта угроза является оральным наказанием (Bui, 1972). Он угрожает тем, что покончит с собой и бросит терапевта, и одновременно боится аналогичного кровожадного возмездия. Чтобы низвести пациента до роли грязного колдовского противника, соответствующей переживаемому им анально-садистическому возбуждению, терапевт будет искажать клинические факты и не сможет разглядеть в пациенте человека, находящегося в состоянии психотической или близкой к этому паники и испытывающего страх смерти. Вместо этого он видит в пациенте неприятного человека, зловредно намеревающегося нарушить все его планы и свести на нет его усилия. Когда оба они, терапевт и пациент, с головой уходят в борьбу, в их отношениях начинают преобладать взаимное обесценивание посредством проекции, желания мучить и проявления кровожадности. В этот момент терапевтическая битва оказывается проигранной, поскольку терапевт лишается своего главного оружия – здравого смысла, ясности мышления и заботы. Он меняется сторонами с пациентом и таким образом присоединяется к его деструктивности.

Кроме того, у терапевта, пытающегося справиться с примитивной агрессией пациентов, могут актуализироваться бессознательные мазохистические тенденции. Под маской любви и терпимости он может позволить пациенту нападать и наказывать его, в результате чего у последнего возникает страх и усугубляется чувство вины. Часто дополнительной целью мазохистическо-го отыгрывания является недопущение в сознание злости.

Большинству начинающих психиатров трудно поверить, что они могут не только выискивать случаи подобного наказания со стороны пациентов, но и сами напрашиваться на него и провоцировать его. Иногда такое поведение объясняется тем, что в детстве пациенту никогда не позволяли выражать свой гнев, и потому следует терпеливо сносить практически неограниченное проявление его ненависти, так как это является необходимым «отреагирова-нием». Бывало, что очарованные этой иллюзией психиатры позволяли пациентам даже пачкать их калом, совершенно не осознавая того, что подобным образом они удовлетворяют собственное стремление к унижению, а поощряя унижать себя, они еще больше обременяют психотического пациента. Еще большее число терапевтов во время «психотерапевтических сеансов» позволяют пациенту час за часом высказывать в свой адрес угрозы и оскорбления, не прилагая особых усилий, чтобы остановить этот поток брани и направить внимание пациента на то, что он делает и какова причина его поступка. Терапевт, испытывающий чрезмерную потребность превращать себя в «невинную и любящую жертву», может оказаться недостаточно активным, когда пациент предпримет садистическую атаку.

В некоторых случаях терапевт может иметь мазохистический склад характера, изначально заставляющий его выбирать подобных пациентов для удовлетворения своих потребностей в страдании и оскорблении.

Поскольку садистическое отыгрывание, направленное против пациента, относительно легко подвергается рационализации, терапевт, который способен вынести вербальные и телесные проявления гнева и садистических эмоций, то есть которому нет необходимости использовать изоляцию аффекта и другие психологические защиты для избегания подобных чувств, будет в состоянии следить за уровнем своего собственного эмоционального возбуждения. У большинства людей оно проявляется в заметном напряжении и сокращении мышц; в частности, наблюдается напряжение брюшных мышц, ритмичное сокращение жевательной мускулатуры, ягодичных мышц и анального сфинктера. Иногда возникает ощущение сексуального возбуждения. Может отмечаться покалывание в области ягодиц или ануса с одновременным ощущением распирания грудной клетки и головы. Субъективно может появиться чувство праведного возмущения. Если терапевт способен вынести подобные переживания, он может почувствовать сильное желание напасть на пациента, избить его, поранить и покалечить, когда другие вместо этого испытывают беспокойство. Опытные терапевты в состоянии идентифицировать даже слабые признаки подобных реакций и использовать их как индикаторы того, что пациенту угрожает опасность возникновения антитерапевтической реакции.

Вариант контртрансферентного отыгрывания, который с высокой вероятностью ведет к самоубийству, подразумевает присутствие у терапевта бессознательных импульсов убить пациента. Они связаны не с анальной борьбой за власть, а с более архаичным оральным стремлением терапевта получить эксклюзивную любовь и с примитивной яростью, возникающей при фрустрации этого желания.

При мере возрастания запросов суицидента на получение безусловной любви и поддержки может усиливаться беспокойство психотерапевта по поводу возможного самоубийства пациента. Это бывает, в частности, тогда, когда психотерапевт способствует быстрому развитию примитивного переноса у пациента, участвуя в его фантазии, что врач способен обеспечить ему то, чего пациент так отчаянно жаждет, а именно любви, подобной той, которую получает крошка-младенец. Ни один психотерапевт не способен стать Мадонной, хотя многие этого желали. Если врач бессознательно стремится достичь невозможного – быть всеми любимым, обо всех заботиться и всех одаривать, то исподволь он может вовлечься в отношения, в которых будет пытаться дать пациенту то, в чем тот, казалось бы, так нуждается. Если психиатр пытается удовлетворить желание своего пациента в материнском отношении к нему, то обычно он сам испытывает аналогичное желание, и, становясь Мадонной, он замещающим образом наслаждается переживаниями пациента, чувствующего себя безусловно любимым младенцем, находящимся в полной безопасности. Так же как пациент ждет любви от психиатра, так и психиатр может начать проявлять потребность в ответной любви и благодарности пациента, к которому он выразил столько понимания, заботы и терпения. Если в начале отношений пациент часто хвалит врача или иным способом проявляет теплоту и отзывчивость, то врач, как петух Шантиклер у Чосера, может быть убаюкан верой в свои воистину исключительные способности исцелять и помогать, что он заслуживает любви, которую маленький ребенок может получать от своей матери.

Боязнь самоубийства нарастает по мере неизбежного проявления пациентом трансферентной ярости и превращения терапевта в объект интенсивной ненависти. Если он косвенно или открыто пообещал выступить в роли идеальной матери, то опасность самоубийства может быть большей, чем она была бы при правильном управлении переносом.

Кроме того, за боязнью самоубийства может скрываться желание терапевта убить своего пациента. Эта проблема возникает, если у врача формируется нарциссический контрперенос, при котором он ожидает от пациента детской любви. В этом случае он воспринимает внезапную вспышку трансферентной ненависти пациента как лишение любви, от которой он невольно стал зависим. В этих обстоятельствах переживаемые врачом опасения, что пациент совершит самоубийство, являются контртрансферентным страхом покинутости собственной матерью; он тоскует о ней, но и ненавидит ее, поскольку, отвергнув, она обошлась с ним как с недостойным ребенком и, несмотря на все его усилия, угрожает уйти от него навсегда.

Когда пациент отвергает терапевта и одновременно направляет на него свою каннибалистическую ярость, под натиском которой у терапевта в силу нарциссического шока возникает регрессия, он будет чувствовать то же, что и пациент. Оба становятся кровожадными, у обоих возникает возбуждение, вызванное примитивным садизмом оральной стадии, и терапевт начинает испытывать искушение уничтожить пациента. Еще большая опасность заключена в том, что в игру на этом этапе может вступить присущий примитивной ненависти элемент отвращения. Вне зависимости от его происхождения – из кровожадного орального желания убийства и пожирания или анального побуждения удалить и отбросить бесполезный объект – пациенту начинает угрожать опасность реального отказа. В этот момент действительно возникает риск самоубийства. Обнаружение направленных на пациента позывов к убийству на пике суицидальной угрозы может предупредить терапевта о приближении кризиса и позволяет ему принять превентивные меры. Зарождение бури, вызываемой переносом и контрпереносом, можно распознать прежде, чем налетит ураганный ветер ярости. Усилия пациента по превращению терапевта в фигуру спасающей Мадонны и теплый, ностальгический отклик терапевта могут служить таким же верным сигналом приближения шторма, как для моряка падение показаний барометра в штиль. Если терапевт сумеет вовремя понять неисполнимость подобных надежд для себя и пациента, то мягкая интерпретация или прояснение пациенту невозможности его ожиданий наряду с более реалистическим отношением терапевта к происходящему могут помочь успешно преодолеть надвигающийся кризис.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ РЕАКЦИЯ

Лучшей защитой от антитерапевтического отыгрывания является способность осознания деструктивных импульсов. Однако для обеспечения полной защиты необходимо обретение терапевтом чувства комфорта в присутствии контртрансферентной ненависти через процесс ее признания, формирования способности переносить ее и работать далее в ее присутствии. В этом случае в его чувствах не останется места для вины, и терапевт сможет свободно проявлять сознательную сдержанность в любви, которой более значимым является эмоциональный рост пациента, чем разрядка собственного напряжения. В надлежащее время пациенту можно показать, каким образом его поведение ведет к реакции нападения или отвержения со стороны других людей. Иными словами, повторяющаяся, навязчивая склонность суицидента к вовлечению других людей во враждебные отношения с ним, в итоге ведущие к отвержению, является для терапевта сигналом ненависти в контрпереносе. В свое время ее сможет интерпретировать и проработать терапевт путем принятия, проявления терпимости и контейнирования контрпереноса, не повторяя вместе с пациентом его прошлого, а лишь вспоминая о нем.

РЕЗУЛЬТАТ СОПЕРНИЧЕСТВА

Лишь очень небольшое число пациентов неспособно сформировать доверие и проявить готовность к компромиссу, необходимому для отказа от установки на ненависть и от выбора самоубийства. Эти немногие под влиянием сильной трансферентной ярости могут создать ситуацию, когда у терапевта не остается иного выхода, кроме отказа от дальнейшего лечения. Эта ситуация может возникнуть, когда пациент не ограничивается резкими выпадами в адрес нарциссизма терапевта или иных некритических сфер, а физически нападает на врача или вторгается в другие его взаимоотношения. В достаточно редких случаях пациент бывает настолько преисполнен решимости спровоцировать отвержение, что в самом деле ставит психиатра перед выбором – либо он отказывается от пациента, либо он будет уничтожен. Когда имеется серьезный риск подобного рода действий со стороны пациента, продолжение его лечения означает для врача окончательное попадание в ловушку собственного нарциссизма, а именно нереалистической веры в свою физическую неуязвимость.

Однако опыт показывает, что к лечению преобладающего большинства пограничных и психотических суицидентов следует относиться оптимистически. Самую важную терапевтическую проблему составляют завышенные эмоциональные требования, которые время от времени предъявляются терапевту. Если он обладает достаточной мотивацией, умением и энергией, чтобы справиться с трудностями переноса – контрпереноса, то чаще всего результаты терапии оказываются благоприятными. Когда агрессия переноса не сталкивается с нарциссическим высокомерием или регрессивным отыг-рыванием и терапевту удается поддерживать отношения путем сохранения достаточного интереса, у пациента появляется возможность распознать глубинную сущность переноса, научиться справляться со своими интенсивными желаниями и яростью и интегрировать их. Осознав, что неосуществимые нарциссические мечты не являются необходимыми для выживания, пациент может заменить их на реальные взаимоотношения. Эта замена может осуществиться по мере интернализации терапевта как хорошего, достойного доверия объекта, испытанного и проверенного в горниле лечения. Постепенно пациент все больше использует терапевтические отношения для личностного роста и принятия жизни в реальном мире как он есть на самом деле – нечто меньшее, чем нарциссический рай, однако населенный другими людьми, которые способны предложить если не полное удовлетворение, то хотя бы немного искренней любви.

ЛИТЕРАТУРА

Adier G. (1960). Valuing and devaluing in the psychotherapeutic process // Arch. Gen. Psychiatry. V. 22. Р. 454–461.

Adier G. (1972). Helplessness in the helpers // Br. J. Med. Psychol. V. 45. Р. 315–326.

Berman L. (1949). Countertransference and attitudes of the analyst in the therapeutic process // Psychiatry. V. 12. Р. 159–166.

Buie D. H., Adier G. (1972). The uses of confrontation with borderline patients // Int. J. Psychoanal Psychother. V. 1. Р. 90–108.

Chase L. S., Hire A. (1966). Countertransference in the analysis of borderlines // Read before the Scientific Meeting of the Boston Psychoanalytic Society and Institute. Boston, March, 23.

Cohen M. B. (1952). Countertransference and anxiety // Psychiatry. V. 15. Р. 231–243.

Freud A. (1946). The Ego and Mechanisms of Defense. N. Y.: International Universities Press.

Guntrip H. (1968). Schizoid Phenomena, Object-Relations and the Self. N. Y.: International Universities Press.

Heimann P (1960). Countertransference // Br. J. Med. Psychol. V. 33. Р. 9–15.

Heimann P. (1950). On counter-transference // Int. J. Psychoanal. V. 31. Р. 81–84.

Hendrick I. (1936) Ego development and certain character problems // Psychoanal. Q. V. 5. Р. 320–346.

Kemberg O. F. (1965). Notes on Countertransference // J. Am. Psychoanal. Assoc. V. 13. Р. 38–56.

Kernberg O. F. (1966). Structural derivatives of object relationships // Int. J. Psycho-anal. V. 47. P. 236–253.

Kernberg O. F. (1967). Borderline personality organization // J. Am. Psychoanal. As-soc. V. 15. Р. 641–685.

Kernberg O. F. (1972). Treatment of borderline patients // P. L. Giovacchini (Еd.). Tactics and and Techniques in Psychoanalytic Therapy. N. Y.: Science House Inc.

Klein M. (1952). Notes on some schizoid mechanisms // Riviere J. (Еd.). Developments in Psycho-Analysis. L.: Hogarth Press.

Little M. (1951). Countertransference and the patient’s response to // Int. J. Psycho-anal. V. 32. Р. 32–40.

Little M. (1960). Countertransference // Br. J. Med. Psychol. V. 33. Р. 29–31.

Money-Kyrle R. E. (1956). Normal Countertransference and some of its derivations // Int. J. Psychoanal. V. 37. Р. 360–366.

Murray J. M. (1964) Narcissism and the ego ideal // J. Am. Psychoanal. Assoc. V. 12. Р. 477–511.

Orr D. (1954). Transference and Countertransference: A historical survey // S. Am. Psy-choanal. Assoc. V. 2. Р. 621–670.

Racker H. (1957). The meanings and uses of Countertransference // Psychoanal. Q. V. 26 Р. 303–357.

Reich A. (1951). On counter-transference // Int. J. Psychoanal. V. 32. Р. 25–31.

Savage C (1961). Countertransference in the therapy of schizophrenics // Psychiatry. V. 24. Р. 53–60.

Ненависть в контрпереносе при лечении суицидентов

Searles H (1965). The schizophrenic’s vulnerability to the therapist’s unconscious process // Collected Papers on Schizophrenia and Related Subjects. N. Y.: International Universities Press.

Searles H. (1965). The psychodynamics of vengefulness // Collected Papers on Schizophrenia and Related Subjects. N. Y.: International Universities Press.

Semrad E. V. (1969). Teaching Psychotherapy of Psychotic Patients. N. Y.: Grime and Stratton.

Sharaf M. R. (1964). Levinson DJ: The quest for omnipotence in professional training // Psychiatry. V. 27. Р. 135–149.

Tower L. E. (1956). Countertransference // J. Am. Psychoanal. Assoc. V. 4. Р. 224–255.

Weigert E: (1954). Counter-transference and self-analysis of the psychoanalyst // Int. J. Psychoanalysis. V. 35. Р. 242–246.

Winnicott D. W. (1960). Countertransference // Br. J. Med. Psych. V. 33. Р. 17–21.

Winnicott D. W. (1949). Hate in the counter-transference // Int. J. Psychoanal. V. 30. Р. 69, 15–74.

Winnicott D. W. (1958). Collected Papers. N. Y.: Basic Books, 1958.