Текст книги "Антология суицидологии. Основные статьи зарубежных ученых. 1912–1993"

9. Находясь полностью во власти суицидальных побуждений, подросток еще раз обращается к внешнему миру, однако не за помощью, а чтобы справиться с чувством вины за свою агрессию в отношении матери. Материал по суицидальному событию показывает, что подросток неосознанно провоцирует отвержение, а фокусное исследование подтверждает, что он вынужден сделать это. Существует неосознаваемая потребность перенести вину с матери на кого-то постороннего. Спровоцировав кого-нибудь за пределами семьи на отвержение, подросток избегает осознания, что на самом деле самоубийство является агрессивным нападением на мать. Это действие является решающим, поскольку вина переносится на внешний объект, не являясь больше сдерживающим фактором, и план самоубийства приводится в исполнение.

На сознательном уровне Мэри была уверена, что ее попытка самоубийства обусловлена только сложными отношениями с начальницей. У них возникла взаимная антипатия, Мэри чувствовала свое несоответствие ожиданиям начальницы и, в свою очередь, разочаровалась в ней. Все ее переживания – злость, одиночество, отверженность – сместились с матери на эту авторитетную женскую фигуру, и на сознательном уровне самоубийство было вызвано только чувствами к начальнице. Мэри была переполнена мыслями о ней, тревогой по поводу работы и ненавистью к себе из-за ухода из колледжа. Собираясь совершить самоубийство, она не думала о близких и не чувствовала угрызений совести.

10. В момент совершения суицидальной попытки подростки считают, что она будет иметь много последствий. Они смогут отстоять свое право контролировать внешние события, людей и свои тела. Мир пожалеет, что дурно обошелся с ними, а они достигнут такого физического состояния, в котором больше не будут испытывать агрессивных и сексуальных чувств.

С самого начала анализа фантазии Мэри о последствиях самоубийства для других людей и для нее самой были основной темой наших бесед; различные аспекты этой темы снова и снова возникали в ее словах, действиях и мечтах. Наиболее яркой была фантазия, что, убив себя, она заставит других людей «чувствовать себя плохо». Она заставила бы их обратить на нее внимание и сожалеть о том, что они отвергали ее и не обращали на нее внимания. Мэри думала, что все удивятся и почувствуют вину. Они бы сказали: «О, мы ничего не знали, даже не подозревали».

11. В воспоминаниях об обстоятельствах попытки самоубийства существует немало деталей, свидетельствующих о том, что в это время подростки находились в измененном состоянии Эго, в психотическом состоянии. Они не чувствовали никакого сознательного беспокойства за родителей или вины перед ними. Более того, в своих сознательных фантазиях они полностью отрицали возможность своей смерти, думали, что посредством суицида они не только добьются поставленных целей, но и смогут наблюдать за происходящим и извлечь выгоду из изменений, вызванных их поступком. Подобное отрицание смерти было связано с усиливавшимся состоянием регрессии, в котором они полностью отказывались от чувства владения своим телом; оно становилось чем-то им не принадлежащим. Оно было источником нежелательных, агрессивных и сексуальных импульсов, чем-то подвергавшимся вторжению матери, контролировавшимся и принадлежавшим ей. Наконец, анализ показал, что в условиях регрессии «Я» мать, которую они хотят уничтожить, превращается в мать, желающую их смерти, и, следовательно, суицид становится не нападением, а выполнением ее желания. Таким образом, подростки не только отрицают реальность смерти, но и считают ее средством достижения мира, покоя и единства с матерью.

Все описанное происходило и с Мэри; в ее случае проекция ее желание умереть падала на очень благодатную почву. Она чувствовала, что мать не любит своих детей и никогда не хотела их иметь. По мере роста наблюдательности, способности аккумулировать эти наблюдения и обсуждать их во время терапии, Мэри больше внимания стала обращать на смысл слов матери; по ее словам, многие эпизоды «заставляли задуматься». Вот одни из наиболее ярких случаев. Душевнобольной покончил жизнь самоубийством, прыгнув с моста.

В тот же день мать повезла Мэри за покупками, выбрав окружной путь, проходивший через этот мост. При этом она как бы невзначай упомянула о случившемся происшествии.

12. Во многих отношениях выбор метода суицидальной попытки может быть не случайным, а иметь психодинамическое значение.

На третий год совместной работы Мэри упомянула, что пыталась совершить самоубийство в машине матери, которая очень любила этот автомобиль, а Мэри ненавидела.

13. Сразу после попытки самоубийства у подростка возникает ощущение покоя, облегчения и избавления от напряжения.

Мэри чувствовала себя спокойной и умиротворенной, ожидая машину «скорой помощи». По ее словам, она знала, что не умрет. У нее было чувство, что она, наконец, завершила что-то. Она совершила сильный, смелый поступок, на который решились бы немногие. Теперь все будет отлично – она потрясла всех и заставила обратить на себя внимание.

ОБСУЖДЕНИЕ

Материалы психоанализа Мэри подтверждают выводы, сделанные нами при исследовании семи подростков, предпринимавших суицидальные попытки. Как и у других обследованных, ее попытка самоубийства была не внезапным поступком, а конечным итогом патологического регресса. Мысли о самоубийстве возникли у нее значительно раньше реальных суицидальных действий. Регресс начался с переживания неудачи при попытке обретения независимости от матери. Последующие события привели к усилению связи с матерью и смещению переживаний отвержения и гнева на другой внешний объект. Как только чувства отверженности и вины были перемещены, вина больше не являлась сдерживающим фактором, и план самоубийства был реализован. Во время попытки самоубийства Мэри думала о нем как о способе изменить внешний мир, себя и свою мать. Суицид казался ей положительным смелым поступком, ведущим к множеству благоприятных последствий, включающих восстановление самоуважения. При этом реальность смерти отрицалась, и пожелание смерти проецировалось на мать.

Материал анализа Мэри не только подтверждает результаты психоаналитического исследовательского проекта, посвященного попыткам суицида у подростков, но и усиливает значение некоторых из этих результатов. Далее суммированы некоторые элементы последовательности суицидальных событий, которые можно увидеть в несколько иначе в свете аналитического материала, полученного в случае Мэри.

Отношение к матери до попытки суицида

Акцент на боязни подростка быть брошенным и поглощенным является в целом верным, но оставляет без должного внимания примитивную агрессию. В случае Мэри это был «всемогущий» гнев, грозивший прорваться в сознание, если она будет отвергнута и брошена. Ее сильная тревожность, возникающая при завершении каждой ступени развития, определялась не первичным страхом покинутости, а возможностью отдать предпочтение другому человеку вместо матери. Это сломало бы механизм отрицания психической патологии у матери и выпустила бы наружу примитивный «всемогущий» гнев Мэри. Например, в целях экономии мать покупала только сухое молоко, и впервые

Мэри попробовала цельное молоко только в школе. Она поразилась и даже испытала панику, ощутив, насколько сильно оно ей понравилось.

Зависимость, усиливающая тревогу

Хотя в случае Мэри можно говорить, что чувство абсолютной зависимости от матери усиливало страх перед выражением влечений, особенно враждебности, но можно усмотреть еще одну, возможно, более важную причину связи между повышенной зависимостью и страхом переживания враждебности.

Мэри считала, что подчинение является уступкой матери. Это был «маленький суицид» с мотивом самопожертвования, на которое она шла с целью изменения матери, превращения ее в заботливую и любящую. Неспособность матери измениться усиливала примитивный гнев Мэри. Включение механизмов, защищавших от гнева, сопровождалось еще большим принесением в жертву автономии и чувства отдельности, что, в свою очередь, усиливало зависимость. Самоубийство было последней жертвой отдельного «Я» с фантазией, что полный отказ от независимости позволит построить желанные отношения по принципу «диады чистого удовольствия» (Novick, 1980), в которых ни один из партнеров не испытывает враждебности.

Провокация отвержения

Что касается этого этапа последовательности, то он выражался в паттерне постоянных колебаний Мэри между матерью и «нематеринскими» объектами, такими, как брат, отец, учителя. Всю жизнь у нее наблюдался паттерн расщепления амбивалентных чувств со смещением негативных эмоций, связанных с матерью, на другие внешние объекты, что позволяло сохранять иллюзию очищенной диады «мать – дочь». Сходная картина отношений с окружающими наблюдалась и у других пациентов.

Проекция пожеланий смерти на мать

Материалы Мэри свидетельствуют о том, что убежденность Мэри в том, что мать желает ее смерти, была не просто проекцией, а имела веские реальные основания. Ее случай должен насторожить нас в отношении интенсивных желаний смерти подростков-суицидентов, которые иногда присутствуют у их матерей. Материалы наших семи пациентов (с одной из которых я работал лично) дают много свидетельств тому, что интенсивная враждебность матерей и их желание смерти своим детям играли важную роль в суицидальном поведении подростков. Важность этого фактора показывают работы Харри, посвященные самоубийствам подростков, например, ее превосходный обзор проблемы и детальное описание одного клинического случая (Hurry, 1977, 1978).

Обращение агрессии против себя

Хотя этот механизм описал еще Фрейд в работе «Печаль и меланхолия» (Freud,

1957) и он упоминался также в ряде статьей о суициде (Friedman, Glasser, Laufer et al., 1972), тем не менее, подводя итоги наших исследований, следует еще раз подчеркнуть его важность. В случае Мэри он проявлялся следующим образом:

благодаря идентификации с ненавидевшей частью матери трансформации инстинктивного обращения агрессии на себя позволяли ей не только защититься, но и выразить враждебные чувства к матери. В терапии Мэри произошел существенный сдвиг, когда, наконец, особенности этой идентификации оказались в фокусе аналитической работы. Вот один из многих примеров: мать положила похвальные грамоты Мэри в ее стол, не показав отцу. В выходные Мэри обнаружила их и подумала, что мать не хотела, чтобы грамоты увидел отец. Она сказала мне: «Я сделала то же, что мама: положила их обратно в стол». Затем она совершенно забыла о грамотах и о случившемся. В те выходные она «чувствовала себя плохо» и очень злилась и корила себя за то, что не делает для школы того, что она якобы должна делать.

Регрессия аффекта

Сравнивая этапы последовательности с материалами Мэри, я поразился тому, как много материала было сосредоточено на истории и превратностях ее чувств, особенно гнева в отношении матери. В моей попытке осмыслить этот материал я опирался на оригинальные взгляды Оргела (Orgel, 1974) и ряд статей Кристал, посвященных аффекту и травме (Krystal, 1978, 1982). По мнению Оргела, в младенчестве (от 6 до 15 месяцев) суицидент был лишен первичного объекта любви, который мог бы «поглощать волны его агрессии». Кристал пишет о прогрессирующей реакции на травмирующие события, которую называет «смертельной капитуляцией». Начинаясь с тревоги, она затем переходит в кататоноподобные состояния, афанизис[73]73
  Афанизис – термин, введенный Эрнстом Джонсом (1948) для описания крайней степени страха перед полной потерей способности к удовольствию.


[Закрыть]и может привести к психогенной смерти (Krystal, 1978). Таким образом, было бы полезным рассмотреть последовательность самоубийства с точки зрения ее инфантильных корней, а также динамики, описанной Кристал.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ И ВЫВОДЫ

Какие выводы можно сделать из результатов исследования суицида у подростков и их проверки на материале случая Мэри?

Во-первых, я надеюсь, нам удалось показать, что описанное «фокусное исследование» является плодотворным способом обработки больших объемов аналитического материала и позволяет сравнивать полученные результаты с результатами других исследований.

Большое количество важных данных, полученных уже после первичного интервью, часто спустя длительное время после начала психоанализа, ставит под сомнение результаты исследований, основанных только на интервью, проведенном непосредственно после попытки самоубийства. Мы полагаем, что наша работа демонстрирует ценность психоанализа для получения более полной картины события.

Наконец, мы пришли к выводу, что самоубийство целесообразно рассматривать как итог сложного взаимодействия многих факторов, это взаимодействие продолжается длительное время и проходя через определенную последовательность этапов ведет к этому патологическому решению.

Представленные данные получены в ходе работы, в которой психоанализ служил методом исследования. Но одновременно он являлся и терапевтической техникой, а потому можно внести ряд предложений относительно его применения для лечения подростков, совершивших серьезную суицидальную попытку. Вначале подросток, его семья, и даже инициатор обращения могут отрицать серьезность попытки, относясь к ней как случайному инциденту, совершенно не свойственному в целом адаптивному поведению пациента. Этот вопрос следует незамедлительно прояснить с подростком и членами его семьи. Единственное, что он способен предпринять без посторонней помощи – это убить себя. Суицид кажется подростку положительным поступком и эффективным решением любых проблем, и он вряд ли легко согласится отказаться от подобной возможности. Необходимо, чтобы подросток говорил о своей агрессии, проявившейся в попытке суицида. Тогда у него возникнет чувство вины за желание совершить самоубийство. Кроме чувства вины его вряд ли что-то может остановить. Следует проработать вопрос о множестве мотивов суицидальной попытки и нереальности фантазий, что после совершения самоубийства он сможет существовать и пожинать желанные плоды своего поступка. Присущий подростку паттерн смещения негативных чувств с матери на других людей может создать проблемы в ходе терапии. В особенности они касаются выходных дней и отпуска психотерапевта. Если подросток отводит ему роль «плохого» объекта, который отвергает и бросает его, то чувство вины исчезает, и ничто более не удерживает его от самоубийства.

Основным выводом из результатов фокусного исследования стало признание, что попытка суицида является конечным этапом некоторой регрессивной последовательности. Это положение оказало влияние на дальнейшую работу автора, который стал активно привлекать пациентов к выявлению элементов этой последовательности. В случае Мэри определение основных элементов заняло почти три года. На третьем году анализа она, наконец, смогла осознать, что пусковой момент – уход из родительского дома – фактически означал ее садистическую эдипову победу над матерью. После интеграции этого последней частицы сведений о первом этапе последовательности самоубийства эта тема уступила место более актуальным невротическим конфликтам Мэри, например, связанным с превращением ее во взрослую женщину.

Работа с подростками, совершившими серьезные попытки самоубийства, связана с большой ответственностью, предполагающей постоянную борьбу за жизнь пациента. Литмен (Litman, 1967) утверждает, что ссылки на суицидальную симптоматику имеются во всех историях болезни, опубликованных Фрейдом, кроме случая «маленького Ганса». Многие его пациенты, особенно на начальном этапе его карьеры, были подростками, и, возможно, опыт работы с молодыми суицидентами оказал влияние на его теорию агрессии и последующее принятие концепции инстинкта смерти. С подростками-суицидентами невозможно работать, не поражаясь силе их желания умереть. Положительная ценность, которой они наделяют самоубийство и его мощь этой силы отражены в стихотворении Сильвии Плат, написанном перед ее самоубийством.

 
Умирание –
Это искусство, не хуже других.
Я владею им в совершенстве.
Я умираю и чувствую себя словно в аду.
Я умираю и ощущаю реальность этого действа.
Возможно, я откликаюсь на зов.
 

Для противостояния этой силе следует использовать весь наш опыт, терпимость и поддержку коллег. В 1926 году Фрейд сказал об одном из своих молодых пациентов: «В случае с ним меня особенно тяготит убеждение, что любой результат, кроме очень хорошего, будет очень плохим. Я имею в виду, что мой пациент без всяких колебаний совершит самоубийство. Поэтому я делаю все возможное для его предотвращения» (Freud, 1963) (см. главу 13 этого издания).

ЛИТЕРАТУРА

Alvarez A. (1971). The Savage God. L.: Weidenfield & Nicholson. P. 3.

Baechler J. (1979). Suicides. N. Y.: Basic Books.

Freud A. (1962). Assessment of childhood disturbances // Psychoanal. Study Child. V. 17. P. 149–158.

Freud S. (1957). Mourning and Melancholia // The Complete Psychological Works of Sigmund Freud / J. Starchy (transl.). Standard ed. L.: Hogarth Press. V. 14. P. 237–260.

Freud S. (1963). Psychoanaiysis and Faith. N. Y.: Basic Books. P. 101–102.

Friedman M., Glasser M., Laufer E. et al. (1972). Attempted suicide and self-mutilation in adolescents: Some observations from a psychoanalytic research project // Int. J. Psychoanal. V. 53. P. 179–183.

Haim A. (1974). Adolescent Suicide. N. Y.: Int. Univ. Press.

Hurry A., Laufer E., Novick J. et al. Attempted suicide in adolescents. Center for the Study of Adolescence, Report to Grant Foundation. New York.

Hurry A., Novick J., Laufer M. (1976). A study of 84 adolescents who have attempted suicide. Report to the Department of Health and Social Security, Center for the Study of Adolescence, London, England.

Hurry A. (I977). My ambition is to be dead // J. Child. Psychother. V. 4. P. 66–83.

Hurry A. (1978). Part II. Past and current findings on suicide in adolescence // J. Child. Psychother. V. 4. P. 69–82.

Kernberg P. (1974). The analysis of a fifteen-and-a-half-year-old girl with suicidal tendencies // M. Harley (Ed.). The Analyst and the Adolescent at Work. N. Y.: Quadrangle.

Krystal H. (1982). The activating aspects of emotions // Psychoanal. Contemр. Thought. V. 5. P. 605–648.

Krystal H. (1978). Trauma and affects // Psychoanal. Study Child. V. 33. P. 81–116.

Laufer M. (1965). Assessment of adolescent disturbances: The application of Anna Freud’s diagnostic profile // Psychoanal. Study Child. V. 20. P. 99–123.

Laufer M. (1976). The central masturbation fantasy, the final sexual organization and adolescence // Psychoanal. Study Child. V. 31. P. 297–316.

Litman R. E. (1967). Sigmund Freud on suicide // E. Shneidman (Ed.). Essays in Self-Destruction. Science House.

Novick J. (1980). Negative therapeutic motivation and negative therapeutic alliance // Psychoanal. Study Child. V. 35. P. 299–320.

Novick J. (1977). Walk-in clinics for adolescents // J. Child. Psychother. V. 4. P. 84–89.

Orgel S. (1974). Fusion with the victim and suicide // Int. J. Psychoanal. V. 55. P. 532–538.

Otto U. (1962). Suicidal behavior in childhood and adolescence // Anthony E. J., Chi-land C. (Eds). The Child and His Family. N. Y.: John Wiley & Sons. V. 7.

Petzel S. V., Riddle M. (1981). Adolescent suicide: Psychosocial and cognitive aspects // S. Feinstein et al. (Eds). Adolescent Psychiatry. Chicago: Univ. of Chicago Press. V. 9. P. 343–398.

27. Опасность самоубийства: клиническая оценка и принятие решений

Джон Молтсбергер

КОММЕНТАРИЙ^*

Эта глава, сокращенная версия материала, представленного в монографии «Риск самоубийства: Формулировка клинического заключения» (Maltsberger, 1986), базируется на 30 случаев завершенных самоубийств, которые были изучены автором совместно с Дэном Бьюи младшим в Центре психического здоровья штата Массачусетс в 1960-е годы. Под влиянием поздних идей Элвина Семрада, принципы «формулировки случая» (Whitehorn, 1944) были ретроспективно применены к необычно полным доступным описаниям случаев, а также к ряду оставшихся в живых суицидентов, находившихся в упомянутом учреждении.

Бьюи и Молтсбергера поразило, что клинические гипотезы и интуитивные оценки уровня опасности самоубийства иногда были ошибочными, – некоторые самоубийства могли бы быть предотвращены, если бы индуктивно разработанные ими принципы были применены для оценки степени суицидального риска. Результаты этих исследований вначале были опубликованы в виде брошюры объемом в 24 страницы (Buie, Maltsberger, 1983), а затем по предложению издательства Нью-Йоркского университета были расширены до формата книги, вышедшей под названием «Риск самоубийства: Формулировка клинического заключения» (Maltsberger, 1986).

Maltsberger J. T. (1988). Suicide Danger: Clinical Estimation and Decision. Suicide and Life-Threatening Behavior. V. 18. P. 47–54.

ЛИТЕРАТУРА

Buie D. H., Maltsberger J. T. (1983). The Practical Formulationof Suicide Risk. Cambridge, MA: Published by the authors, printed by Firefly Press.

Maltsberger J. T. (1986). Suicide Risk: The Formulation of Clinical Judgment. N. Y.: New York Univ. Press.

Whitehorn J. C. (1944). Guide to Interviewing and Clinical Personality Study // Archives of Neurology and Psychiatry. V. 52. P. 197–216.

* * *

Клиницист, который должен решить, насколько велик риск суицида у конкретного пациента, может оказаться в затруднении. Диагностические показатели, эпидемиологическая информация, знание типичных клинических симптомов и даже данные биологических исследований, которые теперь становятся доступными, все это необходимо и полезно, однако недостаточно. Даже в полном объеме эта информация не дает ответа на вопрос: «Собирается ли пациент, сидящий сейчас передо мной, совершить самоубийство?». Психологические тесты и постоянно усложняющиеся шкалы оценки суицидального риска также полезны для клинициста, но их все еще недостаточно для ответа на поставленный вопрос.

Упомянутые затруднения невозможно разрешить, полагаясь в оценке опасности самоубийства на два наиболее распространенных метода: изучение психического статуса и интуитивные догадки исследователя относительно конкретного пациента. Опираясь на эти подходы, можно предотвратить ряд самоубийств, но все же в повседневной практике клиническое заключение о суицидальной опасности обычно требует еще и дополнительной информации.

Подход с позиции здравого смысла, при котором клиническое заключение основано прежде всего на оценке психического статуса, не позволяет полностью учесть некоторые существенные факторы, обусловливающие опасность суицида, и вместе с тем оставляет без внимания другие факторы. Так, многие суициденты, находятся в состоянии серьезной депрессии, но среди них немало и тех, у которых депрессия отсутствует. Пациенты убивают себя, не только испытывая тоску, но и в состоянии гнева, опьянения, делирия или параноидной паники и даже тогда, когда кажется, что они оправились от того первичного расстройства, которое привело их к психиатру.

Нельзя сказать, что психический статус не имеет существенного значения для оценки суицидального риска; конечно, его нужно принимать во внимание. Обычно (хотя и не всегда) психический статус прямо указывает на степень отчаяния пациента. Иногда он становится жизненно важным, когда выявляются легкие отклонения, дающие основание для предположения о наличии у пациента скрытого психоза: небольшой конкретизм, ассоциации по созвучию или другие признаки нарушения формального мышления. Однако одного этого подхода недостаточно. Можно сказать, что оценка психического статуса в психиатрии и психологической практике походит на обследование соматического статуса врачом общей практики. Но какой врач будет ставить диагноз и планировать лечение только основываясь на соматическом статусе? Хорошие врачи принимают во внимание не только актуальную симптоматику, но и историю болезни. Так называемая «эмпатическая оценка», когда она применяется без опоры на другие данные, не является эффективным методом оценки риска самоубийства. Многие больные шизофренией не дают повода для нашего эмпатического беспокойства, но как раз они и составляют более чем 70 % лиц, совершающих самоубийство в стационаре. Для нас их поступки очень часто оказываются неожиданными, поскольку их намерения нельзя предсказать, исходя из их психического статуса и наших личных «догадок». Клиническая интуиция легко подвергается влиянию предсознательных и бессознательных сил, особенно когда человек, проводящий обследование, находится в состоянии стресса. При интуитивном решении о госпитализации или выписке из больницы доставляющего много хлопот пациента наши чувства окрашиваются негативными контртрансферентными реакциями, которые не поддаются непосредственному осознанию и в значительной степени искажают оценку.

ФОРМУЛА РИСКА САМОУБИЙСТВА

Так называемая «формула риска самоубийства» предлагает клиницисту упорядоченный метод оценки суицидальной опасности, который позволяет объединить и сбалансировать имеющийся клинический материал из прошлой жизни и истории теперешней болезни пациента, а также результаты оценки его актуального психического состояния. Формула состоит из пяти компонентов: 1) оценка того, как пациент в прошлом реагировал на стресс, особенно на утраты; 2) оценка уязвимости пациента к трем угрожающим жизни аффектам – одиночеству, презрению к себе и смертоносному гневу; 3) определение характера и доступности внешних ресурсов поддержки; 4) оценка проявления и эмоциональной значимости фантазий о смерти; и 5) оценка способности пациента к тестированию реальности. Рассмотрим эти компоненты более подробно.

Оценка прошлых реакций на стресс

То, как пациент в прошлом реагировал на стресс, можно выяснить, изучая его личную историю, обращая особое внимание на такие критические моменты, как поступление в школу, подростковый возраст, разочарования в любви, работе или учебе, семейные конфликты, смерть родственников, друзей, детей или домашних животных, развод и другие психические травмы и утраты, которые выявляются в анамнезе. Следует попытаться обнаружить то, что Эдвин Шнейдман (Shneidman, 1985) называет десятой типичной чертой самоубийств – неизменность паттернов совладания на протяжении всей жизни. Мы полагаем, что пациенты будут пытаться преодолевать будущие трудности теми же путями, что и в прошлом. Вполне можно предположить, что человек, который 10 лет назад отреагировал на смерть матери депрессией и оправился от нее после курса психотерапии, в состоянии справиться без попыток суицида и со смертью любимого ребенка, если позитивные ресурсы в его психологическом поле не претерпели изменений. Однако если после смерти матери пациент отстранился от людей, пытался отравиться лекарствами, стал злоупотреблять спиртным или у него появились психотические симптомы, то его могут ожидать серьезные неприятности. При оценке паттернов совладания особый интерес вызывают прошлые попытки суицида, их характер, цели и степень тяжести. Кроме того, врачу нужно узнать, кто или что является поддержкой для пациента в трудные для него времена. Далее, следует выяснить, был ли пациент в прошлом подвержен депрессии и склонен ли он к утрате надежды при столкновении с трудностями, иными словами, часто ли он впадает в отчаяние. Самоубийство и серьезные попытки суицида в гораздо большей степени коррелируют с отчаянием, чем с депрессией.

Изучение истории жизни склонных к суициду пациентов показывает, что к зрелому возрасту они так не приобретают способности к эффективной регуляции своего эмоционального состояния. В первую очередь это касается легкости перехода к отчаянию. Каково различие между пациентом, который реагирует на сокрушительный удар судьбы горем и печалью, но никогда не утрачивает надежды, и пациентом, впадающим в суицидальное отчаяние при намного меньшей житейской невзгоде? Если считать, что существуют какие-то биохимические различия между людьми, склонными к отчаянию и сохраняющими надежду, то обусловлены ли они только генетическими факторами? Можно высказать предположение, что биохимическая предрасположенность к отчаянию по крайней мере частично определяется особенностями развития личности человека, начиная с детства и далее. Дальнейшие исследования могут выявить нейрохимические различия между детьми, получавшими качественную или недостаточную заботу матери. Пока остается неизвестным, какие конкретные нейрохимические механизмы лежат в основе реакции ребенка на раннее отвержение, физическое насилие, неэмпатический отклик на панический страх разлуки, частые оскорбления и брань.

Дети с отягощенной наследственностью или обделенные эмоциональными связями не способны к развитию функций саморегуляции, которые необходимы для автономного выживания во взрослом возрасте. Вот некоторые из этих важных функций, отсутствие которых повышает склонность человека к самоубийству: способность воспринимать реальность с позиции отдельного и независимого от нее человека; умение справляться с тревогой и не допускать превращения ее в панику; способность оценивать важность ситуации; способность контролировать и дозировать свой гнев; и умение чувствовать различие между своими желаниями или страхами и реальными обстоятельствами, то есть способность к тестированию реальности.

Оценка уязвимости к угрожающим жизни аффектам

По мнению Шнейдмана (Shneidman, 1985), третьей типичной чертой самоубийства, его главным стимулом, является невыносимая психическая боль. Взрослые пациенты с серьезными нарушениями саморегуляции рискуют полностью утратить контроль над своими эмоциями, если им не окажут помощь извне.

Первым видом потенциально летальной боли является полное одиночество, субъективный коррелят тотального эмоционального отвержения. Одиночество отличается от одинокости, переживании, которое смягчено надеждой, носит временный характер, окрашено воспоминаниями о любви и близости, при котором остается надежда на близость в будущем. Одиночеств же, в своей самой крайней форме, не оставляет места для надежды. Находящийся в тисках одиночества, пациент чувствует, что любви никогда не было, что любви никогда больше не будет, и что он умирает. Это тревога полного уничтожения – паника и ужас. Люди готовы на все, чтобы выйти из этого состояния. Нечто похожее переживает обезумевший от страха пациент с ажитированной депрессией, который цепляется за одежду прохожих, умоляя о помощи. Знаменитая картина Эдварда Мунка «Крик» пробуждает легкий отзвук чувства одиночества во многих из нас.

Вторым видом психической боли является презрение к себе. У пациента, близкого к самоубийству, оно отличается от обычного гнева на себя не только количественно, но и качественно. Суицидент, несомненно, может испытывать глубокое и насмешливое презрение к себе. Это субъективное переживание не просто вызывает дискомфорт; оно жжет, как огонь. Оно отличается и по качеству переживания, поскольку эти пациенты воспринимают себя субъективно отделенными от своей ненавидящей совести. Один пациент сказал, что он чувствовал себя загнанным в ловушку в своем теле и отданным во власть мучителя.