Текст книги "Антология суицидологии. Основные статьи зарубежных ученых. 1912–1993"

Фрайберг ссылается на работу Пиаже (Piaget, 1937), посвященную понятию постоянства объекта, для определения двух видов памяти: узнавания и воспроизведения. Память младенца на стадии IV еще настолько неустойчива, что он не ищет игрушку, спрятанную под второй подушкой, даже если видел, как ее туда положили. Фрайберг обозначает этот феномен памяти как узнавание. Узнавание позволяет распознать предъявленный объект и запомнить его на несколько секунд, но его образ не может быть воспроизведен без какой-либо подсказки. По достижении стадии VI (завершающей сенсомоторное развитие) ребенок уже больше не нуждается в актуальном или недавнем предъявлении объекта, чтобы вызвать из памяти его образ. Эту мнемическую способность, присущую стадии VI, Фрайберг называет воспроизведением. Сандье (Sandier, 1975) отмечает: «Только к концу сенсомоторной стадии развития, в возрасте примерно 18 месяцев, мир ребенка начинает приобретать постоянство, устойчивость и цельность вне зависимости от его действий и непосредственного опыта» (р. 367). Обсуждение этих экспериментальных данных в работах Фрайберга, Сандье и Пиаже расширяет также представления Фрейда (Freud, 1925) о «способности вновь вызывать в сознании нечто ранее воспринятое, воспроизводя его при отсутствии внешнего объекта в виде представления» (р. 237), иными словами, о способности к воспроизведению.

Перенося эти определения в контекст обсуждения темы младенцев и их матерей, можно постулировать, что едва начавший ходить ребенок, который чувствует одиночество и тревогу, если мать надолго покидает его, и который обладает мнемической способностью к воспроизведению, способен использовать фантазию о матери или ее образ в качестве источника временного утешения. Младенец, обладающий лишь памятью узнавания, не в состоянии вызвать в своей фантазии образ матери, когда ее нет рядом. Вместо этого он начинает рыдать, и в силу эмпатии мы воспринимаем его плач как выражение беспомощности, покинутости и гнева. Для достижения устойчивого либидинозного постоянства объектов потребуется, по меньшей мере, еще год или два. В возрасте 18 месяцев оно еще характеризуется относительной хрупкостью и легко утрачивается, по крайней мере, временно под влиянием стресса, вызванного длительной разлукой. Более того, мы знаем, что недавно приобретенные способности или «структуры» наиболее подвержены временной дезинтеграции. Поэтому с полным основанием можно ожидать, что ребенок в возрасте около 2 лет будет склонен к нарушению способности к воспроизведению, когда он испытывает нехватку «достаточно хорошей материнской заботы» (Winnicott, 1960b).

На сегодняшний день получены данные, согласно которым оптимальное развитие узнавания и воспроизведения зависит от взаимодействия ребенка с окружающей средой, особенно от качества отношений с матерью. Результаты важного исследования Белла (Bell, 1970) позволяют предположить, что у детей, получающих наиболее благоприятный опыт материнской заботы, (1) понятие постоянства человека, например, матери, развивается раньше, чем понятие постоянства объекта, например, игрушки и (2) понятие постоянства формируется в более раннем возрасте как для людей, так и для объектов. Напротив, у детей тех матерей, которые вели себя по отношению к ним более отстраненно, отмечалась тенденция к опережающему развитию понятия постоянства объектов, а не людей, наряду с задержкой в достижении высшей стадии формирования понятия постоянства людей и объектов, если сравнивать их с первой группой. Таким образом, аффективно-когнитивное развитие, то есть представление о постоянстве людей, можно отделить от собственно когнитивного развития, касающегося свободных от либидо объектов, причем оба типа развития зависят от опыта, полученного в диаде мать – младенец. Некоторые особенности этих феноменов обнаруживаются у взрослых пациентов с пограничными нарушениями, у которых иногда наблюдаются преходящие нарушения воспроизведения, касающиеся их терапевта, при сохранности способности к воспроизведению в других областях жизни.

Формирование способности к извлечению образов из памяти является одной из важнейших вех в развитии ребенка и наиболее важным шагом в становлении его способности к автономии. С этого момента он уже выходит из полной зависимости от реальных людей, когда нуждается в комфорте и поддержке. Напротив, он приобретает некоторую способность к самоутешению и самоуспокоению посредством воспоминаний и фантазий о реальных людях и своем взаимодействии с ними. До развития мнемической способности к воспроизведению ребенок использует иной метод получения утешения и успокоения, прибегая к переходным объектам (Winnicott, 1953), например, одеялу, помогающему почувствовать заботливость матери без обращения к ней самой. Толпин (Tolpin, 1971) описывает, как ребенок использует переходные объекты для воссоздания фигуры утешающей матери в возрасте, когда он уже слишком взрослый, чтобы, как и прежде, стремиться в ее объятья в поисках успокоения. Интересно и, по нашему мнению, очень важно, что младенцы начинают использовать переходные объекты приблизительно в возрасте шести месяцев и практически перестают прибегать к ним в конце второго года жизни. Начало обращения к переходным объектам примерно совпадает со стадией IV, то есть с появлением возможности узнавания, и обычно необходимость в них отпадает по достижении стадии VI, то есть с момента развития процесса воспроизведения. Можно сказать, что переходные объекты выполняют роль внешнего активатора, помогающего воссоздать некоторые материнские качества, например, мягкость. Младенцу, обладающему только способностью к узнаванию, переходный объект необходим для активации и поддержания эмоционально заряженного воспоминания об утешающей матери. После формирования способности к воспроизведению потребность в переходном объекте отпадает, ибо воспоминания о матери и взаимодействии с ней становятся неотъемлемой частью самого ребенка. Используя понятийный аппарат данной статьи, можно сказать, что опыт использования переходного объекта хорошо запоминается на стадии VI. С этого момента ребенок способен к самоутешению посредством воспоминания либидинозно заряженных переживаний, касающихся людей, вещей и действий, в том числе связанных с прежними переходными объектами. Однако для развития у ребенка мнемического процесса воспроизведения и способности к использованию переходных объектов в отношениях матери и ребенка должно существовать очень чуткое равновесие. Описанная в работе Винникотта (Winnicott, 1960b) «достаточно хорошая мать» должна очень много времени проводить вместе с ребенком, чтобы он научился эффективному использованию переходного объекта, способствующего развитию процесса воспроизведения. Кроме того, в период становления способности к воспроизведению адекватная поддержка и присутствие достаточно хорошей матери обеспечивает ребенку возможность использования переходного объекта для более эффективного развития способности к воспроизведению. Продуктивное развитие способности к воспроизведению и способности к использованию переходных объектов идет параллельно с формированием представления о целостности людей и объектов. Напротив, при отсутствии или нарушении качественного материнского ухода за ребенком эта позитивная линия развития обращается вспять. У ребенка, подвергающегося чрезмерному стрессу вследствие полного или частичного отсутствия материнской заботы, можно очень легко нарушить развитие процесса воспроизведения. Для него использование переходного объекта может превратиться в отчаянную и неэффективную попытку удержаться на виражах круто уходящей вниз спирали.

Мы обращаем особое внимание на формирование мнемической способности к воспроизведению и узнаванию и использованию в этом процессе переходного объекта, ибо полагаем, что эта линия развития может иметь отношение к возникновению главного дефекта развития пограничных личностей и, следовательно, может являться важным аспектом, который необходимо учитывать при выборе подхода к их лечению. Мы полагаем, что взрослые пациенты с пограничным расстройством личности страдают недоразвитием памяти воспроизведения в сфере аффективных объектных отношений, в которой под влиянием ряда стрессовых ситуаций у них происходит регресс до этапа памяти узнавания или еще более ранних стадий. Такого рода стрессы, которыми могут быть неожиданные травматические события, связаны с утратой значимых людей, а также с реальной или воображаемой потерей их поддержки. У этих уязвимых пациентов даже сама по себе длительная разлука часто ведет к функциональной регрессии до уровня памяти узнавания.

В клинических условиях мы обнаружили, что такая регрессия очень часто возникает как реакция на гнев, который эти пациенты испытывают при реальной или воображаемой утрате отношений или адекватной поддержки. Обычно этот гнев является важным предвестником декомпенсации пограничного состояния и ведет к интенсивным чувствам одиночества и паники. По нашему мнению, такой гнев в сочетании с возрастной уязвимостью пограничных пациентов, нарушает процесс формирования высших уровней памяти воспроизведения и ведет к регрессии памяти до уровня узнавания или даже более раннего (например, стадии III), сопровождаясь при этом чувствами одиночества и паники. Для наших попыток описать разнообразные виды гнева, наблюдающегося у взрослых пограничных пациентов, концептуально полезным стало обращение к опыту исследования детей четой Робертсон (Robertson, Robertson, 1969; Robertson, Robertson, 1971). В их работах четко проявились те же феномены, которые были описаны нами: регрессия с уровня памяти воспроизведения до уровня памяти узнавания и нарушение способности использовать переходные объекты.

В своем фильме (Robertson, Robertson, 1969) и комментариях к нему (Robertson, Robertson, 1971) Робертсоны описывают Джона, 17-месячного мальчика, который был оставлен матерью на девять дней в круглосуточных яслях на время родов второго ребенка. У Джона были хорошие, здоровые отношения с матерью. Хотя персонал яслей, куда его поместили, неплохо заботился о детях, там не практиковалось, чтобы конкретный воспитатель отвечал за определенного ребенка. Сотрудники приходили и уходили в соответствии с графиком работы. Другие дети, которые находились в учреждении постоянно, приспособились к этим условиям и научились настойчиво, даже агрессивно требовать и получать все, что им нужно, от посменно меняющегося персонала. Джон, привыкший к хорошему уходу, который он получал от матери, неоднократно предпринимал попытки привязаться к тому или другому сотруднику для получения необходимой индивидуальной заботы. Сменный персонал оказался неспособным удовлетворить потребности Джона, поскольку другие дети настойчиво предъявляли свои требования, отвлекая внимание, которое могло быть уделено ему. За девять дней, проведенных в яслях, Джон изменился. Из дружелюбного ребенка он превратился в капризного, и каждый раз во время посещения отца отчаянно пытался добиться возвращения домой. Сначала он чувствовал себя грустным и несчастным, потом начал сердиться и, наконец, замкнулся, стал безразличным, потерял аппетит и перестал откликаться на обращение людей, пытавшихся проявить участие. В отчаянии он обращался за утешением только к большому плюшевому мишке, но это ему мало помогало. На девятый день пришли родители, чтобы забрать его домой. Реакция Джона на их появление, по описанию Робертсонов, была следующей:

Приход матери вызвал у Джона бурную активность. Он стал биться, громко рыдая, украдкой взглянул на нее и отвернулся. Он несколько раз бросал на нее взгляды из-за плеча няни, после чего отворачивался с громкими криками и выражением смятения. Через несколько минут мать посадила его на колени, но Джон продолжал вырываться и кричать, выгибал спину, всеми силами пытаясь отстраниться. Наконец он вырвался и с плачем устремился к няне. Она немного успокоила его, дала воды и вернула матери. Он притих, прижался к ней, схватившись за мохнатое одеяльце, в которое его укутали, но по-прежнему не смотрел на мать.

Несколько минут спустя в комнату вошел отец, и Джон, вырвавшись из рук матери, устремился к нему. Он перестал рыдать и впервые прямо взглянул на мать. Это был долгий и тяжелый взгляд. «Он никогда не смотрел на меня так», – сказала мать (Robertson, Robertson, 1971, р. 293).

Несколько позже мы еще вернемся к истории Джона при обсуждении других аспектов поднятой темы. Но вначале обратимся к его переживаниям гнева и проясним их возможную связь с теми видами гнева, которые демонстрируют взрослые пограничные личности.

Оценивая литературу по детству и попытки объяснить приступы гнева у детей и сходные реакций у взрослых пациентов, можно выделить два вида гнева, возникающие в ответ на чувство покинутости: (1) гнев узнавания и (2) диффузный примитивный гнев.

Гнев узнавания возникает у ребенка, регрессировавшего за время длительного отсутствия матери до IV стадии сенсомоторного развития по Пиаже, которую Фрайберг назвал стадией узнавания. Утрата реального присутствия матери ведет к появлению реакции гнева на нее, после чего ее утешающий образ исчезает. Если ее отсутствие становится более продолжительным, то ребенком овладевает тихое отчаяние. Когда, наконец, мать появляется, узнавание не приносит радости. Вместо этого вновь активизируется гнев, вызванный чувством покинутости, которое связывается с ее образом. Ребенок ненавидит и отвергает ее, как это бывает у пограничных личностей; иногда он упорно игнорирует ее, как поступают шизоидные личности. Однако на уровне узнавания он сохраняет ее образ.

Диффузный примитивный гнев возникает у младенца, не достигшего IV стадии сенсомоторного развития, то есть не обладающего еще памятью узнавания. Такого рода гневные реакции распространены более широко, и они не ограничиваются матерью; их проявления хуже контролируются, а одним из наиболее ярких компонентов гнева является паника. Для излечения от травмы, вызвавшей столь глубокую регрессию, ребенок, переставший узнавать мать, нуждается в ее постоянном присутствии; ему необходим длительный телесный и визуальный контакт с матерью для подтверждения того, что она существует. Конечно, ее присутствие еще очень долго будет вызывать у него диффузный гнев и отвержение, но для достижения умиротворяющего душевного равновесия, ведущего к восстановлению процессов узнавания и воспоминания в отношении матери, от нее необходимы постоянство присутствия и эмпатическая терпимость к гневу и отвержению.

Мы полагаем, что длительный интенсивный гнев является основным фактором, который обусловливает углубление регрессии от гнева узнавания до диффузного примитивного гнева. Маленький ребенок, испытывающий гнев узнавания, особенно если он видит мать или отца в течение мучительно краткого времени, способен испытывать неистовую ярость, которую можно назвать разрушительной. Такая разрушительная ярость уничтожает образы родителей в его фантазии, сокрушая их, изгоняя прочь из его внутреннего мира, можно так сказать. Эти переживания значительно усиливают его чувство брошенности и еще больше ухудшают память о родителях, то есть углубляют регрессию до стадии III или даже более ранних, погружая ребенка в отчаянное одиночество и панику.

Стадия гнева узнавания относится к более высокому уровню развития, чем диффузный примитивный гнев. Испытывая гнев узнавания, ребенок (или взрослый) способен активно вычеркивать образ значимого человека, на которого злится, несмотря даже на его узнавание. Кроме того, он может использовать защитный механизм идентификации с агрессором, гневно отвергая значимого человека за воображаемое или реальное отвержение, которому он подвергся со стороны этого человека. Напротив, диффузный примитивный гнев является менее контролируемым безобъектным паническим состоянием, которое лишено такого рода защит.

Если рассматривать девятидневную разлуку Джона с матерью в контексте работ Пиаже, Фрайберга, Винникотта и Толпина, то можно утверждать, что в возрасте 17 месяцев у него уже довольно неплохо были развиты мнеми-ческие способности к воспроизведению. Однако утрата матери на девять дней без адекватной замены вызвала регрессию, которую Робертсоны (Robertson, Robertson, 1971) и Боулби (Bowlby, 1969) описывали как движение от протеста к отчаянию и изоляции. После множества безуспешных попыток получить от персонала яслей необходимый ему уход, он вначале предается плачу и приступам гнева, затем унынию и, наконец, замыкается. Временами, отчаянно пытаясь получить утешение, он обращался к большому плюшевому мишке. В свете описанных этапов развития мы считаем, что у Джона наблюдалась регрессия от почти сформированной способности к воспроизведению к более ранней стадии памяти узнавания и при этом полное доверие он испытывал только к переходному объекту. Его неспособность успокоиться и взгляд, который он, наконец, бросил на свою мать, свидетельствуют о присутствии гнева узнавания. Когда Джон узнал свою мать, гнев, проявлявшийся и ранее, до регрессии на IV стадию развития, вырвался наружу с новой силой: он посмотрел на нее «долгим тяжелым взглядом», затем решительно отвернулся и схватился за одеяло. По-видимому, переживание гнева узнавания матери включало ее активное избегание и идентификацию с агрессором. Тот же самый вид гнева с отчужденностью и вспышками раздражения сохранялся у Джона еще несколько недель после возвращения домой. В статье Робертсонов Джон противопоставляется другим своим сверстникам, находившимся в детских приютах и приемных семьях, где их потребности понимали и стремились удовлетворить; у них подобное регрессивное поведение встречалось крайне редко.

Чувствительность детей к недостаточно хорошей материнской заботе отмечается не только на первом, но и втором году жизни, а, возможно, и в более позднем возрасте. Для пациентов с пограничным расстройством личности особенности развития на втором году жизни являются особо критичными и отчасти определяют степень выраженности их дальнейшей пограничной незащищенности (Mahler, 1971; Mahler et al., 1975; Adler, 1975; Masterson, 1976).

Вклад Малер в исследование раннего детского развития особенно весом для объяснения чувствительности детей младшего возраста к недостаточности или отсутствию материнской заботы. Она описывает важные психологические изменения, которые начинают происходить у ребенка примерно в возрасте 15 месяцев. До этого возраста дети обычно были способны к уверенному и живому изучению окружающей среды и возвращались к матери только при возникновении потребности в пище, утешении или «эмоциональной подзаправ-ке», когда они начинали скучать или уставать. Однако в возрасте 15 месяцев их умение передвигаться уже позволяет отходить от матери довольно далеко, а остальные навыки помогают обходиться без некоторых ее услуг. По достижении VI стадии сенсомоторного развития у детей не только формируется понятие постоянство объекта и способность к воспроизведению, но возникает также понимание своей психологической сепарации от матери. Эти новые возрастные достижения, которые Малер назвала индивидуацией, неизбежно приводят к той степени сепарации от матери, которую ребенок уже не может вынести. Малыш теперь постоянно уточняет местонахождение своей матери. Он поочередно то стойко отстаивает независимость, то льнет к матери, а при ее отсутствии проявляет беспокойство и озабоченность. Временами он желает, чтобы мать магическим образом удовлетворила все его потребности.

Малер назвала интервал между 15 и 25 месяцами субфазой «воссоединение».

В это время ребенок особо чувствителен к физическому и эмоциональному присутствию матери, ему снова трудно расставаться с ней, особенно учитывая легкость, с которой он ранее, на субфазе «практикование», по классификации Малер, уходил от нее своей нетвердой походкой на исследование неизведанного мира. В период субфазы «воссоединение» очень востребован гибкий эмпатический отклик матери на разнообразные и противоречивые потребности ее ребенка, поскольку дети на этой стадии развития особо чувствительны к эмпатически неадекватным реакциям матери. Если рассмотреть случай 17-месячного Джона в свете наблюдений Малер, то можно предположить, что он утратил мать в начале субфазы «воссоединение», когда особенно нуждался в ее эмпатической отзывчивости. Разлука с ней именно на этой стадии развития, несмотря на малый срок – всего на девять дней – отчасти объясняет болезненную интенсивность его реакций и регрессию. Обзор работ Пиаже, Фрайберга, Белл, Малер и Робертсонов позволяет предположить, что повышенная хроническая чувствительность к потере людей, которые оказывали поддержку, и патологическая потребность в заботе во взрослой жизни могут являться результатом травматического опыта в раннем детстве.

Робертсоны наблюдали за развитием Джона несколько лет, и в отчете о проведенных исследованиях (Robertson, Robertson, 1971) отметили, что у мальчика некоторое время сохранялась реакция отвержения на родителей и периодически возникали деструктивные вспышки гневной требовательности.

Когда миссис Робертсон посещала семью для сбора информации, регрессивное поведение ребенка проявлялось наиболее ярко. Довольно долго наблюдались раздражительность и чрезмерная чувствительность к разлуке с матерью. Согласно наблюдениям, в четыре с половиной года Джон был веселым и живым ребенком, но у него сохранялись опасения потери матери и с промежутком в несколько месяцев возникали беспричинные приступы агрессии по отношению к ней. Изучив эти данные, Анна Фрейд (Freud A., 1969) пришла к выводу, что расставания, которые взрослому кажутся кратковременными, для ребенка могут стать источником психической травмы и вызвать выраженную хроническую уязвимость, особенно если они совпадают с критическими периодами в развитии ребенка и отсутствием поддержки взрослых, которые могли бы стать эмпатическими заместителями «достаточно хорошей матери».

Случай Джона демонстрирует влияние острой травматической утраты. По нашему мнению, очевидно, что и менее острые травмы наряду с хроническим недостатком качественной материнской заботы, способны оказать аналогичное воздействие на развитие ребенка. Наш клинический опыт позволяет предположить, что именно хронический дефицит качественной заботы в процессе ранней индивидуации ребенка, то есть на втором году жизни, приводит к возникновению психопатологической констелляции, называемой у взрослых пограничным расстройством личности.

Мы так подробно описали уязвимые черты пограничной личности, поскольку убеждены, что их следует учитывать при планировании терапевтической работы, в том числе, естественно, при обсуждении процесса изменений, на которые мы рассчитываем в результате психотерапии. Конечно, мы вполне осознаем, что нам пришлось прибегнуть к чрезмерному упрощению весьма сложной проблемы, содержащей немало аспектов, которые могут оказать влияние на наши представления.

Эту сложность иллюстрируют выдающиеся работы Отто Кернберга (Kern-berg, 1966, 1967, 1968). Он внес ясность в довольно запутанную тему, предложив стройную многомерную теорию пограничной личностной организации. Его описание таких механизмов защиты, как расщепление, проективная идентификация, примитивная идеализация, отрицание, всемогущество и обесценивание как базовых для пограничных личностей, могут добавить еще одно измерение к нашей концепции памяти узнавания. Как указывает Кернберг, механизм расщепления разъединяет аффекты, образы «Я» и объектов, которые нагружены либидо, от тех, которые заряжены агрессией. Используя понятие расщепления для лучшего понимания путей развития способностей к узнаванию и воспроизведению, мы можем утверждать, что мнемические образы ребенка далеко не всегда являются ясными и точными воспоминаниями, например, о матери. Его восприятия всегда окрашены позитивными или негативными эмоциями и переживаниями, которые являются частью воспоминаний. Поэтому, исследуя линию развития способности к воспроизведению, стоит задуматься о том, каким образом согласуются между собой позитивно и негативно заряженные воспоминания, вырастающие на основе расщепления, проекции и проективной идентификации. Высший уровень развития памяти воспроизведения должен предполагать синтез позитивных и негативных эмоций и воспоминаний о родителе как человеке, которого ребенок одновременно любит и ненавидит, но поддерживает либидинозную привязанность к нему в реальных, устойчивых отношениях. Способность к сохранению либидинозной привязанности к объекту в условиях фрустрации (определенной Анной Фрейд как постоянство объекта; см.: Freud A., 1960), зависит от способности к внутреннему синтезу. Зрелая память о матери подразумевает такое воспоминание о ней, в котором любимый и ненавидимый образы синтезируются в один, ясный и незабываемый образ, функционирующий как источник внутренней поддержки; иными словами, по достижению высшей точки развития памяти воспроизведения расщепление перестает быть основным механизмом психологической защиты.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ

Переходя к обсуждению вопросов о клиническом использовании высказанных выше положений, следует еще раз подчеркнуть, что одиночество часто является основным переживанием у пограничных пациентов. Чаще всего оно выявляется постепенно в процессе переноса, если только пациент не обращается к нам в состоянии столь глубокой регрессии, когда уже переживает панику одиночества. Обычно он осознает чувство одиночества по мере того, как убеждается, что терапевт является хорошей поддержкой или утешителем. Для этого терапевту не нужно предпринимать никаких специальных усилий, поскольку пациент чувствует, что его терапевт обладает внутренней способностью к надежной поддержке. Поэтому в отношениях с терапевтом он несколько уменьшает защитную дистанцию, которую так или иначе стремится удерживать при общении с другими людьми. Поскольку пациент нуждается в помощи, он иногда решает рискнуть и позволяет себе положиться на терапевта, чтобы получить утешающую и заботливую поддержку. Когда он так поступает, он непременно ощущает силу потребности в поддержке, которая сопоставима по интенсивности с его переживанием брошенности. По мере того как в процессе лечения у пациента возникает неудовлетворенность тем, что терапевт не может исполнить это всевозрастающее желание, оно начинает переполнять его и выходит из-под контроля. Обычно оно начинается как неопределенное безрадостное ощущение того, что в промежутках между сеансами психотерапии какие-то важные жизненные события проходят мимо. В конечном счете оно перерастает в эпизоды внутренней и внешней опустошенности, которую часто называют одиночеством. Эти эпизоды предвосхищаются и сопровождаются чувством гнева, не вполне осознаваемого и потому плохо вербализуемого, возникающего как изнутри, так и извне. Когда это переживание одиночества усиливается и сопровождается осознанной или бессознательной яростью, оно вызывает панику. Мы установили, что это нарастающее переживание почти всегда сосредоточено на том, чтобы отдалиться от терапевта; это происходит бесконтрольно, поскольку пациент оказывается не в состоянии вспомнить успокаивающий аффективный опыт своего пребывания рядом с терапевтом, особенно на пике гнева. Иногда он даже не может вспомнить, как выглядит терапевт. Можно сказать, что он ведет себя таким образом, будто полностью утратил способность к воспроизведению обстоятельств, относящихся к этому сектору жизни.

Задача терапии состоит в том, чтобы обеспечить пациенту длительный межличностный контакт, который позволил бы ему легко и уверенно вспоминать о заботливых, поддерживающих отношениях с терапевтом. Прояснение, интерпретация и изредка – конфронтация (Buie, Adler, 1972) необходимы для того, чтобы пациент смог разобраться в пугающих свои переживаниях и разумно воспользоваться помощью терапевта. Терапевт должен обеспечить пациента адекватной поддержкой, при которой переживание одиночества не будет переходить границу терпимости при проработке других глубинных проблем, например гнева. Нередко необходимы краткие телефонные беседы, помогающие восстановить пробелы в воспроизведении. Иногда пациент по несколько раз в течение дня звонит терапевту исключительно для того, чтобы на чувственном уровне подтвердить сам факт существования заботящегося о нем лица. Когда память воспроизведения демонстрирует более серьезные нарушения, необходимо назначать дополнительные встречи. Если нарушения памяти являются глубокими и продолжительными, показана госпитализация и увеличение числа сеансов психотерапии.

Как уже отмечалось, всепоглощающий гнев, охватывающий пациента с пограничным расстройством личности, часто ведет к возникновению чувства одиночества. В клинической ситуации терапевту необходимо постоянно оценивать способность пациента справляться со своим гневом, предвосхищая неизбежную регрессию в направлении памяти узнавания или еще более ранних этапов развития. Деятельность терапевта по описанию этих явлений, прояснению их значения и смягчению приступов гнева, а также использование понятных пациенту терминов, демонстрирует одновременно доступность терапевта, его заботу, внимание и его реальность как человека, которого пациенту не удалось сокрушить (Winnicott, 1969; Adler, 1975). Периодическая эмпатическая оценка терапевтом своего желания прояснять вопросы, касающиеся гнева пациента, с демонстрацией своей жизнестойкости и осмысленного бытия, оказывает поддержку ослабленной способности пациента к узнаванию и воспроизведению. И здесь может потребоваться госпитализация, если усилий терапевта в этой сфере окажется недостаточно для преодоления периодически охватывающего пациента стремления к безысходному одиночеству.

В 1974 году в докладе на симпозиуме по психотерапии, проводимом Университетом Тафтс, Бьюи описал процесс лечения мужчины с пограничным расстройством личности. Приведем здесь некоторые детали этого случая, чтобы проиллюстрировать проблему утраты способности к узнаванию и воспроизведению у лиц с этим нарушением. В анамнезе пациента, начиная примерно с возраста двух лет, отмечались частые разлуки с матерью длительностью от нескольких недель до месяцев. Всякий раз, когда ей по какой-либо причине было неудобно присматривать за сыном, она отсылала его к родственнице, в другой штат. Даже будучи с ребенком она отличалась эмоциональной нестабильностью, а родственница, с которой он периодически жил, не проявляла к нему особой привязанности. В раннем подростковом возрасте и позднее ему периодически удавалось добиваться эмоциональной близости с матерью, в основном путем удовлетворения ее нарциссических потребностей. После отъезда на учебу в колледж у него возникла депрессия. Она превратилась в панику, когда он внезапно обнаружил, что не в состоянии вспомнить лицо матери (мы бы сказали, что он утратил способность к воспроизведению образа матери и, возможно, прибег к защитному механизму избегания, чтобы не думать о ней и о том, как он сердит на нее). Панику усилило чувство одиночества, и он обратился за помощью в студенческую клинику. В течение трех лет он проходил директивную психотерапию, направленную на укрепление Эго. Он излечился от эмоциональных нарушений, однако работа с проблемами одиночества, которое он испытывал, не проводилась; его терапевт пресекал любые проявления зависимости. После окончания колледжа он несколько лет успешно работал в другом городе, а затем вернулся для продолжения образования. Оказалось, что ранее лечивший его терапевт уехал, и из-за этого у пациента возникло депрессивное состояние, сопровождавшееся отчаянием, гневом и безысходными суицидальными мыслями. Он вновь обратился за психотерапевтической помощью, и на этот раз его лечили по той схеме, которую мы описали выше. Два года он сражался со своей неадекватностью при воспроизведении, которая проявлялась в процессе психотерапии, когда он давал волю своему гневу. Все чаще ему казалось, что терапевта за пределами сеансов психотерапии не существует. Для преодоления опустошенности и паники, переживая нестерпимое одиночество, он стал выпивать и вступать в беспорядочные сексуальные связи. Трудности, возникавшие при запоминании образа психотерапевта, подвергались неоднократному обсуждению и прояснению, пациенту предложили использовать телефонные звонки и дополнительные сеансы. Он воспользовался этой помощью и стал лучше справляться с одиночеством, мысленно восстанавливая чувственное присутствие терапевта, образ которого он продолжал сохранять в памяти между сеансами.