Текст книги "Антология суицидологии. Основные статьи зарубежных ученых. 1912–1993"

23. Покинутый психотерапевт

Дэн Бьюи-младший

КОММЕНТАРИЙ

Описав некоторые стороны нарциссической ранимости психотерапевтов, Дэн Бьюи – младший возвращается к иному аспекту этой темы – к потребности терапевта получать успокоение и близость от работы с пациентами, чтобы отогнать свои чувства боязни разлуки, депрессии и гнева (см. главу 16 этого издания). Эта краткая статья свидетельствует о растущем признании важности душевного равновесия терапевта как фактора, необходимого для благоприятного исхода лечения суицидальных и других пациентов.

Случаи, на которые ссылается автор, взяты из статьи Эдварда Шапиро (Shapiro, 1982). В первом примере используется фрагмент интервью с родителями Мэри (госпитализированной девушки-подростка), где ее отец с грустью вспоминает, как в детстве дочь отвергала телесные проявления привязанности. Каждый вечер она отталкивала его, когда он настойчиво пытался поцеловать ее, желая доброй ночи, и натягивала одеяло на голову.

Второй пример заимствован из описания клинического случая Фреда Б… Фред, 16-летний шизофреник с хроническими суицидальными тенденциями, был повторно госпитализирован в психиатрическую больницу после попытки повешения. Он был отстраненным, обособленным, замкнутым и угрюмым. На семейных сессиях его мать выглядела слезливой, виноватой и неэффективной. Отец казался бесцеремонным и нечутким. Короче говоря, семья и пациент были глубоко разобщены. Психотерапевту, которого Фред отвергал и презирал, как-то приснился сон, который прояснил для него важное обстоятельство: в контрпереносе он бессознательно переживал определенные аспекты этого семейного взаимодействия. Самоанализ этого сновидения привел к существенному прогрессу в лечении пациента.

Dan H. Buie Jr. (1982). The Abandoned Therapist // International Journal of Psychoanalytic Psychotherapy. V. 9. P. 227–232.

ЛИТЕРАТУРА

Shapiro Edward R. (1982). The Holding Environment and Family Therapy with Acting Out Adolescents // International Journal of Psychoanalytic Psychotherapy. V. 9. P. 209–226.

* * *

Предполагается, что основным мотивом психотерапевта является создание с помощью пациента безопасной и поддерживающей среды. Самой фундаментальной человеческой потребностью является уменьшение тревоги разлуки. Поскольку родители используют своих детей для поддержания внутреннего ощущения безопасности, неотзывчивый ребенок вызывает у них серьезную подавленность и тревогу. В этой работе исследуются параллели между позициями терапевта и родителя в отношении пациента/ребенка.

Психотерапевты выбирают свою специальность для удовлетворения потребности в поддержке и бессознательно хотят, чтобы пациенты обеспечили им безопасную среду, способную удовлетворить эту потребность. Другие мотивы в выборе профессии психотерапевта также играют роль, но этот является основным. В частности, терапевт осознанно или бессознательно надеется избавиться от чувства одиночества; до прохождения личной терапии или психоанализа, однако, он не может сформировать у себя способность достигать чувства собственной безопасности как автономный человек, наедине с самим собой. Вместо этого он втайне надеется, что при удовлетворении потребностей пациента одновременно окажется удовлетворенной и его собственная потребность в поддерживающей общности, которая смягчит отягощающее его одиночество. Даже при успешном завершении личной терапии он продолжает стремиться к утешительной близости с пациентами, хотя постепенно это стремление из потребности превращается в обычное желание. Таким образом, терапевты испытывают соблазн использовать своих пациентов подобным образом, но по мере накопления их зрелости и опыта эта потребность или желание становится менее насущной и возрастает вероятность того, что они обнаружат у себя развитие указанных тенденций прежде, чем они вызовут проблемы.

Пациенты, страдающие более тяжелыми нарушениями, в том числе шизофренией, пограничными и некоторыми нарциссическими расстройствам, особенно подвержены чувству одиночества, и им требуется организовать обстановку, обеспечивающую поддержку со стороны родителей или терапевта. Если они в состоянии принять поддерживающую близость (ибо они так долго были неспособны к близости), родитель или терапевт, которому они позволяют это, получает удовольствие от участия в создании атмосферы мирной безопасности. Обеспечивающее эти отношения лицо (родитель или терапевт) и лицо, заинтересованное в них (пациент), используют основное качество поддерживающей диады – чувство заботливой, успокаивающей общности, смягчающей тревогу разлуки. В этом состоянии терапевт получает облегчение, к которому всегда стремился. Для родителя оно является некой паллиативой от депрессии, оставшейся не исцеленной после частого отвержения собственными родителями. Таким образом, общая потребность родителя и терапевта состоит в том, чтобы защититься внутренним спокойствием от своего страха разлуки. Для этого они создают атмосферу поддержки, в которую включается пациент/ребенок, принимая со скрытой благодарностью ту успокаивающую общность, которую они ему предлагают.

Тревога из-за боязни разлуки и одиночество приводят к настолько выраженной депрессии и панике, которая субъективно угрожает выживанию «Я». Поэтому самой фундаментальной психологической потребностью людей является преодоление этой тревоги с помощью других людей или накопленных в процессе жизни собственных автономных ресурсов. Если для преодоления тревоги выбирается другой человек, то неудача или угроза неудачи при выполнении этой задачи приводит к сильной агрессии и глубокой враждебности. Для утоления своего одиночества отец Мэри (случай 1) нуждался в принятии дочерью его любви, но она не отвечала взаимностью, отвергала его, отбивалась от поцелуев, когда он желал ей спокойной ночи, и не позволяла поддерживать себя. Ему угрожало невыносимое одиночество, потому он реагировал на поведение дочери агрессией и гневом. Следует отдать должное его способности к адаптации, поскольку ему удалось сохранить свои отношения с дочерью. Он не отверг ее в приступе ярости. Вместо этого он израсходовал свою агрессию и враждебность на годы настойчивых поцелуев на ночь, сохранив, таким образом, своего рода поддерживающую атмосферу, которая, вероятно, оказалась полезной обоим.

Для родителей в природе заложена потребность в использовании детей для поддержания чувства безопасности (а также достоинства и надежды), и она в некоторой степени сохраняется (в благополучных случаях – молчаливо) на протяжении всей жизни. Вне зависимости от присутствия психопатологии вполне ожидаемой реакцией родителей на неотзывчивого или отвергающего ребенка будет сильная депрессия и тревога разлуки наряду с агрессией и враждебностью. Если потом бывший ребенок станет пациентом, то терапевту, как и родителям, понадобится или захочется использовать его в качестве ресурса для достижения безопасности, поэтому на отвержение пациента терапевт может отреагировать сходной тревогой и гневом. Параллель в позициях терапевта и родителя в отношении пациента/ребенка может быть перенесена и на эмпатическое понимание опыта родителей со своими детьми. Это отчетливо усматривается в примере, описывающем Фреда Б. и его родителей. Хотя терапевт и отреагировал гневом на отвергающих родителей, в эмпатическом согласии с гневом пациента на своих родителей он также осознал, что гневается на Фреда за то, что тот подверг его такому же отвержению, которое тот адресовал своим родителям. Этот пример заслуживает большего внимания и размышлений, которые могут привести к определенным гипотезам и приблизить нас в общему выводу.

Несмотря на их собственные особенности и ограничения, родители любили Фреда, но защищались от этого чувства, поскольку осознали безнадежность своих стремлений к взаимности. За многие годы они так и не подготовили его к тому, что могут надолго исчезнуть из его жизни, поскольку это означало бы мучительное признание их сильного желания являться для сына по-настоящему важными фигурами. Это признание угрожало им отчаянием и одиночеством, независимо от степени их уверенности в том, что он не нуждается в них. Кроме того, учитывая, что они в некоторой степени верили, что на самом деле не безразличны ему и он любит их, такое признание угрожало усилению их горя от «потери прошлых семейных отношений», что в итоге выяснилось в ходе семейной терапии. Без поддерживающей терапевтической обстановки они не смогли бы вынести этого горя. Они любили Фреда и нуждались в нем и, хотя и не могли признаться в этом, нуждались в ответной любви и хотели быть ему нужными.

В отличие от их других детей, Фред отвергал родителей не только косвенно и скрыто, проявляя подозрительность или холодность, но и открыто, неоднократно использовав для этой цели форму самого ужасного из всех возможных видов наказания и отвержения – повторную угрозу лишить их ребенка посредством самоубийства, жестоко расправившись с собой. Поскольку он был им дорог, родители вынуждены были реагировать на это поведение с тревогой разлуки и убийственным гневом. Однако этот случай не дает нам свидетельств о наличии у родителей этих чувств и о способах их преодоления. Несомненно, они прибегали к различным механизмам психологической защиты, прежде всего, чтобы избежать осознания своей ненависти к Фреду. До какой степени борьба с этими чувствами вела к усилению их вины, беспомощности и некомпетентности в отношениях с сыном? Насколько их внезапные отказы от назначенных встреч с терапевтом являлись средством и выражения, и избегания переживаемого ими раздражения? (Отказ отца от встречи всегда был отчетливым знаком его защитной позиции.) До какой степени эти отказы свидетельствовали о том, что в процессе психотерапии для родителей не была создана поддерживающая обстановка?

Психотерапевт также испытывал сильные желания, например, быть ближе к Фреду, что должно было бы ослабить его тревогу разлуки). Вероятно, он не был выбран Фредом для этой цели на первой встрече. Скорее, это произошло постепенно по мере того, как Фред стал отвечать на усилия терапевта вовлечь его в беседу. Когда Фред разрешил себе принять поддержку от терапевта, тот стал зависеть от этой поддержки, поскольку она стала поддержкой и для него самого. Но затем пациент стал относиться к терапевту так же безжалостно, как вел себя с родителями, чтобы заставить их страдать. Однажды Фред выразил свой гнев, свое агрессивное отвержение, затушив горящую сигарету о свою ладонь на глазах терапевта. Отвержение открыто проявлялось в молчании во время сеансов, в опозданиях и пропусках встреч. Терапевт начал чувствовать себя отвергнутым, отчаявшимся и растерянным – те же чувства, должно быть, переживали и родители.

В этой связи терапевту Фреда приснился сон, «в котором он полностью идентифицировался с Фредом в его гневе по отношению к родителям, внезапно ушедшим и оставившим его одного». Можно лишь предполагать, каким образом сновидение углубило понимание гневных чувств Фреда по отношению к родителям и их гнева на сына. Самоанализ привел к инсайту с двумя контр-переносами, которые оба имели одинаковый генетический корень – тот факт, что родители терапевта тоже часто бросали его одного. Один контрперенос выражался отчетливо: терапевт злился на родителей Фреда. Отчасти эта злость обусловливалась эмпатией с Фредом, а отчасти – гневом терапевта на своих родителей, смещенной на родителей пациента. Этот инсайт должен был усилить понимание силы и качества гнева Фреда, а также освободить терапевтическую ситуацию от известной доли неуместного гнева на его родителей.

Второй контрперенос скрывался в латентном содержании сновидения и был более мощным стимулом для этого сна. Он включал гнев на Фреда за угрозу чувству безопасности терапевта. Отвергающее поведение Фреда пробудило у терапевта вытесненные чувства и воспоминания о брошенности собственными родителями, что послужило основанием для желания использовать Фреда и других пациентов в целях достижения чувства безопасности. Латентное содержание посредством смещения было завуалировано явным содержанием об использовании родителей Фреда вместо своих собственных, а также тем, что терапевт ставился на место Фреда. Гнев на собственных родителей и на Фреда сосредоточивался при этом на родителях пациента. Анализ сновидения позволил выявить контртрансферентный гнев на Фреда, что, в свою очередь, обеспечило терапевту лучшее понимание родителей пациента. Стало ясно, что они сердились на сына по тем же причинам, что и терапевт, и, должно быть, их потребность во Фреде и их гнев на него основывались на детском опыте, который напоминал опыт терапевта.

Очень важно, что терапевту удалось так полно проанализировать свое сновидение. Он обнаружил, что с целью сохранения надежды на безопасную общность с Фредом он сместил гнев с него на его родителей. Без этого инсайта важнейшая параллель его контртрансферентного опыта с Фредом и опыта родителей с Фредом была бы упущена. Родители оказались бы лишены эмпатического и когнитивного понимания своей потребности и гнева, и ее отыг-рывание посредством отвержения Фреда и терапии продолжилось бы. Эмпатическое понимание, которым терапевт, несомненно, поделился с коллегой, работавшим с этой семейной парой, способствовало созданию терапевтической обстановки, поддерживающей родителей. Это изменение должно было несколько умерило их гнев и, следовательно, отвергающее поведение, а также уменьшило вину и помогло наладить более эффективные отношения с сыном.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В этой статье комментируется одна из блестящих статей доктора Шапиро, описывающих клинические исследования отыгрывания у подростков и членов их семей. Его описание клинической работы, контрпереноса и самоанализа является достаточно смелым и позволяет свободно пользоваться этим материалом. Оно также обеспечивает контекст для формулирования некоторых выводов о родителях, пациентах и терапевтах:

1. Терапевты выбирают свою специальность отчасти в поисках поддерживающей среды, которая смягчила бы их тревогу разлуки. 2. Поддерживающая среда, которую терапевт обеспечивает пациентам, в случае ее принятия ими служит и для поддержки самого терапевта.

3. Отвергающий пациент лишает терапевта поддержки, вызывая тревогу разлуки, подавленность и гнев.

4. Родители также испытывают потребность в поддерживающей среде, которую обеспечивает им принятие пациентом/ребенком их заботы, а отвержение сходным образом вызывает у них тревогу разлуки и гнев.

5. Существует естественная параллель между контрпереносом терапевта и реакцией родителей, и этот контрперенос является источником эмпатического понимания родителей, необходимого для создания терапевтической поддерживающей среды.

6. Для ограждения его диадной поддерживающей среды от собственной реактивной враждебности терапевт может бессознательно смещать враждебные чувства на родителей пациента, а затем рационализировать эту защиту, объявляя эти чувства эмпатической реакцией на враждебность пациента в адрес родителей, вызванную отвержением с их стороны.

7. Защитные средства, используемые для избегания контрпереносного гнева на пациента, угрожающие подрывом поддерживающей среды, терапевт мог бы, в свою очередь, предложить и родителям; они могут оказаться также и помехой в терапии пациента, поскольку бессознательная враждебность терапевта по отношению к пациенту скорее всего проявится во множестве малозаметных вещей.

24. Особенности психотерапевтической работы с суицидальным пациентом

Джон Бертчнелл

АВТОБИОГРАФИЧЕСКАЯ СПРАВКА

Джон Бертчнелл из Лондонского Института психиатрии пишет: «В ноябре 1966 года я оставил должность в Национальной службе здравоохранения для прохождения годичного курса практического обучения в области психодинамической психотерапии. Тогда же я получил степень доктора медицины, защитив диссертацию на тему «Смерть родителей и психическое заболевание». К концу года я разрывался между продолжением практической деятельности в области психотерапии и научной работой. Мне удалось получить стипендию на проведение клинических исследований в Медицинском исследовательском центре, и это обстоятельство решило мою судьбу в пользу научной деятельности. Благодаря знаниям в области психотерапии в начале 1970-х годов я серьезно усомнился в эпидемиологических методах исследования, которые использовал, и написал три статьи об их ограничениях (Birtchnell, 1973, 1974, 1978). Руководитель отдела, в котором я работал, решительно отвергал изложенные в этих статьях положения, и если бы мог, то воспрепятствовал бы их публикации. Приблизительно в то же время я начал работу над исследовательским проектом, касавшимся лиц, совершивших серьезные суицидальные попытки. Я вел подробные записи об их прошлых и нынешние обстоятельства жизни, и занимался с ними психотерапией. Отчет об этой научной работе вошел в материалы IX Международного конгресса по психотерапии, состоявшегося в 1973 году в Осло, и позднее был опубликован в журнале «Психотерапия и психосоматика» (Birtchnell, 1975). Моего руководителя отдела этот проект смущал все больше и больше, он исключил упоминание о нем из ежегодного отчета Медицинского исследовательского центра и перевел помогавшего мне сотрудника на другую работу. Я продолжал работать в том же отделе до 1982 года, все больше концентрируясь на индивидуальном исследовании испытуемых и продолжая получать негативные отзывы о своей работе. Кроме того, я не оставил психотерапию суицидентов, хотя это не входило в рамки научного проекта. Эта статья [перепечатанная в данной книге] суммирует мои результаты, полученные в то время. С 1982 года я работаю в другом отделе, где к моей деятельности относятся благосклонно. Однако мне кажется, что моя жизнь была бы легче, если бы я остановился на профессии психотерапевта».

Birtchnell John (1983). Psychotherapeutic Considerations in the Management of the Suicidal Patient // American Journal of Psychotherapy. V. 37. P. 24–36.

КОММЕНТАРИЙ

«Чем больше психотерапевт уважает право пациента распоряжаться своей жизнью, тем более открыто тот будет говорить о своих суицидальных намерениях», – отмечает Бертчнелл. Он утверждает, что после определенного этапа психотерапии следует проявлять уважение к решимости пациента совершить самоубийство, если она основана на трезвой оценке ситуации и выводе о ее субъективной непереносимости. Эти смелые слова шокируют многих читателей; современная этика требует предотвращения суицида любой ценой. Возражая многочисленным оппонентам, Бертчнелл утверждает, что самоубийство может быть рациональным даже при отсутствии неизлечимого соматического заболевания.

В Соединенных Штатах лишь немногие психиатры обладают достаточной смелостью, чтобы принять позицию Бертчнелла; поступив подобным образом, в случае смерти пациента они столкнулись бы с риском судебного преследования. Однако такая позиция еще раз подчеркивает правоту основной мысли, высказанной Гербертом Хендином (см. главу 22 этого издания): одной из наиболее летальных черт, свойственных суицидентам, является их склонность к возложению на других ответственности за свою жизнь. Если бы психотерапевты оказались в состоянии уменьшить свою готовность к спасению и сосредоточились на тех особенностях характера пациентов, которые заставляют их легко отказываться от привязанности к жизни, то во многих случаях лечение было бы более успешным.

Нарциссическая потребность терапевта не потерять пациента в результате его самоубийства (избежать брошенности пациентом), описана Дэном Бьюи младшим (см. главу 23 этого издания). Берчнелл полагает, что аналогичная нарциссическая озабоченность лежит в основе требований современной этики предотвращать любое самоубийство.

Берчнелл таким образом предупреждает лиц, оказывающих помощь суициден-там, о деструктивном влиянии их чрезмерной готовности к принудительной госпитализации. Конечно, Бертчнелл прав, говоря, что предпочтительно, чтобы «пациенты сами обращались за помощью в противодействии своим суицидальным стремлениям и не попадали бы под систему внешнего контроля над их поведением», хотя это не всегда возможно.

Успешное лечение суицидентов, особенно тех, у кого суицидальность заложена в характере, должно быть основано на их согласии делать ставку на жизнь, а не на поощрении их тенденции навязывать другим ответственность за свою жизнь. Для достижения этой цели Бертчнелл предлагает немало полезных рекомендаций.

ЛИТЕРАТУРА

Birtchnell J. (1973). How Appropriate Is the Epidemiological Approach to the Investigation of the Familial Causation of Mental Illness? // Br. J. of Medical Psychology. V. 46. P. 365–371.

Birtchnell J. (1974). Is There a Scientifically Acceptable Alternative to the Epidemiological Study of Familial Factors in Mental Illness? // Social Science and Medicine. V. 8. P. 335–350.

Особенности психотерапевтической работы с суицидальным пациентом 375

Birtchnell J. (1975). The Special Place of Psychotherapy in the Treatment of Attempted Suicide and the Special Type of Psychotherapy Required // Psychotherapy and Psychosomatics. V. 25. P. 3–6.

Birtchnell J. (1978). The Peculiar Problems of Psychiatric Research // Br. J. of Medical Psychology. V. 51. P. 113–118.

* * *

В число возможных реакций терапевта на суицидентов входят: тревога, повышенный интерес, сдерживание, раздражение, избегание, отрицание и пассивность. Психологические особенности суицидентов включают: чрезмерную привязанность, регрессию, зависимость, повышенную чувствительность к отвержению или разлуке, агрессию, низкую самооценку и отчаяние. Оценка степени суицидального риска и привлечение к помощи значимых других лиц являются важными аспектами их лечения.

К феномену самоубийства следует подходить с чрезвычайной осторожностью, поскольку любое действие, противоречащее инстинкту жизни, пробуждает в нас ряд реакций, мешающих ясному и рациональному пониманию этого явления.

(Gregory Zilboorg, 1936)

Можно провести аналогию между отношением к самоубийству и к гомосексуализму. В каждом из нас дремлют гомосексуальные и суицидальные склонности. В обеих ситуациях терапевта беспокоит, что пациент пробудит его собственные латентные стремления и связанные с ними эмоции или, возможно, усилит их. Наготове придирчивый вопрос:

«Почему он не такой, как все?», – и возникает осознанное или бессознательное желание исправить его. Также как находящемуся в «завязке» алкоголику легче сопротивляться своему влечению, когда он удерживает непутевых пьяниц от употребления спиртного, так и терапевт начинает больше любить жизнь, удержав суицидента от совершения им самоубийства. Конечно, это не должно быть обязательной целью психотерапии, подобно тому, как цель супружеской терапии не всегда состоит в сохранении брака. Вполне допустимо, что после определенного этапа терапии решимость пациента покончить с собой может даже укрепиться в результате более ясной оценки ситуации. В этих обстоятельствах терапевту следует быть готовым принять решение пациента.

РЕАКЦИИ ТЕРАПЕВТА НА СООБЩЕНИЕ ПАЦИЕНТА О СВОИХ СУИЦИДАЛЬНЫХ НАМЕРЕНИЯХ

Минц полагает, что «отношение к самоубийству, которого осознанно или неосознанно придерживается терапевт, может помешать ему получить достоверную информацию о суицидальных переживаниях его пациента» (Mintz, 1968). Терапевт склонен использовать одну или несколько защитных реакций, помогающих ему справиться с суицидальностью пациента.

Тревога

На личностном уровне у терапевта, помимо упомянутого выше пробуждения собственных суицидальных наклонностей, возникает мысль, что попытка самоубийства является одной из форм отвергающего поведения. Как профессионалу ему необходимо правильно оценить вероятность того, что пациент будет действовать в соответствии со своими чувствами. Если пациент совершает самоубийство, у терапевта возникает чувство профессионального поражения. Он может опасаться осуждения со стороны коллег, административного и юридического обвинения или дурной славы о себе.

Некоторые психиатры предпочитают соблюдать осторожность и обязательно принимают предупреждающие меры, однако просчитанный риск позволяет получить определенные терапевтические преимущества, и поэтому многие психотерапевты идут на него. Чаще всего тревога терапевта известна пациенту, и чем сильнее он тревожится, тем больше пациент верит в свою способность к самоуничтожению. Он не чувствует себя в безопасности, если понимает, что терапевта легко напугать. Как отмечает Мейер (Mayer, 1971), пациенту стоит сообщить, что репутация врача «совершенно не зависит от того, выздоровеет ли он или даже останется ли он в живых». Это, конечно, не совсем так. Однако важно не выглядеть запуганным и ясно дать понять пациенту, что именно он, а не терапевт, должен решать: жить ему или умереть.

Повышенный интерес

Сообщение о суицидальных намерениях и совершение попыток самоубийства Хендерсон (Henderson, 1974) относит к формам поведения, направленным на получение заботы. Пациенты прекрасно чувствуют усиление заботливого отношения со стороны терапевта после сообщения о суицидальных намерениях. Терапевты, подобно мужьям или родителям, почти инстинктивно начинают сильнее заботиться о человеке, которого могут потерять. Терапевту следует сохранять бдительность к подобным реакциям и прилагать решительные усилия, чтобы пациент их не заметил. Во избежание недоуменных вопросов пациента ему следует объяснить, что терапевт проявляет по отношению к нему искреннюю заботу, которая не зависит от выраженности его суицидальных чувств.

Сдерживание

Понятие сдерживание тесно связано с тем, как мы понимаем предотвращение самоубийства. Слово предотвращение является многозначным: предотвращение пожара не то же самое, что предотвращение подготовки к поджогу.

Психотерапевт главным образом предотвращает суицид, предлагая пациенту свои доверительные отношения; но он редко удерживает пациента физически. Кроме того, меры по сдерживанию имеют некоторое отношение к загадочности феномена самоубийства. Фрейд писал:

В первичном состоянии, из которого исходит жизнь влечений, мы открываем такую огромную самовлюбленность «Я» в страхе, возникающем при угрожающей жизни опасности: мы видим освобождение такого громадного количества нарциссического либидо, что не понимаем, как это «Я» может пойти на самоуничтожение (Freud, 1917).

Когда-то считалось, что человек способен совершить самоубийство только при помутнении рассудка, но четкого определения этого состояния не было дано. Конечно, существует немало свидетельств, что в разных культурах, в различные исторические эпохи людям было позволено совершать самоубийство. Обычно оправданием для ограничения свободы суицидальных индивидов служит убежденность, что в конечном счете их рассудок придет в норму и желание убить себя пройдет само по себе.

Кроме того, меры ограничения в чем-то напоминают цензуру: вы не позволяете человеку совершить поступок, который не одобряете. Часто бывает трудно не вмешаться, когда кто-то совершает действие, смотреть на которое просто невыносимо, например, мучает животных. Бернард Уильямс, философ из Кембриджа (Англия), в лекции для английских самаритян сравнил самоубийство с эмиграцией и провел параллель между лицами, активно пытающимися воспрепятствовать совершению суицида, и тоталитарными правительствами, ограничивающими свободу людей уехать из страны. Он также полагает, что единственным оправданием для применения мер ограничения является убежденность в том, что со временем человек изменит свое намерение. Однако остается один важный вопрос, сколько времени следует ждать? Картина усложняется и тем обстоятельством, что помощь в совершении самоубийства и подстрекательство к нему по-прежнему считаются преступлением. Если вы отпускаете пациента, зная, что он намерен покончить с собой, является ли это помощью в совершении суицида?

Меры, направленные на сдерживание, ограничивают мобильность человека и лишает его ответственности за свои поступки. Они в чем-то сродни тюремному заключению, а нередко ничем не отличаются от него. Вначале человек будет возмущаться и протестовать, а затем может покориться, смириться и принять ситуацию. После длительного применения мер сдерживания человеку трудно вновь взять на себя ответственность за свои действия, и ему может понравиться ситуация, когда другие принимают решения за него. Важный принцип психотерапии состоит в том, что пациенты должны активно участвовать в определении своей судьбы, а не ожидать указаний терапевта. Поэтому предпочтительно, чтобы пациенты сами обращались за помощью в противодействии своим суицидальным стремлениям и не попадали бы под систему внешнего контроля над их поведением.

Раздражение

Пациентов, предпринимающих суицидальные попытки, обвиняют в том, что они намеренно пытаются привлечь к себе внимание или симпатию. Видя, что их тревога часто оказывается ложной, многострадальные родственники могут сказать: «А почему бы тебе в следующий раз не сделать эту работенку получше?» или «Если уж решил, то доводи дело до конца!» Иногда подобные замечания интерпретируются пациентом как подтверждение давних подозрений, что от него действительно хотят избавиться. И он чувствует, что ему дано разрешение на более серьезную попытку. Врачи и медицинские сестры больниц общего профиля часто прямо выражают свою нетерпимость в отношении суицидентов, обвиняя их в том, что они попусту отнимают время персонала или занимают больничные койки, в которых больше нуждаются по-настоящему больные люди. Нередко подобные реакции наблюдаются у психиатров и даже у психотерапевтов. Андриола (Andriola, 1973) подчеркивает: терапевты, обвиняющие пациентов в том, что они «играют в игры» или «морочат голову» окружающим, лишают их последней капли надежды и подталкивают к самоубийству. Нередко тривиальная суицидальная попытка является способом сказать: «Если дела будут обстоять по-прежнему, мне останется только покончить с собой». Если это послание соответствует действительности, то терапевт должен донести до пациента, что понял степень его отчаяния, и тактично указать ему, что он выбрал не самый эффективный способ для достижения желаемых перемен.

Избегание

Как и больных психозами, суицидентов часто удерживают на дистанции и общаются с ними весьма осторожно. Во многом это отношение обусловлено иррациональным страхом, подобным страху заражения, который усиливает у су-ицидентов и психотических больных чувство отчуждения. Сходный механизм защиты проявляется в склонности рассматривать проблему как «медицинскую» и стремиться только к получению информации о той болезни, которой страдает пациент. Таким способом терапевт сообщает пациенту, что суицидальное побуждение является проявлением заболевания и с ним самим ничего не надо делать. Если пациент позволит врачу справиться с болезнью, суицидальное побуждение исчезнет.