Текст книги "Антология суицидологии. Основные статьи зарубежных ученых. 1912–1993"

16. Ненависть в контрпереносе при лечении суицидентов

Джон Молтсбергер и Дэн Бьюи-младший

БИОГРАФИЧЕСКАЯ СПРАВКА

Джон Молтсбергер вырос в Техасе, а Дэн Бьюи в Канзасе. Они встретились в Бостоне, обучаясь психиатрии в Массачусетском центре психического здоровья, где на них оказал сильное влияние учитель Элвин Семрад. Джон Молтсбергер и Дэн Бьюи – близкие друзья, оба – практикующие психоаналитики. Эта статья была первой в ряду их совместных работ с суицидентами в период обучения в резидентуре. Однажды их очень озадачило и взволновало замечание супервизора, сказавшего, что испытывать чувство гнева в отношении больных депрессией стыдно. Выяснив, как обстоят дела друг у друга и поговорив с молодыми врачами, обучавшимися с ними, а также с некоторыми старшими коллегами, пользовавшимися доверием, они решили вынести этот вопрос на более широкое обсуждение.

Джон Молтсбергер – автор большого числа публикаций, посвященных суициден-там. Дэн Бьюи написал ряд серьезных статей в области пограничной психопатологии (в сотрудничестве с Джеральдом Адлером), он работает обучающим психоаналитиком в Бостонском психоаналитическом обществе и Бостонском психоаналитическом институте.

Maltsberger John T., Buie Dan H. Jr. (1973). Countertransference Hate in the Treatment of Suicidal Patients // Archives of General Psychiatry. V. 30. Р. 625–636.

КОММЕНТАРИЙ

Хотя важность контрпереноса в психоаналитической терапии и других видах психотерапевтического лечения давно уже является общепризнанной, данная статья впервые обращает внимание на ту критическую роль, которую играют проявления ненависти (злобы и антипатии) у терапевтов в процессе лечения суицидентов.

Когда статья впервые увидела свет, реакции ненависти, направленные на трудных пациентов, считались постыдными, их воспринимали как признак незрелости начинающих терапевтов и об их обсуждении между уважающими себя специалистами не могло быть и речи. За прошедшее время неизбежность возникновения у терапевта негативных чувств стала очевидной. Сегодня их широкое обсуждение считается вполне приемлемым и часто осуществляется в ходе супервизии и консультирования. Более глубоким стало понимание нарциссической уязвимости психотерапевта.

Отыгрывание негативного контрпереноса госпитальной терапевтической командой теперь чаще оценивается как вклад в суицид, особенно для пограничных пациентов (Kullgren, 1985; Rosenbluth, Silver, 1992).

ЛИТЕРАТУРА

Kullgren G. (1985). Borderline Personality Disorder and Psychiatric Suicides. An Analysis of Eleven Consecutive Cases // Nordisk Psykiatrisk Tidsskrift. V. 39. Р. 479–484.

Rosenbluth M., Silver D. (1992). The Inpatient Treatment of Borderline Personality Disorder // Handbook of Borderline Disorders / D. Silver, M. Rosenbluth (Еds). Madison, Conn.: International Universities Press.

* * *

Ненависть в контрпереносе (чувство злобы и антипатии), которую суициденты пробуждают в психотерапевте, является главным препятствием для лечения; успех может быть достигнут только посредством управления своей ненавистью через полное ее осознание и самоконтроль. Возникающие у терапевта процессы вытеснения, обращения против себя, реактивности, проецирования, искажения и отрицания ненависти в контрпереносе увеличивают опасность самоубийства. Темой этой статьи является распознание подобных антитерапевтических проявлений и их возможный потенциал для конструктивных или деструктивных действий.

Контрперенос неизбежен при всех видах психотерапии. В широком смысле этот термин описывает эмоциональную реакцию психотерапевта на отношение к нему пациента и на перенос, который терапевт может сформировать в отношении своего пациента. Отчасти реакция контрпереноса может определяться конкретной формой поведения пациента в специфических условиях терапевтических отношений, а отчасти являться результатом склонности терапевта соответствующим образом реагировать на всех пациентов или на пациентов определенного типа (Reich, 1951).

Когда контрперенос полностью осознается, он может стимулировать самонаблюдение терапевта, обычно становится контролируемым и может направлять внимание терапевта на детали поведения пациента, смысл которых в противном случае остается неясным. Когда контрперенос не осознается, он может привести терапевта к хорошо рационализированному, но деструктивному отыгрыванию. Эти факты хорошо известны опытным психотерапевтам и подробно описаны разными авторами (Berman, 1949; Semrad, 1969).

Неизбежно возникая при любой психотерапии, контрперенос наиболее силен при лечении «пограничных» и психотических пациентов, особенно тех, кто склонен к суициду (Chase, Hire, 1966). Обширный опыт работы с такими пациентами показывает, что они переживают серьезные трудности, связанные с одиночеством, враждебностью и садизмом. Кляйн (Klein, 1952) описывает механизм проективной идентификации у таких пациентов, а Кернберг (Kernberg, 1966, 1972) – своеобразную личностную организацию и примитивность механизмов психологической защиты. Сирлс (Searles, 1965) подчеркивает каннибальские инстинкты этих лиц, а также значение нападающей, яростной позиции, используемой в качестве защиты от печали. Работы Вин-никотта (Winnicott, 1958) и Гантрипа (Guntrip, 1968) помогают лучше понять одиночество, отчуждение и страх покинутости, которыми подвержены эти пациенты. Хотя у нас нет возможности привести здесь сколько-нибудь полный обзор этого сложного вопроса, мы исходим из того, что перенос ненависти, демонстрируемый пограничными и психотическими суицидентами, связан с глубинным чувством покинутости (или ожиданием его), сильной тягой к близости (несмотря на ужасную угрозу аннигиляции через поглощение) и различными защитными действиями, которые имеют тенденцию отчуждать их от других (Chase, Hire, 1966).

Трансферентная ненависть побуждает этих пациентов к различным поступкам, которые неизбежно вызывают ненависть в контрпереносе. В данной статье мы будем исследовать переживание ненависти в контрпереносе при работе с такими пациентами. Мы опишем компоненты этой ненависти – злость и отвращение, пути их возникновения и способы управления ими, способные как помочь, так и навредить пациенту.

КОМПОНЕНТЫ НЕНАВИСТИ В КОНТРПЕРЕНОСЕ

Ненависть в контрпереносе, как и любая другая ненависть, представляет собой сочетание антипатии и злобы. Компонент антипатии в своей основе является самым опасным для пациента, но часто его недостаточно отчетливо отделяют от злобного аспекта ненависти в контрпереносе. Иногда антипатия переживается более осознанно, а злоба уходит на второй план; в результате возникает внутренний страх и дурные предчувствия, а пациент воспринимается как пренеприятный тип. Если антипатия, смешиваясь со злобой, превращается в отвращение, то пациент становится совершенно ненавистным.

Однако вне зависимости от того, является ли пациент объектом наказания, садистических побуждений или объектом брезгливости и отвращения, именно антипатия заставляет терапевта отказаться от такого пациента. С другой стороны, возникающие у терапевта злобные импульсы сочетаются с сохранением отношений, ибо для упражнения в жестокости требуется объект; невозможно убить или бросить человека и одновременно продолжать его мучить.

Суицидальные пациенты пробуждают в других людях стремление к насилию; часто они могут поддерживать объектные отношения только в садо-мазохистической модальности и обычно способны терпеть их на протяжении длительного времени. Суицидальный кризис возникает, если мучения прекращаются, происходит разрыв отношений. Хотя садомазохистическая связь и представляется нежелательной и деструктивной, но она лучше полного отсутствия отношений.

Считается антитерапевтическим и недопустимым, когда терапевт переживает к пациенту реальную злость, вызванную контрпереносом. Однако еще более нежелательно выражение антипатии, поскольку именно она может подтолкнуть пациента к самоубийству. Как это ни парадоксально, для большинства терапевтов гораздо сложнее проявить терпение к менее опасному компоненту – злости, чем к компоненту с летальным потенциалом – опасному побуждению бросить пациента. На самом деле имеется искушение отказаться от пациента, чтобы не пришлось признавать, терпеть и осознавать злость, вызванную контрпереносом (Semrad, 1969). Хотя импульс к насилию и мучению в той или иной степени сопровождает побуждение к отказу от отношений, в подавляющем большинстве ситуаций существуют реципрокные отношения между интенсивностью импульса антипатии и неспособностью перетерпеть сознательные садистические желания.

ПРИСТУП НЕГАТИВНОГО ПЕРЕНОСА

Направленная на терапевта ненависть переноса бывает осознанной, предсознательной и бессознательной, и, чтобы поддержать, оправдать и вынести ее, пациент использует реципрокную систему провоцирования и проецирования. Очень тяжело терпеть чувство ненависти, особенно сильной. Если же она возникает в отношении нужного и небезразличного человека, такого, как терапевт, то пробуждает чувство никчемности и примитивную вину (тревогу, порожденную Супер-Эго) (Freud A., 1949). Хендрик (Hendrick, 1936) уже давно указывал, что переживание ненависти является невыносимым, поэтому в проекции как механизме защиты имеется экономическая выгода. По его мысли, проекция осуществляет разделение психической репрезентации враждебного импульса, и хотя общая сумма враждебности в переживании «Я ненавижу его, и он ненавидит меня» та же, что в переживании «Я ненавижу его», однако ощущение собственной враждебности в первом случае меньше. Проще говоря, пациент ощущает менее выраженную либидинозную тревогу, если с помощью проекции ему удается разделить с другими ответственность за собственную ненависть. Кроме того, проекция способствует снижению тревоги

Супер-Эго посредством формулы: «Если ты ненавидишь меня, то моя ненависть оправданна». Поскольку проекция является весьма полезной для облегчения тревоги Ид и Супер-Эго, то пациенты стремятся применять ее, где только могут. Хотя провоцирующее поведение при переносе характеризуется смещением ненависти с первичных объектов, оно также служит для обеспечения переноса приемлемого опыта здесь-и-теперь. Иногда для получения достаточного количества аргументов в пользу проекции пациент пытается вызвать ненависть других путем соблазняющего и индуцирующего поведения, известного как провокации (Adler, 1960; Adler, 1972; Murray, 1964), которые бывают прямыми или косвенными, вербальными и невербальными. Нередко провокации весьма изобретательны, упорны и эффективны. Например, пациент может сказать, что за эмоционально нейтральным или даже позитивным высказыванием терапевта кроется ненависть или презрение к нему.

Если не удается найти подходящего повода для ложной интерпретации в высказываниях врача, то пациент может сказать, что чувствует сдерживаемую злость в интонации его голоса, какой-то случайной позе или обычном жесте. Отличительное свойство человеческой психологии состоит в том, что никто, включая психотерапевтов, не в состоянии отреагировать на подобную провокацию без некоторой степени раздражения. Пациент бессознательно ожидает такой реакции для доказательства своей правоты. В дальнейшем это раздражение, хотя бы один раз вызванное и единожды замеченное, пациент будет использовать как неопровержимое свидетельство ненависти терапевта к нему.

Провокация может принимать форму прямого словесного обесценивания терапевта. Пациент так или иначе говорит о своем презрении в отношении терапевта как личности. Достаточно часто он подвергает его открытой дискредитации. Если пациенту удается раздобыть какие-либо сведения о личной жизни врача (например, узнать, что он разведен или что у его ребенка наблюдаются эмоциональные проблемы), он не преминет воспользоваться ими в качестве доказательства того, что доктор страдает от личностных проблем и настолько поглощен своими неприятностями, что не может быть хорошим психиатром. Презрительные высказывания могут касаться его внешности (особенно если имеется какая-либо отличительная черта), расы или национальности («еврей», «черномазый» и т. п.), проявления вкуса в одежде, профессии («мозгоправ»), образования или опыта. Если один из больных терапевта совершил самоубийство, этот факт не останется незамеченным и даст пациенту дополнительный повод для обесценивающих садистических замечаний.

Провокации могут принимать форму прямых действий, иногда включающих физическое нападение на врача или порчу его личного имущества. Нам известен случай, когда пациентка, аргументируя свое поведение тем, что «имеет право знать», взломала дверь в квартиру психотерапевта и перерыла все его бумаги и личные письма в поисках записей о ее лечении. Провоцирующие действия могут выражаться в многочисленных телефонных звонках в заведомо неудобное время. Например, нам известны два случая, когда пациентки звонили своим врачам с сообщением о суицидальной угрозе, точно рассчитав время, когда те садились за рождественский обед. Кроме того, пациенты могут звонить «анонимно» или, бдительно следя за действиями терапевта, поджидать его вблизи дома или офиса. Бывало, что они сообщали свои суицидальные угрозы его детям. Естественно, что подобное поведение требует установления определенных границ, но и их пациент трактует как проявление врачом ненависти.

Для подтверждения своих проекций суициденты могут прибегать к косвенным способам провокации ненависти в контрпереносе. Эти косвенные провокации, которые часто могут быть обусловлены и другими причинами, постепенно истощают терпение психотерапевта. Примером может служить упорное молчание пациента, час за часом сидящего в безмолвии, с едва заметной высокомерной улыбкой на лице. Сродни этому поведение пациента, который сводит терапевтическую сессию к подробному механическому описанию материала, не замечая своих бессознательных усилий надоесть терапевту или довести его до состояния бессильного гнева. Неоднократные ипохондрические жалобы являются одним из средств, посредством которых пациенты стараются обвинить терапевта или спровоцировать его гнев. Регулярное забывание или перепутывание того, что связано со временем приема и оплатой сессий, также может иметь ту же самую бессознательную цель. Если для врача важно плавное и поступательное течение психотерапии, то вполне вероятно, что на все виды саботажа у него возникнут гневные реакции контрпереноса.

ЛЕТАЛЬНЫЙ ПОТЕНЦИАЛ ТРАНСФЕРЕНТНОЙ АТАКИ

Для невротических пациентов характерна фундаментальная презумпция доверия и связанности с другими. Они часто фантазируют, что их бросили или что они отвернулись от всех, но в реальности даже не рассматривают возможность подобных действий. Иначе ведут себя пограничные и психотические пациенты. Они поглощены фундаментальными вопросами о врожденной порядочности, честности и надежности людей. В суицидальных состояниях их вера в порядочность, честность и надежность других людей становится настолько шаткой, что они прибегают к угрозе покинуть этот мир, физически устранив себя из него.

Только в случае самоубийства или убийства происходит фактическое уничтожение всякой связанности, физической и психологической. Эти риски абсолютно реальны, а не воображаемы. Данный аспект делает терапевтические отношения чем-то гораздо большим, чем просто исследованием переноса; это уникальная схватка, вокруг которой, по крайней мере для пациента, может вертеться все остальное. Ее реальный исход зависит от особенностей переноса и умения работать с ним. Угроза жизни и здоровью пациента со стороны вовлеченных лиц чрезвычайно усиливает важность и бремя ненависти в контрпереносе. Вопрос стоит не только о способности терапевта оказать влияние на качество будущей жизни пациента, но и о том, сохранится ли его жизнь вообще. Хорошо понимая, что терапия любого пациента невозможна без контрпереноса, а работа с суицидентом – без обусловленной им ненависти, мы тем не менее полагаем, что отыгрывание ненависти в терапевтических отношениях является весьма вредным, а иногда и фатальным для пациента.

НАРЦИССИЗМ КАК ОСОБАЯ МИШЕНЬ ТРАНСФЕРЕНТНОЙ АТАКИ

У каждого из нас есть болевые точки, удар по которым с большой вероятностью может вызвать ответную реакцию с нашей стороны. Например, оскорбление обычно вызывает гнев, и в повседневной работе с суицидентом терапевт вполне может ожидать постоянных атак на чувство собственного достоинства. В этих случаях самой лучшей позицией является открытое ожидание первых проявлений ненависти; следует подготовиться к провокации и не стоит обольщаться, что ты гарантирован от болезненного переживания уколов, нанесенных твоему самолюбию.

Чаще всего болевыми точками, в которые метит своими стрелами пациент, являются области нереалистически завышенной нарциссической самооценки (сверхпритязания), которые характерны практически для всех начинающих психотерапевтов (Sharaf, 1964). Повторные удары по этим мишеням наверняка вызовут ненависть, обусловленную контрпереносом. В начале лечения, когда пациент преисполнен магических надежд и ожиданий, он идеализирует терапевта, это отношение, впрочем, может сохраняться и в ходе терапии. Со своей стороны, терапевт может заразиться ожиданиями пациента и сформировать у себя установки на всемогущество. Ошибочно приняв желания пациента за реальную возможность, он может вообразить, что наделен достаточной силой и обязан осуществить эти желания, что ему, естественно, не удастся, и в итоге он сталкивается с беспомощностью, виной и желанием оказаться как можно дальше от пациента.

Герой Джеффри Чосера, ученый и честолюбивый петух Шантиклэр, послушавшись коварного лиса Рассела, поддался искушению спеть лучше своего отца. Стремясь изо всех сил к победе, он зажмурил глаза и был схвачен лисом за горло[53]53
  Чосер. Д. Кентерберийские рассказы. М.: Правда, 1988. С. 227–244.


[Закрыть]. Неосторожный психотерапевт тоже может попасть впросак, переоценив свои силы: при упреках пациента в неудачном лечении возникнет кризис ненависти, обусловленной контрпереносом, и становится реальной опасность регрессивного анального или орального садистического отыгрывания.

Опытным психотерапевтам хорошо известно, что тремя наиболее типичными нарциссическими ловушками являются стремление всех излечить, все знать и всех любить. Такие сверхспособности доступны современному психотерапевту не более, чем доктору Фаусту, и если он своевременно не проработает их, то станет жертвой фаустовских чувств беспомощности и разочарования и у него появится искушение разрешить дилемму путем обращения к магическим или деструктивным действиям.

Известно, что не существует панацеи от всех болезней, и хотя молодым врачам любой специальности свойственно преувеличивать свои возможности в оказании помощи больным, психиатры особенно склонны приписывать себе исключительные целительные способности по следующим двум причинам. Во-первых, в процессе психотерапии «целительным» средством является личность врача. И поскольку здесь она играет роль терапевтического инструмента, то психиатру труднее отделить лечебное средство от своего «Я», чем, например, хирургу или врачу-терапевту, которые осуществляют лечение с помощью инструментов и лекарств. Поэтому психиатр склонен смешивать ограниченность своих профессиональных способностей к исцелению с чувством собственной значимости. Во-вторых, отношения между психиатром и больным являются более интенсивными, и надежда больного на терапевтическое чудо оказывает большее влияние. В процессе психотерапии изменения наступают постепенно, исподволь и лечение протекает весьма медленно по сравнению с ожиданиями не только пациента, но также и врача. Это обстоятельство еще больше усиливает фрустрацию у тех, кто горит желанием исцелять.

Суициденты на удивление быстро распознают в терапевте любое затаенное магическое ожидание, что именно он должен найти панацею. Если его самоуважение зависит от результатов «исцеления», то, вероятно, в этой точке пациент и нанесет ему удар. У больного появится сильный мотив не стремиться к улучшению собственного состояния, чтобы доказать врачу его несостоятельность. Профессиональное самоуважение любого врача, будь то психотерапевт, хирург или педиатр, является основой его профессиональной деятельности и должно зависеть от совершенствования им своих навыков и умений в соответствии в современным уровнем научных знаний, а не базироваться на вере в магическое «исцеление». Только в этом случае ему удастся сохранить душевный комфорт и уверенность в том, что он делает.

Начальный этап работы с суицидентами, особенно если психотерапевтическую помощь женщине оказывает врач-мужчина, может ознаменоваться имеющим эротизированную форму заявлением пациентки, что никто, кроме него, не в состоянии ей помочь, он один способен понять то, чего не смогли понять другие. Этим способом пациентка выражает свою надежду на их особые отношения. Если, со своей стороны, психотерапевт лелеет надежду на всемогущество (веря, что будет панацеей от депрессии и суицидальных проблем), то вскоре пациентка и терапевт почувствуют безнадежность, поскольку для успешного лечения суицидентов необходимо признание, что само по себе ожидание чуда является обременительной проблемой, ведущей к неизбежному разочарованию.

Пациенты обычно ожидают, что врач должен «знать» их мысли и чувства, даже когда они не высказывают их вслух. Конечно, ожидание всеведения является столь же магическим, как и ожидание панацеи, однако соответствующие самоожидания можно обнаружить и у некоторых терапевтов, которые полагаются на магию интуиции и сензитивности. Признаком высокой квалификации и опыта психиатра является способность не возлагать особых надежд на свою проницательность, а постоянно проверять интуитивные выводы относительно пациента исследованием клинических данных. Действительно, если попросить опытного клинициста обосновать его «догадку», он сразу приведет подтверждающие ее клинические факты. Противоположная тенденция состоит в том, чтобы играть роль «ясновидца» и полагаться на «эмпатическое чутье» в определении у пациента склонности к суициду. Такое поведение способствует контртрансферентному отыгрыванию фантазии о всеведении, скрывающейся под именем эмпатии и интуиции. Ошибка может оказаться фатальной.

Еще одна ловушка, относящаяся к области всеведения, заключена не в уверенности врача, что он на самом деле «знает», а в установке, что если он хороший психотерапевт, то он должен знать, даже не имея точных фактов, по интуиции. Подобно тому, как ожидание от себя способности безотлагательно помочь любому пациенту каким-то, пусть даже магическим способом может привести к появлению у врача чувства беспомощности, если пациент упрекнет его в неудаче, так и установка на обязательность «знания» влечет за собой аналогичные результаты даже без подобных упреков.

Третьей ловушкой является свойственная некоторым терапевтам убежденность, что они должны любить всех, установка, что они обязаны отзываться любовью на любые реакции пациента. Конечно, психиатры заботятся о своих пациентах, их забота жизненно важна для лечения, особенно при склонности пациентов к самоубийству. Проявление заботы в ходе психотерапии является одним из аспектов профессиональной самооценки врача. Однако перенос всех без исключения пограничных и психотических суицидентов будет включать открытое обвинение врача в холодности и равнодушии. Нередко тестирование реальности у них бывает настолько нарушено, что эти обвинения превращаются в бредоподобные или бредовые идеи. Несущественные детали поведения терапевта фиксируются, преувеличиваются и искажаются, чтобы доказать его черствость и эгоизм. Нападки пациента могут вызвать возмущение врача. Так как при подобном переносе возрастает опасность самоубийства пациента, терапевт начинает испытывать опасения, которые еще больше усиливают обусловленную контрпереносом злобу. Чем опытнее терапевт, чем больше стараний он прикладывает, чтобы показать пациенту свои истинные намерения, тем более он будет подвержен этой реакции.

По мере накопления опыта большинство психиатров приходят к пониманию того, к чему приводят их надежды любить всех подряд, и их уязвимость к нападкам на этот аспект их самооценки существенно уменьшается. Однако некоторые врачи продолжают усердно культивировать представление о себе как о человеке, преисполненном всеобъемлющей любовью ко всем без исключения пациентам. Такие усилия имеют нарциссическую природу, и эти врачи прилагают поразительные, порой отчаянные усилия для сохранения подобной самооценки. На самом деле они очень уязвимы к нападкам на их стремление к любви. Если под натиском пациента происходит срыв психологических защит, их захлестывают беспомощность и удрученность, вслед за которыми возникают мстительные чувства злобы и отвращения.

ЗАЩИТНАЯ УСТАНОВКА ПРОТИВ НЕНАВИСТИ В КОНТРПЕРЕНОСЕ

Личность психотерапевта обычно устроена таким образом, что ненависть к пациенту для него совершенно несовместима с самоуважением. Наделяя себя такими качествами, как сочувствие, внимательность и терпимость, условиями профессионального самоуважения врач часто считает также отсутствие в отношении пациентов тенденций к отвержению, наказанию, желанию смерти, садизму или отвращению. Конечно, умелый психотерапевт не может позволить себе поведение, соответствующее этим чувствам, однако одновременно ему не следует поддерживать в себе иллюзию, что он в корне отличается от других людей и не обладает Ид. Возможно, неприятие чувства ненависти в отношении больных является одной из причин относительно малого числа публикаций, посвященных контрпереносу при лечении суицидентов. Этим можно объяснить тенденцию, проявляющуюся при обсуждении указанных феноменов контрпереноса, когда их считают чем-то нечистым или достойным порицания. Свободного от предрассудков принятия собственных реакций ненависти недостаточно, чтобы предотвратить вызываемые ими вредоносные действия. Для всех терапевтов, опытных и новичков, ненависть является весьма неприятным переживанием, что, естественно, вызывает тенденцию к бессознательной мобилизации механизмов психологической защиты.

Рассмотрим пять защитных позиций, действие которых направлено против полного осознания контрпереноса.

1. Вытеснение ненависти в контрпереносе

Терапевту, не склонному к осознанию своих чувств, бывает трудно сосредоточиться на рассказе пациента. Возникают грезы наяву, что он находится где-то в другом месте и занимается с кем-то каким-то другим делом. Субъективно терапевт может чувствовать некоторое беспокойство и тревогу или же может внезапно ощутить сонливость. Ему может стать скучно. Хотя подобная защита и не дает особого простора для непосредственного отыгрывания неосознаваемой или предсознательной враждебности, терапевт вполне способен выразить пациенту свое отвращение через зевоту, слишком частое и явное поглядывание на часы или проявление других признаков невнимания, невер-бально сообщающих пациенту: «Я не хочу быть с вами». Пока этот защитный механизм работает, терапевт не в состоянии взвесить, какие действия пациента пробуждают его враждебность и до какой степени эта реакция мешает работе.

2. Обращение ненависти в контрпереносе против себя

Чаще всего эта реакция встречается у начинающих психотерапевтов, но иногда свойственна и опытным. Врача переполняют сомнения в своей способности помочь пациенту и стать хорошим профессионалом; он размышляет, не стоит ли ему уйти из психиатрии и переключиться на неврологию или другую медицинскую специальность. У психотерапевта могут возникнуть опасения по поводу собственной душевной болезни или деградации, а также мысли о самонаказании и даже самоубийстве. Субъективно он переживает чувства неадекватности, беспомощности и безнадежности. Из-за подобного состояния он может отказаться от пациента, аргументируя свой поступок некомпетентностью и одновременно выражая этим действием неосознанное отвращение к больному. Однако чаще пациент страдает от того, что терапевт старается преодолеть злобу, заняв мазохистическую позицию и оставляя без ответа его попытки обесценить действия терапевта и отказаться от его услуг, обвинив его в равнодушии, некомпетентности и полном отсутствии доверия. Таким образом, ненависть в переносе часто остается без интерпретации. Это особенно касается случаев, когда пациент бессознательно предъявляет аналитический материал, с помощью которого ставит цель унизить обоих, однако терапевт не может распознать и интерпретировать его, поскольку он занят борьбой со своей собственной враждебностью. Описанный механизм избегания часто используют лица, испытывающие вину за свою враждебность и склонные к самоистязанию. Существует бессознательная тенденция превращать встречу с враждебно настроенным пациентом в наказание.

3. Реактивное образование, или превращение ненависти в контрпереносе в ее противоположность

В этих случаях терапевт сильно поглощен оказанием помощи пациенту и слишком старается обеспечить ему благополучие и комфорт. Его мысли витают вокруг всепобеждающей идеи спасения пациента от болезни или влияния других людей и обстоятельств, которые, по мнению врача (верному или ошибочному), являются деструктивными. Он испытывает насущную тревожную потребность исцелить и помочь. При использовании этого механизма защиты существуют два направления возможных действий. Терапевт будет пытаться вмешаться в другие отношения пациента ради его интересов. Подобное вмешательство является по меньшей мере нетерапевтическим (пациент не получает достаточного уважения, поскольку ему отказывают в принятии ответственности за собственную жизнь), а нередко оказывается антитера-певтическим, укрепляющим трансферентное ожидание всемогущества терапевта, при котором пациент надеется, что врач всегда будет решать за него все проблемы, как балующая свое дитя мать. Такие замещающие манипуляции могут даже разрушить отношения, без которых пациент окажется в полной изоляции. Реактивное образование у терапевта может также привести его к излишнему страху перед возможностью самоубийства пациента, даже при объективно незначительном суицидальном риске. За этим могут последовать чрезмерные ограничительные меры вплоть до госпитализации, в свою очередь, порождающие трансферентное ожидание всемогущества терапевта, надежду на его повседневную заботу и покровительство, даже если в них нет насущной необходимости. Терапевт, находящийся во власти реактивного образования, не способен идти на необходимый разумный риск и вообще не может помочь пациенту совладать с яростью, вызванной фантазиями о недостатке заботы и внимания.