Текст книги "Антология суицидологии. Основные статьи зарубежных ученых. 1912–1993"

Неспособность к самоуважению отличается от ненависти к себе, хотя между этими чувствами есть определенное сходство. В первом случае человек чувствует себя никчемным, ненужным и недостойным любви. Людям легче вынести жгучие муки совести, если, несмотря ни на что, они не теряю своего достоинства. Человеку, ощущающему свою никчемность, несомненно, сложнее устоять под натиском идущих изнутри аттак, поскольку он считает себя недостойным спасения.

Третьим видом опасной психической боли является смертоносный гнев. Пациенты справляются с обычным гневом, но при его перерастании в убийственную ненависть возникает опасность, что они направят ее против себя. Иногда так и случается, потому что их сознание не сможет смириться с таким чувством без вынесения смертного приговора, но иногда – ради защиты жизни других людей. Такие пациенты чувствуют, что их контроль ослабевает, и совершают суицид в страхе, что не удержатся от убийства.

Оценка внешних ресурсов поддержки

Только опираясь на внешние ресурсы поддержки склонные к суицидам люди могут защитить себя от переполнения их смертельными аффектами. Неспособные к эмоциональной саморегуляции без опоры на кого-то или что-то за пределами ядра «Я», они, тем не менее, в состоянии сохранять равновесие до тех пор, пока им доступен необходимый источник постоянной и надежной поддержки. Потеря стабилизирующего внешнего источника может вызвать аффективную бурю и послужить толчком к самоубийству. Обычно в анамнезе пациента содержатся указания на конкретный источник, который он использует для поддержания эмоционального «гомеостаза». Вновь обращаясь к работам Шнейдмана (Shneidman, 1985), можно говорить о четвертой общей черте самоубийства – стрессоре, или фрустрированных психологических потребностях.

Существует три класса внешних ресурсов, помогающих пациенту в поддержании внутреннего баланса: значимые другие, работа и специфические аспекты «Я». Чаще всего суициденты полагаются на других людей, чтобы чувствовать свою реальность, чувствовать свою отдельность, испытывать относительное спокойствие и собственную значимость. Потеря или угроза потери такой поддержки может вызвать взрыв одиночества, смертоносной ярости и презрения к себе. Часто пусковым механизмом суицидального поведения является смерть родителя, мужа или жены. Иногда самоубийство может спровоцировать смерть любимого домашнего животного. Я знал пациентку, которая всю жизнь гнала от себя мысли о суициде, пребывая к обществу кошек; она настоятельно утверждала, что все они (шесть или семь) являются той самой кошкой, которая была у нее в детстве. Внешне они могли выглядеть по-разному, но в каждой жила душа той самой первой кошки. Благодаря последовательным реинкарнациям эта первая кошка всегда оставалась с ней, даря любовь, спокойствие и душевный комфорт.

Иногда пациенты поддерживают внутреннее равновесие не полагаясь на других людей, а за счет работы. Примером может служить история ребенка, выросшего в эмоционально холодной и отстраненной семье. Еще в начальной школе у него появилась страсть к учебе. Он был необычайно одаренным мальчиком и быстро, с отличными оценками, закончил школу, университет и аспирантуру. Его личная жизнь всегда была хаотичной; люди мало интересовали его и служили в основном источником удовлетворения физических потребностей. По словам его жены, она всегда чувствовала себя с ним «сэндвичем с ветчиной». Однако в профессиональной сфере этот молодой человек – к тому времени уже известный профессор – был авторитетной фигурой. Учеба, а затем преподавание являлись для него всем. Поэтому неудивительно, что увольнение повлекло за собой кризис, который едва не привел к самоубийству. Кризис разрешился, только когда освободилось место в лаборатории коллеги, давшее ему возможность продолжать исследования и вести семинары.

Третьим классом ресурсов поддержки являются ценные для человека аспекты его «Я». Чаще всего таким ресурсом является часть или функция собственного тела – пациент не воспринимает ее как имеющую отношение к с остальной, обесцененной частью себя. Один пациент, одиноко живущий бухгалтер, страдавший паранойей и хроническими суицидальными тенденциями, продолжал жить только благодаря своей страсти к бегу трусцой. После ежедневной пробежки он принимал душ, а затем вставал в полный рост перед зеркалом, самозабвенно любуясь отражением атлетически прекрасного тела, сама мысль об уничтожении которого казалась невероятной. Можно сказать, что его тело было внешним ресурсом поддержки, поскольку отражение в зеркале не воспринималось им как часть его центрального «Я». При этом оно не переживалось пациентом и в качестве внешнего объекта. Тело служило своего рода переходным объектом, поддерживавшим его жизнь.

Касаясь этого компонента формулы риска самоубийства, важно не только выяснить, какой конкретный ресурс поддержки отказал или угрожает сойти на нет, но и узнать также, действительно ли тот или иной значимый для пациента человек не мог желать ему смерти. После самоубийства пациента весьма часто обнаруживается, что кто-то из родственников игнорировал суицидальные угрозы или как-то иначе своим бездействием способствовал его смерти.

Определение кого-то или чего-то, необходимого пациенту для продолжения жизни, и выяснение, является ли этот ресурс доступным, находящимся под угрозой, временно недоступным или безнадежно утраченным – вот важнейшие шаги для составления формулы риска самоубийства. От отчаяния пациента спасает доступность внешних ресурсов. Однако не менее важным является вопрос, способен ли он оценить эти ресурсы, держаться за них и использовать, чтобы остаться в живых. Некоторые пациенты испытывают столь сильную боль, что вообще теряют связь с реальным миром и думают только о бегстве от страданий. Рука помощи может быть протянута, но не принята.

Оценка фантазий о смерти

Четвертым этапом определения риска самоубийства является оценка эмоциональной значимости фантазий о смерти. Многие не согласятся со мной, но я считаю, что по крайней мере на бессознательном уровне смерть не означает полного конца. Шнейдман (Shneidman, 1985) считает бегство (эгрессию) восьмой типичной чертой самоубийства. Однако, по моим наблюдениям, когда пациент говорит, что хочет «положить всему этому конец», он в действительности больше стремится к состоянию, похожему на летаргию. Сон вовсе не является смертью, но на протяжении тысячелетий люди постоянно отождествляли эти состояния. На бессознательном уровне бегство в смерть часто равнозначно эмиграции в другую страну, где все будет лучше, чем теперь. Разве слово «бегство» не подразумевает уход, перемену места? Но можно задать вопрос: уход куда?

Следует выявить, изучить и оценить значение фантазий о путешествии и присоединении к кому-нибудь в загробной жизни. В случае их бредового характера или если они обладают силой бреда, существует опасность совершения самоубийства. При сильном стрессе пациенты могут настолько переоценивать иллюзии, что они обретают силу бреда. Это утверждение иллюстрируется следующим примером.

Мистер Дж., 63 лет, бывший конторский служащий, был помещен в психиатрическую больницу после отравления почти смертельной дозой препарата наперстянки. В прошлом он злоупотреблял алкоголем, но перестал пить и стал широко известным благодаря работе спасателя-добровольца. Он перенес инсульт с поражением таламической области головного мозга и страдал серьезным нарушением мочеиспускания; ему требовалась частая катетеризация, и его штанина часто намокала от протекшей мочи. Кроме того, инсульт привел к возникновению приступов острой боли, во время которых ему казалось, что руку и ногу давят тисками или колют иглами. По его словам, это была самая сильная боль, которую он испытывал в жизни. Более того, из-за своих болезней он не мог оставаться дома один и последние годы жил с друзьями. Упадок сил и физические страдания становились терпеть все труднее и труднее, и он ни в чем не мог найти облегчения. Запланировав совершить самоубийство, он месяцами копил лекарство и думал об «освобождении», когда станет совсем невмоготу. Однако детальный анализ показал, что фактически невыносимой его жизнь стала после утраты любимой собаки, Фиделя.

Когда его спросили, как он представляет себе смерть, мистер Дж. расплакался и признался, что у него есть надежда: Фидель ждет его на «том свете». Он многократно говорил, что у него нет абсолютной уверенности, но ему хотелось бы верить в загробную жизнь. Очень охотно и подробно он рассказывал о Фиделе врачу, со слезами вспоминая, как они были неразлучны. Фидель сопровождал его на вечеринки, появлялся с ним на сцене и привлекал внимание известных людей. Часто мистер Дж. украдкой брал собаку в кино. Окружающие считали ее очень умной; с хозяином у нее было полное взаимопонимание, и они были самыми близкими друзьями.

Когда Фиделю исполнилось 13 лет, он заболел диабетом и стал нуждаться в инъекциях инсулина, затем у него развилось недержание мочи и по совету ветеринара собаку усыпили. После кремации его прах развеяли на пляже, где раньше «по совпадению» был развеян прах жены друга мистера Дж. Пациенту нравилось представлять, как Фидель теперь резвится в ее обществе. До госпитализации он не видел связи между болезнью и «эвтаназией» собаки и своим нарушением мочеиспускания и попыткой самоубийства.

В детстве пациент пережил физическое и эмоциональное насилие со стороны матери; в основном его воспитывали отец и старший брат. С 14 лет он никогда не оставался без собаки, а до этого, бывало, выходил из дома за полчаса до начала школьных уроков, чтобы «поболтать с четырьмя собаками, жившими по соседству». Когда его спросили, совершил бы он самоубийство, если бы Фидель был с ним, пациент возмущенно ответил: «Что? Бросить Фиделя? Да никогда!».

Оценка способности пациента к тестированию реальности

Оценка способности пациента к тестированию реальности является завершающим этапом составления формулы суицидальной опасности. Предыдущий пример показывает, что пациент, испытывающий отчаяние – в данном случае отчаяние одиночества, – с настораживающей интенсивностью фантазирует о лучшей жизни после смерти. Важно не только спрашивать о подобных фантазиях или убеждениях, но и выяснять, насколько велика психологическая дистанция между самим пациентом и его фантазиями.

Пациенты, находящиеся в глубокой депрессии, не всегда способны адекватно оценить, насколько их любят и ценят другие. Следует не только выяснять доступность для пациента внешних поддерживающих ресурсов, но и его способность понять эту возможность и воспользоваться ею.

У пациентов, страдающих паранойей, также может наблюдаться серьезное нарушение процесса тестирования реальности. Они убеждены, что любящие их люди на самом деле являются опасными предателями, желающими причинить им зло, что не позволяет им оценить реальную доступность помощи со стороны окружающих.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Представленный здесь формализованный подход к оценке риска самоубийства, (для более полного знакомства см. Maltsberger, 1986) является систематизированным методом учета слабых и сильных сторон тех пациентов, которые угрожают уничтожить себя, и средством оценки и интеграции внутренних и внешних влияний, которые подталкивают или удерживают таких пациентов от самоуничтожения.

ЛИТЕРАТУРА

Buie D. H., Adler G. (1982). Definitive treatment of the borderline patient // International Journal of Psychoanalysis and Psychotherapy. V. 9. P. 51–87.

Maltsberger J. Т. (1986). Suicide risk: The formulation of clinical judgment. N. Y.: New York Univ. Press.

Shneidman E. S. (1985). Definition of suicide. N. Y.: Wiley.

28. Психодинамика самоубийства, особенно у лиц молодого возраста

Герберт Хендин

КОММЕНТАРИЙ

Перерабатывая свою статью, вышедшую двадцатью восьмью годами ранее (Hendin, 1963), когда мало что еще было опубликовано о психодинамических аспектах самоубийства, Герберт Хендин делает обзор того, что было известно ранее, и дополняет ее данными о более новых исследованиях. Из восьмидесяти шести литературных источников, вошедших в его библиографию, все работы, кроме шестнадцати, вышли после 1963 года.

В сжатом виде (подробный разбор этой темы занял бы толстый фолиант) Хендин дает превосходный обзор современного психодинамического понимания самоубийства. Читатели, желающие расширить свои знания по данной теме, могут рассматривать приведенный список литературы как прекрасное подспорье. Многие из цитируемых Хендином статей вошли в настоящую антологию.

Herbert Hendin (1991). Psychodynamics of Suicide, with Particular Reference to the Young // American Journal of Psychiatry. V. 148. P. 150–1158.

ЛИТЕРАТУРА

Hendin H. (1963). The Psychodynamics of Suicide // Journal of Nervous and Mental Disease. V. 136. P. 236–244.

* * *

Цель и методы. В статье дан обзор литературы, посвященной психодинамике самоубийства. Особое внимание уделяется факторам, способствующим оценке состояния и лечению молодых суицидентов. Источником большей части материала для анализа были статьи, опубликованные в рецензируемых научных журналах, монографии и главы из книг. Предпочтение отдавалось источникам, которые первыми публиковали новые данных. Отмечены методологические ограничения и противоречия между данными, полученными в разных исследованиях.

Результаты. Психодинамический смысл самоубийства для пациента проистекает из его аффективных и когнитивных компонентов. Гнев, безнадежность, отчаяние и вина являются основными аффективными состояниями, в которых молодые пациенты совершают самоубийство. Смыслы самоубийства полезно организовать вокруг сознательных (когнитивных) и бессознательных смыслов, которыми суициденты наделяют смерть: смерть как воссоединение, смерть как повторное рождение, смерть как ответное отвержение, смерть как месть и смерть как самонаказание или искупление.

Выводы. Знание психодинамики позволяет определить, для каких пациентов с определенным психиатрическим диагнозом существует риск суицида. Такое знания необходимо и для терапевтического лечения молодых суицидальных пациентов. В число вопросов, требующих дальнейшего изучения, входят: роль тревоги в самоубийстве; способность без регрессии переносить безнадежность, гнев и другие отрицательные аффекты; использование определенных механизмов психологической защиты для различения риска суицидального или агрессивного поведения; связь специфических психодинамических конфликтов, наблюдаемых у суицидальных пациентов, с теми или иными психиатрическими диагнозами.

В течение последних десятилетий было показано, что пациенты с диагнозами депрессия, шизофрения и алкоголизм имеют высокую степенью риска суицида (Dorpart, Ripley, 1960; Robin et al., 1959; Robin, 1980; Barraclough et al., 1974). В последние годы высокая частота суицидальных попыток обнаружена при панических расстройствах (Weissman et al., 1989). Вместе с тем подавляющее большинство пациентов, относящихся к этим диагностическим категориям, не проявляют суицидальных тенденций. Кроме того, самоубийство не считается одним из симптомов основного психопатологического состояния, исчезающим при позитивной динамике лечения. Нынешнее возобновление интереса к психодинамике самоубийства отчасти обусловлено растущим пониманием того, что установление диагноза, предполагающего высокий риск суицида, не является достаточным объяснением суицидального действия у конкретного пациента.

Поэтому основное внимание обращалось на дифференциацию тех факторов в рамках любого диагноза, которые отличают суицидентов от пациентов, не проявляющих подобных тенденций (Weissman et al., 1973; Beck et al., 1985; Roose et al., 1983; Drake et al., 1984, 1985), и на летальные факторы, выходящие за пределы традиционных диагнозов. От этих данных отталкивается большинство современных биологических исследований самоубийства (Brown et al., 1982; van Praag, 1983), а также современный интерес к его психо-динамике (Hendin, 1986).

Предметом особой озабоченности является высокая частота суицидов у молодежи. Обычно «молодостью» называют период между подростковым возрастом и зрелостью, наступающей к 30 годам (Klerman, 1987). Хотя рост частоты самоубийств среди молодежи, начавшийся в 1958 году, сегодня достиг, по-видимому, своего пика, этот показатель остается высоким. Демографические данные показывают, что уровень самоубийств среди молодежи связан с увеличением пропорции молодых людей в популяции, что объясняется взрослением поколения, родившегося в период «бэби бума» после Второй мировой войны (Easterlin, 1980; Hendin, 1982). Кроме того, эпидемиологические исследования также указывают на учащение случаев депрессии у молодых людей за тот же период времени (Klerman, 1986). Успехи в установлении диагностических, а также психосоциальных факторов уязвимости еще больше подчеркивают необходимость понимания психодинамики молодых людей, совершающих суицид, хотя большинство их сверстников, подвергающихся аналогичным факторам риска, таких поступков не совершают.

Термин «психодинамика», как он используется в современной психиатрии, имеет отношение к качеству межличностных отношений, к повторяющимся моделям конфликтов и, в конечном счете, к смыслу действий и переживаний (Malan, 1976; Perry et al., 1987). Этот смысл можно понять путем наблюдения за его аффективными и когнитивными компонентами.

АФФЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ

Полезно начать с понимания аффективного состояния или состояний, в которых пациент совершает самоубийство, частично потому, что аффективное состояние обычно проясняет и структурирует когнитивное состояние. Хотя суицид часто не очень точно описывают как бегство, у молодых пациентов это обычно бегство от невыносимого аффективного состояния. Было показано, что преобладающими эмоциями у суицидентов являются гнев, безнадежность, отчаяние и вина. Интенсивность и своеобразие этих аффектов являются теми индикаторами, которые отличают пациентов, которые совершают суицид, от тех. кто не делает подобных попыток (Beck et al., 1985; Murphy et al., 1979; Maltsberger, 1981; Hendin, 1969a, b).

Гнев

Клиническое обследование городской популяции молодых афроамериканцев с серьезными суицидальными тенденциями показало, что проблемы самоубийства, гнева и агрессии являются взаимосвязанными (Hendin, 1969a, b; Sei-den, 1970; Frederick, 1984; Baker, 1989; Gibbs, 1988). Самоубийство у этой группы людей обычно оказывалось результатом разрушительной борьбы с осознанным гневом и осознанными побуждениями к убийству, восходящими к испытанному в детстве физическому насилию. Например, один молодой человек, который, в конечном счете, покончил с собой, в детстве оказался заперт в одной комнате с отцом, вступившим в перестрелку с полицией. Несмотря на неравные силы и ранение, отец продолжал отстреливаться, пока не был убит. В подростковом возрасте этого юношу восхищала способность Гитлера убивать миллионы людей. Он был арестован за участие в ожесточенных драках и перед совершением суицидальной попытки боролся с желанием заколоть ножом мать и брата. Более всего его волновала не склонность к агрессивному поведению, а утрата контроля над собой в момент, когда его обуревал гнев; он полагал, что мог бы получать удовольствие от убийства, совершая его холодно, сдержанно и отстраненно (Hendin, 1969a, b).

У молодых афроамериканцев обоих полов, сводящих счеты с жизнью, гнев обычно взращивается в семье, культивирующей насилие (Hendin, 1969a, b; Sei-den, 1970; Frederick, 1984; Baker, 1989; Gibbs, 1988). В результате у них происходит идентификация с родителем или заменявшим его лицом, которые осуществляли насилие, демонстрировали модели саморазрушения или и то и другое одновременно. Выходцы из таких семей испытывают бурю эмоций, утрату контроля над гневными гомицидными импульсами и чувство, которое, по их описанию, похоже на страх дезинтеграции «Я». Они озабочены не столько последствиями своего насильственного поведения, сколько своей неспособностью прогнозировать импульсивный гнев или управлять им, что угрожает их нормальному функционированию. Поэтому для людей, разрываемых на части гневом и насилием, самоубийство может стать формой контроля (Hendin, 1969a, b).

Сочетание гнева, насилия и самоубийства проявляется не только у молодых афроамериканцев. У убийц уровень суицидов в несколько сот раз выше, чем в общей популяции (Hendin, 1986; Wolfgang, 1958). В основном этот показатель поддерживается за счет самоубийств, следующих непосредственно за убийством, что чаще случается среди белого, чем чернокожего населения (Wolfgang, 1958). В недавнем обзоре исследований, посвященных связи суицида и насилия (Plutchik, Praag, 1990), было выявлено, что почти у 30 % лиц с насильственным поведением имели место суицидальные эпизоды, а у 10–20 % суицидентов отмечалось агрессивное поведение. Психологические аутопсии молодых жертв самоубийства показывают, что около половины из них проявляли агрессивное и антисоциальное поведение, что существенно выше, чем в старших возрастных группах, и одновременно только у одной четверти из них отмечались случаи тяжелой депрессии, что гораздо меньше показателя частоты депрессии, зарегистрированного для представителей более старшего возраста (Gould et al., 1990). В отношении лиц, не имеющих признаков насильственного поведения, установлено, что открытое проявление вражды и гнева отличает суицидальных больных с депрессией от несуицидальных (Weissman, Klerman, 1973).

Безнадежность, безысходность и отчаяние

Бек с соавт. (Beck et al., 1985) выявили, что серьезность суицидальных намерений меньше коррелирует с общим уровнем депрессии, чем с одним ее специфическим аспектом – отсутствием надежды на будущее. Они обнаружили высокую степень суицидального риска у пациентов с незначительной депрессией, у которых, однако, ожидания на будущее также были минимальны. Показатель безнадежности по шкале депрессии Бека оказался высоким у 89 из 207 пациентов, госпитализированных в связи с их суицидальными намерениями. В течение следующих 5 лет 14 из 207 пациентов совершили самоубийство.

Тринадцать из 14 принадлежали к группе, состоящей из 89 человек, у которых был обнаружен высокий балл по шкале безнадежности. Лица с высоким показателем безнадежности имели различные диагнозы, но в половине случаев была диагносцирована та или иная форма депрессии.

Для обозначения эмоционального состояния, отличающего суициден-тов от пациентов, страдающих депрессией без склонности к суициду, клиницисты часто используют слово «отчаяние», а не «безнадежность». Отчаяние описывается как состояние, развивающееся из одиночества, смертельной ненависти и презрения к себе (Maltsberger, 1981) или, более широко, как состояния, проистекающего из «неспособности человека поддерживать в реальности или воображении какие-либо значимые связи с людьми» (Zifton, 1989).

Мой опыт работы с несколькими пациентами, поступившими на лечение за несколько дней до самоубийства, позволяет предположить, что их аффективное состояние было ближе к отчаянию, чем к безнадежности или безысходности. Многие пациенты, переживающие чувство безысходности или безнадежности в отношении к своему будущему, в конце концов смиряются с ситуацией. Отчаяние подразумевает не только отсутствие надежды на изменение, но и ощущение, что жизнь без этого изменения невозможна. Неотъемлемой частью этого аффективного состояния является тревога и стремление к безотлагательным действиям. Важность этих аффективных компонентов подтвердили результаты недавнего исследования (Fawcett et al., 1990) пациентов с тяжелой депрессией, у которых тревога была более мощным предиктором риска скорого самоубийства, чем безнадежность.

Вина

В недавно завершенном исследовании, посвященном самоубийствам и посттравматическим стрессовым расстройствам (ПТСР) у ветеранов войны во Вьетнаме (Hendin, 1991), установлено, что из 100 ветеранов с ПТСР 19 предпринимали суицидальные попытки и еще 15 помышляли о самоубийстве. Их суицидальное поведение лучше всего объяснялось виной за свое поведение во время военных действий (обычно это убийства гражданских лиц, чаще всего в результате потери контроля над собой). Эти события произошли, когда им в среднем было по 19 лет, но у них оставалось чувство вины, толкавшее их к суицидальным попыткам и доведению самоубийства до конца. Часто их ночные кошмары были наполнены сновидениями, в которых они подвергались наказанию теми же способами, которые сами использовали во Вьетнаме.

У преобладающего большинства решившихся на суицид ветеранов совершенные ими во время войны действия по своей природе были таковыми, что переживаемые ими после демобилизации вина, ненависть к себе и кошмарные сновидения о наказании кажутся понятными и почти неизбежными. Однако в некоторых случаях трактовка совершенных поступков была весьма спорной, а иногда вина связывалась лишь с тем, что человек остался в живых, а его друзья погибли. Если же в работе и в личных отношениях у оставшихся в живых ветеранов дела шли хорошо, они начинали чувствовать, что не имеют никакого права на удовольствия, которых были лишены их погибшие друзья, и начинали намеренно ставить препоны на пути собственных успехов.

Обычно ветераны войны во Вьетнаме осознавали свою вину, но иногда о ней можно было только подозревать, и она выявлялась лишь в рассказах об их сновидениях, фантазиях и ассоциациях. Сознательно демонстрируемая, чрезмерная или неуместная вина считается одним из основных симптомов тяжелой депрессии. Она может разрабатываться в бредовых идеях греховности и самоуничижения. Установлено, что у пациентов, чья депрессия сопровождалась бредом, вероятность совершения самоубийства была существенно выше по сравнению с депрессивными пациентами, не страдающими бредовыми расстройствами; в то же время показано, что бред не является следствием более тяжелой депрессии (Roose et al., 1983).

КОГНИЦИЯ И СМЫСЛ

Когнитивный компонент смысла самоубийства помогает прояснить аффективные аспекты суицидального действия. Например, переживание вины ветерана за свое поведение во время военных действий и его отношение к самоубийству как заслуженному наказанию вносят дополнительный вклад в наше понимание его суицидальной попытки. Как верно отметил Кернберг (Kern-berg, 1987), говоря об аффекте безнадежности, «в клинической практике вопрос не в чувстве “безнадежности” вообще, а конкретно в том, на что именно пациент уже не надеется».

Под «когницией», познанием обычно подразумевают осознанную мыслительную способность, тогда как понятие «смысл» включает и осознанные, и неосознаваемые аффекты и восприятия. Смыслы самоубийства могут быть эффективно организованы вокруг осознанных и бессознательных смыслов, которые суицидент придает смерти.

Материал, привлекаемый для выявления этих смыслов, не должен ограничиваться информацией, сообщаемой пациентом добровольно или в ответах на заданные ему вопросы. Смыслы самоубийства часто не осознаются и их лучше всего попытаться распознать с помощью метода свободных ассоциаций или анализа сновидений. Обычно серьезные суицидальные попытки стимулируют сновидения; две трети суицидентов в выборке Рэфлинга (Ra-phling, 1970) помнили о снах, приснившихся им перед покушением на свою жизнь. Пациенты, которые не могут вспомнить подобных сновидений, в состоянии сделать это в гипнозе (Hendin, 1963). Исследователи, изучавшие сновидения, приснившиеся пациентам незадолго до суицидальной попытки или вскоре после нее, приходят к выводу, что материал сновидений является весьма полезным для понимания мотивов самоубийства (Raphling, 1970; Hen-din, 1963; Litman, 1980; Gutheil, 1948). Анализ сновидений суицидентов является важной частью их психиатрического обследования (Gutheil, 1948); то же во многом относится и к пациентам с ПТСР. Сходство сновидений пациентов, находящихся в острой фазе суицида, и пациентов с ПТСР состоит в минимальной завуалированности бессознательного материала (Raphling, 1970).

Нам удалось установить, что суициденты придают смерти особый смысл, используя смерть для своей адаптации к жизни. Критическим аспектом этой адаптации является реальное или фантазийное использовании своей смерти, чтобы управлять другими людьми или сохранять иллюзорный контроль над своей жизнью.

Молодые суициденты придают смерти достаточно обычные смыслы: они рассматривают смерть как воссоединение, как повторное рождение (Hendin, 1963; Jones, 1964; Jung, 1959; Zilboorg, 1938; Pollock, 1975; Maltsberger, 1980), как ответное отвержение (Hendin, 1963), как месть (Maltsberger, 1980; Menninger, 1938) и как самонаказание или искупление (Hendin, 1963, 1991; Haim, 1974; Mack, 1981).

Повторное рождение и воссоединение

Некоторые суициденты лелеют фантазии осуществить путем самоубийства повторное рождение или воссоединение с утраченным объектом. Смерть привлекает этих пациентов как нечто большее, чем просто бегство из кризиса. Например, в описанном мною случае (Hendin, 1963) молодая женщина прыгнула на рельсы перед приближающимся поездом метро и получила тяжелое увечье. Попытка свести счеты с жизнью была спровоцирована окончанием одного из ее несчастных и запутанных любовных романов, а также отъездом терапевта в отпуск; оба события она увязала с ситуацией, имевшей место в прошлом – уходом из семьи идеализируемого ею отца, когда она была еще ребенком. В сновидении, связанном с ее суицидальной попыткой, она оказалась в длинном и узком туннеле. В конце туннеля она увидела свет, а также мужчину и женщину у яслей, в которых лежал младенец. Туннель ассоциировался у нее со станцией метро, где она совершила прыжок, и с поездом, выезжающим из темного туннеля к освещенной платформе. Движение из темного туннеля к свету напомнило ей процесс рождения. Мужчину и женщину она восприняла как отца и мать. Ребенок в яслях был одновременно младенцем Иисусом и ею самой. (Ей особенно близка была идея, что смерть соединила Христа с его отцом.) Она видела свою жизнь построенной таким образом, что удовлетворение ее фантазий было возможно только через ее смерть. В своей фантазии о смерти пациентка символически достигла нескольких целей: повторно родилась в полной семье, воссоединилась с отцом и, наконец, стала всемогущей. Для пациентки с подобными фантазиями мысли о смерти становятся более приемлемыми.

Еще в начале ХХ века Эрнест Джонс и Карл Юнг признавали важность фантазий повторного рождения и воссоединения для суицидальных пациентов. Джонс (Jones, 1964) высказал предположение, что прототипом этих фантазий является желание возвращения в материнскую утробу, а Юнг (Jung, 1959) и его последователи делали акцент на бессознательном желании повторного духовного возрождения. В 1930-е годы на эту психодинамику вновь обратил внимание Зилбург (Zilboorg, 1938), который писал, что «влечение к смерти, непременно с флагом бессмертия в руке, несет в себе фантазию о единении со смертью или умиранием иди об обретении единства в смерти».