Текст книги "Женское здоровье. Большая медицинская энциклопедия"

Глава 2. Организм женщины во время беременности

Изменения физиологических процессов

Беременность – это сложный физиологический процесс, благодаря которому в организме женщины из оплодотворенной яйцеклетки развивается плод. Естественно, что организм будущей матери претерпевает ряд сложных перестроек и многочисленные изменения со стороны практически всех органов и систем. Все эти физиологические перестройки нужны для обеспечения внутриутробного развития и нормальной жизнедеятельности плода, а также эти изменения готовят женский организм к родовой деятельности и грудному вскармливанию ребенка. Так устроено природой, что во время беременности между женщиной и плодом развиваются многочисленные иммунологические реакции. Без реакций иммунитета невозможно нормальное протекание беременности, они являются важным звеном во всем механизме вынашивания плода.

И. А. Аршавский, подробно изучая вопросы акушерства и гинекологии, высказал предположение о наличии доминанты беременности: после того как произошло оплодотворение яйцеклетки и она имплантировалась в слизистую матки, возникает очаг возбуждения в центральной нервной системе, а значит, создается постоянный источник афферентных (т. е. имеющих восходящее направление, в ЦНС) нервных импульсов из интерорецепторов матки.

Pефлекторные реакции, которые возникают вследствие сложных взаимоотношений между матерью и плодом, также являются неотъемлемой частью физиологически нормального развития беременности.

В начале беременности возбудимость коры головного мозга снижается, это влечет за собой повышение рефлекторной активности подкорковых центров, центров в спинном мозге. Об этом впервые заговорил И. М. Сеченов. В дальнейшем возбудимость коры головного мозга, наоборот, повышается и остается таковой до окончания срока беременности.

К моменту наступления родов возбудимость коры головного мозга резко снижается, а возбудимость спинного мозга, в свою очередь, резко вырастает. Такое перераспределение необходимо для того, чтобы многократно усилить спинномозговые рефлексы, а значит, обеспечить высокую активность сократительного аппарата матки.

Изменения со стороны желез внутренней секреции

Нервная и эндокринная системы тесно взаимосвязаны, их важнейшая функция заключается в координации всех органов и систем организма, обеспечении постоянства внутренней среды. Если нервная система обеспечивает взаимодействие организма с внешними раздражителями и генерирует определенные ответные реакции, то эндокринная система организует внутренний контроль. Эндокринная система представляет собой железы внутренней и внешней секреции, они выделяют в кровь вещества – гормоны, посредством которых они выполняют свои функции.

По характеру своего действия гормоны подразделяются на 2 группы. Гормоны, относящиеся к первой группе, действуют на определенные органы (органы-мишени). Примером может быть тиреотропный гормон, который воздействует на щитовидную железу, эстрогены, влияющие в основном на матку. А гормоны, относящиеся ко второй группе (например, кортикостероиды, соматотропный гормон), обладают общим действием на все органы и ткани организма. Чтобы обеспечить нормальную деятельность органов и систем, необходимо четкое соответствие количества вырабатываемого гормона потребностям организма в нем. Это важное соответствие возможно при слаженной работе нервных, гуморальных и гормональных факторов. Естественно, что при беременности эти взаимодействия меняются некоторым образом.

Половые органы мужчин и женщин, кроме выработки половых клеток (яйцеклеток у женщин и сперматозоидов у мужчин), выполняют функции эндокринных желез, выделяя основные половые гормоны. Последние регулируют развитие половых органов, появление первичных и вторичных половых признаков. Женские половые органы – яичники – выделяют эстрогены и в незначительном количестве – андрогены. Мужские половые железы – семенники – вырабатывают андрогены и в небольшом количестве эстрогены.

Гормон тестостерон, который начинает вырабатываться при наступлении полового созревания, обеспечивает развитие вторичных мужских половых признаков – рост бороды, ломку голоса, развитие телосложения по мужскому типу.

В яичниках по достижении половой зрелости вырабатывается эстрадиол, он вызывает развитие телосложения по женскому типу. Еще в яичниках синтезируется прогестерон, который регулирует менструальный цикл и другие немаловажные процессы.

Изменения, происходящие в яичниках при беременности

С наступлением беременности яичники увеличиваются в размерах, овуляция в них прекращается; желтое тело начинает функционировать в одном из яичников. Гормоны, вырабатываемые желтым телом прогестерон и в небольшой степени эстрогены, помогают обеспечить нормальные условия для правильного развития плода. Желтое тело подвергается инволюции (т. е. обратному развитию) после 4-го месяца беременности. Это связано с наличием функционально зрелой плаценты.

Плацента – это мощная железа внутренней секреции, в ней крайне интенсивно происходят процессы синтеза, распада, секреции и превращения гормонов и стероидной, и белковой природы.

Плацента синтезирует гормоны белкового происхождения, а именно хориальный гонадотропин и хориальный соматомаммотропин; и гормоны стероидной природы – гестагены и эстрогены. Но и это еще не все биологически активные вещества, синтезируемые этим органом. Плацента выделяет другие белково-пептидные гормоны, например меланоцитостимулирующий гормон, тиреотропный гормон, релаксин, вазопрессин, окситоцин.

Биологическое действие эстрогенов во время беременности связано с ростом матки; они способствуют гиперплазии и гипертрофии миоцитов матки, что необходимо для вынашивающей способности матки; кроме того, эстрогены положительно влияют на рост молочных желез.

Гипофиз (мозговой придаток) – это железа внутренней секреции, находящаяся в основании черепа в специальном образовании – турецком седле. Если говорить о топографии, то гипофиз находится в самом центре головы. Несмотря на очень маленький вес (всего 1 г) и размер 14–15 см, гипофиз выполняет огромную по значимости функцию. Состоит гипофиз из двух частей, называемых долями: передней (аденогипофиз) и задней (нейрогипофиз).

Передний гипофиз самостоятельно вырабатывает гормоны. Его клетки – железистые, которые делятся на 5 типов: соматотрофы, лактотрофы, кортикотрофы, тиротрофы, гонадотрофы. Это разделение связано с образованием определенных гормонов.

Соматотрофы вырабатывают соматотропный гормон (гормон роста, СТГ) – это главный гормон, который отвечает за рост организма.

Лактотрофы – это клетки, которые продуцируют пролактин (лютеотропный гормон). Этот гормон ответствен за выработку молока молочными железами. При развитии беременности количество данных клеток увеличивается практически в 2 раза, и очевидно, что размер гипофиза также увеличивается.

Кортикотрофы – это железистые клетки, вырабатывающие различные биологически активные вещества. Главный гормон, который выделяется этими клетками, – адренокортикотропный гормон (АКТГ). Он регулирует синтез надпочечниками ряда гормонов – кортизола, гидрокортизона и др.

Тиреотрофы секретируют тиреотропный гормон (ТТГ) – он влияет на рост щитовидной железы.

Гонадотрофы вырабатывают половые гормоны (гонадотропины). Различают 2 вида гормонов – фоликулло-стимулирующий гормон (ФСГ) и лютеинизирующий гормон (ЛГ) – они отвечают за стимуляцию овуляции у женщин и образование сперматозоидов и выработку тестостерона у мужчин.

Что касается задней доли – нейрогипофиза, то в ней не вырабатываются, а накапливаются два вида гормонов – антидиуретический гормон (он контролирует диурез) и окситоцин (стимулирует сократительную активность матки).

Таким образом, во время беременности особенно увеличивается аденогипофиз, так как активно синтезируются лютеинизирующий и лютеотропный гормоны. Именно эти вещества активируют развитие и функционирование на должном уровне желтого тела, а также подготавливают молочные железы к кормлению. Отмечается также выработка тиреотропного, соматотропного и адренокортикотропного гормонов. Гормон роста вырабатывается потому, что во время беременности необходимо увеличение матки и других органов половой системы женщины. Но гормон роста действует на все органы и ткани, поэтому может появиться увеличение конечностей, нижней челюсти у беременных.

Изменения со стороны щитовидной железы и надпочечников

У 35–40 % женщин в период беременности наблюдается увеличение щитовидной железы. В крови повышается содержание йода, который связан с белком, но явлений тиреотоксикоза не наблюдается.

В связи с развитием беременности надпочечники также изменяются некоторым образом. Происходит значительное образование глюкокортикоидов (кортикостерона, гидрокортизона), эти гормоны контролируют углеводный и белковый обмен и минералокортикоидов, которые ответственны за минеральный обмен. Есть мнение, что кора надпочечников усиливает синтез эстрогенов, андрогенов и прогестерона во время беременности. Корковый и мозговой слой надпочечников в сочетании с действием АКТГ создают необходимый высокий уровень обмена веществ во всех органах и тканях женщины, готовящейся стать матерью.

Еще во время беременности под влиянием лактогена, выделяемого плацентой, повышается выработка инсулина, так как в нем увеличивается необходимость.

Обмен веществ беременной женщины

Ферментный обмен

При наступлении беременности обменные процессы значительно изменяются, так как коренным образом перестраивается функционирование центральной нервной и эндокринной систем.

В крови беременной появляется другой состав ферментов, некоторые из них особенно активны. К примеру, в начале беременности очень активируются ферменты-фосфатазы, это ферменты, которые отвечают за реакции распада и синтеза фосфорных эфиров. Также значительно повышается активность фермента, расщепляющего гистамин, – гистаминазы. Отмечается снижение активности холинэстеразы – фермента, отвечающего за разрушение ацетилхолина – важного регулятора активности родовой деятельности.

Основной обмен

Такие показатели, как величина основного обмена и потребление кислорода, в период беременности, конечно, возрастают. Это связано с развитием нового организма, а точнее, с его возрастающей потребностью в кислороде и питательных субстратах. Так, после 4-го месяца беременности отмечается увеличение основного обмена на 15–20 %, это объясняется прогрессирующей стимуляцией важного звена эндокринной системы – гипофиза.

Но особенно повышается основной обмен во второй половине беременности, а также во время родов.

Белковый обмен

Важные перестройки затрагивают и белковый обмен: отмечается накопление азота, так как этот элемент важен как для организма матери, так и для плода. Количество остаточного азота в крови беременной не превышает нормы, а содержание мочевины понижено. С мочой выделяется пониженное количество мочевины, а аммиака и аминокислот, напротив, больше нормы.

Углеводный обмен

Изменения со стороны углеводного обмена: количество сахара в крови беременной натощак обычно в норме, но тест на толерантность к глюкозе покажет снижение толерантности у 6—40 % беременных. Нередко у беременных наблюдается наклонность к появлению сахара в моче. Гликоген имеет способность накапливаться не только в печени и мускулатуре, но и в плаценте. Если отмечается колебание уровня сахара в крови при нормально протекающей беременности, то нужно проверить функциональное состояние бета-клеток поджелудочной железы, которые отвечают за синтез инсулина, а также активность гормонов – антагонистов последнего.

Жировой обмен

В крови беременной женщины отмечается повышенное содержание нейтрального жира, жирных кислот, холестерина, фосфолипидов. Помимо крови накопление липидов отмечается еще и в надпочечниках, плаценте и клетках молочных желез. Липиды необходимы для нормального формирования тканей плода.

Минеральный и водный обмен во время беременности

Отмечается значительное повышение содержания железа – до 950—1150 мг. Причем 180 мг (при расчете 0,6 мг в сутки на протяжении всей беременности) составляют расход организма самой матери в связи со значительным повышением костномозгового кроветворения, 300–570 мг направлено на выработку дополнительного гемоглобина, 250–400 мг отправляется на нужды плода, 50—100 мг – необходимо на построение плаценты, примерно 50 мг запасается в мускулатуре матки, и, наконец, при грудном вскармливании теряется 180 мг железа за полгода. Поэтому становится понятным, что на всем протяжении беременности женщина должна получать не менее 20 мг железа в сутки. Много продуктов содержит железо, но, например, в зерновых продуктах железо на 60 % находится в неусваиваемой форме, а железо овощей и фруктов легко всасывается тканями организма.

Помимо железа, в организме беременной женщины задерживаются такие микроэлементы, как калий, натрий, магний, хлор, кобальт, медь. Все эти вещества также необходимы плоду, так как они ответственны за нормальное течение обменных процессов и роста. Запас неорганических веществ имеет важное биологическое значение для матери, а именно требуется для подготовки организма к родам и грудному вскармливанию.

Из-за накопления неорганических веществ изменяется и водный обмен. При беременности отмечается задержка воды в организме. Регулирует водный обмен гормон задней доли гипофиза – вазопрессин, а также минералокортикоиды (альдостерон) – это гормоны коры надпочечников.

Повышена потребность организма женщины при беременности в витаминах (особенно А, В₁, D, Е, К, PP, С).

Cyточная потребность женщины в витамине С – аскорбиновой кислоте – возрастает в 2–3 раза; он необходим для нормального образования и функционирования оболочек зародыша и плаценты. Важнейшее значение ретинола (витамина А) – в процессах роста плода, тиамина – витамина В₁ – в регулировке состояния нервной системы и важных обменных ферментативных процессов. Витамин Е называют антибесплодным, т. е. он способствует развитию беременности. При его недостаточности может наступить выкидыш, что обусловлено развитием некротических процессов в плаценте.

Изменения по органам и системам во время беременности

Дыхательная система

Организму беременной женщины требуется гораздо больше кислорода, в связи с этим значительно усиливается деятельность легких. У беременных диафрагма постепенно поднимается кверху и происходит ограничение дыхательных движений, при этом отмечается, что емкость легких возрастает. Это явление происходит из-за некоторого расширения грудной клетки и значительного увеличения проходимости воздуха через бронхиальную систему. Последнее возникает под воздействием активности гормонов, вырабатываемых плацентой.

Увеличение объема вдыхаемого воздуха в период беременности способствует более легкому выделению использованного плодом кислорода через плаценту. Частота дыхательных движений у беременной женщины составляет 16–18 раз в минуту, лишь к окончанию срока беременности слегка повышается. Следовательно, при наличии одышки или иных нарушений со стороны дыхательной системы беременной следует незамедлительно проконсультироваться со специалистом.

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы

У беременной женщины возрастает нагрузка на сердечно-сосудистую систему, это связано с повышением объема циркулирующей крови, увеличением матки, с развитием довольно мощной системы маточно-плацентарного кровообращения. Сердце беременной женщины постепенно адаптируется к повышенной нагрузке: в норме отмечается развитие физиологической гипертрофии левого желудочка, увеличивается минутный объем, повышается сосудистый тонус, учащается пульс. В связи тем что диафрагма поднимается, в последние месяцы беременности электрическая ось сердца принимает горизонтальное положение, а обусловленные этим перегибы крупных сосудов объясняют появление функциональных систолических шумов. Все эти изменения проходят после родов бесследно. Артериальное давление в норме изменяется незначительно: сначала оно может несколько понижаться; спустя 16 недель отмечается склонность к повышению. Но, чтобы не ошибиться, нужно знать, каково обычное давление женщины, так как часто встречаются женщины с гипотонией, давление 90/60 мм рт. ст. для них нормальное; для других женщин артериальное кровяное давление 120/80 мм рт. ст. означает гипертонию. Причем важны не только абсолютные цифры артериального давления, но и процент прироста этого давления к исходной величине.

Также важно следить за динамикой диастолического и пульсового давления: если беременность протекает нормально, оно не должно превышать 75–80 мм рт. ст., а пульсовое не должно быть ниже 40 мм рт. ст.

Изменения со стороны крови

В период беременности значительно усиливается кроветворение, повышается число эритроцитов (это называется эритроцитозом), увеличивается количество гемоглобина, плазмы крови. Объем циркулирующей крови растет и к концу беременности увеличивается на 35–40 %.

Наблюдаются изменения со стороны кислотно-щелочного состояния крови, это выражается в накоплении кислых продуктов обмена веществ. По мере того как увеличивается срок беременности, картина метаболического ацидоза и дыхательного алкалоза становится более выраженной. В основном эти изменения имеют компенсационный характер, и сдвига рН крови не наблюдается, это говорит о достаточной работе буферных систем организма женщины при беременности.

Костно-мышечная система

В период беременности происходят перестройки и в костно-мышечной системе – возникают разрыхления и серозное пропитывание суставных связок, хряща и синовиальных оболочек лонного и крестцово-подвздошных сочленений под действием специального вещества – релаксина, который образуется в плаценте. Поэтому увеличивается подвижность в сочленениях таза, что необходимо для некоторого увеличения емкости таза в период родов.

Кожа

Кожа, как зеркало, отражает все процессы, проходящие в организме женщины. Нередко при беременности в коже лица, белой линии живота, сосков отмечается отложение коричневого пигмента – меланина. Такая усиленная пигментация кожи связана с повышенной активностью надпочечников во время беременности.

С увеличением матки отмечается растяжение передней брюшной стенки, появляются полосы беременности. Это линии дугообразной формы, которые заостряются на концах, несколько похожие на рубцы; их цвет во время беременности розовый а после родов цвет становится серебристо-беловатым. Местоположение этих полос может быть где угодно: часто вокруг пупка, на бедрах, в нижних отделах живота, на молочных железах.

Другие физиологические изменения

Большинство физиологических изменений, которые всегда возникают во время беременности, оказывают благотворное влияние на здоровье женщины, способствуя наиболее полному развитию жизненно важных функциональных систем. Нормально протекающая беременность переносится легко. Но нарушения правил гигиены, нерациональное, неправильное питание, психическое и физическое перенапряжение могут вызвать сбой в работе органов и систем организма, что приведет к развитию патологии беременности. У женщин, в анамнезе которых есть аборты, гинекологические и экстрагенитальные заболевания, частые стрессовые ситуации, даже при незначительных нарушениях общего режима и правил гигиены могут развиться серьезные нарушения физиологических процессов, что опасно для жизни плода.

У большинства беременных на ранних сроках выявляются некоторые изменения в органах системы пищеварения. Увеличение аппетита в начале беременности позже становится обычным.

Характерным является появление тошноты и рвоты, особенно по утрам, могут меняться вкусовые ощущения, иногда появляется тяга к необычному – глине, мелу. Часто эти метаморфозы проходят к середине беременности, а иногда и позднее.

Под действием гормонов, вырабатываемых плацентой, понижается тонус кишечника, а это нередко является причиной запоров. Петли кишечника отодвигаются увеличенной маткой вверх, следовательно, желудок тоже поднимается наверх и немного сдавливается, а это может привести к возникновению обратного заброса из желудка его содержимого в пищевод, что вызывает чувство изжоги. Если беременная жалуется на неприятное ощущение жжения через некоторое время после приема пищи, то ей рекомендовано принимать небольшие порции щелочных растворов (таких, как питьевая сода, боржоми), а также принимать пищу за 2 ч до сна, причем положение головы в кровати должно быть на высокой подушке.

На печень в период беременности также накладывается весомая нагрузка, потому как она устраняет действие токсических продуктов обмена веществ как матери, так и ребенка.

Часто отмечается некоторое сгущение желчи, а это может быть причиной возникновения кожного зуда. Еще прогестерон оказывает релаксирующее воздействие на сфинктер желчного пузыря, поэтому может быть застой желчи, а склонность к холестазу (застою) часто приводит к выявлению заболеваний желчного пузыря. Статистика говорит, что более чем у 80 % беременных определяются патологические изменения желчного пузыря или почек. Если наблюдаются сильный зуд кожи, выраженная мучительная рвота и боли в животе, то стоит немедленно обратиться за медицинской помощью.

Гистологических изменений в печеночных клетках не наблюдается, несмотря на увеличение нагрузки и прибавление функций. Может накапливаться гликоген, отмечаются жировые отложения в печени.

Мочеполовая система беременной женщины

Почки, как и печень, во время беременности выполняют очень активную работу, так как им приходится выделять из организма продукты обмена веществ и самой беременной женщины, и развивающегося плода. Они функционируют в напряженном ритме. Количество выделяемой мочи, как всегда, зависит от объема потребляемой жидкости. Суточное количество мочи, которое выделяет беременная женщина, в норме составляет около 1200–1600 мл, причем 950—1200 мл мочи выделяется днем и оставшаяся порция – в ночное время. Гормон прогестерон влияет на тонус мочевого пузыря, значительно снижая его, при этом мочевой пузырь становится более вялым и приобретает вытянутую форму. Эти изменения часто являются причиной застоя мочи. Еще к застою приводит придавливание мочевого пузыря головкой ребенка. Все перечисленные условия могут способствовать заносу инфекционного процесса в мочеполовую систему, поэтому заболевания мочевой системы инфекционной природы часто отмечаются у беременных. Кроме этого, увеличивающаяся при беременности матка, немного поворачиваясь вправо, способствует затруднению оттока мочи из правой почки, и здесь наиболее часто возникает гидронефроз, т. е. происходит накопление жидкости в лоханке почки больше, чем нужно. Если в анализе мочи появляются лейкоциты более чем 10–12 в поле зрения, то можно предположить наличие инфекции в мочевыводящих путях, в этом случае нужно сделать посев мочи на микробиологическую флору. В условиях нормы бактерий должно содержаться не более 0,1^x10⁶ в 1 мл, но если выявляется большее количество, то это бактериурия, протекающая бессимптомно. Ее нужно лечить, так как может возникнуть вероятность появления гнойно-септических состояний в послеродовом периоде.

У беременных нередко выявляются пиелонефриты или обострения хронического нефрита. Могут быть частые позывы на мочеиспускание.

Максимальная нагрузка на почки беременной женщины возникает на 32-й неделе беременности.